中国糖尿病医学营养治疗指南(2022版)

问题20:酒精及酒精饮料对血糖控制

有何影响？ 893七、植物化学物 893问题21:植物化学物多酚对于T2DM患者调节血糖有何影响？ ........ .....893问题22:大豆异黄酮对糖尿病患者的炎症及并发症有何影响？ .......... ...893 第四章膳食结构····· 894问题23：地中海饮食是否可以预防T2DM的发生，能否改善血糖、血脂控制,降低心血管疾病的风险？....... ·........ ...894问题24：终止高血压膳食疗法饮食是否可以预防T2DM发生？能否改善T2DM的血糖和血脂，降低心血管疾病的风险? 894 第五章益生菌及益生元··· ..·894问题25:补充益生菌对T2DM患者的糖代谢有何影响？ ..·895问题26:补充益生元能否帮助T2DM患者改善血糖控制？ ....895问题27：补充合生元是否有利于T2DM患者改善血塘？ 895问题28:补充益生菌/益生元/合生元对T1DM患者的血糖控制有何影响? 896 第六章糖尿病营养教育与管理· ....896问题29:糖尿病教育对糖尿病发病风险是否有影响？ 896问题30：糖尿病营养教育及运动指导对糖尿病患者体重及血糖控制是否产生影响？ 897一、升糖指数及血糖负荷 ....897问题31:低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者控制血糖？ ........ ......897问题32:低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者并发症的控制? 897二、食物交换份···. 898问题33:食物交换份法是否有助于糖尿病患者控制血糖水平? ........ ....898问题34：相较于传统食物交换份法,基于低血糖负荷的食物交换份法是否利于血糖控制? ...898三、碳水化合物计数法······· ...898问题35：对于T1DM患者采用碳水化合物计数法能否有助于血糖控制? ....... ....898问题36：碳水化合物计数法对于T2DM患者的血糖控制是否有帮助? ..898 第七章糖尿病特殊人群····· ...899一、儿童青少年糖尿病········· .......899问题37：儿童青少年T1DM患者中不同的饮食模式对血糖及代谢有何影响？ ¥899问题38：蛋白质摄人对儿童青少年T1DM患者的代谢和胰岛素治疗有何影响？ ............899问题39:维生素D对于儿童青少年T1DM患者有何影响？ .....900问题40：营养减重干预对于超重和肥胖的儿童青少年T1DM和T2DM患者的血糖有何影响? 900 二、妊娠期糖尿病 .·.·900问题41:孕期补充叶酸是否有利于降低妊娠期糖尿病的风险？ ........ ............901问题42:孕期摄入植物蛋白是否有利于降低妊娠期糖尿病的风险？ ·.........901问题43:低升糖指数饮食对妊娠期糖尿病血糖控制有何影响？ ..............901问题44:糖尿病特定营养制剂能否改善妊娠期糖尿病的临床结局？ ...........901问题45:妊娠期糖尿病患者是否需要补充膳食纤维？ .......902问题46:妊娠期糖尿病患者是否需要补充微量营养素？ ..··902 三、老年糖尿病···· .....902问题47:老年糖尿病患者应摄入多少能量为宜? .............. ...........902问题48:增加蛋白质摄人对老年糖尿病患者有何影响？ 903问题49:老年糖尿病患者是否需要补充维生素和微量元素？ .....903 四、糖尿病前期·...·· ....903问题50:在糖尿病前期进行生活方式干预是否有助于延缓T2DM发病及并发症的发生？·....·：903问题51:对于超重/肥胖的糖尿病前期人群，减重是否可以减少T2DM发生？.........…·903问题52:在糖尿病前期人群中,精准营养治疗是否有利于血糖管理及预防T2DM发生？·903 八章糖尿病相关并发症与医学营养治疗·.····904 一、代谢手术与营养······· .........904问题53：T2DM患者行代谢术后是否需要补充蛋白质？ .......904问题54:T2DM患者代谢术后是否需要补充铁？ .....904问题55:T2DM患者代谢术后是否需要补充钙和维生素D? 904问题56:T2DM患者代谢术后是否需要补充维生素B?..........· ............904问题57：T2DM患者代谢术后是否需要补充维生素A？..·. .....·905问题58:T2DM患者如何预防代谢术后低血糖？ ··....... ·.905问题59：如何通过围术期营养管理促进T2DM患者的代谢手术效果？ ...........905问题60:T2DM患者代谢术后应如何进行长期营养管理？ ........ .........905问题61:对于代谢术后糖尿病缓解效果不佳者，应如何进行营养管理? .....906 二、创伤及围术期血糖控制········· .........906问题62：合并应激性高血糖应选择何种营养支持方式？ ............ .............. 906问题63:应激性高血糖可以使用糖尿病特定肠内营养制剂吗? ........907问题64:危重症患者发生应激性高血糖时血糖目标应该控制在何种范围？ ....907 三、肠外肠内营养支持······ .....908问题65：糖尿病住院患者的营养风险/营养不良高于非糖尿病住院患者吗？·…··· .......908问题66:糖尿病特定肠内营养制剂对血糖的影响优于全营养型标准配方制剂吗？ ............908问题67：糖尿病实施特定肠内营养治疗是否有卫生经济学改善？ ¥908 四、糖尿病肾脏病及透析期······ ........908问题68:糖尿病肾脏病患者如何预防营养不良？ ....909问题69:合并营养不良的糖尿病肾脏病患者应该如何改善营养状况？ ...........909问题70:合并高磷血症的糖尿病肾脏病患者如何改善血磷状况? ¥909问题71:糖尿病肾脏病需要常规补充维生素D或其类似物吗？ 909 五、糖尿病并发脂代谢紊乱·· ...910问题72:膳食脂肪酸来源对T2DM患者脂代谢有何影响？ ....... ........910问题73:膳食来源的胆固醇对糖尿病患者心血管事件发生的影响? ¥910 六、糖尿病合并神经病变······ ........910问题74:补充维生素B12衍生物(甲基钴胺素)是否对糖尿病神经病变有改善作用？ .........911回可题 -硫辛酸是否对糖尿病神经病变有改善作用? \*...... ........911问题76:补充维生素D是否对糖尿病神经病变有改善作用？ -911 七、糖尿病足····· ........911问题77：补充精氨酸等药理作用的氨基酸是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？ ·911问题78:补充维生素D是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？...............................91?问题79:补充锌是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？ 912

问题80：补充镁是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？ 91２第九章药物治疗与营养 912问题81：GLP-1受体激动剂是否有助于合并肥胖/超重的T2DM患者减重？ 912问题82：GLP-1受体激动剂影响机体的肌肉状况吗？· 913

近50年来，全球糖尿病患病率以惊人的速度增长。根据国际糖尿病联盟2019年公布的数据，全球共有4.63亿人患有糖尿病，也就是平均每11个成人中就有1个糖尿病患者，预计到2045年糖尿病人数将跃升至7亿"。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，根据2015至2017年全国流行病学调查结果报告，我国成人糖尿病患病率已达 $11.2\%^{[2]}$ ，糖脉病已经成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。

医学营养治疗（medicalnutritiontherapy，MNT）是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制都必不可少的措施。自1971年美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）首次颁布《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》3以来，每年都会更新糖尿病个体化营养治疗原则。2010年，由中国医师协会营养医师专业委员会联合中华医学会糖尿病学分会共同制定了中国首个糖尿病MNT指南，并于2015年更新4。近7年来，糖尿病MNT和代谢治疗领域也取得了诸多突破性进展，由中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会组织来自中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、肠外肠内营养学分会和中国医师协会营养医师专业委员会的相关领域专家，启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，内容涉及糖尿病营养预防、治疗、并发症防治、新型植物化学物、肠外肠内营养支持等诸多领域。编写组严格按照方法学的要求，通过系统的文献检索，收集支持证据并对证据进行质量和推荐意见分级（表1，2），还参照《中国制订7修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》"，完成了指南的国际注册。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》依然坚持基于患者问题为导向、证据级别与推荐并重、服务于临床的宗旨，将推荐分级的评估、制定与评价（gradeofrecommendationassessment,developmentandevaluation，GRADE）协

问题83：SGLT2i可以降低体重吗？ 913问题84：SGLT2i会影响机体的骨代谢吗？ 914问题85：应用SGLT2i的糖尿病患者是否需要进行特殊的膳食管理？ 914问题86：二甲双胍是否会引起维生素B12缺乏？ 914参考文献···· 915

表1证据检索信息

|文献检索信息|具体描述| |---|---| |文献时间|2000年1月1日至2021年12月31日| |语言|英语，汉语| |数据库| 一级数据库包括Medline、EMBASE、Webof Science、中国生物医学文献数据库等，二级数 据库包括GuidelineClearingHouse、Cochrane Library、Sum Search等 | |筛选项目|東人类| || 文献出版类型指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、观察 研究、病例报告、共识意见 | |主要检索词| diabetes、nutrition、糖尿病、营养。各章节根据内 容进一步确定相关领域内的检索词 |

作网Ⅱ的标准作为质控标准，结合中国临床实践提出问题及进行证据采集。基于已获得的证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，形成推荐意见，对于有分歧的推荐意见，采用“德尔斐法则”，通过编写支持小组与各专业领域的专家们讨论，达成“循证共识”进而解决分歧。

本指南每一章节内容均按“背景-问题-推荐意见-证据简述”的基本框架进行阐述4.6。关键性临床问题部分按照“对象（patient,P）、干预措施（intervention，I）、对照（comparison，C）、结局指标（outcome，O）、研究类型（study，S），简称PICOs”格式进行定义：在何种人群，采用何种十预措施/诊断试验可能会带来怎样的结局，这种十预措施/诊断试验若存在其他的替代/对照措施，相比较之下是否更好/更差/相似。例如，针对“限制能量饮食是否有助于超重/肥胖2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者的血糖和管理”这一问题，先根据临床问题检索证据并进行证据合成，形成推荐意见：再总结关键性临床问题的证据，并充分考虑卫生经济学效应后得出结论。当一项干预措施的益处超过其风险且经济上可负担时，推荐意见为“强推荐”：当获益减弱或风险增加时，推荐意见降级为“弱推荐”；反之，当风险大于益处或获益甚少而经济上负担甚大时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”。当证据不足或高质量证据很少时，可以给出专家意见，同样需要考虑获益与风险及其经济

表2GRADE证据强度和推荐强度分级系统

|分级系统和推荐强度|具体描述|| |---|---|---| |证据强度分级||| |非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度||| |中（B）|对估计的效应值确信程度中等，估计值可能接近真实的效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改|| |低（C）| 对估计的效应值确信程度有限,估计值与真实的效应值可能大不相同,进一步研究极有可能改变该估计效应值的可 信度 || |极低（D）|对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完全不同,对效应值的任何估计都很不确定|| |推荐强度分级||| |强推荐||明确显示干预措施利大于或大于利| |弱推荐|利不确定或无论质量高低的证据均显示利相当||

注：GRADE为推荐分级的评估、制定与评价

负担。进行推荐时，不仅要考虑证据质量，还需要考虑利弊平衡、患者价值观以及经济成本，具体的因素分析及示例参照表3。

第一章医学营养治疗概述

MNT是根据患者的医学状况、生活方式和个人因素制定的个体化营养处方，是糖尿病管理中不可或缺的一部分，包括营养评估、诊断、干预以及持续监测以支持长期的生活方式改变，并根据需要修改干预措施[7-8]。MNT通过调整营养素结构，有利于血糖控制、改善胰岛素分泌、达到并维持理想体重并预防营养不良发生。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛 $\upbeta$ 细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。早在1921年发现胰岛素后，糖尿病饮食中碳水化合物量即从 $2\%$ 碳水化合物供能比增加到 $35\%{\sim}40\%$ ；到1970年后，由于糖尿病患者心血管死亡率增加，对脂肪摄入量的推荐减少 $10\%$ ,碳水化合物增加到 $55\%{\sim}60\%^{[9]}$ 。2006年

ADA强调糖尿病患者应接受个体化MNT，并于2010年建议相关保险公司及其他医疗保障机构支付MNT费用[10]

T2DM患者通过强化生活方式干预可以降低肥胖者体重，平均第1年下降 $8.6\%$ ，随诊第8年亦能保 $4.7\%$ 的体重下降"，接受干预者平均糖化血红蛋白（glycated hemoglobin $\mathrm{A_{1c}}$ ， $\mathrm{HbA_{1c}} $ $7.2\%$ 下降至 $6.6\%$ ，达到 $\mathrm{HbA_{1c}\mathrm{\leqslant}7\%}$ 目标者的比例从 $46\%$ 增加至 $73\%$ 。英国DiRECT研究显示，超重/肥胖T2DM患者采用严格限制能量的营养干预方法，可使 $24\%$ 患者在1年时体重减轻了至少 $15~\mathrm{kg}$ ，近一半患者体重下降超过 $10~\mathrm{kg}$ ，干预组和对照组在体重变化上的差异为 $-5.4\;\mathrm{kg}^{[12]}$ 。中国社区T2DM患者接受为期1年的糖尿病强化营养管理，干预组空腹葡萄糖和 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 均有显著改善[3}。一项针对T2DM患者糖脂代谢个体化营养十预的系统评价纳入了8项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT)共928例患者，显示营养干预可有效改善空腹血糖（fastingbloodglucose，FBG）、餐后血糖（postprandialbloodglucose,PBG)和胰岛素抵抗指数14]

对肥胖T2DM患者进行强化营养干预的美国

表3影响推荐强度的因素及示例

|因素|解释说明|示例|| |---|---|---|---| |因素|解释说明|强推荐|弱推荐| |证据质量||证据质量越高，越适合强短期内(||

LookAHEAD研究结果表明，强化干预组1年时收缩压和舒张压、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C)以及尿白蛋白/肌酐比值改善均显著优于对照组，其中心血管健康指标改善了 $21\%$ ，血糖、血脂和血压同时达标的比例为 $23.6\%$ ，而对照组仅为 $16.0\%^{[15]}$ 。另有系统评价和Meta分析通过纳人11项研究1227例T2DM患者评估MNT对心血管疾病危险因素的作用，结果表明，MNT可显著改善腰围、总胆固醇和收缩压水平16]

MNT同样有助于糖尿病综合治疗获得成本效益。一项为期10年的DPP/DPPOS研究中的意向治疗分析显示，10年间营养强化干预组的累计直接医疗成本最低，超过10年的累积质量调整生命年在强化干预组大于二甲双肌组或安慰剂组i7LookAHEAD研究中，强化营养干预组和二甲双胍组的成本在第1年最大，到第2、3年大幅下降，在第4\~10年进一步下降，即使考虑到直接非医疗成本，强化干预也具有成本效益：平均每例患者的总医疗费用减少5280美元，即使停止十预后3年，与对照组相比，强化干预组医疗保险支出的处方药平均费用仍较低，生活质量有所提高18

第二章糖尿病医学营养治疗流程

糖尿病的MNT流程见图1。

第三章医学营养治疗中营养相关要素对糖尿病的影响

MNT的实施重点是调整能量及营养素的供给，本指南中针对能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪等营养相关要素对糖尿病的影响进行叙述。

一、能量

合理摄人能量是预防糖尿病的发生以及T2DM患者营养治疗的基础。目前欧美国家指南均建议实行个体化能量摄人，既要调整能量摄人把体重控制在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，又要符合中国居民膳食推荐摄人量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素合理摄人，预防营养不良。目前，我国T2DM多采用通用系数法，即根据理想体重计算能量供给量，但也有学者对比了间接能量测试法和通用系数法，提示 $78.9\%$ 超重/肥胖T2DM患者采用每日 $25\;\mathrm{kcal/kg}$ 标准体重（idealbodyweight,IBW)可能低估了能量需求[1"]。T2DM患者能量摄人受多种因

 图1糖尿病的医学营养治疗流程

素影响，需要结合个体情况而定。

研究显示， $78.2\%$ 的T2DM患者处于超重或肥胖状态2，ADA推荐糖尿病患者采用任何有助于降低体重的方法，并在肥胖糖尿病管理中建议在原有能量需要的基础上减少 $500{\sim}750\;\mathrm{kcal/d}$ 以达到控制体重的目的21-22],因此,限能量饮食是糖尿病饮食干预的方式之一。根据限制程度可分为低能量饮食（lowcaloriediet,LCD）和极低能量饮食（verylowcaloriediet，VLCD）。LCD通常指能量摄入控制在 $800\sim$ ,VLCD则指总能量摄入 ${<}800\;\mathrm{kcal/d_{\circ}}$ 据限制时间的长短可分为短期 和长期限食。根据限制的连续性可分为间歇性能量限制(intermittentenergyrestriction,IER)和持续性能量限制（continuous energyrestriction,CER）。在IER的限食日，能量供给通常为正常需求的 $0{\sim}25\% $ $<$ $800\;\mathrm{kcal/d})$ 。IER短时间内依从性可达 $93\%^{[23]}$ oIER期间可能会导致低血糖发生，特别在注射胰岛素或服用磺脲类药物时更易出现。超重/肥胖的T2DM患者需在医护人员的指导下进行IER，尤其需要对调整用药、血糖监测频率、液体摄人等方面给予重视24

问题1：糖尿病患者适宜的能量范围是多少？

糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，以达到或维持理想体重，又能满足不同情况下营养，需求的目标(B，强推荐)

目前关于我国糖尿病患者能量需要量的研究较少，国外学者采用不同的能量测定/计算法进行研究，结果均显示血糖水平是影响能量消耗的因素之一。我国2018年卫生行业标准《成人糖尿病患者膳食指导》及《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，能量推荐摄入标准均建议采用通用系数方法，按照每天 $25{\sim}30\ \mathrm{kcal/kg\;IBW}$ 计算能量摄人，再根据身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准（表4)2.25]

问题2：低热量饮食/极低热量饮食是否有助于T2DM患者的血糖管理？

1.短期内（<1年)LCD有助于超重/肥胖糖尿病患者的体重和血糖管理（A，强推荐）

2.VLCD短期内有助于改善T2DM患者的FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、胰岛素抵抗、体重等指标（C，弱推荐），但可能发生低血糖等并发症，不推荐长期接受VLCD（C，强推荐）

多项RCT结果显示， 的LCD十预4周至1年，超重/肥胖T2DM患者的体重、FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、用药种类和剂量等指标显著下降26-36]且无明显不良反应。6项短期（ $(\leqslant\!9\mathrm{~d~})$ 小样本观察性研究结果显示，VLCD干预后超重/肥胖T2DM患者的体重、腰围、FBG、TG、胰岛素抵抗指数等指标均显著降低，且在3个月的随访期内保持平稳37-42]3项样本量为11\~30例的超重/肥胖T2DM患者给予VLCD十预8周并停用降糖药，结果显示体重、FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 等均显著降低[43-45]。29例超重/肥胖T2DM患者进行VLCD千预6个月后，体重及胰岛素水平显著下降[46]

李春睿等[38]对20例体重指数（bodymassindex,BMI)为 $(25.91\pm2.83\,)\mathrm{kg/m}^{2}$ 的T2DM患者进行的VLCD，其中9例21人次发生了低血糖事件，最低血糖为 $3.1\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，有6次低血糖均发生于VLCD第6天；16例出现高尿酸血症，尿酸平均值从 $322.20\;\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ 升高至 $547.40\ \upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ ，限食结束时14例尿酸开始下降，3例降至正常。张丹毓等4对18例BMI为 $(\,27.57{\pm}7.02\,)\,\mathrm{kg/m}^{2}$ 的T2DM患者进行9d的VLCD干预，结果显示8例在限食期并发低血糖，11例饥饿感明显。

