深圳市社区成人居民糖尿病筛查与糖尿病前期医学干预专家共识

1 积极筛查与超前干预策略的背景与机遇

近10 年来，中国糖尿病患病率持续增长，拐点尚未到 来[1]。按照世界卫生组织（world health organization，WHO）诊断标准，糖尿病总患病率从2007 年的 $9.7\ \%$ 升至2017 年 的 $11.2\mathrm{~\textperthousand~}$ ；且糖尿病前期患病率高达 $35.2\ \%^{[2]}$ 。糖尿病防控现状严峻，糖尿病知晓率（ $36.5\ \%$ ）、治疗率（ $32.2\ \%$ ）和控制率（ $49.2~\%$ ）“ 三率” 均有待提高。针对高危人群开展糖尿病筛查，早发现早诊断，可提高糖尿病知晓率。

糖尿病前期被认为是一种标志或分水岭[3-4]。证据表明，每年约有 $5\;\%\sim10\;\%$ 糖尿病前期个体进展为糖尿病[5]。中国“ 大庆糖尿病预防研究” 证明[6]，通过饮食和运动管理能将高危人群的糖尿病发生率降低 $51\ \%$ 。早期发现糖尿病前期

人群，并进行有效干预是预防或延缓糖尿病发生的关键。

社区或基层是筛查糖尿病和干预糖尿病前期人群的主战场，是开展医防融合防控糖尿病的重要节点。选择社区机构实施糖尿病首诊筛查，可操作性强，筛查成本低，容易达成筛查目的。

2深圳市社区成年居民糖尿病主动筛查工作规范

深圳市糖尿病防治中心联合深圳市慢性病防治中心，根据深圳市社区健康服务机构（简称“ 社康机构”）建立的社区居民首诊糖尿病主动筛查制度，制定《深圳市社区成年居民糖尿病主动筛查工作规范》，重点筛查35 岁及以上人群和18 岁及以上的糖尿病高危人群[7]。

2.1社区筛查对象

在社康机构就诊的18 岁及以上居民，自愿进行血糖检测，满足下列条件之一者：（1）既往糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c $\geqslant5.7\ \%$ ，或空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG），或糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT），或 $\mathrm{IGT}\mathrm{~+~}\mathrm{IFG}$ ；（2）超重〔体质量指数（body mass index，BMI） $\geqslant24~\mathrm{kg}\bullet\mathrm{m}^{-2}$ 〕或肥胖（BMI $\geqslant28~\mathrm{kg}\bullet\mathrm{m}^{-2}$ ）和/ 或中心性肥胖（男性腰围 $\geqslant90~\mathrm{cm}$ ，女性腰围 $\geqslant\,85\,\,\mathrm{cm}$ ），或静坐生活方式（体力活动不足）； （3）35 岁及以上；（4）有高血压（或正在接受降压治疗），或高脂血症（或正在接受调脂治疗），或心血管疾病病史，或非酒精性脂肪肝者；（5）妊娠糖尿病病史或有囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）；（6）1 级亲属中 有2 型糖尿病家族史；（7）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗者。

2.2社区筛查方法

社区糖尿病筛查方法可分两类：（1）全血血糖（指尖 血糖）检测，中国糖尿病风险评分表（Chinese diabetes risk rating scale，CDR2S）（见表1）[3] 和非侵袭性糖尿病风险预测模型法[7] 等。常需“ 二步法” 行口服 $75~\mathrm{g}$ 葡萄糖耐量试验（75g–oral glucose tolerance test，75g–OGTT）和HbA1c以确诊；（2）静脉血浆血糖检测，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）和随机（任意时间点）血浆血糖（random plasma glucose，RPG），联合HbA1c 检测，“ 一步法” 完成糖尿病筛查与确诊。有糖尿病典型症状或血糖异常者，不推荐采用75g–OGTT 进行社区糖尿病筛查[3]。

表1中国糖尿病风险评估工具

|评估指标| 评分 评估指标 分 || 评分 分 | |---|---|---|---| |性别|腰围/cm|腰围/cm|| |女性||男||

注：BMI －体质量指数；75g–OGTT －口服75 g 葡萄糖耐量试验；2h PG －餐后2 h 血糖； $1\ \mathrm{mmHg}=0.133\ \mathrm{kPa\,s}$ 。

