专家共识丨成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识(2025版)
通信作者
刘存明，南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，南京210029，Email:cunmingliu@njmu.edu.cn； 马虹，中国医科大学附属第一医院麻醉科， 沈阳 110001，Email:mahong5466@126.com； 俞卫锋，上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科，上海 200127，Email:ywf808@yeah.net
摘 要
反流误吸是全身麻醉严重并发症之一，虽有指南规范麻醉前禁食禁饮时间，仍有一定比例的择期手术患者在全身麻醉过程中发生反流误吸，急诊手术患者反流误吸的发生风险更高。为了提升麻醉安全性，规范反流误吸高风险患者的全身麻醉管理流程，成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识工作组组织本领域专家，围绕反流误吸高风险人群全身麻醉前准备、麻醉诱导实施及误吸后处理，制定了本专家共识，旨在为此类患者的全身麻醉管理提供针对性建议，以期降低围术期发生反流误吸的风险。
前 言
反流误吸是全身麻醉严重并发症之一，发生率为1/3 000～1/1 000，误吸后可引起急性呼吸窘迫综合征，约有10%的危重患者可因肺炎、多器官功能衰竭而死亡。针对反流误吸的防范，虽有指南规范麻醉前禁食禁饮时间、反流误吸注意事项及降低误吸风险药物的应用，仍有一定比例的择期手术患者在麻醉过程中发生反流误吸。此外临床上约有10%的外科手术为急诊，急诊患者由于其禁食时间的不确定性及各种原因引起的胃排空延迟，饱胃发生率高达18%～56%，反流误吸的发生风险更高，可达1/800～1/400。 经典的快速顺序诱导流程或快速顺序诱导插管流程广泛应用于饱胃患者的全身麻醉诱导。该流程版本较多，实际临床应用中也存在较多争议。大规模国际调查显示，不同国家、同一国家的不同医院或同医院的不同麻醉医师之间对于饱胃患者的全身麻醉诱导方案并不相同。由于饱胃患者全身麻醉诱导发生误吸的病例多为散发，缺少高质量临床研究数据支持。迄今为止，国际上尚无成人反流误吸高风险患者相关的指南或专家共识，加之我国麻醉从业人员众多，相关认知差异巨大，反流误吸高风险患者全身麻醉诱导后发生反流误吸的现象在全国各地仍时有发生。因此，成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识工作组组织本领域专家制定此共识，旨在结合中国目前的麻醉现状，为此类患者的全身麻醉诱导方案提供针对性建议，以期降低患者围术期发生反流误吸的风险，提升麻醉安全性。
共识制订方法
本共识由成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识工作组发起，工作组包括共识专家组、证据组和秘书组。共识工作组成员主要由麻醉学专家组成。由秘书组检索成人反流误吸高危人群全身麻醉管理相关的临床指南、专家共识和系统评价等并结合临床一线医师和麻醉学专家的调研，拟订临床问题清单，进行合并归类构建临床问题，随后经2次专家共识会议讨论，最终遴选并确立了9个在共识中拟形成推荐意见的临床问题。由证据组对成人反流误吸高危人群全身麻醉管理进行文献检索和筛选评价，检索数据库包括：Web of Science、Pubmed、Cochrane、Medline、中国知网、万方数据知识服务平台、中文科技期刊数据库。