指南丨恶性肿瘤患者术中自体血回输的临床实践指南
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材料与方法 1.1 指南制定方法 本指南基于构建临床实践指南的方法制定，符合美国医学研究所(IOM)临床实践指南构建的概念和指南研究与评价工具Ⅱ(AGREE Ⅱ)流程框架。本指南已在国际实践指南注册平台(IPGRP)上注册，注册号为PREPARE-2023CN548。 1.2 指南工作组 本指南的工作组由多个机构的各学科专家组成，包括输血科医师、临床医师、肿瘤科医师、麻醉科医师、循证医学专家、卫生管理学专家和医学伦理学专家。指南工作组的任务包括：1)确定指南的适用范围；2)对证据质量进行分级；3)起草可能的建议；4)编写准则草案初稿；5)评估、发布、传播指南。 1.3 利益冲突与管理 本临床实践指南中管理利益冲突的方法和流程从4个方面进行了标准化：识别有利益冲突陈述的个人、处理利益冲突陈述、评估利益冲突和报告利益冲突。如果成员有相关的利益冲突，则会被排除在证据评估和建议的讨论和形成之外。 1.4 构建问题和选择结果指标 为了进一步确定恶性肿瘤患者有关IOCS的主要临床问题，指南工作组基于PICOS进行了2轮临床问题收集(人群、干预、比较、结果和研究设计)，包括医生和科研设计方法学专家在内的指南秘书处小组根据所收集的问卷构建了临床问题。 本指南观察到的效应大小指标主要包括：1)用于比较比值关系的指标(相对效应大小)，包括RR、OR、HR等；2)用于分析比率差异或平均值差异(绝对效应大小)之间关系的变量，包括RD、MD、WMD等。所有估计参数均以95%CI表示；若比值效应大小估计的范围不包括1，差异效应大小估计的范围不包括0，或P50%被认为具有显著异质性，I2>75%被认为具有很高异质性。 1.5 文献检索 我们对PubMed、Embase、Cochrane Library、万方等数据库进行了搜索。检索开始日期无要求，截止日期为2024年6月30日。本研究中检索的中文主题词和自由词包括：自体输血、恶性肿瘤、癌症、手术、围手术期、血液回收、去白细胞滤器、辐照等；英文检索词包括：Neoplasms; Operative Blood Salvage; Blood Component Transfusion; Blood Transfusion, Autologous; Blood Transfusion; Blood Salvage, Operative; Intraoperative Blood Cell Salvage; Intraoperative Blood Salvage; Blood Salvage, Intraoperative; Salvage, Intraoperative Blood; Postoperative Blood Salvage; Blood Salvage, Postoperative; Salvage, Postoperative Blood; Post-Operative Blood Salvage; Blood Salvage, Post-Operative; Post Operative Blood Salvage; Salvage, Post-Operative Blood; Cell Saver Technique; Cell Saver Techniques; Saver Technique, Cell; Technique, Cell Saver; Perioperative; Blood Salvage, Operative; Intraoperative Blood Cell Salvage; Intraoperative Blood Salvage; Blood Salvage, Intraoperative; Salvage, Intraoperative Blood; Postoperative Blood Salvage; Blood Salvage, Postoperative; Salvage, Postoperative Blood; Post-Operative Blood Salvage; Blood Salvage, Post-Operative; Post Operative Blood Salvage; Salvage, Post-Operative Blood; Cell Saver Technique; Cell Saver Techniques; Saver Technique, Cell; Technique, Cell Saver; Tumors; Neoplasia; Neoplasias; Neoplasm; Tumor; Cancer; Cancers; Malignant Neoplasm; Malignancy; Malignancies; Malignant Neoplasms; Neoplasm, Malignant; Neoplasms, Malignant; Benign Neoplasms; Neoplasms, Benign; Neoplasm, Benign; Benign Neoplasm; Autotransfusion; Autotransfusions; Autologous Blood Transfusion; Autologous Blood Transfusions; Blood Transfusions, Autologous; Transfusion, Autologous Blood; Leucocyte depletion filter, Leukocyte remover; Irradiation, Radiation, Systematical review; Meta-analysis; Guideline。 