2.2.1社康机构初步筛查推荐社康机构采用下列一种或多种糖尿病筛查法进行主动筛查，（1）CDR2S：推荐对 $20\sim74$ 岁普通人群进行糖尿病风险评估；CDR2S 总分 $\geqslant25$ 分者行75g–OGTT 确诊。（2）非侵袭性糖尿病风险预测模型：采用基于中国人前瞻性队列研究（SENSIBLE 研究）开发的SENSIBLE non–lab 模型（蔬菜摄入量、2 型糖尿病家族史、高血压病史、年龄、性别、腰围及BMI），通过网页计算器（https://yunxuan.shinyapps.io/nonlabmodel/）计算2 型糖尿病发病概率。预测概率超阈值 $9.8\ \%$ 时（灵敏度为 $72.1\ \%$ ，特异度为 $67.3\ \%$ ），建议行75g–OGTT 以确诊[7]。（3）即时检测（point of care testing，POCT）指尖血糖：实践中未强制要求POCT 参与室间质量评价（external quality assessment，EQA）计划。若血糖正常，除非CDR2S总分 $\geqslant25$ 分，否则无需行75g–OGTT 确诊；若血糖异常，建议行75g–OGTT 确诊。

2.2.2社康机构初步确诊推荐有条件的社康机构采用静脉血浆血糖，或联合HbA1c，一步完成糖尿病筛查与确诊，（1）静脉血浆血糖：包括FPG 和RPG。FPG 筛查是简单易行的方法，宜作常规筛查手段，但有漏诊可能性。 $\mathrm{FPG}\geqslant6.1\;\mathrm{mmol}\cdot\mathrm{L}^{1}$ ，或 $\mathrm{RPC}\geqslant7.8\;\mathrm{mmol}\cdot\mathrm{L}^{.1}$ 时，建议行75g–OGTT 确诊。（2）HbA1c：建议[3] 在有严格质控的实验 室，采用标准化检测方法测定，HbA1c 可作为糖尿病补充诊断标准。若HbA1c $\geqslant5.7\;\%$ ，建议行75g–OGTT 确诊。

2.2.375g–OGTT75g–OGTT 是糖尿病确诊试验，需在有条件的社康机构开展，（1）社区筛查血糖异常（包括 $\mathrm{FDR}^{2}\mathrm{S}$ 总评分 $\geqslant25$ 分、 $\mathrm{FPG}\geqslant6.1\ \mathrm{mmol}\cdot\mathrm{L}^{1}$ 或RPG $\geqslant7.8\;\mathrm{mmol}\cdot\mathrm{L}^{-1}$ ，或 ${\mathrm{HbAlc}}\geqslant5.7~\%}$ ）以及所有怀疑糖尿病（包括不典型症状）而要求检查的人群，可在有条件的社康机构或综合医院内分泌专科行75g–OGTT 检测。（2）所 有开展社区糖尿病筛查的医务人员，需熟悉75g–OGTT 的准备要点[4]，并告知检查者相关注意事项。75g–OGTT 实施要点可参照相关指南。

2.3 糖尿病或糖尿病前期诊断标准

静脉血浆葡萄糖含量是糖尿病诊断金指标，强调在有质量保证的实验室进行血糖和HbA1c 测定[3-4]。

2.3.1正常血糖FPG $3.9\sim6.1\;\mathrm{mm}^{1}\bullet\mathrm{L}^{.1},$ ，75g–OGTT后2 h 血糖 $<7.8\;\mathrm{mmol}\cdot\mathrm{L^{1}}$ ，HbA1c $<5.6\;\%$ 。

2.3.2糖调节受损即糖尿病前期，包括IFG 和IGT，伴或不伴HbA1c $:\geqslant5.6\;\%^{[8]}$ 。诊断标准见表 $2^{[3]}$ 。

表2糖尿病前期诊断标准

|糖尿病前期诊断|诊断标准| |---|---| |IFG|FPG: 5.6 ~ 6.9 mmol · L-| |IGT|7.8mmol·L≤75g-OGTT2h后血糖| |||

注：IFG －空腹血糖受损；IGT －糖耐量异常；HbA1c －糖化血红蛋白；FPG －空腹血糖；75g–OGTT －口服 $75\;\mathrm{g}$ 葡萄糖耐量试验。

