专家共识丨心脏生物标志物在非心脏手术围手术期应用的专家共识(2025版)

专家共识 心血管内科 · 2025 · 中华医学期刊网

一

共识制订方法 1．共识发起机构与工作组 本共识的制订由中华医学会麻醉学分会发起，工作组由麻醉科、心血管内科及检验医学科领域的26名专家组成。本共识启动时间为2023年12月，定稿时间为2024年12月。 2．临床问题获取 临床问题主要来源于临床实践，对一线麻醉医师进行问卷征集与访谈，以及对工作组专家开展线上调研，将原始问题整合为19个问题。 3．文献检索 针对已明确的临床问题，进行全面的文献和证据检索。检索的英文及中文关键词包括：noncardiac surgery、cardiac biomarkers、troponin、perioperative、assessment、非心脏手术、心脏生物标志物、心肌肌钙蛋白等。检索PubMed、Web of Science、Cochrane、中国知网、维普中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台，检索时间范围为各数据库建立至2024年6月1日，限定语种为英文或中文，纳入文献类型包括临床实践指南、系统性综述、荟萃分析以及原始临床研究(如随机对照试验、队列研究、病例对照研究等)等。 4．推荐意见形成 工作小组围绕临床问题框架撰写初步讨论稿，随后通过专家函询和论证会议等形式，对现有证据进行了充分审查和深入讨论，并结合专家组成员的集体经验，形成了推荐意见。最终，经编写组全体成员审阅定稿，确定了19条推荐意见。 本共识基于当前的文献证据与专家意见制定，随着更多高质量的循证医学证据的积累与发布，中华医学会麻醉学分会将适时对本共识进行修订和更新，以确保其持续反映最新的科学进展和临床实践。