为实现文献检索的稳定性和一致性，我们进行了预检索，以确保所有成员能够就文献的纳入和排除标准达成一致。获取的文献按照系统综述和荟萃分析(PRISMA)的优先报告项目进行筛选。根据研究目的和需要，我们采用布尔组合检索策略(AND，OR和NOT)以查询文献。 本研究纳入的文献类型包括系统综述、荟萃分析、随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究、病例对照研究、横断面研究、输血指南或专家共识等。通过阅读标题和摘要排除不相关文献，并阅读其余全文。本指南将系统综述作为首选研究证据，其次以高质量随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究，再次为其他研究证据。原始研究中随机对照试验的质量评估采用偏倚风险评估工具(ROBIN 2)，队列研究或病例对照研究的质量根据纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行评估。 1.6 证据分级及推荐 本研究采用了根据牛津循证医学中心指南制定的证据分级和建议强度标准(表1)。根据采纳证据的可靠性，将证据分为5个级别。系统综述和荟萃分析可为制定指南提供相对较高水平的证据，因此本研究将系统综述和荟萃分析用作首选证据。当缺乏系统综述时，我们使用个体研究进行证据分析。 本指南将证据从A—D分为4个推荐等级：1)A级：表示强推荐(广泛推荐使用)；2)B级：表示推荐(多数情况下推荐使用)；3)C级：表示有条件推荐(特定情况下推荐使用)；4)D级：表示有限建议(仅在极少数情况下推荐使用)。 指南工作组根据证据质量、利弊权衡、患者意愿和成本效益评估，为每个临床问题制定了建议。经过德尔菲法表决和最终评审会议，达成初步共识(共识率>75%)。随后，秘书处讨论、修订和完善了专家的意见，并提出了建议。
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结 果 2.1 临床问题和观察结局 本指南构建的临床问题包括7个方面(表2)，具体包括：1)与NPABT相比，PABT是否会导致恶性肿瘤患者更为不利的预后；2)与异体输血或不输血相比，IOCS是否会导致恶性肿瘤患者更为不利的预后；3)恶性肿瘤患者实施IOCS在经济上是否可行；4)恶性肿瘤患者实施IOCS是否应使用LDF；5)恶性肿瘤患者实施IOCS可否使用射线照射处理待回输的自体血；6)哪些恶性肿瘤患者应考虑实施IOCS；7)恶性肿瘤患者应如何实施IOCS。 本研究的观察结局包括：1)死亡率和肿瘤复发率；2)无病生存期(DFS)、疾病特异性生存期(DSS)、总生存期(OS)、癌症特异性死亡率(CSM)、不同时间生存率等；3)异体输血量(率)、住院时间(LOS)、并发症、治疗费用及患者意愿；4)肿瘤载量、肿瘤细胞数等；5)与IOCS相关的其他定性数据和描述性结果。 2.2 推荐意见、建议说明和证据总结 IOCS工作组形成了7个方面建议(表3)。本指南的具体建议、建议说明和证据总结如下。 问题1 与NPABT相比，PABT是否会导致恶性肿瘤患者更不利的预后？ 推荐意见 与NPABT相比，PABT会导致恶性肿瘤患者更为不利的预后(B级，推荐)。 建议说明 近年来，有大量证据表明，与未接受输血相比，PABT会导致恶性肿瘤患者更为不利的预后。这具体表现在：1)与NPABT相比，PABT增加恶性肿瘤患者复发率(2a)；2)与NPABT相比，PABT增加恶性肿瘤患者死亡率(2a)；3)与NPABT相比，PABT导致恶性肿瘤患者有更低的生存率和生存期(2a)；4)与NPABT相比，PABT增加了恶性肿瘤患者发生感染和出现并发症的风险(2a)。此外，非恶性肿瘤患者围手术期输血的一些间接证据也表明，PABT导致患者感染率较高。目前大多数研究一致认为，PABT将导致恶性肿瘤患者出现更为不利的预后。总体而言，证据水平为2a，样本量相对较大，结果的一致性相对较好。因此，从平衡利弊的角度来看，恶性肿瘤患者应尽量避免在围手术期接受异体输血。 证据总结(证据1—4) 证据1 与NPABT相比，PABT增加了恶性肿瘤患者癌症复发率(2a)。 2021年，包括35项涉及21 915例膀胱癌根治型膀胱切除术患者的研究在内的系统综述得出结论，与NPABT相比，PABT与肿瘤复发率增加相关(HR：1.22，95%CI：1.12～1.34；P0.05)，肝外复发的合并OR为0.64(95%CI：0.30～1.36，P>0.05)。研究提示同未实施IOCS比较，肿瘤患者实施IOCS不会增加肿瘤患者的癌症复发率。2022年，另1项系统综述纳入了34项观察性研究(包括各类主要肿瘤，如结直肠癌、胰腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、胃癌、前列腺癌、膀胱癌、脊柱肿瘤共有8 503名受试者入组，其中3 161名患者是接受IOCS治疗的患者)，结果显示，与未输血患者或异体输血患者相比，使用IOCS的癌症复发风险降低(OR：0.76，95%CI：0.64～0.90) 。 另外，1项基于倾向得分匹配分析疾病预后研究显示，分别在1、3、5年时，IOCS和非IOCS之间的HCC复发率无差异(HR：2.64，95%CI：0.28～25.30；P>0.05)。