IgG 4检测的临床应用专家共识

一、IgG 4生物学特征

IgG是人体重要的免疫球蛋白，在血清中的含量约为7~15 g/L。IgG的分子结构由可结晶片段（Fc）和一对重链C H2和C H3组成的恒定域构成。Fc段通过二硫键连接抗原结晶片段（Fab）。通常，Fc区负责抗体的效应功能，Fab区通过可变区结合抗原分子。IgG主要分为四种亚类，即IgG 1、IgG 2、IgG 3和IgG 4。IgG 4是含量最少的亚类。与其他IgG亚类比，IgG 4具有独特的结构特点。首先，IgG 4分子L234F、A327G和P331S的氨基酸残基发生改变，使其与大多数Fcγ受体结合减少，导致Fc依赖性效应功能减弱。其次，由氨基酸残基S228和R409介导的IgG 4 Fab段的交换，直接导致IgG 4与靶抗原的亲和力降低，不能有效结合抗原形成免疫复合物。再者，IgG 4 Fab段具有高亲和力的高糖基化水平，可与凝集素结合，导致抗体介导信号通路传导减弱。上述结构特点，致使IgG 4无法通过目前已知的机制发挥抗体的作用，如抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）、抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）和补体活化作用等 ［ 3 , 4 , 5 ］ 。

二、IgG 4检测的临床应用

（一）IgG 4-RD的筛查与诊疗

1. IgG 4-RD筛查与诊断：IgG 4-RD是一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病，该病可累及全身各个器官，出现肿块样病变，造成周围组织压迫和不可逆损伤，甚至器官功能衰竭。血清IgG 4升高可见于大多数IgG 4-RD患者 ［ 2 ］ 。2011年日本制订的IgG 4-RD综合诊断标准将血清IgG 4升高（>135 mg/dl）作为该病诊断标准之一 ［ 1 ］ 。该标准是目前临床应用最广泛的诊断标准之一，但因其强调血清IgG 4升高和病理特征，故诊断的敏感性和特异性较低 ［ 2 ］ 。目前文献报道，IgG 4升高诊断IgG 4-RD的敏感度为51%~97.5%，特异度为60%~84.7% ［ 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 ］ ，且存在种族、地域等差异。基于英国IgG 4-RD患者前瞻性队列研究数据显示，当以血清IgG 4为135 mg/dl作为临界值时，其诊断的敏感度为82.8%，特异度为84.7%，若将临界值提高至270 mg/dl时，其诊断的敏感度降至56.9%，而特异度升至97.7% ［ 9 ］ 。2020年日本对IgG 4-RD综合诊断标准进行了修订，仍然保留了血清IgG 4>135 mg/dl作为诊断标准 ［ 12 ］ （ 表1 ）。此外，不同专科亦制定了IgG 4-RD特异性器官受累的诊断标准，如IgG 4相关米库利兹病，IgG 4相关自身免疫性胰腺炎、IgG 4相关肾脏疾病、IgG 4相关硬化性胆管炎、IgG 4相关眼科疾病、IgG 4相关呼吸系统疾病等 ［ 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 ］ ，均以血清IgG 4升高或≥135 mg/dl作为诊断IgG 4特异性器官受累的标准之一（ 表2 ）。

2011年日本制订IgG 4-RD综合诊断标准：

（1）临床检查显示一个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成；

（2）血清IgG 4升高（>135 mg/dl）；

（3）组织病理学检查示：

①大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；

②组织中浸润的IgG 4 +浆细胞/IgG +浆细胞比值>40%，且IgG 4 +浆细胞>10个/HP。

符合上述标准（1）+（2）+（3），可确诊IgG 4-RD。

符合上述标准（1）+（3），可能诊断IgG 4-RD。

符合上述标准（1）+（2），可疑诊断IgG 4-RD。

IgG 4-RD 必须与累及脏器的肿瘤相鉴别（如癌，淋巴瘤），与类似疾病相鉴别（如干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、Castleman病、继发性腹膜后纤维化、肉芽肿性多血管炎、结节病、变应性肉芽肿性血管炎）等。