英文或中文检索词包括：pulmonary aspiration、full stomach、rapid sequence induction、preoxygenation、apnoeic oxygenation、high-flow nasal cannula、cricoid pressure、饱胃、误吸、窒息氧合、胃部超声等。检索时间为建库至2024年2月1日。基于循证医学证据由秘书组制作推荐意见决策表，以交互式表单的形式发至每位专家，通过改良德尔菲法支持推荐意见的形成。本共识采用三轮改良德尔菲法生成，在第一轮中，所有作者对共识意见逐条进行回复，并对推荐意见进行匿名评分，对每条意见可选择"同意""不同意"或"需修改"，对持否定态度的条目提供否定证据并可进行匿名评论。获得≥75%同意率的推荐意见直接进入第二轮；对于50%～74%同意率的意见进行修改；20周)、病态肥胖(BMI≥40 kg/m 2)、胃减容术后、导致胃轻瘫的慢性疾病(糖尿病、慢性肾病、神经肌肉疾病等)、食管病变(食管裂孔疝、胃食管反流、贲门失弛缓症、食管癌/狭窄等)、其他消化系统疾病或手术史(急性胆囊炎、阑尾炎，食管/胃/胆囊/胰十二指肠切除手术史及消化道重建术后等)、吞咽功能障碍(帕金森、阿尔茨海默病等)、近期特殊用药史(阿片类药物或减肥药物如GLP-1受体激动剂等)、患者应激状态(急性疼痛或创伤状态)、先天性无痛症等。 3．急诊手术和其他：急腹症(如肠梗阻、幽门梗阻等导致胃潴留)、意识状态改变(重症颅脑外伤、癫痫状态、脑病、酒精或药物中毒等)、呕吐反射受损(肠内营养、球麻痹等)、气管食管瘘等。 四、反流误吸的临床诊断 1．临床表现 (1)急性呼吸道梗阻：常因反流物中较大的固体物质阻塞呼吸道所致，如不能及时解除梗阻，可因缺氧致心搏骤停甚至死亡。 (2)"哮喘样"发作：吸入强酸性液体(pH值1.5 ml/kg清亮液体。研究显示，右侧卧位下CSA>10 cm2是简便的CSA上限，可作为正常空腹成人胃容积上限的参考值。 如无床旁超声或超声不能显示时，患者表现为明显腹胀、呼吸浅快者，常提示腹内压的显著升高。 二、气道评估 评估患者是否为困难气道。此类患者全身麻醉诱导插管时间长、常需人工辅助呼吸致胃内压升高，反流误吸风险窗口期延长，风险显著增加，需充分知情同意。如为可预料的困难气道合并饱胃，可按困难气道处理流程完成气管插管操作。 三、生命体征监测及静脉通路建立 除常规生命体征监测外，必要时行有创动脉血压监测有助于观察和处理因患者体位改变及麻醉药物本身带来的血流动力学波动。 麻醉诱导开始前须确认静脉通路通畅可靠，保证麻醉用药迅速起效缩短反流误吸窗口期。 四、麻醉机和相关物品准备 确认麻醉机和氧源状态正常，备好粗大口径、吸力良好的吸引管路，备好视频喉镜、插管器具及辅助用品。 五、关于胃管的放置 放置胃管可引起患者的痛苦不适，妨碍面罩通气，削弱LES和UES抗胃内容物反流的作用，且存在胃管置入过程中引起鼻出血、食管穿孔和胃管误入气管等并发症的风险。胃管引流液体胃内容物效果相对较好，但对固体、半固体胃内容物有效性存疑，同时还受胃管型号、位置、患者体位等因素影响。目前为止，尚不清楚胃管防止胃内容物反流的有效性，以及是否会增加误吸风险。 特殊患者对于胃管放置的要求不同： 1．肠梗阻 胃内容物潴留导致胃扩张和胃内压增高，严重者可因腹胀、腹内压升高致使患者呼吸浅快。对于合并明显腹胀、呼吸浅快，和/或影像学评估证实为大量液体胃内容者，麻醉诱导前须放置胃管引流。 2．食管病变 贲门失弛缓症患者由于食管下段膨胀，颗粒物通常停留在食管下段数十小时甚至数天，即使使用宽口径胃管，也难以将半糊状颗粒食物清除。人工通气后扩张的肺挤压膨胀的食管，易引起食管内容物反流，可术前行胃镜下吸引。食道下段静脉曲张者置入胃管可能引起大出血，咽后壁憩室置入胃管可能导致憩室穿孔，放置胃管需特别谨慎。 MRSII专家组意见2： 择期全身麻醉患者术前须注意病史采集，急诊全身麻醉手术患者应视为反流误吸的高危人群，必要时可用超声评估胃内容物的性质和容量。麻醉诱导前，应确保静脉通路通畅，有条件行有创血压监测。对于严重腹胀、影像学证实为大量液体胃内容者须放置胃管，维持胃管体外端开放并处于持续重力引流状态以降低胃内压；麻醉诱导前已放置的胃管无需拔除，但应充分吸引，有条件可保留负压吸引装置。