问题3：间歇性能量限制/持续性能量限制对T2DM患者糖脂代谢和体重有何影响？

2021年的一项Meta分析纳人了7项研究

表4成人糖尿病患者每日能量供给量 $\left[\mathrm{kJ/kg(\,kcal/kg)}\right]$

|劳动活动强度|体重过低|正常体重|超重/肥胖| |---|---|---|---| |重体力活动(如搬运工)|188~209(45~50)|167(40)|146(35)| |中体力活动(如电动安装)|167(40)|125~146(30~35)|125(30)| |轻体力活动(如坐式工作)|146(35)|104~125(25~30)|84~104(20~25)| |休息状态(如卧床)|104~125(25~30)|84~104(20~25)|62~84(15~20)|

注：标准体重参考世界卫生组织1999计算方法：男性标准体重 $(\mathrm{kg}){=}[\$ 高 $(\operatorname{cm})\!-\!100\big]\!\times\!0.9$ ；女性标准体重 =身高 $(\operatorname{cm}){-}100]\times0.9{-}2.5\,\mathrm{s}$ 根据我国提出体重指数(BMI)的评判标准， $\mathrm{BM}{\leqslant}18.5~\mathrm{kg/m}^{2}$ 为体重过低， $18.5~\mathrm{kg/m^{2}{<}B M I{<}24.0~\mathrm{kg/m^{2}}}$ 为正常体重， $24.0\mathrm{~kg}/\mathrm{m}^{2}{\leqslant}\mathrm{BM}{<}28.0\mathrm{~kg}/\mathrm{m}^{2}$ 超重， $\mathrm{BM}{\gg}28.0\ \mathrm{kg/m}^{2}$ 为肥胖

IER/CER均有利于超重/肥胖T2DM患者的血糖和体重管理，IER较CER在体重管理上更有优势（B，弱推荐）

338例 $\mathrm{BM}{>}35.65~\mathrm{kg/m}^{2}$ 的T2DM患者，结果显示IER与标准饮食组均能有效改善血糖，但IER在体重管理方面更有优势[47]。对超重/肥胖T2DM患者进行的RCT显示，IER限食日和CER组能量摄入均 $820\;\mathrm{kcal/d}$ ，干预4周，IER组只在体重管理起始阶段存在减重优势[39]。BMI为 $(\,35.2{\pm}5.0\,)\,\mathrm{kg/m^{2}}$ 肥胖T2DM患者，IER组限食日能量摄入为 $400\!\sim$ ，CER组能量摄入为 $1\ 100{\sim}1\ 500\ \mathrm{kcal/d}$ 结果显示IER和CER均有利于肥胖T2DM患者的血糖/体重管理，但长期来看两者并无区别48-50]Meta分析结果显示，IER和CER两种饮食模式在改善空腹胰岛素、血脂及低血糖发生方面相似，但IER在体重管理方面更有优势[5i]

二、碳水化合物

对糖尿病患者而言，碳水化合物、脂肪及蛋白质等宏量营养素并无广泛适用的最佳供给比例，需在总能量控制的前提下根据患者的代谢状态（如血脂、肾功能等）进行个体化设定。

问题4：摄入碳水化合物的量对于控制血糖、胰岛素水平及并发症危险因素有何影响？

糖尿病患者每日碳水化合物供能比宜为 $45\%{\sim}60\%$ （B，强推荐）。限碳水化合物饮食，在短期（1年内）有利于T2DM患者的血糖控制，可轻微改善TG和HDL-C水平，未发现长期获益，（B,弱推荐）。不推荐1型糖尿病患者选择极低碳水化合物饮食（C，强推荐）

一项纳人25项RCT共2421例受试者的Meta分析显示，采用低碳水化合物饮食（供能比 ${<}26\%$ 在3和6个月可显著降低 $\mathrm{HbA_{1c}}$ ，但在第12\~24个月后则与碳水化合物供能比为 $45\%{\sim}60\%$ 的糖尿病平衡膳食［如平衡升糖指数（glycemicindex,GI)饮食、平衡膳食或ADA推荐膳食等相比，对血糖的影响差异并无统计学意义[2]。另外3项Meta分析也仅发现了低碳水化合物饮食短期对血糖改善有益而未观察到长期获益[53-55]

此外，低碳水化合物饮食对血脂影响的结果也存在不一致性。一项纳入25项为期3\~52个月RCT

的Meta分析中，17项相关研究中仅有7项显示血脂改善[53]。而另一项纳入33项RCT和3项临床研究的Meta分析中，20项相关研究中仅有5项报道TG水平显著降低，降低幅度为 $0.1{\sim}1.6\ \mathrm{mmol/L^{[54]}}$ 而，为期18个月针对华人群体的RCT结果显示，不限总能量的低碳水化合物饮食（ ${<\!90~\mathrm{g/d}})$ 相较于传统糖尿病平衡饮食可显著改善血糖和药物控制效果，并降低血压、体重、腰围、臀围，同时对血脂、肌酐、尿微量白蛋白、肝酶、颈动脉内膜厚度也未见不良影响[56]。

一项评估低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食对T2DM效应和安全性的Meta分析，纳入23项RCT共1357例受试者，发现采用低碳水化合物饮食者相较于低脂饮食、低GI饮食或地中海饮食者在6个月内生活质量无明显差异，但12个月后生活质量和低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）水平更差，但差异无统计学意义；而极低碳水化合物饮食依从性及效果低于低碳水化合物饮食[57]。在研究1型糖尿病（type1diabetesmellitus，TiDM）成人及儿童的系统评价中，采用限制碳水化合物膳食2周，比较 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平、严重低血糖事件、每日胰岛素总使用量等指标，发现 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 显著改善与无明显改变者相当，其总体效果尚不能评估，考虑到可能的安全性问题，并不推荐应用极低碳水化合物饮食[58]

问题5：不同食物来源的碳水化合物对于控制血糖、胰岛素水平和并发症及其危险因素有无影向？

全谷物碳水化合物替换部分精制谷物有利于血糖、TG和体重的控制（B，强推荐）

一项RCT纳入287例T2DM患者，发现低脂高纤维饮食相较于对照组可显著改善FBG、TG和体重59。另一项RCT纳人了185例T2DM患者，将主食替换为全谷物和豆类（精米替换为1/3杂豆、1/3大麦、1/3全谷物，3次/d)可通过影响脂蛋白基因表达降低TG水平，对T2DM的血糖控制和脂质代谢具有保护作用60]

问题6：膳食纤维（非补充剂或额外添加）的含量和来源对于控制血糖及并发症有何影响？

添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善PBG代谢和长

高膳食纤维饮食 $(25{\sim}36~\mathrm{g/d}$ 或12～ $14\;\mathrm{g}/1\;000\;\mathrm{kcal})$ ，特别是保证可溶性膳食纤维摄，有助于控制T1DM和T2DM患者，的血糖，降低全因死亡率（B,强推荐)

期糖尿病控制。将平均年龄为 $(\,28.2{\scriptstyle\pm9.5})$ 岁的T1DM患者28例分为遵循高纤维膳食组和低纤维饮食组，膳食纤维分别为（ $(36.7{\pm}9.4)$ 禾口（ $15.4\pm$ $3.6\,\mathrm{)g/d}$ ，干预8周后发现高纤维膳食组长期可行，相较于低纤维膳食组可改善血糖水平并减少低血糖次数6。在一项2108例T1DM患者的队列研究中，将人群按膳食中总膳食纤维、可溶性和不可溶性膳食纤维数量平均分为3组，总膳食纤维最高摄入组和可溶性膳食纤维最高摄入组心血管疾病发病率和全因死亡率相对于最低摄人组显著减少62]司样，平均随访时间9.2年的欧洲T2DM队列研究将人群膳食中总膳食纤维进行四分位分组后发现，膳食纤维摄入最高组相较于最低组可显著减少死广风险63]

问题7：特定碳水化合物（蔗糖、果糖）对于控制血糖、胰岛素水平等有何影响？

不推荐患者常规添加蔗糖。等能量替换/增，加膳食中部分碳水化合物为蔗糖 $(30{\sim}50~\mathrm{g})$ 并齐影响血糖控制或胰岛素敏感性（C，弱推荐）。等能量替换碳水化合物为高剂量添加性果糖，g，有增加TG的风险（C，弱推荐）

临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比等能量的淀粉引起的升幅更高。对正常体重或超重的T1DM患者采用等能量替换膳食中部分碳水化合物为蔗糖[ $(\,27.3{\pm}13.5\,)\mathrm{g\,]}$ 并不影响胰岛素需要量、人体测量指标、体成分、血脂和血糖,然而增加了C反应蛋白水平[64]。一项英国针对超重T2DM患者的研究发现，每天增加摄入50g蔗糖并不影响血糖控制或胰岛素敏感性，但是仍应考虑伴随蔗糖摄入的其他营养素（例如脂肪)的摄入量，注意避免过多的能量摄人，因此并不推荐患者常规添加蔗糖[65]。针对T1DM和T2DM患者的Meta分析发现，用等能量果糖（ $160\;\mathrm{g/d}\;.$ )替代蔗糖、葡萄糖或淀粉对血脂和体重的影响存在 $50~\mathrm{g}$ 的临界值，超量摄入可显著升高TG水平[66-70]

三、脂肪

问题8：T2DM患者每日膳食总脂肪及各类脂肪酸的推荐摄入量是多少？

推荐每日膳食总脂肪供能占总能量的 $20\%\sim$ $35\%$ 。强调脂肪的质量重于比例，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，建议饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的 $12\%$ ，反式脂肪酸不超过 $2\%$ 当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸（B,强推荐)

日前关于T2DM患者最佳膳食每日总脂肪供能比仍存在争议，建议根据患者的代谢目标、合并症、饮食模式和饮食偏好进行个体化推荐”。目前国际上普遍推荐的每日总脂肪供能比为 $20\%.$ $35\%$ ，且强调脂肪的质量比数量更为重要，建议用多不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA)及单不饱和脂肪酸（monounsaturatedfattyacid，MUFA）取代部分饱和脂肪酸（saturatedfattyacid，SFA）。在遵循地中海饮食的国家，饮食中高达 $40\%$ 的脂肪能量来自MUFA，对代谢结果并无不良影响[72-73]

有学者研究了全球5个地区共18个国家每日膳食脂肪摄入量与心血管疾病的关系，发现一定范围内较高SFA的摄入并不增加主要心血管疾病的发生及死亡风险，该研究中业洲地区高SFA摄入量中位数为 $12.1\%^{[74]}$ ，因此，建议SFA供能比不超过 $12\%$ 。研究显示，用PUFA、MUFA等能量替代 $5\%$ 的SFA，能使冠心病风险分别下降 $25\%$ 支 $15\%$ 反式脂肪酸供能比增加 $2\%$ 可使心血管疾病风险增 $16\%^{[75\cdot76]}$ 。Wang等[7]发现,用PUFA及MUFA等能量替代 $5\%$ 的SFA可使人群总体死亡率降低 $27\%$ $13\%$ 。此外，研究表明在合并脂肪肝的糖尿病前期人群和T2DM患者中，建议选择富含MUFA的饮食，对T2DM合并脂肪肝患者的营养管理有一定的指导意义[78-79]

问题9：糖尿病患者是否需要限制胆固醇摄入？

目前膳食胆固醇的摄入与心血管疾病风险的关联尚存争议，观察性研究的结果并没有普遍支持

膳食胆固醇和心血管疾病风险之间的关联。基于55项RCT的Meta分析显示，在控制脂肪酸组成差异后，膳食胆固醇摄入量与LDL-C存在剂量-反应关系。控制SFA、MUFA与PUFA差异后的多元回归模型显示，膳食胆固醇每增加 $100\;\mathrm{mg/d}$ ，LDL-C曾力口 $0.11{\sim}0.27\ \mathrm{mmol/L}$ ，表明膳食胆固醇与LDL-C直接相关，建议T2DM患者胆固醇摄入量不超过 $300\;\mathrm{mg/d^{[80]}}$

问题10：补充 $_{\omega-3}$ 多不饱和脂肪酸对T2DM是否有利？

家卜充 $_{\upomega-3}$ 多不饱和脂肪酸有助于降低T2DM患者的TG水平，但对血糖控制的影响尚不明确（B，强推荐）

一项基于23个RCT研究的Meta分析显示，给T2DM患者每日补充 PUFA平均持续8周可显著降低TG和极低密度脂蛋白，但对FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 及空腹胰岛素无显著影响"。国内一项干预性研究显示，对T2DM合并血脂异常者分别每日补 $3\mathrm{~g~}$ 动、植物来源的 PUFA持续6个月，均能显著降低血TG和TC水平，而植物性来源的PUFA有利于改善血糖及 $\mathrm{HbA_{1c}}^{[82]}$ 。对空腹血糖受损或糖耐量异常（impairedglucose tolerance,IGT)的超重/肥胖者每日补充 $3\mathrm{~g~}\upomega{-3}$ PUFA持续18个月可有效降低血糖，有助于延缓T2DM发展3。墨西哥T2DM患者每日补充 $520~\mathrm{mg}~\upomega{-3}$ PUFA持续24周，对腰围、FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和脂质谱都有所改善，胰岛素水平和胰岛素抵抗指数则均有增加4。目前充 PUFA对血糖控制影响的相关研究异质性较大，未来还需要更多的研究。

四、蛋白质

目前各国对于糖尿病患者膳食蛋白质适宜摄人量有较明确的推荐，近年来关于高蛋白饮食、不同蛋白质来源对血糖、血脂、体重的研究也不断涌现，可参考相关研究对蛋白质摄入量及来源进行探过。

问题11：肾功能正常的糖尿病患者蛋白质摄入量占总摄入能量的比例是多少？增加蛋自质摄入是否有助于控制血脂和血糖？

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐糖尿病患者每日蛋白质摄入量为总能量的 $15\%\sim$ $20\%^{[2]}$ 。一项汇总了13项RCT的Meta分析评估了

肾功能正常的糖尿病患者蛋白质摄入宜占总能量的 $15\%{\sim}20\%$ （B,强推荐）。短期高蛋白饮食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的体重、血脂和血糖（B,弱推荐)

${>}12$ 周高蛋白饮食（供能比 ${>}25\%$ ）对T2DM患者血脂控制的影响,发现其可降低TC、TG水平85]有学者纳人73例T2DM患者，经6个月的高蛋白饮食干预后，干预组（ $35\%$ )和对照组( $18\%$ 的脂质分布均有改善，但干预组的载脂蛋白B浓度下降更明显[86]。一项纳人18项RCT的Meta分析显示,与正常蛋白饮食相比，4周至24个月的高蛋白饮食能减少糖尿病患者的TG水平[87]。另一项纳人21项RCT的Meta分析显示，高蛋白饮食组能够更好地控制血糖[88]

问题12：乳清蛋白、大豆蛋白对糖尿病患者血糖及体重有何影响？

乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，保持肌肉含量，并在短期内更有助于控制体重（D，弱推荐），植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比于动物蛋白更有助于降低血脂水平（D，弱推荐）

Memelink等t研究了富含亮氨酸和维生素D的乳清蛋白饮料对肥胖和老年T2DM患者肌肉质量和血糖的影响，其中十预组51例，每周食用乳清 $21\ \mathrm{g}$ ，对照组54例，每周食用对照品（碳水化合 $25\mathrm{~g~}$ 、月旨防 $6~\mathrm{g}.$ ），结果显示，干预组FBG、PBG和 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 显著降低，体重、BMI脂肪量、腰围和内脏脂肪组织也随着时间推移而下降。Jakubowicz等l0]发现，对51例T2DM患者的早餐添加乳清蛋白，当早餐的主要蛋白质来源是乳清蛋白时，对降低PBG、体重和 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平方面更有利。Yang等l进行了包含8项RCT的Meta分析，结果显示豆制品的摄入（不少于16周）可降低血清TC、TG、LDL-C等水平，对FBG、胰岛素和 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 则无显著影响。

五、维生素及微量元素

维生素是维持机体正常生理功能及细胞内特异代谢反应所必需的一类微量化合物，多以辅酶或抗氧化剂的形式参与机体代谢。由于大多数维生素不能在体内合成，故外源性摄入维生素至关重要。维生素缺乏或过多可能对糖尿病及其并发症

的发生发展有重要作用。在不同人群、不同疾病状态下，维生素的需要量也有所差异，如妊娠期、哺乳期、严格素食者、能量限制者或术后患者，维生素的需要量可能会增加。

问题13：补充维生素E对于糖尿病患者有何影影向？

维生素E补充对Hp2-2基因型的糖尿病患者可能有益，但安全性和长期疗效有待研究（D，：弱推荐）

2012年一项纳人8项研究（其中5项横断面研究和3项干预性研究)的Meta分析显示， $H\!p2\!-\!2$ 夏惠医型的糖尿病患者发生非致命性心肌梗死、脑卒中或心血管疾病死亡更多见，而使用维生素E干预后可使Hp2-2基因型患者获益，OR值（ $95\%\mathrm{CI})$ 0.66（0.48\~0.90），但在 $H\!p I\!-\!I$ 之 $H\!p I\!-\!2$ 基因型人群中则无此趋势[]。2011年的一项系统评价纳人了9项RCT研究418例T2DM患者，并未发现维生素E对T2DM患者在血糖控制方面有改善效果。然而，对于血糖控制不佳或血清维生素E水平偏低的患者,补充维生素E可能会降低 $\mathrm{HbA_{1c}}^{[93]}$ 。上述证据提示在糖尿病患者MNT中靶向治疗的潜在重要性，但现有证据仍有局限性，安全性和长期疗效仍有待进一步研究确定。

问题14：补充叶酸对糖尿病患者有何影响？

补充叶酸可能有利于血糖稳态，降低胰岛素抵抗（C，弱推荐）

一项纳人29项RCT研究共22250例患者的Meta分析中，其中11项研究涉及834例糖尿病患者，采用单独补充叶酸或与其他B族维生素联合服用干预可降低空腹胰岛素水平，且同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）变化与FBG变化相关94）。另一项纳入4项研究共183例T2DM患者的Meta分析显示，补充叶酸（ $5\;\mathrm{mg/d}$ ）可降低血浆总Hcy水平，并可能具有改善血糖控制的趋势[]。一项纳人18项研究共21081例糖尿病患者补充叶酸（ $15.00\;\mathrm{mg/d})$ 与糖尿病关系的Meta分析发现，补充叶酸可能降低FBG、胰岛素抵抗和胰岛素，但对 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 无明显影响，提示叶酸对胰岛素抵抗和血糖控制可能有潜在益处%6]

问题15：糖尿病前期人群及糖尿病患者补充维生素D有何影响？

尚无证据表明糖尿病及糖尿病前期人群补充维生素D有延缓糖尿病发生或降低血糖的作用（C，弱推荐）。在特定情况下，大剂量补充维生素D可轻度降低血糖，但不建议以降糖为目的常规补充维生素D（B，强推荐）

糖尿病患者及糖尿病前期人群普遍存在维生素D缺乏的现象。维生素D水平与糖尿病患者的血糖水平呈负相关[97-98]。一项随机双盲安慰剂对照试验（2423例）评价了口服维生素D3用于预防糖尿病的效果，研究终点时发现508例患者发展为糖尿病，显示补充维生素D3（ $4\,000\;\mathrm{U/d}\,)$ 并未显著降低糖尿病前期发展为糖尿病的风险""。在糖尿病患者中进行的研究证据指向补充维生素D无明显降糖作用。一项Meta分析纳入20项RCT共1270例患者，显示维生素D十预对 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、FBG无显著影响，但维生素D补充组的炎症因子有一定改善[100]。另一项Meta分析纳人20项RCT共2703例糖尿病患者，也发现单纯补充维生素D并未改善FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 及胰岛素水平，但亚组分析显示在维生素D缺乏的人群，给予短期、大剂量 $\mathrm{(>}2\:000\:\mathrm{U/d}\mathrm{)}$ 充维生素D有可能降低