如根据该标准不能确诊，亦可结合IgG 4-RD脏器特异性诊断标准（IgG 4相关自身免疫性胰腺炎、IgG 4相关米库利兹病、IgG 4相关肾脏疾病等的诊断标准）进行诊断。

2019年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合公布了IgG 4-RD分类标准 ［ 19 ］ ，该标准诊断IgG 4-RD分为4步：（1）必须符合纳入标准；（2）不能符合任何一项排除标准；（3）包含项目逐一评分；（4）总分≥20分可诊断IgG 4-RD。其中，包含项目中血清IgG 4浓度的权重采用比值替代具体数值（ 表1 ），弥补了血清IgG 4升高对诊断IgG 4-RD特异性不足的缺点。2021年我国制订的《IgG 4相关性疾病诊治中国专家共识》指出，血清IgG 4升高是IgG 4-RD诊断和病情评估的重要指标，但其诊断的特异度不高 ［ 2 ］ 。综上，血清IgG 4升高对IgG 4-RD筛查具有重要的临床意义，其诊断的特异性随着医学决定水平的升高而增加，当与临床表现和其他检查结果相结合时，血清IgG 4浓度对诊断IgG 4-RD具有较高价值。

2. IgG 4-RD病情和疗效评估：血清IgG 4浓度是反映IgG 4-RD患者疾病活动性的重要指标。目前，IgG 4-RD疾病活动度采用IgG 4-RD疾病反应指数（IgG 4-RD RI）进行评估。2012年由多国专家制订的IgG 4-RD RI将血清IgG 4浓度纳入其中 ［ 20 ］ ，但2018年最新修订的IgG 4-RD RI中，因血清IgG 4浓度反映病情活动或疾病复发的特异性较低，故去除这一指标 ［ 21 ］ （ 表3 ）。但IgG 4-RD的临床研究显示，IgG 4浓度与IgG 4-RD RI、腺体纤维化严重程度、受累器官的数量呈较强的临床相关性，纤维化程度越重，受累器官数量越多，血清IgG 4越高 ［ 7 ， 10 ， 22 ］ 。

疗效评估方面，大部分血清IgG 4基线浓度升高的IgG 4-RD患者，经过一线药物糖皮质激素治疗后IgG 4降低，但仍高于参考区间上限 ［ 23 ］ 。我国一项IgG 4-RD长期队列研究显示，高浓度IgG 4（>270 mg/dl）和自身IgG 4再升高是IgG 4-RD复发的预测因素 ［ 24 ］ 。综上，检测血清IgG 4有助于评估患者的疾病活动度及病情，但不是治疗决策的唯一决定因素，需考虑临床症状、受累器官的影像学及其他实验室指标，综合评估患者的疾病状态、疗效和预后。

（二）IgG 4缺乏的临床应用

原发性抗体缺陷病（PAD）是原发性免疫缺陷病（PID）的一种常见类型 ［ 25 ］ 。PAD可涉及一种或多种抗体的缺乏，如选择性IgA缺乏症或联合免疫缺陷。选择性IgG 4缺乏或IgG 4显著降低较为罕见，IgA、IgG 1或IgG 2缺乏时可同时伴有IgG 4缺乏。IgG 4缺乏大多数为儿童患者，且与反复呼吸道感染、过敏反应、慢性腹泻、慢性真菌感染和炎症性肠病有关 ［ 5 ， 26 , 27 ］ 。

三、IgG 4实验室检测

1.标本要求：建议使用血清标本，避免热灭活、溶血、脂血、乳糜血标本。IgG 4检测可能会受到高类风湿因子（≥500 IU/ml）或其他干扰物（如凝块、颗粒等）的影响。

2.检测方法：建议对IgG 4进行定量检测。IgG 4的检测方法有免疫比浊法（IA）、化学发光法（CLIA）、放射免疫扩散法（RI）及酶联免疫吸附测定（ELISA）等。其中IA和CLIA为目前临床常用的检测方法。

