202403共识|胰腺体外震波碎石术专家共识

一、P‑ESWL设备

体外震波碎石设备通常包含六大主要系统组件，即震波脉冲高压电源、震波波源（含激发和聚焦结构）、恒温恒压水循环系统（含耦合水囊）、影像定位系统（X线或超声影像）以及五维机械臂运动系统。体外震波碎石机通常根据波源产生震波的原理不同，可分为液电式、电磁线圈激励式（简称“电磁式”）和压电陶瓷晶体激励式（简称“压电式”）。

液电式利用电极间高压放电产生微爆炸直接产生震波。电磁式利用高压线圈产生瞬时强磁场推动金属振膜振动产生超音速声波，经反射聚焦或声学透镜折射在焦点处汇聚、堆叠产生震波。压电式利用压电陶瓷晶体两端加载脉冲高电压发生快速形变，压缩前方空气产生超音速声波，在各晶体单元指向的同一空间位置汇聚、堆叠产生震波。

耦合介质常使用超声凝胶。P‑ESWL定位系统包括X射线定位、超声定位及同时具有X射线与超声的双定位系统，目前P‑ESWL定位主流采取单独X射线定位的方式。

目前已报道用于P‑ESWL的碎石机型如表1所示。全球范围内报道的超过90%的胰管结石患者应用多尼尔机型治疗。此共识中碎石参数为多尼尔Delta Compact Ⅱ机型参数。

表1 胰腺体外震波碎石术（P‑ESWL）机型设备

公司名称

碎石机型号

P‑ESWL首次报道年份

Dornier Medtech，慕尼黑，德国

Dornier HM3

Dornier HM4

Dornier MPL 9000

Dornier Delta Compact

Dornier Compact Delta Ⅱ

1987

1995

1996

2010

2014

Richard Wolf，克尼特林根，德国

Wolf Piezolith 2300

Wolf Piezolith 2500

Wolf Piezolith 3000

1989

2002

2016

Siemens，埃尔朗根，德国

Siemens Lithostar

1992

Storz Medical，亚特兰大，美国

Storz Modulith SLX

Storz Minilith SL 1

Storz Modulith SLX‑F2

2011

二、P‑ESWL适应证与禁忌证

P‑ESWL适应证为胰头/体部长径>5 mm的阳性胰管结石。

P‑ESWL禁忌证包括（1）胰腺恶性病变；（2）胰腺脓肿；（3）存在未经纠正的凝血功能障碍；（4）存在腹腔动脉瘤或动脉夹层；（5）震波传递路径存在动脉钙化或医源性高密度物质；（6）妊娠及严重的心肺功能不全。对于心脏起搏器植入术后的患者，在充分评估后可行P‑ESWL。若患者有因胆管狭窄引起的胆管炎或凝血障碍，应先治疗疾病再行P‑ESWL。

三、P‑ESWL标准操作方法及流程

（一）术前准备

1.知情同意：实施操作前，应与患者或家属沟通，告知手术存在的风险及替代治疗方案，由患者或其指定委托人签署书面知情同意。

2.术前评估：术前应行血常规、凝血功能、肝肾功能、血淀粉酶、癌胚抗原、糖类抗原19-9，腹部（胰腺）增强CT、心电图及胸片等检查。有条件的内镜中心可在麻醉前在数字胃肠X光机下拍摄胰管结石定位片，以利于制定碎石方案及后续评估碎石效果。

3.术前准备：正在接受抗凝治疗（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷、达比加群、利伐沙班等） 的患者，在决定行P‑ESWL 前， 应在相关专科医师指导下临时停药或进行桥接抗血栓治疗等， 纠正潜在的凝血功能障碍后再行P‑ESWL。碎石通路上肠道气体过多会影响结石定位及碎石效果，手术当日可通过腹部按摩、运动或口服二甲硅油等方法减少肠道气体。手术前禁食至少6 h，禁水至少2 h。术前需建立静脉通道。