2018年的1项系统综述回顾了HCC患者术中自体输血和异体输血的比较队列，共纳入8项队列研究中的1 175例患者，分别为自体输血组(ABT组)和非自体输血组(非ABT组)。2组间RFS无显著性差异(RR：1.18，95%CI：1.03～1.36，I2=43.8%)，但在评估癌症复发有轻微的优势(肿瘤复发的RR：0.85，95%CI：0.71～1.02，I2=0.0%) 。因此认为术中自体输血不会增加HCC患者的癌症复发风险，并证明了自体输血在肝癌手术中的安全性。其他临床个体研究也一致地表明接受IOCS患者和接受其他形式输血的患者之间在癌症复发方面没有显著差异。 证据7 实施IOCS恶性肿瘤患者与未实施IOCS患者的死亡率相似或更低(2a)。 2023年，1项涉及27个观察性研究恶性肿瘤的系统综述分析结果显示，在接受IOCS血液治疗和未使用IOCS患者之间，死亡率(OR：0.95，95%CI：0.71～1.27)和LOS(WMD：0.07 d，95%CI：-0.63～0.48)无差异(P>0.05)。而之前1项个体研究分析显示，经过1：1匹配(IOCS组26例，非IOCS组26例)，Cox比例风险分析显示2组间死亡风险相似(HR：1.26，95%CI：0.52～3.05；P>0.05)。2018年，1项系统性评价分析评估了术中自体输血对HCC患者的长期影响，该共纳入8项队列研究中的1 175例患者。研究结果显示，ABT组在评估死亡时有轻微的优势(死亡率HR：0.80，95%CI：0.58～1.11，I2=0.0%)，由此认为患者实施IOCS不会增加HCC患者的死亡率。 证据8 与不实施IOCS相比，实施IOCS不会降低肿瘤患者的生存率和生存期(2a)。 2023年，1项系统性评价纳入了12项研究涉及1 704名肝细胞癌原位肝移植期间的接受IOCS的患者。研究结果显示，同未实施IOCS组比较，接受IOCS组OS的HR为0.86(95%CI：0.66～1.13，P>0.05)；研究提示，同未实施IOCS比较，实施IOCS不会降低肿瘤患者的总生存率。同年，1项针对肝移植和切除的Meta分析纳入21项观察性研究显示：同未实施IOCS组比较，接受IOCS组的OS、DFS无显著性差异(HR：1.12，95%CI：0.75～1.68，P=0.59，I2=0%；HR：0.93，95%CI：0.57～1.48；P=0.75，I2=0%)，在肝切除人群总生存率或DFS也无差异(HR：0.69，95%CI：0.45～1.05，P=0.08，I2=0%；HR：0.93，95%CI：0.59～1.45，P=0.74，I2=0%)。其他研究也一致显示，接受IOCS与不接受IOCS肝移植的患者的OS无差异(P>0.05)。总之，与异体输血相比，IOCS的生存率结果相似，且不会增加HCC患者LT后肿瘤复发的风险。 证据9 与不实施IOCS相比，实施IOCS不会增加恶性肿瘤患者的并发症和不良事件(2a)。 2019年，1项系统评价评估了泌尿外科IOCS的安全性和有效性，共纳入了14项观察性研究，涉及4 536名患者。主要结局是同种异体输血率(ATR)和肿瘤复发率，次要结局是并发症和费用。与不采用血液保存技术相比，IOCS降低了成本。由于研究间的异质性，无法对复发、并发症或费用进行荟萃分析。该研究认为，低水平证据表明，与其他血液保存技术相比，IOCS降低了ATR和成本，同时不增加并发症。而1项纳入104例肺移植患者的队列研究显示，自体输血可以通过减少大手术中异体输血的量来预防输血相关并发症的发生。1998年，1项回顾性研究评估了输血相关风险，该研究发现IOCS不良反应的发生率为0.027%(5/18 506)，而同种异体血液成分的输血不良反应发生率为0.14%(947/671 513)，显著高于IOCS组。IOCS不良反应主要包括发热性非溶血反应和过敏反应。而IOCS可显著降低与同种异体红细胞输注相关的疾病发生率和死亡率，包括错误输注、ABO血型不合输注、急性和延迟性溶血性输注反应、过敏反应、与输注有关的急性肺损伤、移植物抗宿主病、输血后紫癜、发热性非溶血性输血反应、荨麻疹以及已知和未知的传染源。 问题3 对恶性肿瘤患者来说，实施IOCS在经济上可行吗？ 推荐意见 在恶性肿瘤患者中实施IOCS在经济上是可行的(B级，推荐)。 建议说明 与不实施IOCS方案相比，在恶性肿瘤患者中实施IOCS减少了患者同种异体血输注量(2a)，没有增加住院时间(2a)，并且显著降低了费用(2a)；患者实施IOCS的意愿和依从性较好(2b)。与不实施IOCS方案相比，实施IOCS方案不会恶化恶性肿瘤患者的预后(2c)。从利弊平衡的角度看，在恶性肿瘤患者中实施IOCS方案在经济上是可行的。 证据总结(证据10—13) 证据10 与不实施IOCS相比，实施IOCS降低了恶性肿瘤患者异体血输注量(2a)。 2023年，1项系统综述纳入21项观察性研究(n=3 433)，评价IOCS对肝移植和切除手术患者红细胞输注及术后疗效的影响。结果显示，在移植中IOCS与同种异体红细胞输血减少相关(WMD：-1.81，95%CI：-0.40～-3.22)，P=0.01，I2=86%)。2007年，1项非肿瘤患者的队列研究试图确定IOCS理论上可以在多大程度上减少剖宫产患者同种异体红细胞的输注。结果显示，在207名接受输血的患者中，115名(55.6%)患者在理论上可以通过IOCS减少对同种异体红细胞需要。在这115名患者中，只有75.7%的患者适当地输注了红细胞。该研究认为，部分患者可通过IOCS完全避免输注同种异体红细胞。该研究可为本指南提供间接证据。 