二

围手术期推荐使用的心脏生物标志物 1．心脏生物标志物的种类 以天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶(CK)和肌红蛋白等为代表的传统心肌酶谱在20世纪70年代是诊断急性心肌梗死的重要工具。然而，由于这些标志物的灵敏度和特异度较低，其在临床实践中的应用逐渐减少。为了更准确地评估心脏功能和心肌损伤，近年来研究者们不断探索新型心脏生物标志物。新型标志物在诊断灵敏度、特异度以及预测价值方面显示出显著优势，为围手术期心血管风险评估提供了新的视角和策略。 (1)CK同工酶 CK有三种主要的同工酶，其中CK-MB是心肌能量代谢途径中极为重要的一种，主要存在于心肌细胞中，占CK总活性的20%，是特异性心肌酶学指标之一。CK-MB活性检测曾作为心肌损伤诊断的首选指标。在急性心肌梗死发病3～6 h内，CK-MB活性即开始升高，12～24 h达峰值，若无并发症，3 d后恢复正常；若出现并发症或再梗死，已下降的CK-MB活性会再次升高，酶活性曲线呈马鞍形，因此有助于判断是否发生再梗死。由于免疫抑制法检测CK-MB活性易受多种因素的干扰，目前较为常用的是肌酸激酶同工酶质量(CK-MB mass)检测法。若CK-MB mass检测值至少2次超过参考范围上限，提示可能存在心肌损伤或坏死。尽管CK-MB mass检测在判断再梗死或梗死区域扩展方面具有重要意义，但在心肌损伤和坏死的诊断及预后判断中，其灵敏度和特异度不如心肌肌钙蛋白(cTn)。 (2)cTn与高敏cTn(hs-cTn) cTn由I、T和C亚单位组成，促进肌球蛋白和肌动蛋白丝之间的相互作用，并在心肌损伤时释放入外周血。编码cTnC的基因在骨骼肌和心肌中相同，而cTnI和cTnT为心脏特异性亚型。鉴于发病后其外周血水平变化较早且持续时间较长，cTnI和cTnT被认为是评估心肌损伤的首选标志物。 传统的cTn检测方法灵敏度较低，难以检测血液中低水平的cTn，尤其在缺血症状不明显或心电图改变不典型的情况下，可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于早期风险评估和干预治疗。hs-cTn可在部分或全部表观健康个体(至少50%，理想情况下>95%)的外周血中检测到，其第99百分位参考范围上限的变异系数≤10%。由于其灵敏度更高，变异性小，hs-cTn已在大多数国家取代了传统的cTn检测。在急性心肌梗死的诊断及1型与2型心肌梗死的区分中，hs-cTnI和hs-cTnT的诊断准确性相当，但hs-cTnT在全因死亡的预后评估中具有更高的准确性。 (3)脑钠尿肽(BNP)与N端-B型钠尿肽前体(NT-proBNP) 在心脏超负荷、心房或心室壁张力增加的情况下，心肌细胞可通过释放包括心房钠尿肽和BNP在内的钠尿肽，降低交感神经张力，增加钠和水的排泄，从而降低血压和心脏前/后负荷。受到压力/牵拉刺激的心肌细胞首先合成含有134个氨基酸的B型钠尿肽原前体(pre-proBNP)，该前体随后被蛋白酶剪切为含有108个氨基酸的B型钠尿肽原(proBNP)和26个氨基酸的信号肽。在分泌过程中，proBNP被内切酶进一步裂解为含有76个氨基酸的NT-proBNP和含有32个氨基酸的BNP。尽管裂解产生二者的化学计量比为1∶1，但由于NT-proBNP的半衰期相对更长，故NT-proBNP的外周血浓度更高。目前，BNP与NT-proBNP是诊断心力衰竭的首选生物标志物。鉴于NT-proBNP受沙库巴曲缬沙坦、重组人脑钠尿肽等抗心力衰竭药物影响较小，因此在使用这类药物的患者中，NT-proBNP更适合作为心脏功能标志物。 (4)生长分化因子-15(GDF-15) GDF-15属于生长因子β超家族，是一种在心肌拉伸、容量过负荷、氧化应激和缺血再灌注等情况下表达的细胞因子，在健康组织中不表达。研究表明，GDF-15在非手术人群中与心血管疾病密切相关，包括稳定型冠状动脉疾病、急性冠脉综合征、心力衰竭和房颤等。在非心脏手术中，术前血清GDF-15水平与术后30 d内主要心血管事件密切相关。与GDF-15 65岁，有心血管疾病高危因素、心血管疾病史或相关症状，代谢当量1的患者计划行中、高风险手术时，应在手术前检测cTn水平。基于术后30 d内心血管死亡、心肌梗死及卒中风险的非心脏手术分类见表1。 【推荐意见1】 　推荐采用hs-cTn，而不推荐普通cTn，用于非心脏手术前心血管风险评估。 【推荐意见2】 　建议针对并存心血管疾病、有心血管危险因素或心血管疾病临床表现的患者，在中、高风险非心脏手术前进行hs-cTn检测。 【推荐意见3】 　对于计划行非心脏手术的急性或慢性冠脉综合征患者，若出现临床症状、心电图异常、cTn/hs-cTn水平升高或运动耐受性差，建议考虑增加经胸超声心动图或负荷心肌灌注显像检查；对于可能存在大面积缺血或临床状况不稳定的患者，建议进行冠状动脉造影。 【推荐意见4】 　对于急诊手术患者，不应为了进行cTn/hs-cTn检测等心血管风险评估而推迟手术，但术后需要密切随访并管理心血管疾病；条件允许时可请心血管专科会诊以提供围手术期心血管疾病管理的建议。 【推荐意见5】 　对于急诊手术患者，建议仅在病史或体格检查提示存在急性心力衰竭、急性冠脉综合征、严重阻塞性心脏疾病(如重度心脏瓣膜狭窄、左心室流出道梗阻)、严重肺动脉高压的情况下，在术前完善包含cTn/hs-cTn检测在内的心血管风险评估。 2．BNP/NT-pro-BNP在非心脏 手术围手术期心血管风险评估中的作用 (1)术前BNP/NT-pro-BNP预测术后心血管事件的能力 一项纳入多个前瞻性队列研究的meta分析显示，术前BNP/NT-proBNP水平升高与术后MACE存在显著关联(OR值19.3，95%CI 8.5～43.7) 。将术前BNP或NT-proBNP水平加入到包含年龄、RCRI、手术类型、急诊手术的基础模型，可以提高术后30和180 d死亡与非致死性心肌梗死复合结局的术前风险分层准确性，净重分类指数分别为31.6%(P14 ng/L)和NT-proBNP(>300 ng/L)，预测术后心肌梗死的ROC曲线下面积从0.590分别提升到0.699和0.653；联合两种生物标志物后，ROC曲线下面积进一步提升至0.716，净重分类指数为0.66。此外，一项纳入2 833例中国患者的研究表明，在临床风险因素的基础上分别加入NT-proBNP、hs-cTnT，以及同时加入这两种生物标志物，预测术后心血管事件的ROC曲线下面积从0.728分别提升至0.757、0.757和0.770，其中联合使用表现出最佳的净获益。这表明临床风险因素联合NT-proBNP、hs-cTnT可优化术后心血管事件风险预测效能。 【推荐意见8】 　采用hs-cTn与BNP/NT-proBNP联合检测，以提高非心脏手术前心血管风险评估准确性。 4．其他心脏生物标志物在非心脏 心肌酶谱在非心脏手术围手术期心血管风险评估中的作用缺乏研究证据。GDF-15、sST-2、和肽素、H-FABP在非心脏手术围手术期心血管风险评估中的作用仅有单一研究或小样本研究证据，缺乏充分的验证。 【推荐意见9】 　不推荐使用心肌酶谱或其他心脏生物标志物用于非心脏手术前心血管风险评估。