3.检测结果的单位：建议采用g/L作为血清IgG 4检测结果的单位。使用统一单位可使检测结果在不同实验室、方法学间具有可比性和一致性。

4.校准：建议在测量范围内使用多点校准，校准值与校准物预期值的相关系数应大于或等于0.90。

5.性能验证：实验室可参考试剂盒说明书上标示的性能参数进行验证。IgG 4定量检测应验证精密度（包括重复性和中间精密度）、正确度、线性、可报告范围和携带污染率等。精密度测定至少应含有两个浓度的样品（可以为质控品或自制质控品），尽可能选用接近医学决定水平的浓度。推荐IA或CLIA检测IgG 4的变异系数（CV）应小于8.33%［<1/3允许总误差（TEa）］。

6.质量控制：宜使用第三方质控品。定量检测IgG 4应至少选择两个浓度的室内质控品，建议选择医学决定水平或与其值接近的质控品浓度。质量控制规则至少使用一个随机误差和一个系统误差检出规则。

7.参考区间：IgG 4的检测结果随年龄、种族及检测方法的不同而有所差异，因此需实验室建立或验证参考区间。（1）建立参考区间：可参照美国临床和实验室标准协会制定的第3版《临床实验室如何定义、建立和验证生物参考区间》的要求，募集至少120例表观健康人群的血清标本建立参考区间；（2）验证参考区间：若需要转移制造商或其他实验室的参考区间，需要使用相同或可比的分析方法进行参考区间的验证，样本量不少于20例。

8.检测结果报告：建议IgG 4的检测报告中包括检测方法、检测结果、单位和参考区间。若原始样本的状态可能影响检验结果的准确性，应备注警示性注释。

四、IgG 4检测结果的临床解读

1.血清IgG 4升高是诊断IgG 4-RD的标准之一，其诊断特异性随IgG 4升高而增加 ［ 6 ］ 。但临床仍存在部分血清IgG 4浓度正常的IgG 4-RD患者。仅依靠血清IgG 4升高不能独立作为确诊的依据，而应结合临床表现、影像学资料及病理检查结果进行综合诊断。

2.血清IgG 4浓度亦可用于IgG 4-RD疾病活动度、治疗效果及复发风险的评估。绝大多数IgG 4-RD患者血清IgG 4升高与疾病活动度相关，经有效治疗后，IgG 4可显著下降，但较少降至正常水平。若出现IgG 4持续性升高，结合临床表现及其他检查结果，可用于患者复发风险的评估。

3.血清IgG 4升高亦可见于其他自身免疫病（如天疱疮、干燥综合征、混合性结缔组织病、类风湿关节炎等）、变态反应性疾病、慢性胰腺炎、肿瘤（如胰腺癌、胆管癌等）及部分健康人。

4. IgG 4缺乏常伴有其他类型Ig、IgG亚类的缺乏，若出现IgG 4显著降低或缺乏，须注意同时检测其他Ig浓度。IgG 4缺乏多见于儿童，临床表现有过敏、反复感染、脊柱侧弯等。

5.血清IgG 4浓度在不同年龄、地域和种族人群中具有差异，各实验室宜建立或验证血清IgG 4参考区间。临床医生在进行IgG 4-RD诊断时，建议以各实验室参考区间为准，以此判断血清IgG 4是否升高。对IgG 4缺乏的儿童，需与同年龄段儿童的血清IgG 4参考区间进行比对。

6. IgG 4检测应注意前带效应的影响。IgG 4异常升高时，检测过程中抗原抗体比例不合适，导致前带效应产生，出现检测结果降低的情况 ［ 28 ］ 。血清IgG 4检测结果与临床病理诊断和疾病活动度的临床评估不一致时，应关注所用试剂的线性范围，考虑前带效应的影响，及时稀释、复检，并加强与临床沟通。