证据11 与不实施IOCS相比，实施IOCS不会增加恶性肿瘤患者住院时间(2a)。 2007年，1项系统性评价纳入了12项研究涉及1 704名肝细胞癌原位肝移植期间的接受IOCS的患者。研究结果显示，同未实施IOCS组比较，接受IOCS组LOS的MD为：2.00 d(95%CI：-9.20～13.20，P=0.73) 。2022年，1项系统综述研究显示，在接受IOCS血液治疗和未使用IOCS的患者之间，LOS(MD：-0.07 d，95%CI：-0.63～0.48)没有差异。此外，另1项系统综述显示相似的结论，但另有1项研究(N=125)显示IOCS组的LOS更短(5.8±1.6 d vs 7.7±2.1 d，P4 U时，从卫生经济学层面即具有经济效益。但考虑到血液来自无偿献血者，若从社会效益、避免异体输血和节约用血等方面考虑，我们倾向于预计出血量>200 mL即具有潜在回输的价值(仅收集模式)。若出现供血不足或者患者为特殊少见血型等紧急情况，则更应尽量进行IOCS。基于卫生经济成本的复杂和多变性，本指南没有定义1个统一的IOCS阈值。 证据13 手术患者实施IOCS的意愿和依从性较好(2c)。 2005年，1项研究借助计算机辅助半结构化电话访谈调查了206名术后患者、特殊利益团体成员和公众对同种异体输血的感知风险、自体献血的偏好和支付意愿，以及在决策过程中期望的角色。结果显示：33%的受访者对接受同种异体输血表示担忧，>80%的受访者更愿意参与是否使用自体捐献的决定。1998年，1项横断面研究对647名自体献血者进行了问卷调查，结果表明，患者对自体血液的可用性表示强烈的偏好，并表示即使该手术不在保险范围内，他们也愿意支付大量费用。由于担心传染病检测不够可靠而导致异体血感染，尽管对调查者进行了同种异体输血并发症风险的相关教育(风险较低)，但他们仍然厌恶同种异体输血并愿意支付自体献血费用。1997年，1项研究通过自填问卷调查了235名患者，结果显示，所有患者均愿意支付较高的自体献血费用(中位数约为900美元)，并且多数患者自体血输注意愿较强。由此认为，患者实施IOCS的意愿和依从性较好，但目前尚缺乏针对肿瘤患者实施IOCS的意愿和依从性调查研究的直接证据。 问题4 恶性肿瘤患者实施IOCS是否应使用LDF? 推荐意见 恶性肿瘤患者实施IOCS应使用LDF，以去除自体血液中的肿瘤细胞(A级，强推荐)。 建议说明 当前研究的证据主要来自HCC、子宫内膜癌、宫颈癌和卵巢癌以及泌尿系统恶性肿瘤。研究表明，LDF能有效去除肿瘤细胞(2a)。LDF是通过具有特定孔径的过滤膜，利用细胞体积差异，将白细胞等较大细胞拦截在过滤膜上，使红细胞、血小板等能够顺利通过。第3代LDF还具有细胞吸附作用，能将血液中的白细胞去除率提高到99%以上，使残留的白细胞数量极低。同时，LDF具有良好的生物相容性，操作简便且具有高红细胞回收率，不影响输血的治疗效果。此外，实验研究表明，LDF去除肿瘤细胞的效率受肿瘤细胞体积、LDF孔径和肿瘤负荷等因素的影响。LDF过滤可能无法完全去除肿瘤细胞，而术中自体血回收和LDF过滤可导致肿瘤细胞不完整或受损，使其无法增殖。有研究指出，来自IOCS的肿瘤细胞不太可能完成有效形成癌症转移所需的多个步骤。临床研究结果显示，与不使用LDF相比，使用LDF过滤器的患者在复发和存活方面获益(2a)。此外，使用IOCS-LDF疗法与减少异体输血的可能性显著相关(2a)。因此，肿瘤患者实施IOCS应使用LDF，以去除自体血液肿瘤细胞。 证据总结(证据14—16) 证据14 LDF能有效地清除自体血中肿瘤细胞(2a)。 肿瘤患者实施IOCS的另1个关键因素是能否有效滤出肿瘤细胞。研究表明，单独使用IOCS存在明显局限性。研究显示，经IOCS过滤后仍可血液标本中检测到肿瘤细胞，由此研究者建议采用LDF过滤，以清除肿瘤细胞，降低肿瘤细胞回输的风险。2021年，1项对2018年2月—2019年4月接受LT治疗的患者的前瞻性研究，采集了恶性肿瘤患者围术期血液标本，使用微流控技术分离肝癌细胞，并通过抗体染色法进行确认。该研究表明，HCC患者实施IOCS使用LDF可降低重新引入肿瘤细胞的风险。2017年，1项研究模拟肿瘤的IOCS过程进行白细胞过滤，结果显示，大部分HCT 116肿瘤细胞在洗涤过程中丢失，过滤后几乎完全去除。2016年，Kumar等采用免疫荧光检测技术，连续检测50例患者循环血液中的肿瘤细胞。从循环血液和过滤血液中提取的标本均未检测到恶性细胞，表明在脊柱转移瘤手术中，IOCS联合LDF能够有效清除循环血液中的肿瘤细胞。此外，多项研究均证实，使用LDF滤过能有效清除血液中的肿瘤细胞。 证据15 术中自体血液回收或LDF过滤后的残留肿瘤细胞不具备增殖能力(2b)。 2016年，Kumar等采用微孔培养法分析了13例脊柱转移手术患者IOCS回收或过滤后回收血液中提取的标本肿瘤细胞簇形成情况。结果表明：从回收或过滤后回收血液中提取的标本中都没有形成肿瘤细胞簇，这表明即使在过滤之前，从回收的血液提取的标本中，既没有活的肿瘤细胞，也没有具有复制能力的肿瘤细胞。Karczewski等的研究显示，手术期间采集的血液中有50%-68%的肿瘤细胞经IOCS装置(重力依赖性自体输血系统)过滤后遭受致命性损伤，其余细胞也表现为形态学损伤，表明过滤等过程可导致肿瘤细胞发生损伤。由此，现有的证据可直接证明术中自体血液回收或LDF过滤后的残留肿瘤细胞不具备增殖能力。 证据16 同不过滤比较，使用LDF的患者在复发和生存方面有所获益(2a)。此外，IOCS-LDF的使用与同种异体血液输血的可能性降低显著相关(2a)。 