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2.3.3糖尿病 $\mathrm{RPC}\geqslant11.1\,\mathrm{mm}\bullet\mathrm{L}^{1}$ 或 $\mathrm{FPG}\geqslant7.0\,\mathrm{mmol}\cdot\mathrm{L}^{1}$ 或75g–OGTT 后2 h 血糖 $\geqslant11.1\;\mathrm{mm}\!\cdot\!\mathrm{L}^{\cdot\!}$ 或HbA1 $\gimel\geqslant6.5\ \%$ 。 检测FPG 前必需禁食（无热量摄入） $8\sim12\textrm{h}$ 。若没有明确高血糖症状（如烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体质量下降），诊断时需同一样本两项检测结果异常或另一样本重复检测以证实。使用HbA1c 进行诊断时，推荐EQA 检测允许偏差应在 $8\ \%$ 以内[3]，导致HbA1c 失真的因素有： （1）血红蛋白（hemoglobin，Hb）变异（HbS、HbE、HbF、HbC 和HbD 等）的失真程度，取决于所采用的测量 方法；（2）红细胞预期寿命增加或降低（溶血性贫血、缺铁性贫血、脾切除术后和脾脏、肝脏或肾脏疾病等）；

（3）Hb 的化学修饰；（4）尿毒症（氨甲酰化Hb），大剂量乙酰水杨酸（乙酰化Hb）长期治疗；（5）抑制糖酵解 （如抗坏血酸或维生素E 的长期治疗），但其临床相关性尚未得到充分研究；（6）妊娠；（7）种族和年龄（HbA1c 随增龄而增加）。若存在明确高血糖症状，有条件的社康机构可采用“ 一步法”，即同时检测FPG 或RPG 和HbA1c。

2.4糖尿病的分型诊断

建议转诊至上级医疗机构，尤其高度怀疑1 型糖尿病或单基因糖尿病时（见表3）[8]。如果社康机构条件具备，可行初步分型诊断。

表32 型糖尿病与其他糖尿病（1 型和单基因糖尿病）的临床特征

|临床特征|2型糖尿病|1型糖尿病*|单基因糖尿病| |---|---|---|---| |临床表现| 逐渐发病，诊断时继发并发症，中度至重度 高血糖 | 急性多尿、多渴、严重高血糖、 酮症酸中毒 |渐进发病，可变高血糖| |发病年龄| 中老年，但由于儿童和青少年肥胖率的增加， 青少年发病率在增加 |大多数25岁内|与一般人群相似| |体质量|超重和肥胖| 正常体质量 常配 || |酮症倾向|稀|| 正常体质量 罕见，新生儿糖尿病除外 | |合并症|内脏肥胖、高血压、血脂异常（即代谢综合征)||| |糖尿病家族史|频繁（75%～90%)| 罕见的(5%～10%) 通常阳性 | 多代，常染色体遗传 阴性 | |自身抗体检测|阴性||| |胰岛素/C肽|新诊断时通常升高，然后下降|明显减少，大部分绝对缺乏|多半减少| |一线治疗|非胰岛素类降糖药，可逐渐依赖胰岛素|胰岛素|取决于亚型| |分级诊疗|怀疑非2 型糖尿病者，转诊至专科医疗机构|||

注：\* 成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）与β 细胞功能的缓慢丧失有关。口服降糖药迅速失效可预期LADA。怀疑LADA，建议检测谷氨酸脱羧酶（glutamic acid decarboxylase，GAD）抗体；MODY －青年人中的成年发病型糖尿病。

3社区筛查路径与分类管理

3.1社区筛查路径

主要推荐采用CDR2S 或联合POCT 指尖血糖检测，开展社区糖尿病主动筛查（见封三图1）[9] 其他筛查方法及其筛查组合尚需成本效益评估后加以推荐，可在有条件社康机构或因研究目的时实施。

3.2社区筛查分类管理

建议对社区居民进行糖尿病筛查分类管理[10]。经糖尿病筛查后，社区居民可分为四类人群。

3.2.1一类筛查血糖正常，无高危因素，身体状况良好。建议开展健康教育，倡导合理膳食、适量运动、控烟限酒的健康生活方式，可每3 年筛查1 次血糖。

3.2.2二类筛查血糖正常，糖尿病高危因素至少1 条，即糖尿病高危人群。建议开展健康教育，进行针对性的健康指导，提出可行的控制措施和生活方式干预建议，鼓励每年进行1 次血糖检测。

3.2.3三类筛查血糖异常，即糖尿病前期人群，是糖尿病最重要的高危人群。建议对愿意接受管理的糖尿病前期人群，建立健康档案管理，并告知每6 个月检测1 次血糖；有条件的社康机构可以每年进行1 次HbA1c 检测或完成 1 次年度健康体检。

