中国6岁以下儿童就寝问题和夜醒治疗指南（2023）

一、指南形成方法

本指南严格遵循临床实践指南制订方法学，符合美国医学科学院临床实践指南概念，参考“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”“世界卫生组织指南制订手册”及中国临床实践指南评价体系，采用GRADE方法进行证据质量及推荐意见分级（表1），并按照卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）进行报告。本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，http：//guidelines-registry.cn）完成注册（IPGRP-2022CN304），指南计划书在2023年中华儿科杂志第2期刊出。通过专家组征询和指导委员会讨论构建初始临床问题，再经我国东、中、西和东北地区8个省、直辖市各级医疗机构271名医护人员进行重要性评价，最终遴选出10个临床问题。进一步通过证据检索评价、2轮德尔菲调研和面对面专家讨论达成共识（同意率>2/3），最终形成指南推荐意见，并提交指导委员会和外部同行专家评审，经批准、发布、发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。 本指南适用于各级医疗机构儿童保健科、发育行为儿科、儿童精神心理科、儿科护理等多学科相关医师、护士、技术人员（如心理咨询或治疗师）和教研人员以及公共卫生、教育及心理健康机构等从事相关工作的专业人员。目标人群为6岁以下发育正常的儿童，不包括共患躯体疾病、神经发育障碍或其他精神障碍的儿童。以下临床问题及推荐意见中的儿童，如无特殊说明均指6岁以下儿童。