问题16：复合维生素及矿物质联合补充对T2DM患者有何影响？

复合维生素及矿物质联合补充可能对T2DM合并肥胖者的血糖、血脂代谢有益，其有效性仍待进一步研究（C，弱推荐）

复合维生素和矿物质补充的有效性常因营养素种类、病程和其他病理生理状态的不同而不同。一项对300例T2DM患者及100名健康体检者进行的横断面研究显示，T2DM患者血清中多种维生素和矿物质（维生素A、C、E，锌)水平均低于健康受试者，给予不低于6周的复合维生素和矿物质补充能够显著提高血清维生素A、E的水平，同时降低了FBG和 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平，并可能减少并发症的发生102]一项为期4个月针对96例T2DM患者进行的RCT研究显示，锌（ $(22~\mathrm{mg/d})$ 与维生素矿物质复合制剂（含有维生素A、D3、E，镁，锰，铜，硒等）联合补充可

以降低糖尿病的FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和血脂水平，而单纯补充维生素矿物质复合制剂则未见改善[13]。一项研究选取20例单纯肥胖者及10例肥胖合并T2DM患者，分别给予B族维生素联合酵母硒铬干预4周，结果显示，与干预前比较，T2DM合并肥胖者干预后血压明显下降，FBG、餐后 $2\mathrm{~h~}$ 血糖、TG、尿酸、促甲状腺素、铁蛋白水平及胰岛素抵抗均显著降低，肝脏脂肪沉积程度减轻，表明B族维生素联合酵母硒铬可能减轻胰岛素抵抗、改善糖脂代谢紊乱、缓解肝脏脂肪沉积，同时对肝肾功能无明显影响，可作为一种安全、有效的调节代谢手段应用于临床[104]。一项针对75例患有T2DM绝经后妇女进行的为期12周的RCT研究显示，联合维生素E补充能够降低糖尿病病程 ${\leqslant}7$ 年的绝经后老年女性血清TC和LDL-C水平，降低血压水平。维生素C联合锌补充能够使糖尿病病程 ${\leqslant}7$ 年的绝经后老年女性患者血清LDL-C下降，HDL-C上升[105-106]

问题17：补充铬是否对糖尿病有益？

铬缺乏可能与糖尿病的发生有关，但尚无一致性证据表明常规补充铬对糖尿病患者的血糖、血脂控制有益（C，弱推荐）

铬是人体必需的微量元素，是体内葡萄糖耐量因子的重要组成成分。一项横断面研究（319例）显示，糖尿病患者血清铬水平低于非糖尿病者[107]。一项 Meta 分析纳人 13 项 RCT 共2519例患者，显示铬缺乏会增加T2DM的雇患风险[108]。多项Meta分析结果显示，补充 $50\sim$ $1\;000\;\upmu\mathrm{g/d}$ 铬能够降低糖尿病的FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 利和胰岛素水平；补充 ${>}200\;\upmu\mathrm{g/d}$ 铬则能够显著降低T2DM患者的TG和TC水平，提高HDL-C水平；补 $200{\sim}1~000~\upmu\mathrm{g/d}$ 铬能够降低T2DM患者的舒张压和氧化应激水平[109-]。一项纳人25项 RCT共1641例T2DM患者的Meta分析显示， $1\;000\;\upmu\mathrm{g/d}$ 的铬补充或 $1.28{\sim}42.00~\upmu\mathrm{g/d}$ 的酵母铬补充有利于糖尿病患者的血糖和血脂控制112]然而，有一项纳人10项RCT共509例T2DM患者的Meta分析显示，补充 $42{\sim}1~000~\upmu\mathrm{g/d}$ 铬制剂可降 $\mathrm{HbA_{1c}}$ ，但对FBG和血脂水平则未见改善[113]此外，多项研究的结果也呈现较大的异质性，一项纳人19项RCT共1316例患者的Meta分析显示，下充 $200{\sim}1~000~\upmu\mathrm{g/d}$ 铬制剂并不能改善糖尿病合

并肥胖者的人体测量指标t4；另一项Meta分析纳入7项RCT共387例T2DM患者，显示补充 $1\;000\;\upmu\mathrm{g/d}$ 铬能够降低FBG，但并不影响 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 月旨禾口 ;还有一项小样本30例对T2DM患者进行的RCT研究显示，添加富铬酵母的全麦面包可以改善糖耐量和胰岛素抵抗，降低 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平、减轻体重和降低收缩压116。各项研究的结论并未达成一致。

六、甜味剂

随着含糖食品摄入增加，T2DM、肥胖症、心脏病和齿等疾病的风险均明显增加。甜味剂因其高甜度、低能量的特性，被广泛用于替代糖类作为食品添加。多项临床研究发现，甜味剂替代等能量的碳水化合物，可减少每天碳水化合物和能量摄人，可能有益于血糖和体重的控制。

问题18：营养性甜味剂对控制血糖、胰岛素等有何影响？

成人T2DM患者短期摄入小剂量果糖甜味剂或阿洛酮糖并不升高餐后血糖（D，弱推荐）。在血糖控制达标的T2DM患者中，以木糖醇替代，葡萄糖对餐后 血糖无显著影响（C，弱推荐）

有研究者在 $75\mathrm{~g~}$ 口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）中额外添加 $5{\sim}10\ \mathrm{g}$ 果糖或阿洛酮糖，比较OGTT曲线下面积变化，结果显示并不会引起OGTT后血糖进一步升高117一项在51例 $\mathrm{HbA_{1c}}{<}7\%$ 的T2DM患者中进行的随机试验发现，在等能量替代下，尽管采用含木糖醇的低GI/血糖负荷（glycemicload，GL)甜点（木糖醇含量 $14.3\;\mathrm{g}/100\;\mathrm{g}$ 替代传统甜点（糖类含量 $33.4~\mathrm{g}/100~\mathrm{g}\,\mathrm{)}$ 分别能在餐后 降低血糖 $0.49\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ，但对PBG无显著影响118]

问题19：非营养性甜味剂对控制血糖、胰岛素及体重有何影响？

甜菊糖苷、三氯蔗糖、阿斯巴甜、糖精等非营养性甜味剂对T2DM患者的FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和BMI无显著影响（B，弱推荐）

多项研究表明，摄入小剂量非营养性甜味剂不会影响T2DM患者的血糖控制。有研究者在不含甜味剂的饮料中添加 $400~\mathrm{mg}$ 阿斯巴甜或 $135~\mathrm{mg}$

精，观察饮用后 $3\mathrm{~h~}$ 血糖的变化，发现与不加糖的饮料相比,其在 $3\mathrm{~h~}$ 内并不影响血糖水平1I9]。一项长达18周的RCT将62例T2DM患者随机分为 $2.7~\mathrm{g/d}$ 阿斯巴甜组和安慰剂组，结果显示FBG、PBG和 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 差异均无统计学意义[2。一项研究观察T2DM患者服用 $1\;000\;\mathrm{mg}$ 三氯蔗糖后 $4\mathrm{~h~}$ 内血糖和血清C肽水平，与对照组相比，血糖和C肽水平变化差异无统计学意义i21。有学者研究长时间摄入高剂量三氯蔗糖对T2DM患者血糖的影响，试验组每日口服含 $667~\mathrm{mg}$ 三氯蔗糖的胶囊，每周复查、FBG和空腹C肽，3个月后与安慰剂组组相EE， $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、FBG和空腹C肽差异均无统计学意义，未观察到三氯蔗糖相关的不良反应122。在一项为期3个月的RCT研究中，研究者发现，与安慰剂组相比，甜菊糖苷组 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 较基线无明显变化[123]。尽管有研究显示在健康人群中长期摄人人造甜味剂会改变肠道菌群构成124，但在糖尿病人群中，长期摄入甜味剂对于肠道菌群的影响尚未见报道。

问题20：酒精及酒精饮料对血糖控制有何影向？

酒精对T2DM患者血糖控制无益，但饮酒会增加T1DM患者低血糖风险，不建议糖尿病患者饮酒（B，强推荐）

在一项为期2年的RCT研究中，244例受试者被随机分配至3组，分别于每日晚餐饮用 $150~\mathrm{ml}$ 泉水、白葡萄酒或红葡萄酒，所有受试者都采用无能量限制的地中海饮食，结果发现，与快速乙醇代谢者相比，只有缓慢乙醇代谢者的血糖控制（FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、胰岛素抵抗)获得改善[125]。一项纳入9项T2DM患者短期RCT研究的Meta分析，发现与不饮酒患者相比，一次性饮酒 $16{\sim}80~\mathrm{g} $ $0.5\,{\setminus}2.0\,{\setminus}4.0$ $24.0\:\mathrm{h}$ 的血糖没有差异；每大摄入 $11\!\sim\!18\mathrm{~g~}$ 酒精，经过4\~104周的随访，与不饮酒患者相比， $\mathrm{HbA_{1c}}$ 有差异[26]。然而,饮酒有诱发低血糖的风险。16例T1DM患者晚餐时饮用伏特加 $(\,0.85~\mathrm{g/kg}\,)$ ，惠者自我报告的低血糖风险升高2倍，持续葡萄糖监测提示夜间血糖降低最明显，且低血糖风险可持续至第2天[127]

七、植物化学物

植物化学物为广泛存在于水果、蔬菜、豆类、谷物和茶等植物的次生代谢产物，按其结构和功能特

点可分为多酚、皂苷类、植物雌激素、硫化物、植酸、芥子油贰以及胡萝下素等。寻找植物化学物等安全有效的食品成分来防治T2DM及相关并发症，无论从营养的角度还是从糖尿病及其并发症防治角度均具有重要的现实意义。越来越多的研究表明，长期适量摄入植物化学物可能通过其较强的抗炎、抗氧化等作用对T2DM起到一定的防治作用。

问题21：植物化学物多酚对于T2DM患者调节血糖有何影响？

植物化学物多酚可能对糖尿病及并发症的防治有益（D，弱推荐），原花青素可能对血糖控制有益（B,弱推荐)

多酚具有抗氧化、抗血栓、抗炎以及保留免疫调节特性、调节血糖和胆固醇的多重生理作用[128]一项纳入20项RCT研究的Meta分析结果表明，摄人多酚可能有助于降低T2DM患者或有糖尿病风险者的FBG水平（降低 $0.18\;\mathrm{mmol/L}$ ${\it P}{=}0.011$ ，出可以与降糖药物联合作用[129]。一项针对56例T2DM并发冠心病患者的RCT研究发现，每天服用 $50~\mathrm{mg}$ 白藜芦醇（28例)或服用安慰剂（28例），白藜芦醇对FBG达标、HDL-C、TC/HDL-C比值等可能有益[30]。一项在中国160例糖尿病前期或糖尿病人群中进行的为期12周的RCT研究显示，纯化的花青素更有利于控制血糖和血脂水平[3];一项对7项RCT进行Meta分析的结果也显示，每大补充一定剂量花青素 $(9.1{\sim}9.8~\mathrm{mg}$ )保持8\~12周，对T2DM患者的血糖控制可能有益[132]

问题22：大豆异黄酮对糖尿病患者的炎症及并发症有何影响？

大豆异黄酮对男性T2DM患者的血糖及血脂可能有益，大豆摄入量与T2DM的发病风险呈负相关（D，弱推荐）

一项包含8项观察性研究的Meta分析结果显示，大豆摄人量与T2DM发生风险之间存在显著性负相关,RR值为 $0.88^{[133]}$ 。在英国纳人200例睾酮总水平 ${\leqslant}12\;\mathrm{nm}/\mathrm{L}$ 男性T2DM患者的RCT研究显示，摄入适量大豆异黄酮能够协助控制血糖与血脂水平。

第四章 膳食结构

膳食结构是一个地区居民长期形成的食物种类、数量、比例的组合。近年来，有多项证据表明地中海饮食、终止高血压膳食疗法（dietaryapproachestostophypertension，DASH)饮食等膳食结构对糖尿病长期防治有益。素食仅是某些人群的膳食习惯和生活态度，与各类膳食结构相比，并没有更多证据证明其防治糖尿病的益处，且纯素食者具有营养缺之的风险，并不常规推荐使用素食来防治糖尿病。中国营养学会发布的《中国居民膳食指南科学研究报告（2021)》134指出，以我国浙江、上海、江苏等地为代表的“江南饮食”可作为东方健康膳食模式的代表，但尚缺之大规模流行病学研究的支持。推荐采取平衡膳食为指导的糖尿病饮食模式，在保证宏量营养素的供能比适宜的前提下，根据代谢目标、合并症、饮食习惯、文化背景等进行个体化推荐。

问题23：地中海饮食是否可以预防T2DM的发生，能否改善血糖、血脂控制，降低心血管疾病的风风险？

地中海饮食有助于降低T2DM的发生风险，有助于控制T2DM患者血糖且有利于提高HDL-C、降低LDL-C和TG水平，进而降低心血管疾病的发生风险（A，强推荐）

2014年西班牙的PREDIMED多中心RCT研究，纳入了7447名非T2DM受试者，平均随访4.1年，结果显示，与低脂饮食比较，富含橄榄油的地中海饮食组和富含坚果的地中海饮食组分别使T2DM的发生风险降低 $40\% $ $18\%^{[135]}$ 。近年来，更多Meta分析结果显示，地中海饮食可显著降低T2DM的发生风险。2017年的一项Meta分析纳人48项研究，其中包括16个队列研究，结果显示，地中海饮食可以降低糖尿病发生风险[136]。2015年的一项系统评价研究纳入8个Meta分析和5个RCT研究，结果显示，坚持地中海式饮食可降低糖尿病发生风险 $19\%{\sim}23\%^{\lceil137\rceil}$ 。2015年发表的另一项系统综述包含24项临床研究，结果显示地中海饮食可降低T2DM患者的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和FBG，改善胰岛素抵抗，对T2DM患者控制血糖和预防心血管疾病有良好效果[138]。2018年的一项Meta分析涵盖10项

RCT，结果显示，与低脂饮食相比，地中海饮食在血糖、血脂控制方面显示出有益影响[139]。2019年的一项Meta分析纳人52个RCT共5360例T2DM患者，结果显示地中海饮食提高了HDL-C并降低了

问题24：终止高血压膳食疗法饮食是否可以预防T2DM发生？能否改善T2DM的血糖和血脂，降低心血管疾病的风险？

DASH饮食可降低T2DM的发病风险，降低T2DM患者的空腹胰岛素水平，但对FBG和稳态：模型评估胰岛素抵抗指数（homeostasismodel.assessmentforinsulinresistance，HOMA-IR）无显，著改善（B,弱推荐）

DASH饮食的初衷是通过膳食来防治高血压。2014年的一项Meta分析显示，DASH饮食依从性越高的人群，T2DM的发生风险越低[141]。2017年的一项Meta分析纳人16个队列研究，显示DASH饮食可降低糖尿病发生风险，以红肉、加工肉类、精制谷物、高脂肪乳制品、鸡蛋和油炸产品为主要元素的膳食结构与糖尿病的发生呈正相关（RR值为1.44），而以蔬菜、豆类、水果、家禽和鱼类为主要元素的膳食结构与糖尿病的发生呈负相关（RR值为0.84)[136]。2013年的一项Meta分析纳人9项 RCT研究，显示执行3\~24周的DASH饮食可显著降低空腹胰岛素，但尚未发现DASH饮食对FBG和HOMA-IR的改善作用[142]

第五章益生菌及益生元

肠道菌群在T2DM的发生、发展过程中发挥重要作用[143]。采用益生菌、益生元或合生元等物质对肠道菌群进行靶向性调节，已用于糖尿病的临床十预研究。根据国际益生菌和益生元科学协会(International Scientific Association for ProbioticsandPrebiotics，ISAPP）发布的共识声明，益生菌是指以适当剂量服用时对宿主健康有益的活体微生物制剂1；益生元是一类人体自身难以消化吸收、但可以被某些肠道细菌发酵的膳食成分，主要包括寡果糖、低聚半乳糖、乳果糖和阿拉伯木聚糖等[14];合生元则是将益生菌与对其生长有协同效应的特定益生元底物混合而成的制剂[146]。这些物

质可能通过促进短链脂肪酸产生进而诱导能影响血糖水平的肠道激素分泌[147-148],可增强免疫调节、增加抗炎细胞因子的产生、降低肠道渗透性和减少氧化应激等预防和延缓T2DM的发生、发展[149-150]最近一项纳入38项研究的Meta分析评估了这些物质对糖尿病患者血糖、胰岛素及血脂的影响，发现益生菌、益生元或合生元可显著降低糖尿病患者的FBG及胰岛素水平，并能明显降低TG和TC水平[151]。2021年5月,ISAPP又发布了后生元共识声明，明确后生元是指对宿主健康有益的无生命微生物和（或)其他成分的制剂152，也就是通常认为的“死菌”以及微生物结构成分或代谢物，后生元的“无生命”特征使其具有巨大的应用前景，但缺乏大规模临床循证证据。

问题25：补充益生菌对T2DM患者的糖代谢有何影响？

补充特定益生菌可能改善T2DM患者的血糖控制(B,弱推荐)

一项纳入45例T2DM患者的RCT研究中，分别给予益生菌发酵奶（含嗜酸乳酸杆菌LactobacillusacidophilusLa-5和动物双歧杆菌乳酸亚种Bifidobacteriumanimalissubsp.LactisBB-12, $1\times$ $10^{9}\,\mathrm{CFU}$ )或传统发酵奶（含嗜热链球菌StreptococcusthermophilusTA-40)干预6周，食用益生菌发酵奶降低了 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、TC和LDL-C，且下降程度显著大于传统发酵奶干预组[153]。另一项纳人40例T2DM患者的RCT研究中，分别给予益生菌胶囊（含十酪乳杆菌Lactobacilluscasei， $1{\times}10^{8}\,\mathrm{CFU}$ 安慰剂十预8周，益生菌十预组的FBG、空腹胰岛素和HOMA-IR显著降低，且在终点时显著低于安慰剂组[154]。在一项纳人136例T2DM患者的RCT研究中，分别给予益生菌胶囊（含嗜酸乳杆菌12130、十酪乳杆菌12313、动物双歧杆菌乳酸业种12451、两歧双歧杆菌Bifidobacteriumbifidum02290、长双歧杆菌Bifidobacteriumlongum02129和婴儿双歧杆菌Bifidobacteriuminfantis02120, $10^{10}$ CFU)或安慰剂干预12周，益生菌干预显著降低了空腹胰岛素，且下降程度显著大于安慰剂组[155]。一项纳入68例T2DM患者的RCT研究中，分别给予胶囊ADR-1（含活的罗伊氏乳杆菌Lactobacillus reuteri ADR-1, $4\!\times\!10^{9}$ CFU）、胶囊

ADR-3（含热灭活的罗伊氏乳杆菌ADR-3， $4\times$ $10^{9}\;\mathrm{CFU}$ )或安慰剂千预6个月，在千预3和6个月后，仅ADR-1干预组的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平降低，且下降程度显著大于安慰剂组；停止干预后继续随访3个月，ADR-1干预组相较于基线的改变仍显著大于安慰剂组[156]。一项纳人33项 RCT的 Meta 分析评估了益生菌对T2DM血糖稳态的影响，每天补充剂量不少于 $1{\times}10^{9}\;\mathrm{CFU}$ 的益生菌可显著降低 $\mathrm{HbA_{1c}}$ FBG、空腹胰岛素和HOMA-IR；多菌株比单菌株的益生菌补充剂能够更好地改善T2DM，且呈现出一定的剂量效应157

问题26：补充益生元能否帮助T2DM患者改善血糖控制？

补充特定益生元可以帮助T2DM患者改善血糖控制，降低炎症指标(C,弱推荐)