2022年，1项荟萃分析纳入了12项接受LT的HCC患者中使用IOCS研究，共涉及2 253例病例(IOCS组1 374例，非IOCS组879例)。亚组分析结果显示，使用LDF组的5年和7年的肿瘤复发率存在差异(OR：0.73；95%CI：0.55～0.96；P0.05)。 问题5 肿瘤患者实施IOCS是否可使用射线照射处理待回输的自体血？ 推荐意见 恶性肿瘤患者实施IOCS可采用射线照射待回输的自体血(照射剂量：25～50 Gy)(B级，推荐)。 建议说明 实验研究表明，辐照(X射线或γ射线)能有效灭活自体血肿瘤细胞，且不影响红细胞的功能(1a)；推荐的辐射剂量通常为25～50 Gy(1a)。与不使用经照射的血液相比，使用照射可改善恶性肿瘤患者的预后(4c)。与LDF相比，辐照需要更昂贵的设备和更严格的操作，由此肿瘤患者实施IOCS使用辐照仅可以适用在部分场所。但从机制上来说，采用LDF过滤容易受肿瘤细胞负荷以及LDF孔径等因素的影响，而辐照有很强的灭活核酸的能力，因此更为安全。此外，辐照还可杀灭实施IOCS时血液中可能存在的病原体。由此，指南小组认为，在免疫力低下的高危风险肿瘤人群，使用IOCS联合辐照的临床价值更大。同时，在特殊情景下，肿瘤患者实施IOCS可以联合使用LDF和辐照以增强安全性。但辐照也存在不利方面，主要是需要较为昂贵的专用设备。 证据总结(证据17—19) 证据17 辐照可以有效灭活自体血肿瘤细胞，且不影响红细胞功能(1a)。 辐照成分血一般使用γ射线或X射线，2者呈现相同的辐照特点，灭活有核细胞的方式相似。在穿透血液成分时，辐射束发出光子，形成带电粒子或者次级电子，这些电子通过直接作用或者作用于细胞液形成自由基的间接作用，损伤有核细胞的DNA，使其丧失增殖能力，辐照消除CTCs的原理也大致相似。 英国血液学标准委员会(BCSH)输血工作组辐照血液使用指南指出：RBC在采集后14 d内可进行辐照，辐照后至少可再储存14 d，且活性无明显丧失。RBC经过γ射线辐照后，尽管回收率随保质期的延长而降低，但输血后RBC回收率仍大于最低标准(75%)。RBC经过γ射线和X射线辐照后，细胞内钾离子漏出加快，使细胞外钾离子水平增高，但以标准流速输血时，即使在早产儿也不会发生高钾血症的风险。辐照RBC在储存过程中，游离血红蛋白水平将增高，但可保持在可接受范围内。辐照对RBC的PH值、葡萄糖消耗、ATP或2，3-DPG水平的影响没有临床意义。 辐射对血液中的肿瘤细胞有直接的灭活作用。1项研究将不同来源的肿瘤细胞和来自献血者的红细胞混合，血液接受了50 Gy的照射，通过密度梯度离心分离肿瘤细胞后，测试它们的集落形成。虽然对于不同的肿瘤细胞系(n=12)，在血液照射后，多达10 10个细胞没有产生任何集落。从肿瘤手术期间回收的血液中培养的细胞(n=3)以及从各种癌症制备的肿瘤细胞(n=10)也获得了类似的结果。流式细胞术DNA分析显示受辐射的细胞有丝分裂停滞，这些细胞均没有残留的DNA代谢。 另1项研究建立并测试辐射对肿瘤细胞培养物中集落形成的抑制能力，该研究通过掺入溴脱氧尿苷并用抗-溴脱氧尿苷染色来测试DNA代谢。研究显示，辐射后，血液中所有细胞系或肿瘤细胞样本均不存在集落形成和DNA代谢。其他研究也证实了一定剂量照射可以有效抑制多种肿瘤细胞的生存能力、增殖性和致肿瘤性，且不显著损害红细胞的供氧、膜完整性。 证据18 辐射推荐剂量一般是25～50 Gy(1a)。 英国血液标准委员会输血工作组辐照血液使用指南推荐：血液内部任1部位接受辐照的剂量为：25≤辐照剂量≤50 Gy(B级证据，强推荐)。辐照程序必须经验证，且定期监测(由于辐射源剂量可能随着设备使用而衰减)。美国血库联合会(AABB)标准强调：如果使用无支架照射器，应将辐射束对准防护罩的正中平面；若使用放疗仪，则需对准照射区的中心平面。照射过程中，确保总照射量≥25 Gy，同时防护罩或照射区内任意点的最小剂量≥15 Gy。2005年，1项体外实验研究采用细胞角蛋白19(CK-19)mRNA逆转录聚合酶链反应方法，检测了肿瘤细胞在混合血液中的存活期，以及照射和LDF清除血液中肿瘤细胞的效果。该研究以25 Gy和100 Gy的剂量照射血液，CK-19检测结果证明血液中的肿瘤细胞被彻底灭活。先前的研究也显示，使用25～50 Gy剂量照射血液也可彻底灭活肿瘤细胞。由此确认，体外试验证明辐照可直接杀灭自体血中恶性肿瘤细胞。 证据19 与不使用自体血照射相比，实施IOCS过程中使用照射处理待回收自体血可改善恶性肿瘤患者的预后(5)。 目前，尚无使用辐照对恶性肿瘤患者预后影响的临床研究证据。但是，基于辐射可以有效灭活自体血肿瘤细胞，且不影响红细胞功能的研究结果，指南小组专家认为：同不使用辐照比较，使用辐照会降低恶性肿瘤转移或者复发风险，从而改善恶性肿瘤患者预后。辐照的原理是通过破坏核酸得以杀灭细菌、病毒或肿瘤细胞等，同时辐照还可通过阻止免疫活性淋巴细胞的有丝分裂能力，可以预防TA-GVHD的发生。从机制上来说，采用LDF过滤容易受肿瘤细胞负荷以及LDF孔径等因素的影响，而辐照有很强的灭活核酸的能力，因此更为安全。此外，辐照还可杀灭实施IOCS时血液中可能存在的病原体。由此，指南小组认为，在免疫力低下的高危风险肿瘤人群，使用IOCS联合辐照的临床价值更大。 问题6 哪些恶性肿瘤患者应考虑实施IOCS? 推荐意见 在对恶性肿瘤患者实施IOCS手术之前，应仔细评估患者的病情，确定是否符合IOCS手术的适应证，并在继续进行IOCS手术之前排除禁忌证(A级，强推荐)。 