慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议(2020版)

一、CKD患者高钾血症的流行病学

高钾血症虽然是CKD 最主要的代谢并发症之一，但临床表现多无特异性。早期多表现为乏力、恶心、心动过缓。随着血钾的升高会出现肢端麻木、肌无力、血压降低、神志恍惚、嗜睡，严重者可引起呼吸困难、低血压、心律不齐，如不及时治疗，严重的高钾血症会导致心脏骤停甚至死亡［6‐7］。

日本一项大型真实世界队列研究分析了临床实践中高钾血症的发生率，结果显示，高钾血症在总人群中发生率约为 $6.8\%$ ，在CKD 患者中为 $22.8\%^{[8]}$ 。美国一项针对245 808 例有血清钾数据患者的回顾性队列研究显示，随着CKD的进展，高钾血症发生率逐渐升高，其中在CKD 4\~5期患者中的发生率高达 $40\%$ 以上［9］。

高钾血症的危害主要包括：1）加快肾脏病进展，持续、反复发生的高钾血症较单次高钾血症明显促使血清肌酐升高或增加终末期肾病进展风险［10］。（2）增加心血管相关死亡和全因死亡风险。有研究表明，血钾 ${>}5.0\;\mathrm{mmol/L}$ 与长期不良事件相关；血钾 ${>}6.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，可使患者死亡风险增加30倍［11］。G3a 期患者血清钾5.1\~5.4、5.5\~5.9 和 ${\geqslant}6.0\;\mathrm{mmol/L}$ 的3 年病死率分别为 $10.31\%\,,11.43\%$ 和 $22.64\%^{[8]}$ 。（3）导致肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统抑制剂（renin‐angiotensin‐aldosterone system inhibitors，RAASi）减量甚至停药。在RAASi 治疗患者中，轻度高钾血症者（ $(5.1{\sim}5.4\;\mathrm{mmol/L})$ ）中 $38\%$ 存在药物减量或停药；中重度高钾血症者（ $(\geqslant5.5\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})$ ）中 $47\%$ 存在药物减量或停药［12］（4）导致患者紧急住院、心血管事件等诸多不良后果，其中高钾血症患者6个月内的住院风险是非高钾血症患者的2.11倍，需要

重症监护的风险是4.77倍；发生室性心律失常风险是2.29倍，心脏骤停风险是3.26倍［13］（5）高钾血症严重时需要进行心电监护并采取急救［14］，给患者带来沉重的经济负担。

高钾血症不仅发生率高，随着患者病情的逐步进展，其复发风险也逐步增加，且复发间隔时间逐渐缩短，给临床治疗带来困难，并导致心血管相关死亡风险和全因死亡风险的增加［15‐16］，已成为CKD终末期患者的重要死亡原因。

二、高钾血症的诊断标准与分级

（一）高钾血症的诊断标准

近年来临床上已开始提出将高钾血症诊断临界值前移。在最新发布的《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》中推荐血钾 ${>}5.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 即可诊断高钾血症［17］。高钾血症诊断标准前移有利于加强临床医师对高钾血症的重视，提高警惕并综合各种高危因素，整体评估患者的风险。本建议推荐血清钾≥5.0 mmol/L作为高钾血症的诊断标准。

（二）高钾血症的分级

对于高钾血症的分级，由于各个国家相关标准均不统一，综合参考相关标准，建议将高钾血症分为以下3 级：（1）轻度 $5.0{\sim}5.5\;\mathrm{mmol/L}$ ；（2）中度：> $5.5{\sim}6.0\;\mathrm{mmol/L}$ ；（3）重度 ${>}6.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}^{[18-19]}$ 。分级的目的是对高钾血症进行有针对性的管理。

（三）高钾血症的心电图改变

CKD 患者发生高钾血症存在隐匿性和长期性特点，多数高钾血症可无心电图异常表现。一项美国匹兹堡大学医学院住院患者的临床观察性研究显示，在127 例严重高钾血症患者中（血钾6.0\~9.3 mmol/L） $54\%$ 的患者无心电图异常［20］。美国耶鲁大学医学院住院患者临床观察性研究也发现，90 例严重高钾事件中（血钾 ${\geqslant}6.0\;\mathrm{mm}/\mathrm{L},$ ） $73\%$ （66 例）无典型的T 波改变［21］。高钾血症伴心电图改变的典型特征如T 波高尖、ST 段压低、P‐R 间期延长、QRS波群增宽、出现正弦波等，应认为是危急症，需紧急处理［22］。