在两项分别纳人49例和52例T2DM患者的RCT研究中，分别给予菊粉 $\mathrm{(\,10\,\,g/d)}$ 或等量麦芽糊精作为安慰剂干预8周,菊粉干预组的FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 肿瘤坏死因子- $\cdot\upalpha$ (tumor necrosis factor- $\cdot\upalpha$ ，TNF- $\cdot\upalpha$ D末口脂多糖（lipopolysaccharide,LPS)均显著低于安慰剂组[158-159]。在一项纳入55例T2DM患者的 RCT研究中，分别给予抗性糊精 $\mathrm{(\,10\,\,g/d\,)}$ 或等量麦芽糊精作为安慰剂干预8周，抗性糊精干预组的空腹胰岛素、HOMA-IR、白细胞介素（interleukin，IL)-6、TTF_ $\cdot\upalpha$ 和LPS显著降低且在终点时显著低于安慰剂组，但FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）的变化并不显著[160。在一项纳入52例T2DM患者的RCT研究中，分别给予低聚半乳糖 $\left(10\;\mathrm{g/d}\right)$ 或等量麦芽糊精作为安慰剂干预4周，低聚半乳糖干预组的葡萄糖耐受性未得到显著改善，但肠道双歧杆菌科（Bifdobacteriaceae）的丰度明显升高[161]

问题27：补充合生元是否有利于T2DM患者改善血糖？

T2DM患者可以补充特定合生元改善血糖，且与益生菌相比，补充合生元可能获得更好的代，谢改善效果（C，弱推荐）

在一项纳人74例T2DM患者的RCT研究中，分别给予合生元UB0316胶囊（含唾液乳杆菌

LactobacillussalivariusUBLS22、干酪乳杆菌UBLC42、植物乳杆菌LactobacillusplantarumUBLP40、嗜酸乳杆菌UBLA34、短双歧杆菌BifidobacteriumbreveUBBrO1和凝结芽孢杆菌Bacillus coagulans Unique IS2, $5{\times}10^{10}$ CFU和 $100~\mathrm{mg}$ 低聚果糖）或安慰剂十预12周，合生元补充组的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和FBG显著下降，且 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 在终点时显著低于安慰剂组,但FBG差异无统计学意义[162]。一项纳入54例T2DM患者的RCT研究中，分别给予合生元胶囊[含7株菌，分别属于嗜酸乳杆菌、十酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌Lactobacillusrhamnosus、保加利亚乳杆菌Lactobacillusbulgaricus、短双歧杆菌、长双歧杆菌和嗜热链球菌, $1\!\times\!(\,10^{\circ}\!\sim\!10^{10}\,)$ CFU和 $100~\mathrm{mg}$ 低聚果糖或安慰剂干预8周，合生元补充组的hs-CRP降低，总谷胱甘肽升高，尽管FBG在两组中均有所升高，但合生元补充组的增加程度显著小于安慰剂组163]。在另外一项纳入58例T2DM患者的RCT研究中，分别给予WBF-010合生元胶囊（含3株菌，包括 $3.3\!\times\!10^{9}$ CFU拜氏梭菌Clostridiumbeijerinckii CBEI、 $1.6{\times}10^{10}$ CFU丁酸梭菌ClostridiumbutyricumCBUT、 $2.0\!\times\!10^{9}$ CFU婴儿双歧杆菌BINF和菊粉）、WBF-011合生元胶囊（在WBF-010配方的基础上添加 $1.2\!\times\!10^{9}$ CFU艾克曼菌AkkermansiamuciniphilaAMUC和 $9\!\times\!10^{8}$ CFU AnaerobutyricumhalliiEHAL)或安慰剂干预12周，仅WBF-011合生元补充组的血糖曲线下面积显著下降，且下降程度显著大于安慰剂组164]。一项纳入81例T2DM患者的RCT研究中,分别给予 $120~\mathrm{g/d}$ 合生元面包（每克 $1\!\times\!10^{8}$ CFU凝结芽孢杆菌和 $0.07~\mathrm{g}$ 菊粉）、益生菌面包（每克含 $1\!\times\!10^{8}$ CFU凝结芽孢杆菌)或安慰剂十预8周，仅合生元面包十预组的空腹胰岛素水平、HOMA-IR和胰岛 细胞功能指数降低，且下降程度显著大于安慰剂组和益生菌面包干预组[165]。

问题28：补充益生菌/益生元/合生元对T1DM患者的血糖控制有何影响？

在T1DM患者中使用益生菌对于血糖控制’的影响尚不明确，但特定的合生元或益生元可能，改善儿童的血糖控制（D，弱推荐)

在一项纳人96例8\~17岁T1DM儿童的RCT研究中，分别给予复合益生菌（含鼠李糖乳杆菌GGATCC53103和动物双歧杆菌乳酸亚种Bb12

DSM15954, $1\!\times\!10^{\circ}$ CFU)或安慰剂干预6个月，两组的C肽水平曲线下面积、空腹C肽、 $.\mathrm{{HbA_{1c}}}$ 和胰岛素剂量等差异均无统计学意义[166]。另一项纳人50例4\~18岁T1DM儿童的RCT研究中，分别给予合生元胶囊（含 $1\!\times\!10^{\circ}$ CFU凝结芽孢杆菌GBI-30、麦芽糊精和低聚果糖)或安慰剂干预8周，合生元补充组的FBG和hs-CRP显著降低，且下降程度显著大于安慰剂组167]。另有一项纳人38例8\~17岁T1DM儿童的RCT研究中，分别给予富含低聚果糖的菊粉 $\mathrm{{8~g/d}}$ ）或等能量麦芽糊精作为安慰剂干预3个月，菊粉十预组儿童的C肽水平升高，且升高程度显著大于安慰剂组；双歧杆菌（Bifidobacterium）相对丰度显著增加[168]

第六章糖尿病营养教育与管理

营养教育在糖尿病一、二、三级预防中均发挥着重要作用，包括延缓糖尿病发生、改善并发症。MNT是糖尿病自我管理教育的重要内容之一，实施个体化管理目标和治疗方案，应考虑患者的年龄、文化程度、工作状况、身体活动、饮食习惯、家庭及社会支持状况和文化水平等诸多因素。

问题29：糖尿病教育对糖尿病发病风险是否有影响？

糖尿病教育指导的生活方式干预有助于改善糖耐量，降低糖尿病患病率或延迟发病时间，并有助于降低糖尿病慢性并发症发生（A，强推荐）。

国内外多项大型研究均证明生活方式干预可持续延缓IGT或糖尿病高危人群罹患T2DM的速度[169-174],如大庆研究结果显示20年降低 $43\%^{\lceil169\rceil}$ DPS研究显示在7年内减少 $43\%^{\lceil173\rceil}$ ,DPPOS研究显示10年减少 $34\%^{[174]}$

针对T2DM的研究表明，适度减重（体重降低 $5\%{\sim}10\%$ )可改善胰岛素抵抗，降低血糖、血脂和血压。LookAHEAD研究为期1年的强化生活方式干预显示，体重平均下降 $8.6\% $ 显著降低，心血管疾病危险因素减少（包括降低血压和TG升高HDL-C等），上述益处在研究第4年仍持续存在75]。同样，一项针对IGT(6项研究)或代谢异常（1项研究)患者进行的系统综述和Meta分析显示，通过改变生活方式

可以预防这些人群罹患T2DM，并且在积极干预后，糖尿病患病风险的降低可以持续多年176

问题30：糖尿病营养教育及运动指导对糖尿病患者体重及血糖控制是否产生影响？

糖尿病营养教育、饮食和运动的综合管理，可使体重降低、腰围减少、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 及血糖水平下·降，还可增加营养知识和提高饮食质量，能在血，脂、血压等多方面获益（B，强推荐)

在全科医疗和社区管理多种慢病共存的研究中，建议任何干预措施都应考虑到患者的价值观和喜好，结合糖尿病相关的营养、生活情况、功能状态等,制定以患者为中心的个体化方案[1"]。Cochrane系统评价发现，包含营养治疗的团体教育可有效改善T2DM患者的FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 以及提高糖尿病知识，降低收缩压及体重，减少糖尿病用药[178]。个体化教育对 $\mathrm{HbA_{1c}!8\%}$ 患者的血糖控制有帮助。在糖尿病的综合治疗小组中，应由1名熟悉MNT的营养师/医师发挥主导作用，同时由熟知MNT的小组成员贯彻实施[10]

多项研究结果表明，对于大多数超重和肥胖的T2DM患者通过生活方式干预（主要包括营养疗法、增加身体活动、对患者进行教育和支持），患者的体重和BMI有所下降，血糖、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 均有明显改善,同时血压、血脂也有所改善[179-185]。糖尿病自我管理教育与支持需贯穿在糖尿病病程的始终，争取最大限度地提高糖尿病患者的生活质量。

一、升糖指数及血糖负荷

GI是反映不同种类的食物对血糖影响大小的参数，而GL是GI值和给定食物量中所含有的可用碳水化合物总量的乘积，可用来评价摄入一定数量某种食物后对人体血糖影响的程度[186]。长期摄人高GI/GL饮食会增加健康成人患T2DM的风险。研究显示，健康成人在同样每大摄入 $2\ 000\ \mathrm{kcal}$ 食自量量的条件下，摄入（混合膳食）GI值为76个单位的人群患糖尿病的风险比（混合膳食）GI值为48个单位的人群要高 $87\%$ ；饮食GL总量为 $257~\mathrm{g}$ 的健康成年人患糖尿病的风险比GL为 $73~\mathrm{g}$ 的人群高 $89\%^{[187]}$

低GI/GL膳食有助于控制血糖。与高GI食物相比，低GI食物在一大内引起的血糖波动更小。膳食GI值血糖与曲线下面积、平均血糖值和血糖连续监测值中高血糖范围内的值所应的自分比呈

正相关[188]。多项研究证明,低GI/GL饮食均可有效降氏 $\mathrm{HbA_{1c}} $ 。坚持低GI/GL膳食还通过良好的血糖控制而有益于糖尿病患者并发症的控制[191]

问题31：低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者控制血糖？

高GI/GL饮食显著增加健康人群患T2DM的风险。低GI/GL饮食在控制FBG、PBG和 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 方面比高GI/GL饮食更有效，同时不增加低血糖事件发生率（A，强推荐）

一项Meta分析包含了15项例数为 $133\sim$ 6590例的RCT，探讨T2DM发生与GI和GL的关系，结果显示，较高的GI/GL饮食模式会显著增加健康男性和女性人群患T2DM的风险。在 $2\;000\;\mathrm{kcal/d}$ 膳食中，GI值每上升10个单位，T2DM-GI的RR值（ $95\%\mathrm{CI})$ 为1.27（1.15\~1.40）（ $P<$ 0.001，10项研究）；GL每上升 $80~\mathrm{g}$ ,T2DM-GL的RR $95\%\mathrm{CI} $ $P{<}0.001$ ，15项研究）[187]。2018年一项包括了6项RCT的Meta分析显示，低GI饮食在控制T2DM的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和FBG方面比高GI饮食更有效[18]。2019年的另一项包含了54项RCT的Meta分析进一步显示，在更宽泛的年龄段（成年与儿童）和更多病种（IGT、T1DM或T2DM)中，低GI饮食均可有效降低 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、FBG、BMI、TC 和 LDL-C[19]。同时低 GI饮食在改善糖尿病血糖控制的同时，并不增加低血糖事件发生概率，与高GI饮食相比，低GI饮食低血糖发生率更低[192]

问题32：低升糖指数/血糖负荷饮食是否有助于糖尿病患者并发症的控制？

回顾性分析的研究发现，高GI饮食者可能会在视网膜微血管系统中产生有害的解剖结构变化[19]在一项包含201例参与者的RCT中发现，治疗6个月后低GI饮食组的心脏损伤标志物（高敏心肌肌钙蛋白I)的水平下降 $0.16~\mathrm{ng/L^{[196]}}$ 。提示低GI饮食有助于糖尿病患者血糖控制，且对预防糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、糖尿病神经病变等并发症发生可能有益197]

二、食物交换份

1950年ADA基于不同类别的食物营养成分，首次提出食物交换份的概念，旨在为糖尿病患者便捷制定个性化饮食以更好地控制血糖水平[198]。根据相关研究数据和营养指南的更新，其他国家也研制了适于各国的食物交换份助力血糖管理[199-20]我国于20世纪90年代起食物交换份法应用于临床，主要结合我国的膳食特征，以 $90\;\mathrm{kcal}(376\;\mathrm{kJ})$ 作为1个交换单位制定。在等能量食物的基础上，食物交换份将不同食物种类按其性质和营养成分分成4大类（8小类），每一类中包含若干不同食品的交换单位[20]。在推荐总能量的基础上,通过食物交换份法合理安排饮食计划。

问题33：食物交换份法是否有助于糖尿病患者控制血糖水平？

食物交换份法操作简单，有助于糖尿病患者控制总能量和血糖水平（C，强推荐）

我国自1991年开始将食物交换份法用于糖尿病患者的饮食治疗，对于糖尿病患者的血糖控制得到了不少临床研究的验证。刘存英等23报道，使用食物交换份组进行营养治疗的糖尿病患者FBG及PBG均显著低于主食固定法组（ $(P{<}0.01)$ 。两项自身对照研究发现，使用食物交换份法后患者的FBG、PBG显著降低 $(P{<}0.01\,)^{\left[204-205\right]}$ 。一项纳人63例T2DM患者不同临床治疗方式的研究表明，通过食物交换份法选择食物可有效降低FBG和PBG水平[206]

问题34：相较于传统食物交换份法，基于低血糖负荷的食物交换份法是否利于血糖控制？

相较于传统食物交换份法，结合低GL食物’交换份法的MNT更有利于血糖控制，有助于改善体重、BMI和血脂代谢（B，弱推荐)

一项纳人12项研究的Meta分析发现，采用食物交换份法的同时进行低GL饮食教育能显著降低T2DM患者的FBG、PBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 及血脂水平（ $P<$ 0.001)[207]。3项病例对照研究显示,低GL联合食物交换份法对T2DM患者进行饮食教育，在改善患者血糖、血脂方面取得了良好的临床效果（ $P<$ 0.05)[208-210]。近期一项老年糖尿病及一项妊娠期糖尿病的病例对照研究同时发现，相较于常规饮食干预和传统食物交换份法，联合低GL的食物交换份法能显著降低其 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和PBG水平（ $P{<}0.05$ ）[211-212]

三、碳水化合物计数法

碳水化合物计数法是一种控制血糖的辅助饮食管理工具。通过计算一日正餐和点心所摄入食物中含有的碳水化合物克数与PBG水平相对准确地联系起来，适用于各种类型糖尿病。

问题35：对于T1DM患者采用碳水化合物计数法能否有助于血糖控制？

对于T1DM的儿童及成人，基于碳水化合物计数法的营养干预有助于改善血糖控制和提高生活质量（C，强推荐）

一项2015年针对T1DM患者的单中心观察性研究发现，应用碳水化合物计数法后患者的知晓率普遍提高，FPG及PBG都明显降低， $\mathrm{HbA_{1c}}$ 岛素则无明显变化[213]。一项土耳其研究中,对110例T1DM儿童进行了2年随访，结果表明，碳水化合物计数法可提供良好的代谢控制，且不会导致体重或胰岛素需求增加214，与一项横断面研究的结果类似[215]。此外,患儿及其父母对该方法应用的准确性提高也有助于其血糖控制[216-217]。同样，在成人T1DM患者中的应用疗效可能更优于儿童，该方法对于降低 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平明显优于常规糖尿病饮食指导[218-219]。Bell等[220]的研究也证实了这一观点。对于使用持续皮下胰岛素输注的患者，接受碳水化合物计数法的干预使糖尿病特异性生活质量量表评分改善、BMI和腰围降低，并使 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 显著降低[221]

问题36：碳水化合物计数法对于T2DM患者的血糖控制是否有帮助？

多项研究表明，使用碳水化合物计数法对T2DM患者进行饮食干预能够改善其血糖控制水平,并降低住院患者的血糖水平[222-23]。一项随机试验证实该方法可降低基础胰岛素治疗的T2DM患者的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和血糖变异性，同时并不增加低血糖 $\mathrm{BM}^{[224]}$ 。2016及 2017年的两项RCT结果都证实，T2DM患者应用碳水化合物计数法在血糖、血胰岛素水平以及内脏脂肪面积控制方面均优于传统食物交换份法，同时 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、腰臀比和基础代谢也均有显著改善[225-226]。其他学者的研究结果也验证了使用碳水化合物计数法能够降低T2DM患者的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 和血糖，同时降低BMI、腰围、收缩压，降低胰岛素和二甲双胍的用量[227]。有研究者对80例老年糖尿病患者使用传统食物交换份和碳水化合物计数法进行营养干预后发现，碳水化合物计数法应用于老年患者也可有效改善其糖、脂代谢，延缓肾功能损伤的发展，有较高的临床应用价值，并且在干预6个月后，FPG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 、尿素氮、肌酐、尿酸和TG水平均低于使用传统食物交换份的对照组[228]

第七章糖尿病特殊人群

一、儿童青少年糖尿病

1995至2010年间，我国0\~4、5\~9、10\~14岁儿童青少年T1DM的发病率分别为0.69/10万人年、2.08/10万人年和2.18/10万人年，其中0\~4岁年龄组发病率增速最快[229]。自 20世纪80年代以来,我国儿童青少年糖尿病的总体发病率及儿童T2DM所占的比例均呈明显逐年增高趋势[230]。MNT包括膳食、运动、教育等干预措施，与儿童糖尿病临床治疗相结合，能够改善糖尿病患儿的血糖等代谢指标、优化饮食质量和营养素摄入、预防和改善肥胖、提高瘦体质量、获得适宜的体重和BMI、强化其体适能，进而提高生活质量[231-232]

目前推荐T1DM儿童和青少年饮食都应在管理总能量的同时采取平衡膳食模式，每日三大宏量营养素的供能比分别为碳水化合物 $50\%{\sim}55\%$ >月旨 $25\%{\sim}35\%$ 、蛋自质 $15\%{\sim}20\%$ ：推荐合并高脂血症的T1DM儿童和青少年、超重/肥胖的T1DM和T2DM儿童和青少年应在此基础上采取个体化能量摄入评估，如间接能量测定等，并且降低脂肪供能比至 $30\%$ 以内，并限制饱和脂肪的摄入比例至 $10\%$ 以内。此外，青少年糖尿病的营养管理应包括更多方面因素来保障其向成人阶段诊疗的顺利过

渡，需要内分泌、营养、药学、护理等多学科合作以及家庭、学校、社会的共同参与。

问题37：儿童青少年T1DM患者中不同的饮食模式对血糖及代谢有何影响？

基于平衡膳食原则的低GI、高膳食纤维的灵活饮食模式，同时强调规律进餐，有助于T1DM患者的血糖管理（B,强推荐）。不推荐儿童青少年T1DM患者采用高脂肪饮食（脂肪供能 ${\it>}35\%$ ），适度提高单不饱和脂肪酸摄入比例的平衡膳食可改善血脂和血糖（B，强推荐)

有研究者通过3d称重、饮食记录和就餐时间管理调查发现，全日保持进食T1DM儿童的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 显著高于规律就餐组儿童（分别为 $7.7\% $ $6.1\%$ $P{=}0.01$ ）。一项18个月的饮食随访观察表明，T1DM儿童青少年更好的血糖管理包括持续血糖监测数据的标准差、血糖平均幅值、血糖漂移、高血 $(\mathrm{>}10.0\;\mathrm{mmol/L})$ )与低血糖（ $(<\!2.8\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})$ 的发生机会等指标|与更高的健康饮食指数得分、全植物食品密度、高膳食纤维、低GI等因素相关[233]。关于碳水化合物的摄入比例，一项12个月的前瞻性RCT结果显示，和碳水化合物交换饮食模式组相比，T1DM患者采取低GI灵活饮食模式的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平更佳，分别为 $(\,8.05{\scriptstyle\pm0.95}\,)\% $ $(\,8.61\!\pm\!1.37\,)\% $ $P{=}$ 0.05），高血糖发生率（ $(>\!15$ 次/月)更低，分别为 $35\%$ $66\%(P{<}0.006)^{\lfloor234\rfloor}$