建议说明 以下情况应考虑实施IOCS(2a)：预期出血量大；患者贫血严重需要异体输血；血源供应紧张无法满足异体输血；患者对异体输血有很强排斥；患者为稀有血型或是其血液中含有特殊抗体难以获取相容性血液。在这些情况下，实施IOCS获益(成本效用)更明显。而下列情况不应考虑实施IOCS(2a)：镰状细胞病患者；目标血液中含有药物和其他污染物；细菌污染。这些情况下可能导致患者溶血和出现药物不良反应或者感染等。 证据总结(证据20—21) 证据20 实施IOCS方案时，应优先考虑以下情况(2a)：预期出血量大(≥总血容量的20%)；患者贫血严重需要异体输血；血源供应紧张无法满足异体输血；患者对异体输血有很强排斥；患者为稀有血型或是其血液中含有特殊抗体难以获取相容性血液。 研究建议以下情况应考虑实施IOCS：术中失血≥1 000 mL(或总血容量的20%)；当出现和恶性肿瘤患者交叉兼容的血液很难找到时；存在红细胞同种抗体患者；因宗教信仰而不接受同种异体血液的患者；术前红细胞质量低，出血风险高。另1项研究建议，对于成年患者的失血量可能>500 mL(或计算总血容量的10%以上)，或体重>10 kg的儿童的失血量>8 mL/kg的外科手术，应考虑采集血液以进行潜在的自体血回输(“仅采集”模式，根据后续情况决定是否回输)。由于IOCS是一次性固定投入，所以预期可回收血液量越大，对于患者的效用也越大。最近的1项研究报告建议，对大多数有显著失血可能性较高(>750 mL)的手术过程推荐使用IOCS。然而该值只是1个估计值，不同的阈值可能适用于不同的患者，并且确切的阈值应该是个性化的，对于一些估计失血量为500～750 mL的患者也是合理的(考虑因素包括术前或术中因素影响输血的可能性、相对禁忌证和交叉兼容的同种异体血液的可用性等)。IOCS也用于不同意接受异体血液的患者(没有绝对的禁忌证)。该报告还认为，当不能轻易获得交叉匹配兼容血液时，对于罕见血型或多种红细胞异体抗体时，IOCS可能会挽救患者的生命。 证据21 下列情况不应考虑实施IOCS(2a)：镰状细胞病患者；目标血液发生较严重溶血或含有药物和其他污染物；细菌污染。 恶性肿瘤患者实施IOCS的禁忌证为：镰状细胞病、较严重溶血、目标血液发生溶血或含有药物和其他污染物(粪便、胆汁)、凝血酶、纤维蛋白和其他止血剂、骨水泥(甲基丙烯酸甲酯)、羊水污染及细菌污染物等。另1项研究报告认为，IOCS的绝对禁忌证包括：1)自体血存在有害液体。当血管内给药后有毒的溶液可能与回收血液接触时，不得使用回收血液(例如使用抗生素冲洗或过氧化氢、酒精或聚维酮碘溶液等)；此外，回收的血液绝不能与无菌水等低渗液体混合，因为这会导致溶血。2)自体血存在止血产品或骨水泥的混合物。同时，该报告还指出手术伤口的细菌污染也是IOCS的禁忌证，但对于肠道污染伤口的出血创伤患者、急诊腹部或胸外科创伤手术、心内膜炎患者实施IOCS，观察性研究并没有出现有统计学意义的不利后果。 问题7 恶性肿瘤患者应如何实施IOCS? 推荐意见 恶性肿瘤患者实施IOCS应取得患者的知情同意；充分地对IOCS必要性进行预评估，具备标准化并经内部审核的标准化管理流程，具备实施IOCS的相关设备耗材和有资质的专业技术人员；实施IOCS可根据当地医疗场所条件推荐采用LDF过滤或者辐照方式(A级，强推荐)。 建议说明 恶性肿瘤患者(尤其是根治手术恶性肿瘤患者)手术易发生出血；由此，相当一部分比例的恶性肿瘤患者手术需要输血。但在不同恶性肿瘤之间存在较大异质性，医生应对患者情况予以充分评估，并告知实施IOCS的风险和收益，充分尊重患者的知情权和选择权。指南小组认为：IOCS属于细胞治疗技术，开展IOCS应具备标准化并经内部审核的标准化管理流程；有全天候完好的IOCS相关设备和耗材可供使用；经培训合格掌握IOCS仪器操作的专业技术人员；以保证该技术质量和安全。同时，为了除去或者灭活自体血中的肿瘤细胞，肿瘤患者实施IOCS并根据当地医疗场所条件推荐采用LDF过滤或者辐照方式。 证据总结(证据22—23) 证据22 在恶性肿瘤患者中实施IOCS应获得患者的知情同意(1a)。 知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一，也称知情承诺原则，其基本内容是：临床医师在为患者做出诊断和治疗方案后，必须向患者提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实而充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息，让患者或家属自主做出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺；在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。输血作为1种治疗手段应取得知情同意。尽管同异体输血比较，IOCS有许多优点，但该技术也存在一些潜在并发症，如稀释性凝血功能障碍、非免疫性溶血、空气和脂肪栓塞、电解质紊乱、药物和洗涤溶液污染等。有研究建议，实施IOCS应与患者讨论潜在的风险收益，并获得明确的知情同意。 证据23 实施IOCS应包括以下条件：充分地对患者病情和失血可能性进行预评估；标准化并经内部审核的标准化管理流程；有全天候地完好的IOCS相关设备和耗材可供使用；经培训合格掌握IOCS仪器操作的专业技术人员；肿瘤患者实施IOCS根据当地医疗场所条件推荐采用LDF过滤或者辐照方式(2a)。 值得强调的是，不是所有肿瘤患者手术都需要进行IOCS，只有那些预期出血量大的才会受益。研究显示，只有当预期可以减少患者同种异体红细胞输注和/或患者术后可能出现严重贫血时才考虑建议使用IOCS。由此，医生应充分地对患者病情和失血可能性进行预评估以决定是否实施IOCS。考虑到IOCS技术的专业性以及部分手术可能比较紧急，开展IOCS应具备标准化并经内部审核的标准化管理流程，全天候地可供实施IOCS的仪器设备，和经培训合格掌握IOCS仪器操作的专业技术人员。这些措施将有助于肿瘤患者实施IOCS，保障患者安全。