二、推荐意见

临床问题1：行为治疗对改善儿童就寝问题和夜醒有效吗？ 推荐意见1：行为治疗对改善儿童就寝问题和夜醒有效，推荐作为一线方案（1B）。 行为治疗主要包括标准消退法、渐进消退法、积极就寝程序及渐变就寝时间等（表2）。检索证据共纳入涉及就寝问题的6篇随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究（干预组462例，对照组328例），结果显示行为治疗可以缩短儿童的入睡潜伏期［标准化均数差（standardized mean difference，SMD）=-0.44，95%CI -0.81~-0.07］；涉及夜醒时间共纳入7项RCT研究（干预组441例，对照组311例），结果显示行为治疗可以减少夜醒时间（SMD=-0.28，95%CI -0.49~-0.07）。此外，涉及夜醒次数的有8项RCT研究（干预组547例，对照组417例），结果显示行为治疗可以减少夜醒次数（SMD=-0.48，95%CI -0.83~-0.13）。 \n \n 表2 6岁以下儿童就寝问题和夜醒常见行为治疗技术\n \n \n 技术名称\n 描述\n 儿童考令\n \n \n 标准消退法\n 从安置儿童上床睡觉到早晨起床,除了出于安全和健康方面的考虑,忽视儿童的不当行为,如哭闹、叫喊),以撤去对不当行为的强化而使其减少或消失\n \n \n \n 渐进消退法\n 在预设的一段时间内先忽视儿童的睡前不当行为,再短时察看儿童状况,以培养儿童的自我安抚能力,能够不依赖外界的特定条件而独立入睡\n \n \n \n 积极就寝程序\n 帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序活动,为入睡作好准备,可包括洗澡、读绘本、抚触或听摇篮曲等,避免 刺激性活动,如剧烈运动或屏幕暴露\n \n \n \n 渐变就寝时间\n 暂时推迟儿童的就寝时间,以便能在期望的时间内入睡,随后按照一定的时间表逐渐将就寝时间提前\n \n \n \n 定时提前唤醒\n 对儿童夜醒规律进行详细记录,然后在常规夜醒前15~30min,轻拍唤醒儿童,再让其重新入睡,从而使常规夜醒不再出现\n \n \n \n 家长教育或预防\n 通过对家长进行儿童睡眠卫生习惯宣传指导以预防睡眠问题的发生,通常与其他行为治疗技术结合使用\n \n \n \n 认知重建\n 指导儿童和(或)家长调整睡眠有关的消极思维,用更加积极的认知替代\n \n \n \n 放松训练\n 指导儿童和(或)家长在人睡前深呼吸或冥想,想象平静画面或一些有趣轻松的事情\n \n \n\n\n 现有指南和共识均将行为治疗作为一线治疗方案。但需要根据儿童睡眠问题特征、气质类型、家长意愿及可接受度等综合考虑，选择不同类型的行为治疗技术。建议行为治疗应由具备儿童睡眠医学背景知识的医护或心理健康专业人员与家长共同商定方案，并在实施过程中给予家长指导。 临床问题2：早期睡眠卫生习惯指导能否减少儿童就寝问题和夜醒发生？ 推荐意见2：早期（母亲孕期或婴儿3月龄内）睡眠卫生习惯指导可以减少儿童就寝问题和夜醒的发生且父母接受程度较高，推荐作为改善儿童就寝问题和夜醒的干预方法（1B）。 早期睡眠卫生习惯指导通常包含睡眠的基本知识、睡眠环境、睡床方式、规律作息、睡前活动、入睡方式及睡眠姿势等，可结合个体或团体、面对面或远程等不同形式，在母亲孕期检查、儿童定期健康检查与家庭访视时进行。 8项RCT研究从母亲孕期或婴儿3月龄内开始实施睡眠卫生指导，结果显示虽然不能显著降低婴儿入睡潜伏期>15 min的发生率，但婴儿16和40周龄时睡前程序耗时>45 min的发生率明显降低，且更可能自我安抚入睡。1项RCT研究未发现早期睡眠卫生习惯指导能够减少婴儿夜醒时间，但在7篇报告夜醒次数的研究中，4篇显示婴儿6周龄至6月龄夜醒次数明显减少。1项RCT研究将孕晚期母亲随机分为常规护理（对照组）、食物-活动-母乳喂养干预、睡眠干预以及食物-活动-母乳喂养-睡眠联合干预4组，其中睡眠和联合干预组在母亲产前进行1 h的睡眠宣教，产后3周加强睡眠培训，结果显示干预内容中含睡眠干预的婴儿6月龄时客观评估夜醒次数较少。此外，儿童1.0、2.0、3.5和5.0岁时跟踪随访发现，接受睡眠指导的父母，在4~6月龄持续采用干预策略的概率较高（睡眠组：OR=1.63，95%CI 1.14~2.33；联合组：OR=1.45，95%CI 1.01~2.07），儿童至3.5岁时发生就寝抵抗、睡眠启动及夜醒等睡前行为困难减少［几何均值比（ratio of geometric means，RGM）=0.97，95%CI 0.95~0.98］，睡眠时间增加（β=0.15，标准误=0.02）。1篇RCT研究分别在婴儿4周龄（小册子和DVD）、8周龄（电话咨询）和13周龄（团体）时给予家庭婴儿睡眠和哭吵模式、处理方案、哭吵原因及父母自我护理的指导信息，虽然父母报告的婴儿夜间睡眠问题未明显下降，但90%以上的家长反馈在接收到的各种婴儿照护信息中，婴儿睡眠相关的信息对育儿最有帮助。 3项RCT研究从婴儿3~12月龄时开始实施睡眠卫生宣教。其中1项RCT研究包含127名3月龄婴儿（干预组33名，对照组94名），在婴儿3月龄时给予母亲或家庭20~30 min的现场培训并提供培训笔记，并在6、9、12和18月龄重复宣教，结果显示婴儿12月龄时入睡潜伏期短5 min，9和12月龄时夜醒后再次入睡时间少5 min，但夜醒次数差异无统计学意义。另1项含有82名2~4月龄婴儿（干预组41名，对照组41名）的RCT研究，给予干预组90 min睡眠课程，8周后随访，结果未发现夜醒次数减少，但最长睡眠时间显著延长［（4.3±1.1）比（3.0±0.7）h，P

推荐意见与 GRADE 证据分级