此外，研究者发现青少年T1DM患者饮食中的SFA摄入可预测TC（ $23\% $ $R^{2}{=}0.229 $ ${\it P}{=}0.001$ LDL-C $(11\%,R^{2}{=}0.107\,,P{=}0.026)$ 的变化，提示更低的SFA摄人更有利于总体代谢健康[232]。2011年一项关于青少年T1DM患者的研究也证明，饮食中SFA每增加 $1\% $ $\mathrm{HbA_{1c}}\mathrm{>}7.5\%$ 的风险将提高 $53\%$ $\mathrm{OR}{=}1.53\,,P{=}0.02\,.$ ），每年发生该情况的风险将增加 $30\%(\mathrm{OR}{=}1.30,P{=}0.02)^{\lfloor235\rfloor}$ 。然而，有研究者发现，作为MUFA摄入增加标志的 $_{\mathrm{n-9}}$ 红细胞磷脂脂肪酸水平增加 $10\% $ $\mathrm{HbA_{1c}}$ 可下降 $0.64\%$ ；同时， $_{\mathrm{n-9}}$ 红工田胞磷脂脂肪酸水平和TC水平 $(R^{2}{=}0.38\,,P{=}0.002\,)$ 及LDL-C（ $R^{2}{=}0.21 $ $\scriptstyle P=0.03.$ ）呈负相关，适当提高MUFA摄人可能有助于改善血糖和血脂[236]

问题38：蛋白质摄入对儿童青少年T1DM患者的代谢和胰岛素治疗有何影响？

研究发现，高蛋白高脂肪饮食的青少年T1DM

不推荐在儿童青少年T1DM患者中采用高蛋白高脂肪饮食（蛋白质供能比 ${\geqslant}25\%$ ）（B，强推荐）

患者餐后 $12\;\mathrm{h}$ 血糖曲线下面积更大分别为109.3和 $77.8\;\mathrm{mmol\cdotL^{-1}\bullet(12\;h^{-1})} $ ${\cal P}{<}0.05\,]$ ，餐后 $12\,\mathrm{h}$ 血糖水平更高（分别为8.5和 $5.1\;\mathrm{mm}/\mathrm{L} $ $P<$ 0.05)[23]。一项随机对照交叉研究发现,儿童青少年T1DM患者采取高蛋白高脂肪饮食后需要更多的餐后校正胰岛素（分别为1.20和0.15U， $P<$ 0.001）、一餐的胰岛素总用量（分别为3.48和2.70U， ${\cal P}{<}0.001$ ），PBG升高时间显著增加，分别为 $364{\pm}142)$ 天口 $(185{\scriptstyle\pm124})\mathrm{min}(P<\!0.001)^{\scriptstyle[238]}$ 。另有—项纳入了11例受试者的小样本研究也证实高蛋白饮食的青少年T1DM患者平均胰岛素需求更高（分别为10.3和

问题39：维生素 对于儿童青少年T1DM患者有何影响？

维生素D治疗有助于改善合并维生素D缺乏儿童青少年T1DM患者的血糖和血脂水平，降低并发症风险；建议常规监测维生素D水平并及时补充（C，强推荐）

一项前瞻性研究发现，50例T1DM合并血脂异常的儿童（病史超过2年）中，30例存在维生素D缺乏症；经过4个月维生素D治疗（维生素D3 $4\:000\:\mathrm{U/d})$ 后，LDL-C水平显著改善（分别为7.05和 $6.51\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ $P{=}0.02$ ），干预前后，合并维生素D缺乏症的患儿 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平改善更显著（分别降低 $0.21\% $ $0.07\%,\!P\!\!=\!\!0.04\big)^{\lceil240\rceil}$ 。另外一项前瞻性研究发现，T1DM患者维生素D缺乏症的发生率为 $68\%$ 血清维生素D水平和 $\mathrm{HbA_{1c}}(r{=}{-}0.358,P{<}0.05)$ 每日胰岛素用量 $\left(r{=}{-}0.473\,,P{<}0.05\right)$ 呈显著负相关，维生素D治疗（维生素D不足的患儿口服800U维生素D3共3个月，维生素D缺乏的患儿口服维生素D3和每日 $50~\mathrm{mg/kg}$ 钙3个月）后，患 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 显著下降，分别为 $(\,8.83{\pm}1.58\,)\% $ $10.72\pm$ $2.22)\%(P{<}0.001)^{\lceil241\rceil}$

2016年的一项横断面研究发现，25-羟维生素D水平和糖尿病酮症酸中毒严重程度呈负相关（ $P<$ 0.050， ${\leqslant}25\;\mathrm{nm}/\mathrm{L}$ 时患儿需要更高剂量胰岛素（ $P<$ 0.05）， $\mathrm{HbA_{1c}}$ 也更高( $(P{<}0.01)$ ）；维生素D治疗

$\mathrm{1\000\U/d})$ 后，25-羟维生素D水平显著提升（ $P<$ 0.001）， $\mathrm{HbA_{1c}}$ 显著下降 $(P{<}0.001)^{\left[242\right]}$ 。2017年的一项关于T1DM合并维生素D缺乏症青少年外周血管功能改善的研究表明，经过12\~24周维生素D3（1000或 $2\,000\ \mathrm{U/d}\,)$ 治疗后，上皮功能显著改善，反应性充血指数分别为 $(0.58{\scriptstyle\pm0.20}) $ $(\,0.68\pm$ 0.21），同时，尿炎性细胞因子/趋化因子、表皮生长因子、TNF- 、IL-10等炎症因子水平显著下降（均 $P{<}0.05\,)^{\,[\,243\,]}$

问题40：营养减重干预对于超重和肥胖的儿童青少年T1DM和T2DM患者的血糖有何影响？

超重和肥胖的儿童青少年T1DM和T2DM患者需要通过营养减重干预改善肥胖和血糖水平（C，强推荐）

一项关于32936例T1DM儿童的德国、奥地利、美国三国研究显示，更高的BMI-Z值与更高的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ （体重正常、超重和肥胖T1DM儿童分别为 $8.2\%\setminus8.2\% $ $8.4\%$ ${\cal P}{<}0.001$ )和过去1年更频繁发生的严重低血糖（体重正常、超重和肥胖T1DM儿童分别为 $2.1\%\setminus2.4\% $ $2.8\%$ ${\cal P}{<}0.001$ ）相关[244]一项回顾性研究发现，无论服用二甲双胍（ $r{=}$ 0.407. $\scriptstyle P=0.002\ 3\$ 还是使用采用胰岛素治疗（ $r{=}$ 0.522， ），T2DM诊断后1年的BMI下降与更低的 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平呈正相关[245]

二、妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期间发生的IGT，是常见的妊娠并发症之一[246]。我国GDM 的发病率估计为 $14.8\%\cdot$ $17.8\%$ ,且近年来呈现递增趋势[247-24]。大量临床研究证实，GDM会导致严重不良母婴结局，如胎儿过度生长、早产、妊娠期高血压及产褥感染等，这些因素明显增加了妊娠期间管理难度，也给围产期管理带来了新的挑战[250]。有研究显示，健康饮食模式有助于预防GDM的发展，营养治疗、身体活动与胰岛素治疗相结合是常规治疗方法，同时多学科综合治疗可降低GDM相关新生儿并发症的发生风险[25]。通过监测血糖动态变化,调整营养、运动、药物方案，可以保证患者孕期正常营养需求和血糖的持续达标[252]。一项 RCT结果显示,早期低能量饮食不仅会降低GDM的发生率，还会改善产妇及新生儿结局253]

问题41：孕期补充叶酸是否有利于降低妊娠期糖尿病的风险？

孕前和妊娠早期在平衡膳食的基础上每日额外补充 $400~\upmu\mathrm{g}$ 叶酸,有利于降低GDM的风险，但如果叶酸补充超过 $800~\upmu\mathrm{g}$ 还可能增加GDM风，险（B，弱推荐）

研究发现，GDM患者的Hcv水平明显高于对照组，且Hcv与叶酸水平呈负相关，与胰岛素抵抗呈正相关,可能与GDM发生有关[254]。一项前瞻性队列研究显示，在随访的14553名孕妇中报告了824例GDM，总叶酸摄人充足 $(\geqslant400\ \upmu\mathrm{g}/\mathrm{d}$ )与摄人不 ${<}400~\upmu\mathrm{g/d}1$ ）的女性相比，GDM的RR值（ $95\%\mathrm{CI})$ 为 0.83(0.72\~0.95)( $P{=}0.007$ ），孕前补充适量叶酸可降低 GDM发病风险[255。一项病例对照研究中纳人了49611例GDM和137821名健康女性，显示孕前摄人叶酸可将GDM风险降低 $27\%$ ，调整后的OR值（ $95\%\mathrm{CI})$ 为0.73（0.69\~0.79)（ [256]有研究者选取来自同济妇幼健康队列的8649名女性，在排除妊娠前糖尿病、葡萄糖不耐受、多次妊娠、流产和没有准确叶酸摄入信息（剂量、持续时间不明确）者后，纳人4353名妇女，GDM发生率为 $8.6\%$ ，孕前和妊娠期给予 $400\;\upmu\mathrm{g/d}$ 叶酸被证明可预防神经管缺陷，但从孕前到孕中期每天服用 $800~\upmu\mathrm{g}$ 叶酸则可能有更高的GDM风险[257]

问题42：孕期摄入植物蛋白是否有利于降低妊娠期糖尿病的风险？

孕期饮食应平衡蛋白质的摄入量及种类，增加豆类、坚果等植物蛋白有利于降低GDM风险（B，强推荐）

植物伸展蛋白可与人体内的胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1,GLP-1)受体结合，从而刺激胰岛细胞分泌胰岛素，显著降糖258。美国护士健康研究包含15294名女性参与者，结果显示用植物蛋白代替 $5\%$ 的动物蛋白，GDM发生风险降低 $51\%$ ；较高的动物蛋白摄入量，特别是红肉摄入量，与GDM风险增加显著相关；摄入更多的植物蛋白，特别是豆类或坚果，GDM风险显著降低[259]。中国的一项病例对照研究中,根据孕 $24\!\sim$ 28周0GTT结果将150名孕妇分为正常组和GDM

组并进行膳食频率调查，发现GDM组豆类蛋白摄入量及构成比低于正常组，动物蛋白摄入量及其他植物性蛋白摄入量显著高于对照组，提示孕期膳食蛋白尤其是动物蛋白摄入量过高、豆类蛋白摄人过少可能会增加GDM发生风险[260]。每日鱼禽蛋肉类摄入量 ${>}200~\mathrm{g}$ 、大豆类摄入量 ${<}12\mathrm{~g~}$ 口育昆是导致GDM发生的危险因素[26]。另外，一项84948名日本妇女参与的队列研究也发现，在孕前和孕早期，较高的豆制品摄入可能与较低的GDM发病率有关[262]

问题43：低升糖指数饮食对妊娠期糖尿病血糖控制有何影响？

低GI饮食有助于GDM的血糖控制（C，弱推荐）

有研究者将140例GDM患者随机分为试验组66例（主食给予低GI配方）和对照组74例（主食给予白米饭），结果显示试验组三餐后血糖均明显低于对照组，提示低GI配方主食可明显降低GDM的PBG,有利于GDM治疗[263]。在一项为期12周的RCT中，低GI治疗组31例，病例对照组31例，另选取30例健康孕妇作为正常对照组，于孕36周时进行血清代谢组学检测并统计妊娠结局，发现低GI谷物营养治疗可能通过调节相关的生物标志物明显改善GDM的妊娠结局[264」。此外，低GI饮食可以减少GDM患者对胰岛素的需求，改善PBG，且低GI饮食PBG增加较低，能够防止餐后胰岛素过度上升，还能增加饱腹感[265]

问题44：糖尿病特定营养制剂能否改善妊娠期糖尿病的临床结局？

糖尿病特定营养制剂有助于改善GDM患者血糖水平及围产期结局，并降低发生低血糖及能量摄入不足的风险（C，弱推荐）

研究者将69例GDM随机分组，试验组32例应用普通膳食加糖尿病特定营养配方制剂，对照组37例应用普通膳食，结果显示，与对照组相比，试验组孕妇胎膜早破、羊水过多患病率、孕妇分娩时体重、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 值、PBG水平、新生儿出生体重以及新生儿肺炎患病率均显著较低[266]。另有研究者将120例GDM患者随机分为两组，每组60例，试验组

早餐应用富含缓释淀粉的糖尿病特定配方制剂十预，对照组应用等能量传统饮食十预，两组均行饮食教育和膳食管理，结果发现，十预后试验组FBG明显低于对照组，血红蛋白明显高于对照组，说明富含缓释淀粉的糖尿病特定配方制剂有利于改善GDM患者PBG，比普通等能量饮食更适合GDM患者[267]

问题45：妊娠期糖尿病患者是否需要补充膳食纤维？

GDM患者在妊娠期间补充膳食纤维，有助于调节血糖水平，改善临床结局（B，强推荐）

糖尿病的膳食纤维推荐摄人量为 $25{\sim}30~\mathrm{g/d^{[4]}}$ 研究者将112例GDM患者随机分为两组，均接受基础营养治疗，试验组在此基础上额外添加膳食纤 $9.5~\mathrm{g/d}$ ，持续8周，显示试验组血糖控制合格率显著高于对照组；胎膜早破、新生儿高胆红素血症发生率显著低于对照组，说明膳食纤维十预对改善GDM患者的母婴结局有积极意义[268]。另有研究者将206例孕中晚期GDM合并高脂血症患者随机分为强化膳食纤维组（膳食纤维 $20\;\mathrm{g/d}$ ）、抗阻运动组、联合组和对照组，膳食纤维组在十预后FBG、PBG明显低于对照组，联合组子痫前期、羊水过多、早产儿和巨大儿等发生率明显低于对照组，表明膳食纤维联合抗阻运动能有效控制GDM患者的血糖、血脂水平，改善妊娠结局，且随着十预周期增加，生活质量明显提高269。膳食纤维的补充可防止妊娠期体重过度增加，改善血糖及C反应蛋白水平，具有一定临床实用价值[270]

问题46：妊娠期糖尿病患者是否需要补充微量营养素？

GDM患者应维持良好的微量营养素摄入，必要时补充适合孕期的微量营养素复合制剂（C，弱推荐）

有研究者将80例GDM患者随机分为两组，均接受常规GDM干预，试验组在此基础上给予镁锌钙和维生素D复合补充剂（镁 $100~\mathrm{mg} $ $4~\mathrm{mg}$ 全5 $400~\mathrm{mg}$ 、维生素D200U），2次/d，持续6周，结果发现试验组降低了孕期炎症和氧化应激水平，但对妞娠结局的影响较小271]，这与Jamilian等l272的结果一

致。伊朗的一项调查针对60例GDM患者进行镁和维生素E的联合补充，6周后发现GDM患者的血糖和血脂水平显著改善[23]。一项对83 名孕妇（29例GDM患者、26例T1DM患者和28名正常妊娠参与者）的队列研究发现，正常妊娠组维生素C和钙的摄入量明显高于两组糖尿病患者，3组中钙、铁、碘、维生素D、维生素E和叶酸摄入不足的发生率均很高，提示单靠饮食可能不足以满足大多数微量营养素需求，补充剂的使用可以降低许多微量营养素摄入不足的风险[274]。GDM患者容易缺乏维生素B、维生素C、维生素D、钙、铁、锌、镁和其他微量营养素，因此可根据临床营养评估和实验室检查结果及时补充适合的微量营养素复合制剂。

三、老年糖尿病

2020年第7次全国人口普查中，65岁及以上人 $13.50\%$ ，较第6次全国人口普查上升 $4.63\%$ 我国老龄化程度进一步加深[275]。老年糖尿病可合并虚弱、肌肉减少症、认知障碍、骨质疏松、吞咽困难、牙齿缺损等，出现低血糖事件、摔倒、骨折、营养不良风险较高，死亡率高。MNT是老年糖尿病的基础措施，应对老年糖尿病给予更科学、合理的营养指导。增加膳食纤维和多不饱和脂肪的摄入量，减少反式脂肪和易于消化的碳水化合物的摄入量可降低老年糖尿病发病率276]。规范的降糖方案、科学的饮食模式、抗阻运动为主的运动模式、定期进行患者教育，医院-社区-家庭的共同参与，对老年糖尿病的血糖控制、改善虚弱状态有益。

问题47：老年糖尿病患者应摄入多少能量为宜？

老年糖尿病患者推荐的能量摄入为每日，对于营养不良或有营养风险的老年患者，能量的摄入量需提高(B,强推荐)

研究发现，能量摄入与老年糖尿病患者死亡率之间存在U形关系，老年糖尿病患者的最佳能量摄人量应控制在每日 $25{\sim}35~\mathrm{kcal/kg}^{[277]}$ 。能量摄人不足与老年糖尿病患者的肌肉质量损失有关[278]。欧洲临床营养与代谢协会老年病学临床营养指南建议老年人每天摄入约 $30\;\mathrm{kcal/kg}$ 能量，不建议超重老年人使用限制性饮食[27。日本2019年糖尿病治疗指南推荐老年患者能量摄入 $25{\sim}30\;\mathrm{kcal/kg}$ ，惠有肌肉减少症、虚弱和营养不良或有上述任何疾病风

险的老年患者可提高能量摄人[280]

问题48：增加蛋自质摄入对老年糖尿病患者有何影响？

足量蛋白质摄入可改善老年糖尿病患者的虚弱状态，预防肌肉减少症发生（B，强推荐）

多项老年营养指南建议老年糖尿病患者蛋白摄入量为每日 $1.0{\sim}1.2~\mathrm{g/kg}$ ，对于营养不良或存在营养风险的患者，建议蛋白摄入量为每日1.2\~1.5，肌肉减少症或恶病质老年人的蛋白质摄入量至少为每日 $1.5~\mathrm{g/kg}$ ，终末期肾功能衰竭的患者除外[28]。一项Meta分析发现,足量蛋白质摄入可降低老年糖尿病患者虚弱和肌肉减少症的发生风险[282两项RCT研究发现，补充高蛋白制剂联合运动十预可增加老年肥胖T2DM患者肌肉质量并改善胰岛素抵抗[89,283]。老年糖尿病患者蛋白摄人量,尤其是植物蛋白摄入量与骨骼肌质量呈正相关[284]

问题49：老年糖尿病患者是否需要补充维生素和微量元素？

老年糖尿病患者应维持适量的维生素和微量元素摄入，尤其增加维生素D及钙的充足摄入（C，强推荐）

研究发现，服用维生素D或钙补充剂的老年人患糖尿病的风险较低285。摄人足够的维生素D可以减少老年糖尿病患者肌肉减少症的发生风险[28]。低维生素D与老年人的糖尿病周围神经病变相关，应定期复查血清维生素D水平，当维生素D浓度低于 $34.87\;\mathrm{nm}/\mathrm{L}$ 时，应仔细检查周围性神经病287。65岁以上糖尿病患者维生素缺乏的患病率高，叶酸水平与握力和腿部力量显著相关288老年患者每日钙推荐摄入量是 $1\;000{\sim}1\;200\;\mathrm{mg}^{[289]}$ 接受光照不足的老年人需要口服维生素 $\mathrm{D}{>}800{\sim}$ $1\;000\;\mathrm{U/d}^{[290]}$

四、糖尿病前期

全球估计有3.73亿IGT人群，预计到2045年这个数字将增加到5.48亿[291-292]。IGT是发展为T2DM的危险状态，研究证据表明，每年的疾病转化率为 $5\%{\sim}10\%^{\lceil293\cdot294\rceil}$ 。多种遗传和环境风险因素(如人口年龄、遗传背景、久坐不动的生活方式和不良营养习惯)导致疾病进展，给予合理的生活方式指导有

助于改善甚至逆转糖尿病前期。

问题50：在糖尿病前期进行生活方式十预是否有助于延缓T2DM发病及并发症的发生？

在糖尿病前期进行生活方式干预可延缓T2DM的发病，降低心血管事件、微血管并发症以及心血管和全因死亡率（A，强推荐）

多项大型研究结果均表明，对IGT人群进行生活方式十预可以延缓T2DM的发病，降低心血管事件、微血管并发症以及心血管和全因死亡率的发生率[173，295-296]