三
讨 论 IOCS是将患者术中流失的血液收集、处理后再回输给患者自身，其技术原理主要涉及以下关键步骤：1)血液收集：在手术过程中，使用特殊的吸引装置收集手术野中流出的血液。该装置会尽量避免血液与空气过多接触，减少血液成分的破坏；2)抗凝处理：收集到的血液立即与抗凝剂混合，防止血液凝固，以便后续处理；3)清洗过滤：通过离心技术，将血液中的红细胞与其他成分(如血浆、组织碎片、抗凝剂等)分离，然后用生理盐水对红细胞进行反复清洗，去除杂质、抗凝剂和破碎的血细胞等，得到较为纯净的红细胞悬液；4)回输：将处理好的红细胞悬液通过静脉通路回输给患者。 一直以来，恶性肿瘤患者实施IOCS是否值得广泛应用尚不明确，主要原因是担心实施IOCS会导致患者肿瘤复发风险增加。为了澄清这一科学问题，我们撰写了IOCS的临床实践指南计划书，并在国际临床实践指南平台上注册。依据计划书，我们成立了指南制订小组，小组成员囊括了来自外科、肿瘤、麻醉、输血、卫生经济学、循证医学、伦理学等多个领域专家。为进一步筛选IOCS方面存在的主要问题和结局指标，我们进行了2轮专家咨询。最后，本研究确定了7个方面主要临床问题共涉及23个条目。同时，本研究的结局不仅包括了患者的死亡、复发和生存等结局，还包括患者的并发症、感染、输血不良反应、肿瘤细胞负荷和增殖活性、异体血输注量、住院时间和治疗花费以及患者意愿和依从性等。此外，我们还提取了实施IOCS相关质性研究的描述性资料。 本指南探讨恶性肿瘤患者围手术期异体输血相关问题，证据评价结果显示：与NPABT比较，PABT增加了恶性肿瘤患者的复发和死亡风险，并增加了患者感染以及并发症的发生率。由此，恶性肿瘤患者应避免在围手术期输注异体血(除非必要)。 本指南核心问题是实施IOCS对恶性肿瘤患者预后的影响，研究结论表明：与输入异体血或未输血相比，实施IOCS不会增加恶性肿瘤患者的肿瘤复发率、死亡率等，也不会恶化生存相关指标和增加并发症，由此IOCS不会导致患者预后更差。同时，IOCS经济可行，能减少异体血输注量和花费，不增加住院天数，患者接受度高。 在IOCS应用方面，本指南建议：应使用LDF对术中自体血进行过滤以去除自体血可能存在的肿瘤细胞；也可使用射线照射(推荐剂量为25～50 Gy)处理自体血(辐射能灭活肿瘤细胞且不影响红细胞功能)。基于辐射源不同，射线照射时间一般为4～10 min。 需要指出的是，与不使用LDF比较，使用LDF过滤自体血的流速要慢得多，因此临床医生可能需要评估使用LDF与不使用LDF输血效率问题，以使患者受益。此外，LDF过滤受到其滤过膜的孔径以及细胞体积影响。白细胞与癌细胞体积大小因细胞具体类型不同而有差异，白细胞的细胞直径为6～20 μm。而癌细胞形态多样，癌细胞直径小体积为6～15 μm，中等体积为15～30 μm；大体积为>30 μm。体积比较结果显示：某些类型的恶性肿瘤(如小细胞肺癌、小细胞性黑色素、神经母细胞瘤、尤因肉瘤、视网膜母细胞瘤等)癌细胞体积可能与白细胞相当或更小；而多数类型的癌细胞通常比白细胞大，由此可被一般的过滤器去除。由此，临床实践中应针对不同恶性肿瘤细胞类型选择合适孔径的LDF。 辐照自体血不利方面主要是需要较为昂贵的专用设备。此外，自体血经辐照后可能产生其他一些不利方面，如自由基富集、红细胞寿命缩短、血钾升高、血袋增塑剂释放入血等。 本指南还认为：实施IOCS前，医师应充分评估恶性肿瘤患者的病情，而对于预期出血量大、严重贫血需异体输血等情况可优先考虑实施IOCS，而出现有合并镰状细胞病等情况则不宜实施IOCS；此外，开展IOCS需取得患者知情同意，且应制定并遵守IOCS标准化管理流程和质量控制，并具备相应场所、设施和资质。 鉴于与本主题相关的个体研究太多，考虑到系统性评价和Meta分析的证据级别较高，由此本指南纳入的研究证据优先纳入和分析了系统综述和Meta分析类研究报告；而在得不到系统综述情况下，我们继续检索了个体临床研究(如随机对照研究、前瞻或回顾性队列研究、病例对照研究等)，尽量得到更多的研究证据以完成本指南。 本研究是首个专门针对恶性肿瘤患者实施IOCS的安全性和有效性、可行性分析和技术操作的临床实践指南。其次，指南制定组由输血、肿瘤、麻醉、骨科、循证医学、统计学等不同学科的专家组成；第三，本指南的证据大多来自基于队列研究的系统综述和Meta分析，由此可为疾病预后提供高水平证据；此外，本指南中建议的制定不仅取决于文献质量，还考虑了利弊平衡、患者意愿和成本效益，从而使其更可靠、更具临床价值。 