3.2.4四类确诊糖尿病，建议按《2 型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》[7] 和《中国2 型糖尿病防治指南 （2020 年版）》[3] 进行规范诊疗。

4糖尿病前期社区干预

4.1社区干预的目标和原则

4.1.1社区干预的目标通过适当的干预方法使糖尿病前期个体血糖逆转为正常，或者至少维持在糖尿病前期状态，以预防或延缓糖尿病发生。

4.1.2社区干预的原则根据糖尿病前期进展为糖尿病的风险高低，结合个体健康需求、经济和医疗条件进行分层管理[11]，糖尿病前期人群风险分层见表4。

表 4 糖尿病前期人群风险分层

| 其他糖尿病 危险因素 |HbA1c|FG|IGT|IFG + IGT| |---|---|---|---|---| ||正常|低风险|中风险|极高风险| ||异常*|中风险|高风险|极高风险| ||正常|中风险|高风险|极高风险| ||异常*|高风险|极高风险|极高风险|

注：糖尿病前期人群风险分层为深圳专家意见，缺乏足够循证证据；\* 异常指HbA1c 在 $5.7\;\%\sim6.4\;\%$ 之间；HbA1c －糖化血红蛋白；IFG －空腹血糖受损；IGT －糖耐量异常。

4.2社区非药物干预方法

4.2.1健康教育通过教育使糖尿病前期个体充分认识糖尿病前期的危害并掌握自我管理能力，提高健康素养以及对健康管理的依从性，达到行为改变，最终改善临床结局、健康状况及生活质量[3-4]。

4.2.2生活方式干预糖尿病前期个体应根据其糖尿病风险分层，接受生活方式干预或药物治疗并分层管理。生活方式干预是预防糖尿病的基石，需贯穿干预的始终；其核心是在合理膳食基础上，有效使超重或肥胖者减轻体质量，缓解胰岛素抵抗，恢复胰岛 $\upbeta$ 细胞功能。共患高血压、血脂异常者，应良好控制血压和血脂，延缓大血管并发症进展。 （1）医学营养干预：建议平衡膳食，以谷类为主，辅以高膳食纤维、低盐低糖低脂肪的多样化膳食模式。能量摄入应符合体质量管理目标，总热量为 $25\sim30~\mathrm{kcal\bulletkg^{-1}}$ （ $104.65\sim125.58\;\mathrm{kJ}\bullet\mathrm{kg}^{-1})$ ），其中 $50\;\%\sim60\;\%$ 来自碳水化合物， $25\;\%\sim35\;\%$ 来自脂肪， $15\;\%\sim20\;\%$ 来自蛋白质。限酒限糖，多吃蔬菜。高血压者减少钠盐摄入（每日食盐摄入量不超过6 g）。戒烟，避免被动吸烟。通过医学营养干预达到并维持理想体质量和血糖，控制血脂血压等心血管危险因素，维持机体合理代谢需要。（2）运动干预：作为重塑生活方式重要组成部分，推荐每周至少5 d 中等强度运动〔 $50\;\%\sim70\;\%$ 最大心率（220 – 年龄），运动时心率和呼吸加快但不急促〕，特别是有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）联合抗阻运动，每次运动时间不少于 $30~\mathrm{min}$ 。运动强度、频率及持续时间应结合年龄及身体承受能力适时调整。有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）等共患病者，应在专业人员指导下采用个体化运动处方。

4.3社区药物干预的方法

4.3.1社区干预的时机与原则糖尿病中低风险者先实施生活方式干预，6 个月后未达预期目标〔超重或肥胖者BMI 达到 $24~\mathrm{kg}\bullet\mathrm{m}^{-2}$ 或体质量至少下降 $5\ \%$ ，IFG 者FPG $<6.1\ \mathrm{mmol}\cdot\mathrm{L^{-1}}$ ，IGT 者餐后2 h 血糖（2–hour postprandial plasma glucose，2h PG） $<7.8\ \mathrm{mmol}\cdot\mathrm{L^{-1}}$ ）〕或高血糖进展和（或）无法严格遵守生活方式者，考虑启动药物干预；糖尿病高或极高风险或有健康需求、有经济保障和医疗条件者，考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。对于老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、重要脏器功能严重受损、预期寿命小于10 年、独居老年人等，一般不必针对高血糖做过多治疗，重点在于心脑血管疾病危险因素干预和定期血糖监测。