问题51：对于超重/肥胖的糖尿病前期人群，减重是否可以减少T2DM发生？

对于超重和肥胖的糖尿病前期人群，建议体重减轻 $7\%{\sim}10\%$ 以减少T2DM发生（B，强推荐）

目前已有大量证据表明，对于超重/肥胖的糖尿病前期人群应鼓励减重，减重 $7\%{\sim}10\%$ 可有效预防发展为 $\mathrm{T}2\mathrm{DM}^{\left[7,\,297\right]}$ 。额外的体重减轻(基线体重 $11\%{\sim}16\%$ )可以进一步改善肌肉胰岛素敏感性细胞功能[298]。对于正常体重的糖尿病前期人群，推荐在生活方式管理中融入有氧及阻抗运动。一项RCT研究纳人237例糖尿病前期受试者，每周中等强度运动预防T2DM的效果与饮食 $^{\cdot+}$ 运动的生活方式类似，可改善血糖稳态，也可帮助控制体重[299]。

问题52：在糖尿病前期人群中，精准营养治疗是否有利于血糖管理及预防T2DM发生？

结合个体生物学数据（如微生物组、基因组和代谢组)、生活方式因素（如睡眠和锻炼)信息：等的个性化饮食有助于糖尿病前期、肥胖等，T2DM患者及高危人群的PBG控制（B，弱推荐）‘

2015年，以色列1个研究团队开发了一种机器学习算法，能基于临床和菌群数据预测个人的PBG反应，将机器学习与精准营养结合起来300]2021年的一项RCT研究探索个体化PBG靶向性饮食十预对糖尿病前期的血糖改善，并将其与公认的健康饮食地中海饮食的干预效果进行对比，发现为期6个月的个体化PBG靶向性饮食干预有更好的

血糖控制作用，为个性化的精准营养研究迈出重要一步[301]

第八章糖尿病相关并发症与医学营养治疗

一、代谢手术与营养

代谢手术的历史已经超过半个世纪，但其对T2DM的治疗益处在近25年间才逐渐受到重视。目前，糖尿病治疗领域的观念正在发生变化，多项临床研究已证实代谢手术能缓解T2DM，能改善多种糖尿病并发症,优于单纯内科治疗[302309]。15年的随访显示，各种代谢手术，包括胃旁路手术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）、袖状胃手术（sleevegastrectomy，SG）等对于治疗T2DM的缓解率及新发率均显著优于内科治疗组[310-32]。此外,减重手术可以显著降低T2DM患者对于降糖药物或胰岛素的依赖性[313。因此,代谢手术已逐渐成为T2DM患者的推荐治疗方式。但手术适应证、手术方式的选择等细节仍有待商耀之处。

问题53：T2DM患者行代谢术后是否需要补充蛋自白质？

推荐T2DM患者根据代谢手术营养管理指南进行蛋白质补充，术后蛋白质摄入量应满足（C，弱推荐）

目前针对糖尿病患者代谢术后蛋白质水平的研究较少[314-315],尚无研究比较糖尿病和非糖尿病的单纯肥胖者经代谢手术后，其体内蛋白质水平是否有差异[316-317],因此该项推荐的证据主要来源于对于肥胖群体的减重手术术后蛋白质补充的研究结论。胰胆分流-十二指肠转位术后1年低白蛋白血症的发生率可达 $20\%$ ，明显高于RYGB，其重要原因是患者术后早期蛋白摄入不足及不耐受[318]我国的一项回顾性研究（244例）发现，SG和RYGB术后1年内低白蛋白血症发生率分别为 $1.2\%$ $8.9\%^{\left[319\right]}$ 。美国2019年发布的《减重手术围术期营养指南》提出，每日蛋白质摄入量应满足 $60~\mathrm{g}$ $1.5\;\mathrm{g/kg}\;\mathrm{IBW}^{[320]}$ 。快速康复外科减重手术围术期护理指南建议术后蛋白质摄人量为 $60{\sim}120~\mathrm{g/d}^{[321]}$ 结合我国国民的实际情况，建议根据身高、理想体重、肌肉含量不同，术后蛋白质摄人量应满足 $60\sim$ $120~\mathrm{g/d}$

问题54：T2DM患者代谢术后是否需要补充铁？

推荐T2DM患者代谢术后（尤其是女性、 RYGB术后）定期监测铁代谢指标，一旦出现铁 缺乏应及时予以补充。补充可采用硫酸亚铁、 富马酸铁或葡萄糖酸铁辅以维生素C，口服剂量 $150{\sim}200~\mathrm{mg/d(}$ B，强推荐）RYGB术后缺铁或贫血的发生率高于SG(358例)[316.32]。研究显示,RYGB术后1年的缺铁率可达 $20\%$ （120例)[317]。术后2年的缺铁性贫血发生率更高，绝经女性达 $34\%$ ，未绝经女性则高达 $62.5\%$ （184例）[323]。另一项针对中国肥胖T2DM患者的研究显示，SG或RYGB术后3年贫血发生率为 $15\%$ ,缺铁发生率为 $20\%$ (20例)[316]。因此,对于未绝经女性以及行RYGB代谢手术的T2DM患者，应更加重视铁代谢相关指标，一旦发现缺铁需及时补充。补充方式可依据《减重手术的营养与多学科管理专家共识》所推荐的剂量和剂型（硫酸亚铁、富马酸铁或葡萄糖酸铁辅以维生素C，口服剂量为150\~324

问题55：T2DM患者代谢术后是否需要补充钙和维生素D？

推荐T2DM患者术后定期监测维生素D水平，每日预防性口服钙剂 $1\ 200{\sim}1\ 500\ \mathrm{mg}$ 和维生素D制剂 （C，强推荐）

由于钙和维生素D缺乏进而引起骨量减少，代谢手术后骨折发生风险是未手术者的1.2倍[325]前瞻性研究显示，SG术后6个月维生素D缺乏和低钙血症的发生率可高达 $84\%$ 天口 $78\%^{\left[326\right]}$ 。针对T2DM患者，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，代谢手术可能引起营养障碍风险，应酚情补充多种维生素及微量元素²。因此，本指南建议所有代谢术后均进行维生素D筛查，并预防性补充维生素D制剂。推荐SG、RYGB术后剂量要求为每日口服钙制剂 $1\;200{\sim}1\;500\;\mathrm{mg}$ 、维生素D制剂 $3~000~\mathrm{U}^{[4,~327]}$

问题56：T2DM患者代谢术后是否需要补充维生素B?

美国代谢和减肥外科学会2016年手术减肥患

推荐T2DM患者代谢术后常规监测维生素B12水平，对于出现维生素B12缺乏的患者推荐口服甲基维生素 $\mathrm{B}12\,(\,1\ 000\ \upmu\mathrm{g/d}\,)$ 至水平达标。对于出现维生素B1缺乏症状的患者，推荐口服补充维生素 $\mathrm{B}1\ 100\ \mathrm{mg}\ 2$ 次/d或3次/d至症状消失（C，强推荐）

者综合健康营养指南进行了更新，代谢术后5年内近 $20\%$ 的RYGB及 $4\%{\sim}20\%$ 的SG术后患者出现维生素B12缺乏[328]，且常规口服普通复合维生素制剂并不能纠正[329]。因此,代谢手术术后患者应规律监测维生素B12水平，如存在维生素B12缺之，则予以口服申基维生素B12每日 $1\;000\;\upmu\mathrm{g}$ 至达标[4,327]。如为肌内或皮下注射补充，则剂量应更改为每月 $1~000~\upmu\mathrm{g}^{\lceil327\rceil}$ 。不推荐同时通过口服和肌内注射予以补充[326]。代谢手术易导致维生素B1缺乏，进而产生便秘等胃肠道症状，该症状平均于术后5年出现，且在补充维生素B1后即可缓解[330]。因此建议代谢术后应规律监测维生素B1水平，如缺乏，则应口服维生素BI $100\;\mathrm{mg}\;2$ 次或3次/至症状消失。若严重缺乏，则可采用静脉或皮下补充，剂量为 $500~\mathrm{mg}~1$ 次/d，3\~5d后改为 $250~\mathrm{mg/d}$ ，继续治疗或至症状消失，此后口服 $100~\mathrm{mg/d}$ 维持或直至危险因素消除327]

问题57：T2DM患者代谢术后是否需要补充维生素A?

推荐T2DM患者代谢术后监测维生素A水平，对于维生素A缺乏者补充5000\~10000U/d（C，弱推荐）

代谢手术改变了消化道解剖结构，可能会影响回肠末端对维生素A等脂溶性维生素的吸收，因此代谢手术1年后，维生素A缺乏的发生率开始升高（SG和RYGB术后分别为 $9.4\% $ $15.9\%$ )[331；至术后4年可能高达 $70\%^{\left[327\right]}$ 。因此,推荐术后规律监测维生素A水平，并根据手术类型口服补充不同剂量维生素 $\mathrm{~A~}5\;000{\sim}10\;000\;\mathrm{U/d}^{[327]}.$

问题58：T2DM患者如何预防代谢术后低血唐？

部分肥胖者在减重术后会出现低血糖，主要原因包括餐后低血糖、感染、使用降糖药物和摄入不

对于出现代谢术后低血糖的T2DM患者，建议采用高纤维素、低GI膳食，或低碳水化合物高蛋白膳食（C，弱推荐）

足：其中餐后低血糖是RYGB术后较为特殊的术后并发症[332]。研究显示,RYGB术后低血糖的发生与T2DM缓解之间无明显相关性（35例）[333]。高糖低蛋白饮食更易导致RYGB术后低血糖（17例）334大部分低血糖症状通过调整饮食即可缓解。对于高胰岛素性餐后低血糖，可采用少量多餐、高纤维含量、低GI膳食，避免摄入大量单糖。建议摄入低糖高蛋白膳食（能量占比为糖 $30\%$ 、蛋白质 $30\%$ 一月旨 $40\%$ )以减少血糖波动，预防减重术后低血糖（10例)[335］。对于饮食或药物均难以控制的RYGB术后低血糖，可考虑采用糖尿病特定营养制剂[336]

问题59：如何通过围术期营养管理促进T2DM患者的代谢手术效果？

围术期血糖监测、药物与饮食调节可有效控制血糖，降低手术风险，改善手术预后（B，强推荐）

由于禁食、压力、感染、糖皮质激素的使用等，围术期血糖变化很大。术前糖尿病控制不佳 $\mathrm{\langleHbA_{1c}\!>\!7.5\%}$ )可能预示着糖尿病缓解率降低。不仅如此，糖尿病患者 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 升高与并发症发生率高、心肌梗死、术后早期感染的风险增加均有关。而 $H b A_{\mathrm{1c}}{<}5\%$ 则表明患者可能反复出现严重低血糖发作，应进行充分调整后再进行手术。因此，术前出现的血糖异常均应予以积极治疗[337-38]。建议术前血糖的控制目标是：在无低血糖晕蕨的前提下， $\mathrm{HbA_{1c}\mathrm{\leqslant}8\%} $ $\mathrm{FBG}{\leqslant}5.6\;\mathrm{mmol/L}$ ，餐后 $2\ \mathrm{~h~}$ 血糖 $\leqslant$ $7.8\;\mathrm{mmol/L}^{[339]}$

术前结构化锻炼计划和低热量饮食 $\mathrm{1\350\kcal/d}$ ）的应用可以减少手术难度和术后并发症[340-341]。改变饮食结构后应及时检测血糖和调整降糖药物以避免低血糖发作。术后则建议患者分阶段重新进食，先食用液体、果泥和软性食物，然后是常规固体t342食物，在两餐之间喝水。避免饮用含糖饮料和高GI的碳水化合物。

问题60：T2DM患者代谢术后应如何进行长期营养管理？

我国的一项小样本研究建议，肥胖T2DM患者

T2DM患者代谢术后须由专业的营养团队对其进行长期营养指导，包括制定饮食计划、进行运动指导、协助患者养成良好饮食习惯及生活作息规律（B，强推荐），T2DM患者减重术后应以高纤维含量的谷物和水果为主要碳水化合物来源，增加新鲜蔬菜摄入，减少高能量、高脂肪食物的摄入（C，弱推荐）

从SG术后第2周开始采用如下饮食模式：第一阶段为 $700{\sim}900\;\mathrm{kcal/d}$ 低脂、低糖流质饮食（蛋白质≥ $60\ \mathrm{g/d})$ ，摄入液体量保证 ${\it\Delta}_{\mathrm{2}}\mathrm{\,000\mol/d}$ ，同时每日补充复合维生素：第二阶段为术后1个月开始半流质饮食，少量多餐（全日可6\~8餐，蛋白质 $60{\sim}80\;\mathrm{g/d}\,)$ 定时定量，逐渐过渡至正常饮食：后期仍应遵循少食多餐原则，充分咀嚼食物（ $\mathord{\geqslant}12$ 次）。该饮食模式有助于患者血糖水平恢复正常[343]。营养干预对减重效果及血糖控制有提高作用，且能减少胃肠道出血、吻合口梗阻、吻合口瘘等并发症[344]。减重效果与术后不良饮食习惯（包括过量饮食、多餐、喜爱甜食)的数量呈负相关[345]。在食物的选择方面，推荐以富含纤维的谷物为饮食基础，优先以低脂肉类、鱼类、低脂乳制品和鸡蛋为蛋白质来源，后期增加蔬菜水果摄入。避免摄入纤维含量低的谷物或含大量饱和脂肪、反式脂肪酸、胆固醇和糖的食物，避免饮酒和饮用碳酸饮料[346-347]。患者在减重术后3个月内不宜饮用冰水、咖啡、茶、酒等可能刺激胃部的食物。此外，由于代谢术后长期蔬菜和水果摄人不足，应常规补充维生素和微量元素[346]

问题61：对于代谢术后糖尿病缓解效果不佳者，应如何进行营养管理？

MNT联合药物治疗可帮助控制血糖，对于顽固性高血糖或代谢疾病复发者，可考虑行修正手术，但尚缺乏循证医学证据（C，弱推荐)

代谢术后糖尿病复发的内科治疗主要包括营养治疗联合药物治疗。由注册营养师和营养学家提供的MNT可以显著降低 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 水平[348-349]。部分药物可能在改善术后体重状态和血糖控制方面发挥作用。二甲双胍可以作为早期代谢术后 $\mathrm{HbA_{1c}}\mathrm{<}$ $9\%$ 的患者的单药治疗选择；若 $\mathrm{HbA_{1c}}{\geqslant}9\%$ ，则可添加第二种药物以帮助进一步降低体重或心血管风险。在后期阶段，长期药物治疗方案可转变为联用

二甲双肌及可降低心血管风险、减轻体重并保护肾脏的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2i）以及GLP-1类似物349]

内科治疗无效的顽固性高血糖或代谢疾病复发的患者可能需要行修止手术。由于该部分患者群体相对少，目前仍缺少修正手术对难治性糖尿病调控疗效的高质量研究。初步研究发现，对于垂直捆扎胃间隔术、可调节胃束带术（adjustable gastricbanding，AGB）、SG术后冉次行RYGB者，糖尿病的缓解率分别可达到 $79\%$ （68例）、 $72\%$ （63例） $62\%$ （23例）。对于AGB术后再次行SG、SG术后再次行十二指肠转位手术（duodenalswitch,DS)者，糖尿病缓解率分别可达到 $65\%$ （11例）和 $79\%$ （15例）。对于RYGB术后行胃囊或造口修正术、远端旁路修正术者，其糖尿病缓解率分别可达到 $79\%$ （24例）和 $100\%$ （11例），但修正手术围术期仍需要密切的营养管理[350]

二、创伤及围术期血糖控制

由于应激及炎症反应，危重症患者常发生以胰岛素抵抗为主的严重的糖代谢紊乱，表现为血糖水平增高，称为应激性高血糖。自1990年以来，多个临床队列研究发现，应激性高血糖是外科、内科及儿科危重症患者中常见的病理生理素乱，对临床结局造成了严重的不良影响，包括增加病死率及器官功能不全发病风险等[351]。临床医师在应对应激性高血糖的营养支持治疗时，应按照糖尿病管理原则进行，实现目标个体化，尽量避免高血糖或低血糖等急性并发症。

问题62：合并应激性高血糖应选择何种营养支持方式？

合并应激性高血糖宜首选肠内营养（B,强，推荐）

一项急性重症胰腺炎患者接受肠外营养（parentalnutrition，PN）和特定肠内营养（enteralnutrition，EN)对血糖影响的Meta分析发现，接受EN支持治疗者其高血糖发生率及胰岛素需要量均低于PN治疗组[352]。2011年对颅脑创伤患者进行的一项RCT也同样发现，EN支持方式有可能更好地控制患者血糖[33]。有学者研究了在胃肠术后应激性高血糖，采用标准肠外营养、肠内营养、充许性低能量肠外营养、允许性低能量肠内营养等不同营

养方式，比较患者的肠功能、营养状况，免疫功能等，发现允许性低能量肠内营养相较于其他营养方式有积极的临床意义[354]。同样地，在合并糖尿病的创伤患者中，肠内营养在降低肠黏膜通透性、提高免疫功能以及恢复胃肠功能方面具有作用，而且营养支持费用更低[355-356]

问题63：应激性高血糖可以使用糖尿病特定肠内营养制剂吗？

应激性高血糖患者宜使用糖尿病特定肠内营养制剂（B，强推荐）

多项研究表明，使用缓释淀粉（木薯淀粉、谷物淀粉)改良碳水化合物或低碳水化合物的糖尿病特异型配方可以改善患者血糖控制。一项RCT研究纳入了80例重症合并高血糖患者，两组接受标准配方或富含缓释淀粉的糖尿病特异型配方10d，结果发现，缓释淀粉配方肠内营养能更好地控制危重症患者的FBG和PBG，减少感染发生35]。另有研究证明，老年机械通气者使用含缓释淀粉制剂能更好地维持血糖水平稳定，肺通气换气功能改善，从而改善预后[358-359]。有研究者把64例神经系统疾病或头颈癌术后伴T2DM患者分为两组，一组接受低碳水化合物-高MUFA肠内配方，另一组接受高碳水化合物肠内配方，十预14d，比较两组的血糖和血脂水平，评估安全性和胃肠道耐受性，发现与高碳水化合物和低脂配方相比，低碳水化合物和高MUFA的糖尿病特定性肠内配方对T2DM患者的血糖控制和脂质代谢具有中性作用360]。对于创伤后应激性高血糖，与普通肠内营养制剂相比，糖尿病特定肠内营养制剂对控制术后血糖更加有益[361-362]。对应激性高血糖重症者使用糖尿病特定型配方制剂，与标准肠内配方对比，前者平均血糖有适度降低的趋势，且胰岛素需求量显著降低363]。一项对机械通气的重症高血糖患者采用不同营养配方的研究中，比较了新糖尿病特定配方、标准配方和控制糖尿病特定配方在维持血糖水平为 $150~\mathrm{mg/dl}$ (血糖目标)所需的胰岛素量、重症监护室（intensivecareunit，ICU）获得性感染、机械通气大数、入院后28d的ICU停留时间和死亡率、住院时间、住院死亡率和6个月死亡率，结果显示，相对于标准配方，两种糖尿病适用配方均降低了胰岛素需求，改善了血糖控制并降低了获得性感染的

风险[364]