（二）术中操作

1.麻醉

碎石期间需应用麻醉技术保障患者生命安全，减轻患者疼痛等不适感，同时减少肢体运动和大幅度呼吸运动导致的结石脱靶。常用的麻醉方式有镇静、硬膜外麻醉和全身麻醉。术前须有麻醉专业资质的医师对患者全身状况进行评估，签署知情同意书，根据实际情况选择合适的麻醉方式。碎石过程中须麻醉专业资质的医师全程在场，负责术中麻醉监护与管理。凡麻醉结束后尚未清醒、肌力恢复不完全的患者均应进入麻醉恢复区域，密切监测患者生命体征及神志状态。

2.碎石流程

（1）治疗体位：P‑ESWL治疗开始前，应确保治疗头与治疗床位于相对合适的位置。目前常用的治疗体位为平卧位或右倾30°角仰卧位（图1）。

图1　胰腺体外震波碎石术常用治疗体位为右倾30°仰卧位（执笔人绘制）

（2）皮肤耦合：超声凝胶可用作震波治疗头的耦合介质，耦合质量将直接影响碎石效果。耦合面若存在气泡易导致耦合处声阻抗增大，震波无法顺利传导且能量大幅衰减，因此，确保水囊和患者皮肤之间的充分耦合对震波的有效传输至关重要。操作时应选择合适的水囊耦合压力进行耦合。

（3）结石定位：通常情况下，碎石应从胰头向胰尾方向分次进行。对目标结石定位采用单束X线定位，利用旋转式C形臂分别在冠状面和横断面定位结石，确保定位精准。定位过程遵循以下顺序：C形臂位于正中位对结石在冠状面投影进行瞄准定位；顺/逆时针旋转C形臂至30°角，对结石在横断面投影进行瞄准定位；C形臂恢复至正中位二次确认冠状面的结石定位状态。

（4）治疗参数设置：碎石开始后逐步增加能级和频次，目标能级4~6级（14~16 kV，0.62~0.88 mJ/mm2），震波频率至60~120次/min。单次P‑ESWL疗程震波数不超过6 000。

（5）术中监控：碎石治疗过程中，约每500个震波及在每次增加能级前，应及时透视检查靶心是否偏离结石。若碎石焦点偏离目标结石或需更换目标结石，应相应移动治疗头进行微调定位，及时影像检查定位情况有助于提高碎石效果。

（6）碎石后效果评估： 当目标结石粉碎为长径小于2~3 mm的碎片时，定义为碎石成功。粉碎的结石X线下表现为结石区域颜色变浅、目标结石形状改变或有排石现象（如向肠腔排石时X线下结石影可呈流沙样）。

（三）术后处理

1.操作报告及相应影像资料：报告应包括结石分布、目标结石大小、震波次数、耦合压力级别、震波能级以及下一步治疗建议（是否还需P‑ESWL）。在条件允许情况下，对每个碎石疗程开始前及结束后的结石定位图片存档管理。

2.复苏与术后处理：根据麻醉方式，患者应按照相关规定进行复苏并严密观察患者生命体征。碎石术后禁食、禁水，予以抑酸及补液治疗，推荐术后2~6 h监测血淀粉酶和（或）脂肪酶变化。

在患者无术后并发症情况下，可每天连续进行碎石，直至碎石成功。如隔天碎石可适当恢复饮食，有利于结石自发排石。

（四）常见并发症及处理

P‑ESWL治疗后的不良事件根据其严重程度可分为一过性不良事件和并发症。一过性不良事件是指症状轻微，无需临床治疗和不影响后续治疗方案的情况，包括皮肤瘀斑、浅表组织损伤疼痛、血尿、急性胃肠道黏膜损伤、高淀粉酶血症。并发症是指术后需要临床治疗，延长住院时间的临床事件，主要包括术后急性胰腺炎、出血、穿孔、感染和石街。P‑ESWL总并发症发生率约为7%，其中术后急性胰腺炎最常见，发生率为4%左右。P‑ESWL主要并发症分度标准见表2，该标准用于总结术后并发症严重程度，不用于指导治疗。P‑ESWL术后并发症主要为以上五种类型，除此之外，还有脾破裂、胰胆瘘、肺损伤、肠套叠、急性肾功能衰竭等罕见并发症。