预氧合与窒息氧合技术
一、预氧合 低氧血症仍是麻醉诱导时的主要并发症及导致患者麻醉诱导期死亡的重要原因，在气道管理的过程中维持氧合对保证患者安全至关重要。为了预防全身麻醉诱导呼吸暂停期间的缺氧，麻醉诱导前使用100%的氧气进行预氧合仍是全身麻醉诱导的标准流程。呼吸暂停的安全时限，即氧饱和度不下降的呼吸暂停时间(DAWD)，通常指从通气暂停或呼吸停止至脉搏血氧饱和度(SpO2)下降至90%的时间，在此之后SpO2会急剧下降。健康人群在吸入空气的情况下，DAWD仅1～2 min，且随着BMI增加，DAWD逐渐缩短，预氧合的目标是延长DAWD。 人体内氧气主要储备于血液、组织及肺中。肺功能残气量(FRC)以气态形式储存氧气，是最重要的氧储存形式，吸入纯氧(密封环境或氧流量大于患者吸气流速)主要置换FRC中的氮气部分，可使健康人群肺泡氧浓度升至接近90%。此时停止呼吸6～8 min后SpO2才会下降至90%，可有效延长呼吸停止期间患者的安全时限。 预氧合可分为两个阶段，即氧流量洗出麻醉环路中氮气部分和肺泡洗出FRC中的氮气部分，两阶段氧气洗入和氮气洗出速率均呈指数函数关系。麻醉环路洗出速率依赖于回路大小和氧流量。FRC洗出阶段速率由时间常数(T)控制，与FRC成正比，与肺泡通气量成反比。在1T、2T、3T和4T后，肺内氧浓度分别约增加原值的63%、86%、93%及98%。预氧合效果评价通常是经验性的，有监测条件时患者呼气末氧浓度>90%或呼气末氮气浓度24 h烧伤或挤压伤病史；乙酰胆碱受体可能上调的病患如肌萎缩症、脱髓鞘性神经肌肉疾病、长期制动、严重脊髓损伤和持续时间>7 d的脓毒症患者)中应用。琥珀酰胆碱的肌颤搐作用可致一过性腹内压和胃内压升高，增加胃内容物反流误吸的风险。由于其副作用较多，近年来使用有所减少。 罗库溴铵为目前MRSII流程中首选的非去极化肌松药，起效速度呈剂量依赖性，0.9～1.2 mg/kg(理想体质量)的使用剂量，用药60～90 s后可获得满意的插管条件和良好的一次插管成功率。罗库溴铵用于清醒患者麻醉诱导可引起严重的静脉注射痛，宜待患者意识消失后静脉注射药物。琥珀酰胆碱禁忌或需要较长时间的肌肉松弛者适用。舒更葡糖钠为一种可包裹罗库溴铵的环糊精，可快速逆转肌松作用，目前临床应用日趋广泛。 MRSII专家组意见7： 反流误吸高危全身麻醉患者无需术前用药。在完成相关准备工作后，静脉注射诱导剂量的丙泊酚或依托咪酯；复合1.0～1.5 mg/kg琥珀酰胆碱或0.9～1.2 mg/kg罗库溴铵，选用与气管插管剂量相匹配的阿片类药物，待肌松药起效后行气管插管。 气管插管及拔管 以最短时间成功插管为首要目标，并准备好困难气管插管用具。将手术床头或患者上半身抬高约30°，备好脚凳，将患者调整为利于气管插管操作的"嗅花位"。视频喉镜可使困难气管插管次数显著减少并有利于避免食管插管，有条件时可选用。由有经验的麻醉医师进行操作，使用探条、管芯塑形可有效提高一次插管成功率。待确认气管插管成功、套囊注气后，连接呼吸回路方可开始人工通气。 部分患者反流误吸发生在麻醉恢复期，因此误吸高危患者拔管需要严格掌握标准。其先决条件为麻醉药逆转充分，生理参数稳定，自主呼吸规律并可维持足够气体交换。对于饱胃状态仍存疑者可将患者调整成半坐位(尤其在肥胖/阻塞性睡眠呼吸暂停患者)，如已有鼻胃管置入，应在拔管前抽吸，并将气道及口腔清理干净。确认不需要二次气管插管同时患者咽喉部保护性反射存在时方可拔管。拔管期间进行预氧合，并可由有经验的麻醉医师进行指导。 