问题64：危重症患者发生应激性高血糖时血糖目标应该控制在何种范围？

危重症患者血糖达到 时建议开始进行胰岛素治疗，其目标为控制血糖在7.8\~10.0mmol/L。应定期监测血糖，防止低血糖风险（需要干预的低血糖水平为强推荐）

2001年的一项RCT(Leuven研究)发现,通过持续静脉泵人胰岛素和严密监测将应激性高血糖危重症患者的血糖严格控制于正常范围内( $.4.4\sim$ )能够显著降低病死率和并发症发生率，称为强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy,IIT)[365]。随后该结论在内科重症患者中也得到了验证L366」。2020年的一项RCT结果显示,IIT能够显著降低外科和内科危重症患者的死亡率和发病率，但是该研究在ITT组纳入受试者的急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ评分、人院时血糖水平以及糖尿病患者比例均低于对照组，存在较大的偏倚367。2009年的多中心大样本RCT（NICE-SUGAR研究）表明，相较于将血糖严格控制在 $4.4{\sim}6.1\ \mathrm{mm}{/}\mathrm{L}$ ，图血糖控制在 $10.0\;\mathrm{mmol/L}$ 以下能够降低患者病死率和低血糖（ $<\!2.2\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}\!)$ 发生率368]。ADA也基于NICE-SUGAR研究结果更新厂ICU患者血糖管理指南。2010年一项针对神经重症患者的RCT结果表明，IIT增加了死亡风险，且更容易发生低血糖 $<\!3.3\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}\!)$ )和严重低血糖（ $<\!2.2\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}\,)^{[369]}$ 2014年耶鲁大学的一项临床大数据研究表明,采纳NICE-SUGAR研究的证据后，ICU患者的总体血糖水平不仅没有升高反而略有下降，且低血糖 $(<\!3.9\;\mathrm{mm}/\mathrm{L})$ )和严重高血糖 $(\geqslant\!16.7\ \mathrm{mmol}/\mathrm{L})$ 事件数都明显较IIT少370，该结果也进一步验证了NICE-SUGAR研究结果的阶段正确性。2017年一项纳人35项RCT的网状Meta分析中,将患者按照血糖水平分为4组( $\cdot{<}6.7\;\mathrm{mmol/L} $ $,6.7{\sim}7.9\;\mathrm{mmol/L}$ $,8.0{\sim}10.0\;\mathrm{mmol/L}$ 且禾 ${\mathrm{|}}{>}10.0~\mathrm{mol/L}$ 组），结果显示前两组患者发生低血糖( $<\!2.2\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 或低血糖相关症状)的风险显著高于后两组患者3/。2021年最新发布的《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2021)》同样推荐脓毒症患者的血糖控制目标为 $8.0{\sim}10.0\;\mathrm{mmol/L}$ ，需要胰岛素

干预的高血糖水平为 $10.0\;\mathrm{mmol/L^{\left[372\right]}}$ 三、肠外肠内营养支持

糖尿病合并急性疾病或应激时更易出现营养不良，其营养支持原则与非糖尿病一致，但应选择适宜的配方，关注碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例与结构，更好地管理血糖。与肠外营养相比，肠内营养对血糖代谢的影响更轻，可作为糖尿病营养支持的首选方法，便于长期营养治疗和综合管理。

问题65：糖尿病住院患者的营养风险/营养不良高于非糖尿病住院患者吗？

糖尿病住院患者的营养风险/营养不良发生率更高，应常规进行营养筛查与评估（B，强：推荐）

糖尿病本身是营养不良的危险因素之一，同时，营养不良也对糖尿病患者的不良结局造成不利影响。西班牙的一项横断面调查纳入了1071例住院患者，其中糖尿病238例，应用微营养评定法和营养风险指数评估其营养状态，结果提示糖尿病患者的微营养评定法评分（16.5分)和营养风险指数（83.09)更低，且营养不良的糖尿病患者住院时间更长（分别为21、17d)[373]。另一项普外科糖尿病住院患者的前瞻性研究也提示，外科糖尿病住院患者营养不良的患病率是非糖尿病患者的2倍[374]

问题66：糖尿病特定肠内营养制剂对血糖的影响优于全营养型标准配方制剂吗？

糖尿病EN配方制剂对胰岛素需要量、FBG、 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 的影响优于标准配方制剂(B，强推荐)

2014年的一项系统综述提示，糖尿病特定EN在控制PBG和 $\mathrm{HbA_{1c}}$ 方面均优于标准型EN配方375；2019年再次进行Meta分析，纳人5项RCT共627例患者，提示糖尿病特定EN配方除了对上述血糖参数有利外，对FBG也更加有利，平均差异为锋低 $1.15\;\mathrm{mm}/\mathrm{L}^{[376]}$ 。有学者在多中心RCT中验证了糖尿病特定EN配方对于控制血糖所需的胰岛素用量、指血血糖和静脉血糖等方面均优于标准型EN配方[364]。多项随机前瞻性研究及Meta分析表明，使用改良碳水化合物的糖尿病特定配方，可以改善血糖控制、改善血糖变异性、减轻胰岛素抵抗

并减少胰岛素使用[364,377379]。配方的改良多采用将缓释淀粉（木薯淀粉、谷物淀粉)替代全部麦芽糖糊精、提高果糖含量、增加膳食纤维等方式，但供能比控制在 $45\%{\sim}60\%$ 之内4。也可通过增加MUFA提高脂肪供能比，或提高蛋白质供能比等方式减少碳水化合物供能比获得血糖改善。系统评价和RCT研究也提示，高MUFA的糖尿病适用型配方或高蛋白型的糖尿病配方对PBG和胰岛素的峰值、增量反应、曲线下面积均优于标准EN配方[380-381]

问题67：糖尿病实施特定肠内营养治疗是否有卫生经济学改善？

规范应用糖尿病特定EN配方可减少医疗资源耗费（B，强推荐）

应用糖尿病EN制剂（包括口服营养补充、管饲)不仅利于血糖控制，而且营养状况和医疗费用也有明显获益。在一项纳入93例糖尿病患者的回顾性研究中，应用糖尿病特定EN制剂1年，使用前后进行自身对照，发现在应用期间急诊就诊次数、住院天数与医疗资源的使用均明显下降382。而干预1年后，白蛋白（增加 $10.6\%$ ）、血红蛋白（增加 $6.4\%$ )等相关指标也有明显改善。另一项针对危重症患者的回顾性研究则显示，应用糖尿病特定EN管饲可明显降低死亡率（由 $12.3\%$ 降至 $5.1\%$ D，ICU住院时间更短，ICU总治疗费用也明显更低（分别为9200和6700美元）[383]。通过对Premier大型研究数据库中125000人次的糖尿病住院患者营养支持数据进行回顾性分析发现，应用糖尿病特定EN管饲可人均缩短平均住院时间0.88d，节约费用2586美元[384]

四、糖尿病肾脏病及透析期

一项大型前瞻性研究对5032例诊断为T2DM的患者进行随访，15年内约 $40\%$ 的患者出现蛋白脉，近 $30\%$ 的患者出现肾功能损害[385]。对于糖尿病肾脏病患者不同阶段能量和蛋白质的推荐量，目前尚缺乏直接的临床研究数据支持，可参照国内外相关指南[386-38]。非透析期每日能量推荐量为 $35\;\mathrm{kcal/kg}$ ，肥胖者建议每日减少 $250{\sim}500\;\mathrm{kcal}$ 养状况良好的老年患者能量每日可减少为 $35\;\mathrm{kcal/kg}$ 。慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD)1\~2期患者每日蛋白质推荐量为 $0.8~\mathrm{g/kg}$ CKD3\~5期患者每日蛋白质推荐量为 $0.6~\mathrm{g/kg}$ 透委

析期（包括血液透析及腹膜透析)能量推荐量为每 $35~\mathrm{kcal/kg}$ （腹膜透析需要减去腹透液中所含葡萄糖被人体吸收的 $500{\sim}700\;\mathrm{kcal/d}\,\rangle$ ）。血液透析的蛋白质推荐量为每日 $1.0{\sim}1.2~\mathrm{g/kg}$ ；腹膜透析中，无残余肾功能者蛋白质推荐量为每日 $1.0{\sim}1.2~\mathrm{g/kg}$ ，省残余肾功能者为每日 $0.8{\sim}1.0~\mathrm{g/kg}$ 。目前低蛋白饮食对于糖尿病肾脏病患者的肾功能或预后的影响目前存在争议，需要进一步的多中心RCT研究来得出相关结论，建议在营养(医)师的监测和指导下施行低蛋白饮食[389-392]

问题68：糖尿病肾脏病患者如何预防营养不良？

糖尿病肾脏病患者在进行低蛋白质饮食，时，更容易发生营养不良，建议可通过摄入充足，能量来预防营养不良（C，弱推荐）。对于已存在’营养不良的糖尿病肾脏病患者，蛋白质摄入量’越低，其死亡风险越高，并不建议执行低蛋白饮，食（C，弱推荐）。行透析治疗的糖尿病患者常比，非糖尿病患者的每日能量摄入低，应谨慎使用，限制性方案（D，弱推荐）

与非糖尿病CKD患者相比，合并糖尿病的CKD患者，脂肪含量更高，肌肉含量更低，体力活动水平更低。在残余肾功能相同的情况下，低水平的肌肉质量、相位角、血清白蛋白和胆固醇可预测不良预后[33]。应定期对其进行营养评估来预防营养不良[394]。2013年发表的一项前瞻性队列研究提示，与基础糖尿病饮食组相比，低蛋白饮食组（每日 $0.6{\sim}0.7\ \mathrm{g/kg}\,,$ 患者的能量摄入偏低，更容易发生营养不良[395]。2020年一项纳人449例糖尿病肾脏病患者的单中心历史队列研究表明，饮食蛋白摄人量降低是营养不良死亡的独立危险因素[3%]。2017年的一项横断面研究显示,糖尿病透析比非糖尿病透析患者的每日能量摄入低 $3.81\;\mathrm{kcal/kg}^{\left[397\right]}$

问题69：合并营养不良的糖尿病肾脏病患者应该如何改善营养状况？

合并营养不良的糖尿病肾脏病患者应优先选择口服营养补充，肾病适用型营养补充剂在改善营养不良的同时，能避免增加磷酸盐结合，剂使用及电解质紊乱（C，弱推荐）

2021年发表的一项RCT中纳人了80例营养不艮的血液透析患者，与单纯膳食指导组相比，连续1个月口服肾病型肠内营养制剂（ 旨更好地改善营养不良炎症评分、血清白蛋白水平，而不影响电解质水平[398。2008年的另一项RCT中共纳入86例中度营养不良的血液透析患者，与非十预组相比，连续3个月口服肾病专用型营养补充剂 $500\,\mathrm{kcal/d}\,\AA$ 能改善患者的营养状况和生活质量，而不增加对磷酸盐结合剂的需求[39]。2014年发表的一项临床对照研究中纳入了62例营养不良的血液透析患者，与选择用膳食提高每日能量摄人量至 $35\;\mathrm{kcal/kg}$ 组相比，服用肾病专用型营养补充剂 $400\,\mathrm{kcal/d}$ 可明显提高血清白蛋白水平和人体测量数据，同时能减少促红细胞生成素的使用剂量[400]

问题70：合并高磷血症的糖尿病肾脏病患者如何改善血磷状况？

对于合并高磷血症的糖尿病肾脏病患者，调整饮食无效后可选择适宜的磷结合剂以控制高血磷水平（B，弱推荐）

有研究者对1726例CKD3\~5期的患者随访3年发现，血清磷水平 $\geqslant\!1.39\;\mathrm{mmol/L}$ 的患者进人透析及死亡的风险增加（ $\cdot\mathrm{{HR}}{=}2.04$ ），尤其是糖尿病肾脏病患者[40]。糖尿病肾脏病的饮食仍需采用低蛋白饮食，同时有助于限制高磷食物的摄入，但随着肾脏功能的进展，当饮食控制无法改善磷代谢时，也可考虑选择合适的磷结合剂。目前常见的磷结合剂有含钙与非含钙两种，优先选择不含钙且不含铝的磷结合剂，磷结合剂需要随餐服用，根据血磷水平决定使用剂量，并定期复查。磷结合剂种类常分为含钙磷结合剂（主要包括碳酸钙、醋酸钙等）和非含钙磷结合剂（主要包括含铝磷结合剂、碳酸镧、司维拉姆、蔗糖羟基氧化铁、枸橡酸铁等）。对于磷结合剂的选择及应用，参考《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》和《血液净化标准操作规程（2021版）》执行[402-403]

问题71：糖尿病肾脏病需要常规补充维生素D或其类似物吗？

研究发现，糖尿病肾脏病的活性维生素D水平低于健康对照组，并随糖尿病肾脏病的分期呈逐渐

对于维生素D缺乏的糖尿病肾脏病，口服补充维生素D3对改善血清维生素D状态和血脂异常有益（C，弱推荐）。对于能否改善糖尿病肾脏病的蛋白尿和肾功能尚无统一结论，不推荐常规使用（C，弱推荐）

下降趋势[44]。且维生素D缺乏的糖尿病患者患肾病的风险较高[405]。2019 年的一项RCT纳入50例维生素D缺乏的糖尿病肾脏病患者，干预组连续8周给予口服维生素D3（50000U/周），与对照组相比，补充维生素D显著增加了十预组的维生素D状态,降低了血 TG、LDL-C、TC水平[406]。2015年的一项系统综述中包含4项RCT十预研究，结果提示，与对照组相比，口服维生素D3（ 骨化三醇 $\mathrm{(20{\sim}40~U/d)}$ 并不能明显改善维生素D缺乏的糖尿病肾脏病的尿白蛋白/肌酐比值水平[405]2019年的一项Meta分析纳入9项RCT共28例受试者，与对照组相比，提示补充维生素D或其类似物有改善糖尿病肾脏病蛋白尿的趋势，但差异并无统计学意义[407]。2019年另一项包含20项RCT共1464例受试者的Meta分析显示，补充维生素D及其类似物对糖尿病肾脏病患者的 $24\:\mathrm{h}$ 尿蛋白和炎症指标有益，但对血肌酐、肾小球滤过率和血糖控制无明显作用[408]

五、糖尿病并发脂代谢紊乱

T2DM并发脂代谢紊乱，会进一步增加大血管和微血管并发症的风险[4]，而充分控制血压和血脂可显著延缓或预防糖尿病心血管疾病的发生[410]。MNT能改善T2DM患者的脂代谢,对血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益影响，是糖尿病血脂管理的基础；推荐所有T2DM合并脂代谢紊乱患者均应进行生活方式干预[410]。通过生活方式管理（合理膳食、运动、积极控制血压、控制血糖、管理血脂异常、戒烟等）降低多因素风险，是改善T2DM患者脂代谢紊乱的有效方法41l]

问题72：膳食脂肪酸来源对T2DM患者脂代谢有何影响？

研究者基于T2DM患者及糖尿病前期人群心血管疾病的预防策略中提出，限制脂肪供能比在 $20\%{\sim}30\%$ ，来自SFA的能量摄入白分比应 ${\leqslant}7\%$ ；女口果从脂肪摄入的能量百分比 ${>}25\%$ ，则需考虑脂肪酸的组成412。我国T2DM血脂异常管理指南建议，SFA摄入量不超过总能量的 $10\%$ ，反式脂肪酸不超

降低膳食饱和脂肪有利于降低T2DM患者心血管疾病风险。饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的 $10\%$ ，反式脂肪酸不超过总能量的 $1\%$ ，服不支持糖尿病患者常规使用 $_{\upomega-3}$ 膳食补充剂改善血脂素乱（C，强推荐）

过总能量的 $1\%^{\left[410\right]}$ 。MUFA是较好的膳食脂肪来源，供能比宜为 $10\%{\sim}20\%$ ,PUFA摄入不宜超过总能量摄人的 $10\%$ 。推荐每周吃鱼2\~4次（尤其是w-3PUFA含量丰富的鱼，富含二十碳五烯酸和二十二碳己烯酸)和坚果及种子（富含 $\upalpha$ -亚麻酸)以预防或治疗心血管疾病[410]。 $_{\upomega-3}$ 脂肪酸主要活性成分是鱼油中提取的二十碳五烯酸和二十二碳己烯酸，单用或与降脂药物联用（贝特类或他汀类），能降低TG达 $30\%{\sim}40\%$ ，且不良反应少，耐受性好。然而高纯度 $_{\upomega-3}$ 脂肪酸 $\left(2{\sim}4\ \mathrm{g/d}\right)$ 才能有效降低血清TG水平[413]。目前的证据尚不支持糖尿病患者常规使用 $_{\upomega-3}$ 膳食补充剂改善血脂紊乱[412-415]

问题73：膳食来源的胆固醇对糖尿病患者心血管事件发生的影响？

对于合并脂代谢异常的糖尿病患者可减胆固醇摄入量（C，强推荐）

2014年发表的一份关于生活方式与心血管疾病的报告指出，没有足够证据支持减少膳食胆固醇摄人可以降低LDL-C[416]。ADA则针对糖尿病血脂管理最新建议提出，对于合并脂代谢异常的糖尿病患者,应减少胆固醇摄人量[414]。我国T2DM合并血脂异常防治专家共识建议，膳食中胆固醇摄入量< $300\;\mathrm{mg/d^{[410]}}$ 。基于一般人群的前瞻性队列研究和临床试验表明，强调整体膳食模式.即食物和（或）其组成的大量营养素、维生素和矿物质组合更为健康，与慢性疾病（包括心血管疾病和T2DM)的风险降低有关[416]。强调膳食模式而非单一的膳食成分，对糖尿病患者心血管事件的预防更有意义。对T2DM患者强调蔬菜、水果和全谷物的摄入，包括低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、非热带植物油和坚果，限制甜食、含糖饮料和红肉的摄入量，可从LDL-C的降低中获益[414]

六、糖尿病合并神经病变

糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，主要以周围神经功能障碍多见，常侵犯感觉神经、

运动神经和自主神经。其主要的临床症状为肢体麻木、疼痛、感觉减退等，严重者合并感染、坏疽甚至导致截肢，严重影响患者的生活质量，给患者及家庭带来沉重负担。

问题74：补充维生素B12衍生物（甲基钻胺素）是否对糖尿病神经病变有改善作用？

维生素B12的衍生物（甲钻胺）可改善糖尿.病自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍，并且甲钻胺联合 $\upalpha$ -硫辛酸较单纯甲钻胺治，疗的效果更显著（C，弱推荐）

甲钻胺可明显改善糖尿病神经病变的临床症状、体征以及神经传导速度，并且甲钴胺联合 $\upalpha$ 辛酸治疗糖尿病周围神经病变较单纯使用甲钴胺治疗的效果更显著[417418]。研究发现,口服甲钴胺 $1~\mathrm{mg}$ 治疗糖尿病神经病变患者12个月后，血浆维生素B12水平升高，各项神经生理学指标、运动功能、疼痛评分和生活质量均有改善[419]。有研究显示，8周甲钴胺肌内注射治疗糖尿病神经病变的疗效优于口服片剂治疗[420]。但仍有待进一步大样本、高质量的多中心RCT证实。

说是质 硫辛酸是否对糖尿病神经病变有改善作用？

$\upalpha$ -硫辛酸可能改善神经感觉症状和神经传导速度，改善神经电生理改变，减轻及延缓神经损害的发展，并且口服补充与注射剂型的临床疗效相当（C，弱推荐）

多项研究表明， $\upalpha$ -硫辛酸可以显著改善神经传导速度和神经病变症状[421-423] 一项为期4年的多中心平行RCT研究中，将460例轻至中度糖尿病神经病变患者随机分配至口服 $600\ \mathrm{mg}\ \upalpha$ 硫辛酸组（233例，1次/d）或口服安慰剂组（227例），结果显 $\upalpha$ -硫辛酸可以改善神经电生理改变，减轻及延缓神经损害的发展,且耐受性良好[44]。Meta分析结果显示，注射与口服 $\upalpha$ -硫辛酸的临床疗效相当[25]

问题76：补充维生素 是否对糖尿病神经病变有改善作用？

多项研究表明，补充维生素D有利于改善糖尿病神经病变[426-428]。一项为期24 周的RCT研究纳人了62例受试者，其中 $78\%$ 的受试者发现维生素D

补充大剂量维生素D可能有利于改善T2DM患者神经病变症状，改善生活质量（D，弱推荐）

缺乏/不足；经维生素 周治疗后，神经病变严重程度显著降低，皮肤微循环改善，IL-6水平下降，IL-10水平升高，而维生素D35000U/周组则无变化，该研究并未报道高剂量组会产生不良反应[429]。今后仍有待进一步大样本、高质量的多中心RCT的证实。