表4 文中涉及的缩略词\nTable 4 Abbreviations mentioned in the article\n\n \n 英文全称\n 英文缩写\n 中文名称\n \n \n preferred reporting items for sys- temtic reviews and Meta-analyses\n PRISMA\n 系统综述和荟萃分析优先报告的条目\n \n \n Appraisal of Guidelines for Re-\n AGREE II\n 指南研究与评价工具II\n \n \n Institute of Medicine\n IOM\n 美国国家科学院指 南评价标准\n \n \n International Practice Guidelines\n IPGRP\n 国际实践指南注册平台\n \n \n Registry Platform\n \n \n \n \n patient, intervention, compari- son, outcome, study design\n PICOS\n 患者,干预,对照, 结局,研究设计\n \n \n nephrectomy\n RC\n 肾切除\n \n \n perioperative allogeneic blood transfusion\n PABT\n 围手术期异体输血\n \n \n none perioperative allogeneic\n NPABT\n 无围手术期异体输血\n \n \n blood transfusion\n \n 输血\n \n \n hazard ratio\n HR\n 危害比\n \n \n risk ratio\n RR\n 风险比\n \n \n odd ratio\n OR\n 比值比\n \n \n cancer-specific mortality\n CSM\n 癌症特异性死亡率\n \n \n overall mortality\n OM\n 总死亡率\n \n \n overall survival\n OS\n 总生存期\n \n \n disease-free survival\n DFS\n 无疾病生存期\n \n \n disease specific survival\n DSS\n 疾病特异性生存期\n \n \n relapse-free survival\n RFS\n 无复发生存期\n \n \n red blood cell transfusion\n RBCT\n 红细胞输注\n \n \n metastatic surgery spinal tumors\n MSTS\n 转移性脊柱肿瘤手术\n \n \n confidence interval\n 95%\n CI\n \n \n autologous blood transfusion\n ABT\n 自身输血\n \n \n intraoperative cell salvage\n IOCS\n 术中细胞回收\n \n \n autologous blood transfusion rate\n ATR\n 同种异体输血率\n \n \n circulating tumor cells\n CTCs\n 循环肿瘤细胞\n \n \n leukocyte depletion filter\n LDF\n 白细胞过滤器\n \n \n Gray\n Gy\n 戈瑞\n \n \n liver transplant\n LT\n 肝移植\n \n \n hepatocellular carcinoma\n HCC\n 肝细胞癌\n \n \n overall mortality\n OM\n 总死亡率\n \n \n cancer-specific mortality\n CSM\n 癌症特异性死亡率\n \n \n length of stay\n LOS\n 住院时间\n \n \n mean difference\n MD\n 均数差\n \n \n cytokeratin 19\n CK-19\n 细胞角蛋白19\n \n \n interquartile range\n IQR\n 四分位间距\n \n \n human colorectal adenocarcinoma\n HCT116\n 人结直肠腺癌细胞系116\n \n \n cell line 116\n \n 系116\n \n \n transfusion associated graft versus\n TA-GVHD\n 输血相关性移植物抗宿主病\n \n \n host disease\n \n 抗宿主病\n \n \n American Association of Blood Banks\n AABB\n 美国血库联合会\n \n \n British Committee for Standards in Haematology\n BCSH\n 英国血液学标准委员会\n \n\n\n 尽管本研究涵盖了多种恶性实体性肿瘤，但各肿瘤之间的研究数量和样本量可能存在较大差异，因此本研究的结果不一定能代表所有类型的肿瘤。理论上，血液系统恶性肿瘤、黑色素瘤、侵犯血管或者浆膜的实体恶性肿瘤等自体血可能混有更高载量的肿瘤细胞，实施IOCS后可能存在潜在肿瘤扩散的风险，但目前尚未发现这些人群实施IOCS引起更为不利结局的临床研究证据。尽管已有的研究证明，同异体输血比较，IOCS有诸多优势，但其也可能出现某些不良反应，对于这些不良反应的处理未来也需要加以阐明。此外，关于恶性肿瘤患者实施IOCS成本效益以及在不同人群的血液回输阈值等问题也需要进一步研究。虽然本研究的数据来源主要基于队列研究，总体质量较高，但缺乏随机对照研究。考虑到临床问题的重要性，我们主张今后应继续加强IOCS的临床研究，从而为IOCS在肿瘤患者中实施提供更多高质量的证据，以期明确肿瘤患者实施IOCS尚未解决的问题。 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中国输血杂志 编辑：闻欣 初审：沈锡宾 终审：刘冰
引用 / 出处
中华医学期刊网. 指南丨恶性肿瘤患者术中自体血回输的临床实践指南[S/OL]. 2025.