表2 胰腺体外震波碎石术主要并发症分度标准

并发症

轻度

中度

重度

急性胰腺炎

符合急性胰腺炎诊断，住院时间延长2~3 d

住院时间延长4~10 d

住院时间延长>10 d；或引起出血性胰腺炎、胰腺坏死或假性囊肿形成；或行经皮引流或手术治疗

出血

有出血临床依据，但未输血

输血<5单位，未行血管介入治疗或外科手术治疗

输血≥5单位，或行血管介入治疗或外科手术治疗

感染

体温>38 ℃并持续1~2 d

因发热或脓毒症延长住院治疗时间>3 d

有脓肿形成或出现感染性休克，或行穿刺引流或外科手术治疗

石街

剧烈腹痛不伴有其他并发症

伴有其他术后并发症或延长住院治疗时间>3 d

伴有其他术后并发症，或延长住院时间>10 d，或行外科手术治疗

穿孔

疑似或轻微的液体渗出，保守治疗后3 d内恢复

保守治疗后4~10 d恢复

保守治疗>10 d，或行介入治疗或外科手术治疗

1.P‑ESWL术后急性胰腺炎：急性胰腺炎是P‑ESWL术后最常见并发症，首次P‑ESWL后并发症发生率为9.0%~12%。识别术后胰腺炎危险因素、早诊断和早治疗是降低术后胰腺炎发生率和病死率的重要手段。根据既往研究，胰腺分裂和既往反复胰腺炎急性发作是术后胰腺炎的危险因素。术前30 min内使用吲哚美辛栓剂100 mg纳肛可降低术后胰腺炎发生率。P‑ESWL术后胰腺炎发生时，按照急性胰腺炎治疗原则予以对症处理。在少数情况下，术后胰头肿胀会压迫胆总管，导致患者出现黄疸、肝功能异常，必要时需行ERCP解除胆管狭窄。

2.出血：P‑ESWL术后出血发生率约为0.3%。引起出血的原因包括肝脏损伤和血管损伤，如肝包膜下出血、肠系膜血肿及肠道出血等。出血需根据严重程度及时予以保守治疗、介入治疗或手术治疗。

3.感染：P‑ESWL术后感染发生率约为1.9%。机制尚不清，可能的原因为P‑ESWL过程中震波造成胃肠道黏膜水肿，黏膜屏障受损导致微生物入血，进一步引起机体感染。需积极进行抗感染治疗。P‑ESWL是否需预防性使用抗生素目前尚无相关研究。

4.石街：P‑ESWL术后可能出现碎石阻塞胰管的情况，即胰腺石街：粉碎结石聚集胰管流出道导致急性胰液流出障碍，CT可见胰管较前明显扩张，伴或不伴急性胰腺炎，患者有止痛药不能缓解的剧烈腹痛。P‑ESWL术后石街发生率约0.4%，应及时行ERCP，必要时再次行P‑ESWL。

5.穿孔：P‑ESWL术后感染发生率约为0.3%。新发腹腔游离气体高度提示存在穿孔。若出现穿孔，需根据消化道穿孔的处理原则进行治疗。

随着碎石技术的进步，近年来胰腺碎石相关的大型临床研究显示碎石成功率超过90%，联合内镜治疗后腹痛缓解率可达50%~95%（表3），其安全性及有效性已得到充分认可。本共识为P‑ESWL的适应证与禁忌证、操作流程、患者术前术后处理提供了一套相对系统、规范的管理建议。希望通过本共识的实施进一步提升P‑ESWL技术的规范性，提高碎石成功率，减少术后并发症。随着更多新证据、新方法的出现，编写组将不断更新完善本共识。