MRSII专家组意见8： 麻醉诱导开始前做好包括困难气管插管的准备，由经验丰富的麻醉医师使用视频喉镜插管。在完成气管插管、套囊注气后开始人工通气。应严格把握误吸高危人群气管拔管的指征，以防麻醉恢复期反流误吸。 反流误吸的处理 若在麻醉诱导和/或喉镜暴露过程中发生误吸，应立即改头低位，有条件可转为右侧卧位，使用粗吸引管迅速行口腔及咽部吸引，建议呼叫帮助，最快速度建立气道，将维持充足的氧合放在首要位置。建立气道后采取纯氧通气，并联合呼气末正压，根据误吸的严重程度结合动脉血气分析的动态结果，调整潮气量、吸呼比、吸入氧浓度和呼气末正压水平等优化机械通气。 在维持氧合的前提下，若吸入物为液体(例如纯胃酸)则立即行气管内吸引和支气管镜深部吸引，不建议常规行支气管镜灌洗，因液体往往扩散迅速，可能导致液体进入更深的外周肺段。若气管内分泌物较多或存在粘稠痰栓，可在吸引后使用温生理盐水进行适当灌洗。若考虑吸入物存在固体颗粒，应行支气管镜检查，可从主气道中清除固体物质，最大限度防止和减少异物导致气道梗阻和远端肺不张的发生，降低感染风险，同时可采集肺抽吸物样本以测定pH值和进行病原学诊断。 误吸的进一步治疗应根据后续症状进行调整。若患者存在支气管痉挛，可全身应用茶碱或局部应用沙丁胺醇松弛支气管平滑肌，解除因反射性收缩导致损伤较小肺段的气道痉挛。误吸往往伴随不同程度的吸入性肺炎，一般情况下，在病原学尚未明确时，经验性选择合适的抗生素，通过对支气管镜检查获得的标本进行细菌学检测，结合患者治疗反应指导后续抗生素调整用药，无明显细菌生长时建议停用抗生素。此外，误吸治疗不推荐常规静脉应用类固醇，大剂量皮质类固醇可否减轻或抑制急性期炎症反应尚未得到证实，反而可能会对危重患者的死亡率产生不利影响。 若患者存在顽固性低氧血症，合并危及生命的难治性呼吸衰竭或心源性休克等，条件允许时可考虑体外膜肺氧合作为最终救治手段。在处理了误吸的最初阶段后，必须与外科讨论计划手术的情况，尽可能取消择期手术，急诊手术应局限于保证患者安全的简化手术。总之，误吸的治疗是非特异性和辅助性的。在此前提下，识别高危患者，采取相应措施预防误吸的发生显得尤为重要。 MRSII专家组意见9： 诱导发生反流时，应立即头低脚高位快速建立气道，在维持氧合的基础上使用粗吸引器吸引反流物，根据反流物性质决定是否行支气管镜灌洗，建议合理使用抗生素，不推荐常规使用大剂量类固醇类药物。
本共识工作组名单
编写组组长：刘存明(南京医科大学第一附属医院)、马虹(中国医科大学附属第一医院)、俞卫锋(上海交通大学医学院附属仁济医院) 执笔人：李竞进(南京医科大学第一附属医院)、丁正年(南京医科大学第一附属医院) 专家组(按照姓氏拼音排序)：安海燕(北京大学人民医院)、陈永权(皖南医学院弋矶山医院)、丁正年(南京医科大学第一附属医院)、嵇富海(苏州大学第一附属医院)、李宇(中国医科大学附属第一医院)、刘存明(南京医科大学第一附属医院)、刘学胜(安徽医科大学第一附属医院)、马虹(中国医科大学附属第一医院)、彭云水(河北医科大学第二医院《中华麻醉学杂志》编辑部)、苏殿三(浙江大学医学院附属第一医院)、孙杰(东南大学附属中大医院)、杨建军(郑州大学第一附属医院)、杨静(四川大学华西医院)、俞卫锋(上海交通大学医学院附属仁济医院)、张晓光(复旦大学附属中山医院) 秘书组(按照姓氏拼音排序)：许一凡(南京医科大学第一附属医院) 、赵紫健(南京医科大学第一附属医院) 证据组(按照姓氏拼音排序)：冯峰(南京医科大学第一附属医院) 、张振峰(南京医科大学第一附属医院) 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华麻醉学杂志 编辑：葛胜辉 初审：沈锡宾 终审：刘冰
引用 / 出处
中华医学期刊网. 专家共识丨成人反流误吸高危人群全身麻醉管理专家共识(2025版)[S/OL]. 2025.