三、CKD高钾血症的危险因素及临床特点

（一）高钾血症危险因素与人群特征

在CKD 患者中，钾摄入与排泄的失衡是造成高钾血症的根本原因。其主要危险因素包括代谢性酸中毒、未及时透析治疗、透析不充分、使用保钾利尿剂和RAASi等［9，23‐25］。通过对高钾血症危险因素的分析与典型患者的特征描述，有助于临床医师更好地识别CKD患者是否存在发生高钾血症的高

危因素，并针对高风险人群进行积极地筛查与管理。

研究显示，75岁以上G3\~5期CKD合并心力衰竭、糖尿病、正在服用升血钾药物（如RAASi）9，26‐28］的患者是高钾血症高风险人群。其他因素还包括使用钙调磷酸酶抑制剂［29］、非甾体抗炎药［29］、经常使用中药煎剂。CKD患者常合并糖尿病、心血管疾病等慢性病，存在多种干扰钾排泄的危险因素。RAASi 也是引起CKD 患者并发高钾血症最主要的药物30］，其可增加CKD患者约 $7\%$ 的高钾血症发生率［31］。此外，中药煎剂的使用也可增加高钾血症的风险，包括中药本身含钾量高以及中药抑制钾的排出。此外，中国人群的饮食谱中高钾食物较多［32］。其他高危因素还包括其他保钾利尿剂、钾补充剂等［30］。

因此，CKD 患者高钾血症的成因相当复杂，有必要针对常见的因素进行分析，筛选出影响较大的高危因素，以利于高钾血症的早期识别与积极管理。

（二）高钾血症呈现易反复发作的特征

CKD 患者一旦出现高钾血症，之后易频繁发作。研究表明，CKD 患者与一种或多种加重因素（如高血糖、胰岛素缺乏、低肾素性醛固酮缺乏症、使用RAASi）相叠加，可引起高钾血症的反复发作［13，33，而血钾的波动易导致心律失常［34］，甚至增加心血管死亡的风险［35‐36］。

四、CKD慢性高钾血症的筛查与评估（一）CKD慢性高钾血症筛查与评估的必要性

由于高钾血症临床表现缺乏特异性，其在我国的诊断率与治疗率均较低。加之高钾血症的长期持续与反复发作，以及对CKD 患者预后的不良影响，加强对高钾血症发生风险的筛查与评估显得尤为必要，对疾病预后也具有重要意义。

（二）国际上高钾血症风险预测模型

近年来，有学者通过对高钾血症的危险因素进行分析并构建预测模型，对CKD 患者发生高钾血症的风险进行评估。Bandak 等［37］基于6.9 万例CKD 患者的随访数据建立风险评估模型，对患者1 年内发生高钾血症的风险进行预测。但该模型为对数线性模型，计算较为复杂，临床应用具有一定的困难。Johnson 等［28］对5 171 例CKD 患者的随访数据进行回顾性分析，通过对危险因素进行评估，构建风险评分系统，对高钾血症的发生风险进行预测，该系统操作简便，临床实用性较强。

（三）我国CKD高钾血症风险预测模型的构建

尽管国内外越来越重视CKD 高钾血症风险的评估，但目前国内尚缺乏一种方便实用的筛查工具。本建议专家组在借鉴国际相关风险评估模型的基础上，通过对14 个研究中心，847 例CKD 患者的回顾性研究，探索并验证各因素与发生高钾血症的关联，兼顾使用的便捷性，初步构建了慢性肾脏病高钾血症风险预测模型，将各项目对应得分相加的总分值作为风险评分，总分值 ${\geqslant}4$ 分为发生高钾血症的高风险人群（表1）38］。

表1 CKD高钾血症风险预测模型［38］

|因素|因素|分值| |---|---|---| |年龄（岁）|∧S|| ||WHS|| |CKD分期|G1~2|| |CKD分期|G3|| ||G4|| ||GS|| |心力衰竭史||| |心力衰竭史||| |既往血钾≥5.0mmol/L||| |||| |糖尿病||| |糖尿病||| |中毒||| |||| |升高血钾药物||| |升高血钾药物||1-3a| |最大总分值|||