表3 胰腺体外震波碎石术联合内镜治疗疗效相关文献

国家

中心

年份

例数

碎石成功率

腹痛缓解率

美国

维吉尼亚医学中心

2012

120

NR

85.0%

比利时

布鲁塞尔自由大学附属伊拉斯谟医院

123

99.2%

85.2%

法国

圣胡安鲍蒂斯塔医学院

146

76.0%

中国

上海长海医院

634

100.0%

95.3%

印度

亚洲消化病研究院

2019

5 124

90.0%

94.5%

注：NR 指文献中未报道

参与共识修订的专家（按姓名汉语拼音排序）

白雪莉（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科），边云（海军军医大学第一附属医院放射诊断科），陈辉（海军军医大学第一附属医院消化内科），陈汝福（广东省人民医院胰腺外科），陈卫昌（苏州大学附属第一医院消化内科），党彤（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化内科），丁震（中山大学附属第一医院消化内科），杜奕奇（海军军医大学第一附属医院消化内科），冯云路（北京协和医院消化内科），耿小平（安徽医科大学第二附属医院普外科），郭强（云南省第一人民医院消化内科），郭晓钟（北部战区总医院消化内科），郝建宇（首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科），胡良皞（海军军医大学第一附属医院消化内科），黄鹤光（福建医科大学附属协和医院普外科），贾林（广州市第一人民医院消化内科），江振宇（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化内科），姜慧卿（河北医科大学第二医院消化内科），蒋慧（海军军医大学第一附属医院病理科），金钢（海军军医大学第一附属医院胰腺肝胆外科），金震东（海军军医大学第一附属医院消化内科），李博（海军军医大学第一附属医院麻醉科），李汛（兰州大学第一医院普外科），李维勤（中国人民解放军东部战区总医院重症医学科），李兆申（海军军医大学第一附属医院消化内科），廖专（海军军医大学第一附属医院消化内科），蔺蓉（华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科），凌立平（上海市浦东新区公利医院消化内科），刘超（中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科），刘雨（中国人民解放军东部战区总医院消化内科），刘颖斌（上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科），楼颂梅（浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科），楼文晖（复旦大学附属中山医院普外科），毛恩强（上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科），潘阳林（空军军医大学第一附属医院消化内科），任建林（厦门大学附属中山医院消化内科），尚东（大连医科大学附属第一医院普外科），邵伟（舟山市普陀人民医院消化内科），沈柏用（上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科），施瑞华（东南大学附属中大医院消化内科），孙备（哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科），孙昊（西安交通大学第一附属医院肝胆外科），孙思予（中国医科大学附属盛京医院消化内科），孙晓滨（成都市第三人民医院消化内科），孙智勇（辽宁省医疗器械检验检测院），王丹（海军军医大学第一附属医院消化内科），王进（邳州市人民医院中医科），王铮（西安交通大学第一附属医院胰腺外科），王邦茂（天津医科大学总医院消化内科），王贵齐（中国医学科学院肿瘤医院内镜科），王立生（深圳市人民医院消化内科），王凌云（中山大学孙逸仙纪念医院消化内科），王伟林（浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科），王晓艳（中南大学湘雅三医院消化内科），徐美东（上海市东方医院消化内科），杨晶（西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科），杨爱明（北京协和医院消化内科），叶国良（宁波大学医学院附属医院消化内科），叶丽萍（浙江省台州医院消化内科），余枭（中南大学湘雅三医院肝胆胰外科），余福兵（云南大学附属医院消化内科），虞先濬（复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科），岳平（兰州大学第一医院普外科），张北平（广东省中医院消化内科），张太平（北京协和医院基本外科），张筱凤（西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科），赵秋（武汉大学中南医院消化内科），智发朝（南方医科大学第一临床医学院消化内科），周春华（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科），周平红（复旦大学附属中山医院普外科），周文策（兰州大学第二医院普外科），周总光（四川大学华西医院普外科），朱克祥（兰州大学第一医院普外科），祝荫（南昌大学第一附属医院消化内科），邹多武（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科），邹晓平（南京鼓楼医院消化内科），左秀丽（山东大学齐鲁医院消化内科）

执笔者

王丹（海军军医大学第一附属医院消化内科），衣津慧（海军军医大学第一附属医院消化内科），刘雨（中国人民解放军东部战区总医院消化内科）

参考文献略

来源：中华消化内镜杂志

编辑：钱程   校对：朱悦   审核：唐涌进

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