7.计量溯源性。目前尚无IgG 4特异性的国际参考物质。可采用特定蛋白国际参考物质（ERM-DA470k）对检测体系进行校准。但由于不同厂家仪器及试剂采用的方法学、抗原表位及固定方式存在差异，IgG 4的检测结果可能会有所差异 ［ 29 ］ 。因此，对IgG 4-RD患者疗效评估及病情监测时，建议选择同一检测体系进行动态观察。

共识组名单（按姓氏汉语拼音排序）：白伊娜（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；陈娟娟（南昌大学第二附属医院检验科）；陈世峰（烟台毓璜顶医院检验科）；邓垂文（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；董柯（空军军医大学第二附属医院检验科）；董凌莉（华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫科）；董晓微（宁夏回族自治区人民医院检验科）；方伟（广东省人民医院检验科）；冯雪（中国中医科学院广安门医院检验科）；郭晓英（大庆油田总医院检验科）；韩珊珊（浙江大学医学院附属第一医院三门湾分院检验科）；郝兵（浙江大学医学院附属第一医院国家卫健委多器官联合移植研究重点实验室）；何敏（广东省中医院检验科）；胡朝军（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；胡树恒（济宁医学院附属医院检验科）；胡尧（复旦大学附属华山医院检验科）；黄珺（浙江大学医学院附属邵逸夫医院检验科）；黄清水（南昌大学第一附属医院检验科）；黄卓春（四川大学华西医院实验医学科）；江涛（河南科技大学第一附属医院检验科）；金卫东（浙江省人民医院检验科）；孔晓丹（大连医科大学附属第二医院风湿免疫科）；黎村艳（湖南省人民医院检验科）；李俊（浙江省台州医院检验科）；李梦涛（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；李萍（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；李晞（广西医科大学第一附属医院检验科）；李欣（南方医科大学南方医院检验科）；李志艳（北京大学第一医院检验科）；林迎伟（大连医科大学附属第二医院检验科）；刘冬舟（深圳市人民医院风湿免疫科）；卢秋维（广西壮族自治区人民医院检验科）；路瑞静（深圳市宝安区妇幼保健院检验科）；罗静（山西医科大学第二医院风湿免疫科）；孟菁菁（郑州大学第五附属医院检验科）；彭磊文（四川大学华西二院检验科）；彭清林（中日友好医院风湿免疫科）；曲晓霞（山东大学齐鲁医院风湿免疫科）；曲远青（西部战区总医院检验科）；任冬梅（河南省焦作市人民医院检验科）；邵春青（首都医科大学附属北京天坛医院检验科）；宋淑然（河北医科大学第二医院检验科）；苏真珍（四川大学华西医院实验医学科）；王春燕（郑州大学第一附属医院肾内科）；王芳（贵州医科大学第二附属医院检验科）；王芳（兰州大学第二医院生殖医学科）；王立水（山东大学齐鲁医院检验科）；王泽筠（山东省立医院检验科）；文波（深圳市人民医院检验科）；吴世及（华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科）；夏欢（海口市人民医院检验科）；徐健（昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科）；薛静（浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科）；杨滨（四川大学华西医院实验医学科）；杨国香（内蒙古自治区人民医院检验科）；袁小澎（深圳市人民医院检验科）；张辉（深圳市第二人民医院检验科）；张明娇（南方医科大学附属第三医院风湿免疫科）；张松照（浙江大学医学院附属第二医院检验科）；张文（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；张欣（郑州大学第一附属医院风湿免疫科）；赵静（内蒙古医科大学附属第一医院风湿免疫科）；曾黎峰（江西省人民医院检验科）；曾小峰（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；周海舟（哈尔滨医科大学附属第一医院检验科）；周仁芳（温州医科大学附属温岭医院检验科）；朱红艳（云南省第一人民医院检验科）

执笔：胡朝军；李晞；杨滨；何敏；周仁芳；邓垂文

参考文献（略）

相关指南

• 自身抗体检测质量控制专家共识 · 综合与多学科