注：CKD 为慢性肾脏病；升高血钾药物主要包括肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统抑制剂（RAASi）、补钾剂、中成/草药； RAASi、补钾剂、中成/草药各占1分；总分值 $.{\geqslant}4$ 分，为发生高钾血症的高风险人群

低危、中危、高危、极高危四个等级，即便既往未发生过高钾血症，若提示为中高风险人群，也应该加强监测（表2）。

表2 中国CKD患者高钾血症风险分级

| 最近一次血钾 水平（mmol/L） |CKD 患者高钾血症风险预测模型评分|CKD 患者高钾血症风险预测模型评分|CKD 患者高钾血症风险预测模型评分|CKD 患者高钾血症风险预测模型评分| |---|---|---|---|---| | 最近一次血钾 水平（mmol/L） |≤3分|4～7分|8～11分|≥12分| |≤S.0|低危|中爸|中危|富危| |5.1~5.5|中危|富危|富危|极高危| |5.6~5.9|高危|高危|极高危|极高危| |≥6.0|极高危|极高危|极高危|极高危|

注：CKD为慢性肾脏病

五、CKD患者高钾血症的分级管理原则与目标

管理原则：“关口前移”着眼于预防为主；针对不同风险人群，采取针对性的治疗措施（表3）。

（四）慢性肾脏病高钾血症风险预测模型评分与风险等级

管理目标：对于未发生过高钾血症的人群，进行提前评估与管理，预防高钾血症的发生；对已发生过高钾血症的患者，进行持续风险评估，减少复发频率，保持血钾稳定，避免血钾波动。

除此之外，部分治疗药物（如RAASi）亦可增加高钾血症的发生风险，需在保证患者生存获益最大化及降低高钾血症发生风险的前提下，尽可能避免RAASi的停用或减量。

六、总结与展望

本建议对CKD 患者高钾血症风险筛查与评估以及分级管理提出建议，这对高钾血症的早期发现与精准管理，改善患者预后具有重要意义。考虑到社区人群和医院人群在高钾血症的原因与处理上存在不同，后期将对这两类人群进行区分并建立针对性的预测模型，使预测与处理更精准。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参 考 文 献

要做到对CKD高钾血症的早发现、早干预，就必须对CKD 患者的血钾监控“关口前移”，并进行分级管理。对于已发生过高钾血症的患者，血钾管理的重点是减少复发，维持血钾稳定，避免因血钾波动而造成相关风险。对于未发生过高钾血症的患者，预防高钾血症的发生是管理的重点，而进行高钾血症风险的提前评估是关键。

本建议推荐采用“慢性肾脏病高钾血症风险预测模型”（表1）对CKD患者进行高钾血症的风险评估，并结合最近一次的血钾水平，将风险人群分为：

[1] Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States[J]. JAMA, 2007, 298(17): 2038‐2047. DOI: 10.1001/jama.298.17.2038. [2] Zhang LX, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross‐sectional survey[J]. Lancet, 2012, 379(9818): 815‐822. DOI: 10.1016 / S0140‐6736(12) 60033‐6. [3] Plantinga LC, Boulware LE, Coresh J, et al. Patient awareness of chronic kidney disease: trends and predictors[J]. Arch Intern Med, 2008, 168(20): 2268‐2275. DOI: 10.1001 / archinte.168.20.2268. [4] Jha V, Garcia‐Garcia G, Iseki K, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives[J]. Lancet, 2013, 382(9888):260‐272. DOI: 10.1016/S0140‐6736(13)60687‐X.

表3 CKD高钾血症风险人群的血钾监测与管理

|治疗建议|低危|中危|高危|极高危| |---|---|---|---|---| |饮食|普食|低钾饮食，患者教育|低钾饮食，患者教育|低钾饮食，患者教育| |监测频率|| 监测血钾和评估风监测血钾和评估风险，每个月 |||

注：CKD为慢性肾脏病；RAASi为肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统抑制剂；eGFR为估算肾小球滤过率