4.3.2社区干预药物二甲双胍、α 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰高糖素样肽–1（glucagon–like peptide–1，GLP–1）受体激动剂、奥利司他等可逆转或预防糖尿病前期进展。二甲双胍和阿卡波糖长期应用的有效性和安全性证据较为充分[12]。（1）阿卡波糖：我国目前唯一获得IGT 适应证的药物。特别适用于超重或肥胖的IGT 个体。推荐阿卡

波糖 $150\sim300~\mathrm{mg\bulletd^{\cdot1}}$ ，分2 \~ 3 次，餐前即刻吞服或与第一口食物嚼服。常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气 等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单独服用常不会发生低血糖。（2）二甲双胍：治疗2 型糖尿病的一线用药和药物联合治疗的基础用药。研究证实[12] 二甲双胍治疗2.8 年，可使IGT 个体进展为糖尿病的相对风险下降 $31\ \%$ ；在FPG 较高的IGT 人群中作用更加显著，糖尿病相对风险可下降 $48\;\%$ 。国际上，二甲双胍已被多项临床研究[13-14]证实能够预防糖尿病，但我国尚未获批准用于预防糖尿病。因此，社区筛查高或极高风险人群，无论生活方式干预能否控制血糖，建议患者转诊上级医院，可在内分泌专科医生指导下使用二甲双胍 $750\sim2000~\mathrm{mg}\bullet\mathsf{d}^{\cdot1}$ 控制体质量及预防糖尿病。（3）其他药物：建议患者在内分泌专科医生指导下酌情选择其他药物干预。

5糖尿病前期人群社区管理

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》[10] 和《中国糖尿病健康管理规范（2020）》[15] 等技术规范要求进行分类管理。按照糖尿病前期筛查和干预的流程（封三图1），开展针对性的健康指导，提出可行的控制措施和生活方式干预建议，鼓励每年进行1 次血糖检测。

5.1 建档

对愿意接受管理的糖尿病前期患者，建立健康档案，并告知每6 个月检测1 次血糖，有条件的机构可每年进行1 次HbA1c 检测或完成1 次年度健康体检。收集患者基本信息、体检表、随访记录表、其他卫生服务记录表等，以社区卫生服务中心为依托建立个人档案。

5.2 随访

每6 个月面对面或电话随访，了解个体饮食和运动执行情况、有无并发症或合并症、血糖控制情况、健康状况改善与否等。登记体检情况，进行动态比较，制订或修订诊疗方案。

5.3监测目标

至少每年复查1 次75g–OGTT。已药物干预者，每次随访需检测FPG、2h PG 和HbA1c。定期监测体质量、腰围和其他心脑血管疾病危险因素（如血压、血脂等）。对在任意一次随访或体检过程中达到糖尿病诊断标准者，应按糖尿病患者健康管理的要求管理。若血糖恢复正常，则按一般高危人群要求，每年随访1 次血糖。

总之，本《共识》专家组在综合循证证据基础上，基于深圳市糖尿病防控现状，以提高糖尿病知晓率和预防或延缓糖尿病发生为导向，制订针对糖尿病高危人群社区主动筛查和糖尿病前期人群社区积极干预和分层管理的共识建议，具有良好的实用性和可执行性。期望在深圳市医防融合实践中进一步完善并加以推广应用，以促进糖尿病防控工作的不断进步。

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声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

深圳市医防融合代谢性疾病项目组《共识》制定专家名单： （以姓氏拼音为序）

陈玉华（深圳市龙岗区人民医院）；董彦敏（深圳市中医院）；冯琨（深圳市坪山区人民医院）；桂书彦（华中科技大学协和深圳医院）；郭铁成（深圳市南山区医疗集团总部）；李海燕（深圳市第二人民医院）；柳岚（中山大学附属第八医院）；刘雪婷（深圳市第二人民医院）；吕凌波（深圳市第二人民医院）；聂雷（华中科技大学协和深圳医院）；宁洁（深圳市龙华区中心医院）；覃小妹（深圳市第二人民医院）；唐平（深圳市罗湖区医院集团）；吴肖冰（深圳市慢性病防治中心）；薛冀苏（深圳市宝安医院集团二院）；阎德文（深圳市第二人民医院）；朱荣辉（深圳市南山区医疗集团总部）；左馨（深圳市第三人民医院）

〔参考文献〕

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 图1不同类型IMP 的超声影像图

（正文见第88 页）

 图1糖尿病前期筛查和干预的流程

（正文见第196、197 页）

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