七、糖尿病足

糖尿病足是指初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或)周围动脉病变？。糖尿病足的营养状况与感染严重程度和临床结局独立相关，营养不良是糖尿病足患者预后不良的危险因素[430]。虽然目前关于糖尿病足的营养治疗文献证据有限，尚不足以给出关于糖尿病足患者的能量和营养素的推荐摄入量，但有较多临床研究显示糖尿病足接受营养治疗、补充特定营养素可促进糖尿病足创面愈合[431-440]

问题77：补充精氨酸等药理作用的氨基酸是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？

补充精氨酸等药理作用的氨基酸可能促进糖尿病足溃疡愈合（C，弱推荐）

有研究者将33例糖尿病足患者分为3组，11例接受创面皮下注射 L-精氨酸治疗，11例接受以肥皂、水和碘为基础的标准治疗，11例无溃疡的糖尿病患者作为对照，治疗时间 结果显示，所有接受精氨酸治疗的患者溃疡均得到了改善，其中8例患者创面完全愈合，另外3例因迁居而退出研究，退出研究前溃疡愈合率分别为 $95\%$ $90\% $ $85\%$ ；而对照组均显示溃疡病变恶化[432]。一项前瞻性研究中,在接受抗生素治疗的22例糖尿病足患者愈合后，再次发生类似特征的溃疡时使用原抗生素以及精氨酸、谷氨酰胺和 $\cdot\upbeta$ -甲基丁酸联合膳食补充剂进行治疗，结果发现，第1次发生溃疡期间使用了83个疗程的抗生素，而第2次发生溃疡在联合膳食补充剂治疗后，只使用了36个疗程的抗生素，即愈合时间缩短；此外，第1次发生溃疡期间治疗费用为17123.77欧

元，第2次发生溃疡期间治疗费用为8.537.8欧元[433]

问题78：补充维生素D是否对糖尿病足溃疡愈合有影响？

补充大剂量维生素D可能促进糖尿病足溃疡愈合(C，弱推荐）

一项有关维生素D对糖尿病足溃疡愈合影响的RCT以60例糖尿病足患者为研究对象，随机分为十预组和安慰剂对照组，每组30例，十预组每2周予50000U维生素D补充剂持续12周，结果试验组糖尿病足部溃疡面积缩小更明显434。另一项RCT中观察了Wagner0\~2级的糖尿病足患者，分别补充葡萄糖酸锌 $50~\mathrm{mg}$ 、口服维生素D32000U和安慰剂对照组，每组各15例，持续十预4周后发现补锌组和补维生素D3组的溃疡面积均较对照组显著减少[435]。另外一项RCT中,分别口服高剂量及低剂量维生素D3对患有至少1处溃疡或溃疡至少6周未愈的64例糖尿病足患者进行干预，高剂量组予以口服 $170\,\upmu\mathrm{g}\,(\,6\;800\,\mathrm{\;U}\,)$ 维生素D3，低剂量组予以口服 $20~\upmu\mathrm{g}\left(\mathrm{800~U}\right)$ 维生素D3，持续48周，结果显示，高剂量组溃疡愈合率显著高于低剂量组，高剂量组30例中有21例（ $70\%$ 贵疡愈合，而低剂量组34例中有12例（ $35\%$ 溃疡愈合[436]。还有研究者在一项随机临床试验中以47例Wagner2级的糖尿病足合并维生素D缺乏患者作为研究对象，进行随机分组，肌内注射300000U维生素D组24例，肌内注射150000U维生素D组23例，4周后两组溃疡面积均较基线明显减少，且高剂量组减少更显著[437]

问题79：补充锌是否对糖尿病足溃疡愈合有影影向？

补充锌可能促进糖尿病足溃疡愈合（D，弱推荐）

一项随机双盲安慰剂对照试验研究了锌对糖尿病足溃疡愈合的影响，以60例糖尿病足患者为研究对象，干预组30例每日予 $220~\mathrm{mg}$ 硫酸锌，对照组30例予安慰剂，持续12周，结果表明，相比对照组，接受锌十预组糖尿病足部溃疡的面积缩小更明显[438]。另外一项RCT也显示,糖尿病足患者补锌

可显著减少溃疡面积[435]

问题80：补充镁是否对糖尿病足溃疡愈合有影向？

补充镁可能促进糖尿病足溃疡愈合（D，弱推荐）

有研究者以70例糖尿病足患者为研究对象，随机分组，干预组每日予 $250~\mathrm{mg}$ 氧化镁，对照组予安慰剂，持续12周，结果表明，干预组溃疡长度、宽度、深度均比对照组显著减少[439]。在一项探讨镁 $\cdot+$ 维生素E联合补充剂对糖尿病足溃疡愈合的RCT中，十预组每日予 $250~\mathrm{mg}$ 氧化镁 $+400\;\mathrm{U}$ 维生素E，对照组予安慰剂，持续12周，显示服用镁 $^+$ 维生素E补充剂可显著减少溃疡长度、宽度及深度440。补充维生素E可以改善糖尿病足患者氧化应激反应及炎症情况4]从而可能增强镁对糖尿病足溃疡愈合的作用。

第九章药物治疗与营养

GLP-1受体激动剂通过与GLP-1受体结合，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取、抑制肝脏葡萄糖生成而发挥降低血糖作用，同时具有抑制胃排空、抑制食欲的效应。目前国内上市的GLP-1受体激动剂包括短效的贝那鲁肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、度拉糖肽、洛塞那肽和艾塞那肽周制剂，均需皮下注射给药。由于其不增加低血糖风险，且已在临床研究中显现了减少心血管疾病死亡和全因死亡风险的获益，2021年ADA发布的糖尿病治疗指南把GLP-1受体激动剂列为了一线降糖药物之一，适用于合并CKD、存在心血管动脉粥样硬化性疾病高危风险的糖尿病患者442]

问题81：GLP-1受体激动剂是否有助于合并肥胖/超重的T2DM患者减重？

GLP-1受体激动剂可促进合并肥胖/超重的T2DM患者体重下降（A,强推荐）

多项研究表明，GLP-1受体激动剂可促进体重下降。近期一项网状Meta分析在纳入了143个RCT的基础上比较了不同药物减重的疗效，提示GLP-1受体激动剂在与生活方式管理结合的基础上可有效促进

体重下降超过 $5\%$ ,具有优于奥利司他、SGLT2i、二甲双肌的减重效应443。基于18个RCT的一项Meta分析发现，GLP-1受体激动剂可促进超重/肥胖的T2DM患者改善体重，平均体重变化 $-2.8\;(\;-3.4\,,\,-2.3\,)\;\mathrm{kg}$ ,其中艾塞那肽体重变E $-2.8\:(\:-2.9,\:-2.7)\:\mathrm{kg},$ .艾塞那肽周制剂体重变E ，利拉鲁肽体重变 $-2.2(-3.5,-0.9)\mathrm{kg}^{[444]}$ 。除改善血糖、降低血压与总胆固醇水平外,GLP-1受体激动剂较其他干预有更加显著的体重下降作用，GLP-1受体激动剂较安慰剂组（10个RCT)体重下降 $1.9\;\mathrm{kg}$ ，较应用胰岛素组（6个RCT）下降 $4.8~\mathrm{kg}$ ,较其他口服降糖药组（包括二甲双肌或磺脲类）（3个RCT）下降 $3.0\;\mathrm{kg}$ ，较应用二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidylpeptidase inhibitor,DPP-4i)组(2个RCT)下降 $2.0\;\mathrm{kg}^{[444]}$ 。另一项Meta分析纳入了20项亚洲T2DM患者的RCT，显示GLP-1受体激动剂治疗在正常体重或超重/肥胖者均可促进体重降低，GLP-1受体激动剂较其他治疗改变体重的总体标化均数差为 $-0.31(-0.47,-0.15)\mathrm{kg}$ 正常体重者治疗后体重改变的标化均数差 $-0.03(-0.38,0.32)\mathrm{kg},$ .超重/肥胖者治疗后体重改变的标化均数差为 $-0.44(-0.62,-0.26)\mathrm{kg}$ ，差异无统计学意义 $(P{=}0.572)^{\left[445\right]}$ 。另一项基于9项RCT进行的Meta分析也显示，GLP-1受体激动剂可促进肥胖儿童、青少年患者一定程度的体重改善，体重下降达 $1.5(-2.5,-0.5)~\mathrm{kg}$ 亚组分析提示艾塞那肽与利拉鲁肽的体重改善作用差异无统计学意义，体重变化分别为 （-4.54，0.49）和-1.51（-2.85, $\mathbf{kg}^{[446]}$ 。中国的多部指南均分别肯定了GLP-1受体激动剂延缓胃排空、抑制食欲中枢、减少进食量、降低体重的作用，建议其适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者[2.44]。

问题82：GLP-1受体激动剂影响机体的肌肉状况吗？

GLP-1受体激动剂结合能量限制及严格的生活方式干预可能导致糖尿病患者的肌肉和去脂体重减少，但其单独影响肌肉的效应尚无定，论(B,弱推荐）

临床研究证据提示，GLP-1受体激动剂可能导致糖尿病患者的肌肉和去脂体重减少。一项小样本单臂的临床研究提示，艾塞那肽应用于肥胖的非

糖尿病14周可促进显著的体重下降 $(\,2.0{\pm}2.8\,)~\mathrm{kg}\,]$ 和体脂降低 ${\it P}{=}0.01\,)$ ，但也同时带来去脂体重的下降趋势[ $(0.8{\pm}2.2)\stackrel{\mathrm{kg}}{\mathrm{kg}},P{=}0.14]^{[448]}$ 另一项基于18项RCT的Meta分析亦同样报道了GLP-1受体激动剂司美格鲁肽应用于T2DM患者可降低机体的去脂体重达 $-1.68(\,-2.84\,,-0.52\,)\,\,\mathrm{kg}^{[449]}$ 然而，另一项RCT中分别比较了肥胖者予以生活方式十预 $^+$ 利拉鲁肽及单纯予以生活方式十预的结局，结果显示，16周的十预后两组虽均有去脂体重的下降，但组间差异无统计学意义，提示去除生活方式干预、能量限制等混杂因素后，利拉鲁肽可能并无独立作用于肌肉及去脂体重的负面效应450]同样的，另一项RCT也得出了肥胖的T2DM患者应用利拉鲁肽治疗前后肌肉量和握力无显著改变的结论[451]。

问题83：SGLT2i可以降低体重吗？

SGLT2i可促进糖尿病患者发生体重下降以及以体脂肪减少为主要特征的体成分变化（B，强推荐）

SGLT2i是一类通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖共转运蛋白2的活性从而促进尿葡萄糖排泄、发挥降糖作用的降糖药物。我国目前批准临床使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。我国的多部指南均肯定了SGLT2i改善血糖、促进体重下降、减少内脏脂肪的作用2,4472021年ADA发布的糖尿病治疗指南也把SGLT2i列为了一线降糖药物之一，适用于合并CKD、心力袁竭、动脉粥样硬化性心血管疾病状态或高危风险的糖尿病452]

多个RCT及Meta分析的临床证据提示，SGLT2i可促进糖尿病患者降低体重近 $3\%{\sim}5\%$ 本重绝对值降低 $2.5{\sim}3.2~\mathrm{kg}^{[453-456]}$ 。体重可在SGLT2i治疗的3\~6个月内降至最低点，随疗程延长，患者可长期维持体重水平，是否能获得进一步减重的疗效后期更多决定于是否能够进行严格的能量摄入限制[5.,8-9,454,457-458]。进一步的研究表明,SGLT2i导致的体重降低其主要的贡献来自内脏脂肪、皮下脂肪的减少，而保持瘦体组织无显著丢失。来自东业、日本及欧美高加索人群的RCT研究中，MRI、双能X线吸收法检测及生物电阻抗体成分分析进一步提示，SGLT2i促进的体重下降 $70\%{\sim}85\%$ 来自于

体脂肪的减少，而瘦体组织、握力可维持无显著下降459-463]

问题84：SGLT2i会影响机体的骨代谢吗？

SGLT2i对机体的骨代谢影响尚无定论，卡格列净、达格列净可能促进骨密度减低、骨量丢失，钙、磷、维生素D的营养状况尚需要在用药过程中密切观察（C，弱推荐）

CANVAS大样本临床对照研究基于10142例T2DM患者应用卡格列净或安慰剂的临床观察，提示卡格列净可增高骨折的发生风险，HR（ $95\%\mathrm{CI}$ ；后续的另一项Meta分析纳人了包括CANVAS研究在内的9项RCT也得到了近似结果[464465]。2015年美国食品药品监督管理局发布提示卡格列净可能促使机体骨密度丢失、增高骨折风险的警告[466]。另一项较小样本(252例)的RCT报道，在104周的用药过程中，与安慰剂相比，达格列净可使 $7.7\%$ 的T2DM患者发生骨折事件[467]。但在后续多个Meta分析中则未得到应用SGLT2i与骨折风险相关的定论，尚需长期的研究观察进一步明确。

问题85：应用SGLT2i的糖尿病患者是否需要进行特殊的膳食管理？

SGLT2i可促进葡萄糖经肾脏排泄从而反馈，性减少胰岛素产生并促进胰高血糖素分泌，趋于促进糖异生及酮体生成。建议避免极低能量摄入，并维持碳水化合物供能比不低于每日膳食能量的 $40\%$ ，以免诱发正常血糖型或高血糖型，糖尿病酮症酸中毒(B,弱推荐)

一项荟萃分析中纳入了47例在围术期发生SGLT2i相关糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）的病例报告，结果显示，多种因素会增加应激状况下发生SGLT2i相关DKA的风险，除容量不足、炎症、感染、手术应激、联用胰岛素突然过度减量及各类急症（肺栓塞、急性肾损伤等）外，酗酒、围术期膳食碳水化合物摄入不足也是重要的诱发因素，如术前过长时间禁食、围术期予以极低能量膳食等[453,468]。另一项3臂的RCT比较了应用鲁格列净的T2DM患者在不同膳食构成的情况下代谢指标的变化，结果提示，低碳水化合物

$40\%$ 供能比)者较高碳水化合物( $55\%$ 供能比)者有显著的血酮体升高[46]。因此,维持适宜能量摄人，并保持碳水化合物供能比不低于 $40\%$ 的总体能量摄入是应用SGLT2i的膳食要求。

问题86：二甲双胍是否会引起维生素B12缺乏？

长期服用二甲双胍（超过2年)或剂量超过 $1\;500\;\mathrm{mg/d}$ 的糖尿病患者应常规进行维生素B12筛查，监测和预防维生素B12缺乏（A，强推荐）

基于一项RCT研究结果，长期使用二甲双肌会增加维生素B12缺乏的风险，从而导致Hcy浓度升高，需定期监测维生素B12浓度，预防维生素B12缺乏症[470-471]。临床证据表明,服用二甲双胍的糖尿病患者血清维生素B12水平较低，并且维生素B12缺乏症的风险增加[472]。另外,增龄、体重指数、药物（质子泵抑制剂及H2受体阻滞剂）、二甲双肌剂量和使用时间很大程度上影响二甲双肌相关维生素B12缺乏的风险[473]。老年糖尿病患者服用二甲双肌剂量超过 $1\;500\;\mathrm{mg/d}$ 及服用年数超过2年，会增加维生素B12缺乏的风险，可以在服用前后监测维生素B12水平[474]。对于纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，目前并无确切证据的推荐量。

综上所述，MNT在糖尿病综合治疗和管理中具有重要地位，应该贯穿糖尿病治疗的全过程。由营养医师或其他专职卫生专业人员执行MNT可减轻糖尿病体重、改善血糖控制、预防和延缓心血管疾病发生、减少药物用量，并可以降低直接医疗成本、改善生活质量，同时还可以延缓发生T2DM，甚至缓解T2DM。

指南编撰核心专家组成员（以姓氏汉语拼音排序）：

毕艳（南京大学医学院附属鼓楼医院） 陈伟（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 窦攀（北京大学第一医院） 葛声（上海交通大学附属第六人民医院） 韩磊（青岛大学附属医院） 韩婷（上海市第十人民医院） 洪莉（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心） 贾润萍（郑州大学第二附属医院） 江华（电子科技大学附属医院四川省人民医院） 李海龙（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 李融融（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 李玉凤（首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院） 李增宁（河北医科大学第一医院） 刘景芳（复旦大学附属华山医院） 刘菊英（中南大学湘雅医院） 刘敏（中南大学湘雅三医院） 刘英华(解放军总医院第一医学中心) 马向华（江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院） 施万英（中国医科大学附属第一医院） 施咏梅（上海交通大学医学院附属瑞金医院） 史琳娜（南方医科大学南方医院） 孙建琴（复旦大学附属华东医院） 孙萍（山西医科大学附属第一医院） 汤庆娅（上海交通大学医学院附属新华医院） 王静（南京大学医学院附属鼓楼医院） 肖新华（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 徐强（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 杨勤兵（清华大学附属北京清华长庚医院） 姚颖（华中科技大学同济医学院附属同济医院） 于森（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 张晨虹（上海交通大学生命科学技术学院） 张鹏（首都医科大学附属北京友谊医院） 章秋（安徽医科大学第一附属医院） 赵冬（首都医科大学附属北京路河医院） 周莉（苏州大学附属第一医院）

指南编撰工作组成员（按姓氏汉语拼音排序）：

曹斌（首都医科大学附属北京路河医院） 陈璐璐（中南大学湘雅医院） 陈沫汐（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 褚宇宁（青岛大学附属医院） 方达（南京大学医学院附属鼓楼医院） 郭盼盼（上海市第十人民医院） 郭衍超（华中科技大学同济医学院附属同济医院） 黄华（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 吉琳琳（清华大学附属北京清华长庚医院） 赖秋宇（南方医科大学南方医院） 李彩（青岛大学附属医院） 李晶（青岛大学附属医院） 李佩仪（南方医科大学南方医院） 李晓玲（河北医科大学第一医院） 李怡婧（青岛大学附属医院） 李月（上海交通大学生命科学技术学院） 林雪（中国医科大学附属第一医院） 刘超（安徽医科大学第一附属医院） 刘晓茜（青岛大学附属医院） 刘琰（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 刘洋（上海交通大学医学院附属瑞金医院） 刘云曼（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心) 卢晓敏（苏州大学附属第一医院） 鲁燕（苏州大学附属第一医院） 罗泽华（上海交通大学附属第六人民医院） 牛婧文（郑州大学第二附属医院） 曲志华（上海市第十人民医院） 盛琦（青岛大学附属医院） 石瑞峰（安徽医科大学第一附属医院） 时小东（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 孙洁(华中科技大学同济医学院附属同济医院） 孙铭遥（福建省立医院） 孙雪（国药东风总医院） 陶扬（解放军总医院第一医学中心） 田芳（复旦大学附属华山医院) 屠越华（上海交通大学附属第六人民医院） 王镔铠（中国医科大学附属第一医院） 王静（复旦大学附属华山医院） 王璐（电子科技大学附属医院四川省人民医院） 王霓雯（华中科技大学同济医学院附属同济医院） 王雪（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 王宇（电子科技大学附属医院四川省人民医院） 谢颖（河北医科大学第一医院） 徐庆（解放军总医院第一医学中心） 徐璇（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 杨宁（上海市第十人民医院） 张楠（安徽医科大学第一附属医院） 张琴（中南大学湘雅医院） 张小倩（安徽医科大学第一附属医院） 张一（安徽医科大学第一附属医院） 卓嘉璐（上海市第十人民医院） 邹曦（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院） 利益冲突所有参编人员声明：未接受任何利益相关公司的赞助， 未持有任何利益相关公司的股票，未持有任何与本指南涉及领域 的专利，均无利益冲突

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