[5] GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet, 2020, 395(10225): 709‐733. DOI: 10.1016 / S0140‐6736(20)30045‐3. [6] Hayes J, Kalantar‐Zadeh K, Lu JL, et al. Association of hypo‐and hyperkalemia with disease progression and mortality in males with chronic kidney disease: the role of race[J]. Nephron Clin Pract, 2012, 120(1): c8‐c16. DOI: 10.1159 / 000329511. [7] Belmar Vega L, Galabia ER, Bada da Silva J, et al. Epidemiology of hyperkalemia in chronic kidney disease[J]. Nefrologia, 2019, 39(3):277‐286. DOI: 10.1016/j.nefro.2018. 11.011. [8] Kashihara N, Kohsaka S, Kanda E, et al. Hyperkalemia in real‐world patients under continuous medical care in Japan[J]. Kidney Int Rep, 2019, 4(9): 1248‐1260. DOI: 10.1016 / j. ekir.2019.05.018. [9] Einhorn LM, Zhan M, Hsu VD, et al. The frequency of hyperkalemia and its significance in chronic kidney disease [J]. Arch Intern Med, 2009, 169(12): 1156‐1162. DOI: 10.1001/archinternmed.2009.132. [10] Miao Y, Dobre D, Heerspink HJ, et al. Increased serum potassium affects renal outcomes: a post hoc analysis of the reduction of endpoints in NIDDM with the angiotensin Ⅱ antagonistlosartan(RENAAL)trial[J].Diabetologia,2011,54(1): 44‐50. DOI: 10.1007/s00125‐010‐1922‐6. [11] Vijayakumar S, Butler J, Bakris GL. Barriers to guideline mandated renin‐angiotensin inhibitor use: focus on hyperkalaemia[J]. Eur Heart J Suppl, 2019, 21(Suppl A): A20‐A27. DOI: 10.1093/eurheartj/suy030. [12] Epstein M, Reaven NL, Funk SE, et al. Evaluation of the treatment gap between clinical guidelines and the utilization of renin‐angiotensin‐aldosterone system inhibitors[J]. Am J Manag Care, 2015, 21(11 Suppl):S212‐S220. [13] Thomsen RW, Nicolaisen SK, Hasvold P, et al. Elevated potassium levels in patients with chronic kidney disease: occurrence, risk factors and clinical outcomes‐a Danish population‐based cohort study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2018, 33(9):1610‐1620. DOI: 10.1093/ndt/gfx312. [14] Kovesdy CP. Updates in hyperkalemia: outcomes and therapeutic strategies[J]. Rev Endocr Metab Disord, 2017, 18(1): 41‐47. DOI: 10.1007/s11154‐016‐9384‐x. [15] Collins AJ, Pitt B, Reaven N, et al. Association of serum potassium with all‐cause mortality in patients with and without heart failure, chronic kidney disease, and/or diabetes[J]. Am J Nephrol, 2017, 46(3):213‐221. DOI: 10.1159/000479802. [16] Torlén K, Kalantar‐Zadeh K, Molnar MZ, et al. Serum potassium and cause‐specific mortality in a large peritoneal dialysis cohort[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2012, 7(8): 1272‐1284. DOI: 10.2215/CJN.00960112. [17] 中华医学会肾脏病学分会专家组 . 中国慢性肾脏病患者血 钾管理实践专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志 , 2020, 36(10): 781‐792. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217‐20200721‐00139. [18] Bianchi S, Aucella F, De Nicola L, et al. Management of hyperkalemia in patients with kidney disease: a position paper endorsed by the Italian Society of Nephrology[J]. J Nephrol, 2019, 32(4):499‐516. DOI: 10.1007/s40620‐019‐00617‐y. [19] Renal Association. Treatment of acute hyperkalaemia in adults: updated guideline released [EB / OL]. (2020‐07‐21) [2020‐09‐17].https://renal.org/treatment‐acute‐hyperkalaemia‐ adults‐updated‐guideline‐released. [20] Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, et al. Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines[J]. Arch Intern Med, 1998, 158(8): 917‐924. DOI: 10.1001/archinte.158.8.917. [21] Montague BT, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3(2): 324‐330. DOI: 10.2215 / CJN.04611007. [22] 刘元生 . 高钾血症心电图 2019[J]. 临床心电学杂志 , 2019, 28(3):161‐167. [23] 苏彩虹 , 谢慧敏 , 张云芳 , 等 . 慢性肾脏病合并高钾血症的 原因分析 [J]. 国际移植与血液净化杂志 , 2019, 17(3):26‐29. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673‐4238.2019.03.006. [24] Mishima E, Haruna Y, Arima H. Renin‐angiotensin system inhibitors in hypertensive adults with non‐diabetic CKD with or without proteinuria: a systematic review and meta‐analysis of randomized trials[J]. Hypertens Res, 2019, 42(4):469‐482. DOI: 10.1038/s41440‐018‐0116‐3. [25] Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy[J]. N Engl J Med, 2001, 345(12):861‐869. DOI: 10.1056/NEJMoa011161. [26] Kovesdy CP. Management of hyperkalemia: an update for the internist[J]. Am J Med, 2015, 128(12): 1281‐1287. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.05.040. [27] Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K / DOQI). K / DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease[J]. Am J Kidney Dis, 2004, 43(5 Suppl 1):S1‐S290. [28] Johnson ES, Weinstein JR, Thorp ML, et al. Predicting the risk of hyperkalemia in patients with chronic kidney disease starting lisinopril[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010, 19(3): 266‐272. DOI: 10.1002/pds.1923. [29] Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Treatment of hyperkalemia: something old, something new[J]. Kidney Int, 2016, 89(3):546‐554. DOI: 10.1016/j.kint.2015.11.018. [30] Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin‐angiotensin‐aldosterone system[J]. N Engl J Med, 2004, 351(6):585‐592. DOI: 10.1056/NEJMra035279. [31] Kovesdy CP. Management of hyperkalaemia in chronic kidney disease[J]. Nat Rev Nephrol, 2014, 10(11): 653‐662. DOI: 10.1038/nrneph.2014.168. [32] 武素珍 . 维持性血透患者高血钾的预防及饮食护理 [J]. 世 界最新医学信息文摘 ( 连续型电子期刊 ), 2014, (29):592. DOI: 10.3969/j.issn.1671‐3141.2014.29.475. [33] Caravaca‐Fontán F, Valladares J, Díaz‐Campillejo R, et al. Association of hyperkalemia with clinical outcomes in advanced chronic kidney disease[J]. Nefrologia, 2019, 39(5): 513‐522. DOI: 10.1016/j.nefro.2019.01.007. [34] 刘洪梅 , 尤永森 , 张舟 , 等 . 不同钾离子浓度透析液对维持 性血液透析患者透析前后血钾状态及心律失常的影响分 析 [J]. 中医临床研究 , 2018, 10(21):36‐38. DOI: 10.3969/j. issn.1674‐7860.2018.21.018. [35] Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA consensus conference[J]. Diabetes Care, 2014, 37(10): 2864‐2883. DOI: 10.2337 / dc14‐1296. [36] National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update[J]. Am J Kidney Dis, 2012, 60(5):850‐886. DOI: 10.1053/j.ajkd.2012.07.005. [37] Bandak G, Sang Y, Gasparini A, et al. Hyperkalemia after initiating renin‐angiotensin system blockade: the stockholm creatinine measurements (SCREAM) project[J]. J Am Heart Assoc, 2017, 6(7): e005428. DOI: 10.1161/JAHA.116.005428. [38] 梅长林 , 陈晓农 , 郝传明 , 等 , 慢性肾脏病高钾血症风险评 估模型的建立 [J]. 中华医学杂志 , 2020, 100(44): 待发表 . DOI: 10.3760/cma.j.cn112137‐20200904‐02561.

（收稿日期：2020‐09‐18）

（本文编辑：郭瑞）

· 书讯 ·

《疫苗与免疫》一书出版

由浙江中医药大学公共卫生学院傅传喜教授主编，北京大学、复旦大学、山东大学，中国疾病预防控制中心、中国食品药品检定研究院等23 家高校和疾病预防控制中心近40位学者共同撰写的国内首本疫苗学教材《疫苗与免疫》，由钟南山院士作序，已于2020 年9 月由人民卫生出版社出版。

全书共分10 章，共279 页，包括总论和各论两大部分，其中第1～6章为总论，包括绪论、疫苗免疫机制、研制和生产、效果评价、预防接种和相关法律制度；第7～9章介绍各

类疫苗，包括细菌类疫苗、病毒类疫苗和被动免疫制品；第10 章对正在研发中的疫苗进行了介绍。本书坚持教材编写原则，在进行充分调研的基础上，结合国情，全面总结疫苗学最重要和最前沿知识，可用于预防、基础、临床、口腔、护理医学等专业的教学，也可用于预防接种实践工作人员培训之用。

该书定价56元，欲购者请与人民卫生出版社联系或前往各地新华书店购买。