四

如何采用心脏生物标志物 诊断围手术期心血管事件 1．cTn/hs-cTn对非心脏手术后心肌损伤的诊断作用 非心脏手术后胸痛等症状较少见，导致cTn/hs-cTn水平升高长期未引起重视。然而研究表明，无症状的cTn水平升高与主要血管并发症和死亡风险升高相关。 基于cTn或hs-cTn升高程度与术后30 d死亡风险的相关性分析，VISION研究建立了非心脏手术后心肌损伤(MINS)的诊断标准：在排除非心肌缺血原因后，术后30 d内cTnT≥30 ng/L(Elecsys方法)；hs-cTnT水平在20～64 ng/L之间且升高绝对值≥5 ng/L，或hs-cTnT≥65 ng/L(Elecsys方法)；hs-cTnI≥75 ng/L(Centuar方法)；hs-cTnI≥60 ng/L(Architect方法)。BASEL-PMI研究定义围手术期心肌损伤为：不论病理生理机制如何，术后7 d内hs-cTnT水平较术前值绝对升高≥14 ng/L(Elecsys方法) 。 根据第4版心肌梗死全球统一定义，心肌损伤定义为不论病理生理机制如何，cTn/hs-cTn水平超过第99百分位参考范围上限。区分"急性"与"慢性"事件的方法包括：(1)若hs-cTn基线值超过第99百分位参考范围上限，需观察动态变化幅度是否超过20%；(2)若hs-cTn基线值低于第99百分位参考范围上限，需观察动态变化幅度是否超过50%～60%。心肌梗死则定义为在心肌损伤的基础上，伴有急性缺血的症状或体征(例如胸痛、动态ST段改变、新发室壁运动异常等)。 【推荐意见10】 　对非心脏手术患者，围手术期心肌损伤和心肌梗死的诊断应遵循第4版心肌梗死全球统一定义。 2．应进行术后cTn/hs-cTn检测的患者人群 加拿大心血管病学会建议对术前BNP/NT-proBNP水平升高的患者，以及术前未进行BNP/NT-proBNP检测但RCRI≥1、年龄45～64岁且并存严重心血管疾病或年龄≥65岁的患者，在术后48～72 h每天检测cTn水平。美国心脏病学会/美国心脏协会提出，对并存心血管疾病、有心血管疾病症状或年龄≥65岁、有心血管疾病危险因素、行高风险非心脏手术的患者，在术后24、48 h检测cTn水平以确定心肌损伤可能是合理的。欧洲心脏病学会建议，对并存心血管疾病、有心血管危险因素(包括年龄≥65岁)或心血管疾病临床表现的患者，应在中高危非心脏手术后24、48 h时检测hs-cTn水平。 Weersink等通过分类与回归树(CART)模型来优化围手术期心肌梗死防治策略，认为在60岁以上人群中，急诊或择期手术且RCRI≥3的患者是最可能受益于术后cTn检测的群体。随后的研究比较了上述CART模型与3项国际指南建议对术后心肌梗死高风险患者的识别能力。结果表明，与美国心脏病学会/美国心脏协会的建议(灵敏度0.18，95%CI 0.10～0.29)相比，加拿大心血管病学会和欧洲心脏病学会指南建议识别术后心肌梗死的灵敏度更高(灵敏度0.85，95%CI 0.74～0.92)；但美国心脏病学会/美国心脏协会建议的特异度最高(特异度0.91，95%CI 0.90～0.92) 。CART模型(年龄≥60岁、接受中高风险手术、至少住院1 d且RCRI≥3)的灵敏度和特异度均不是最佳(灵敏度0.38，95%CI 0.27～0.50；特异度0.80，95%CI 0.79～0.82)，但该模型具有最佳的诊断效能( OR值2.5，95%CI 1.4～4.2)和最低的需要筛查数量(21)；欧洲心脏病学会指南建议的灵敏度较高，但其特异度极低，且需要筛查数量较多(36)。 【推荐意见11】 　对术前BNP/NT-proBNP或hs-cTn水平升高、并存心血管疾病、有心血管危险因素或心血管疾病临床表现的患者，在中、高风险非心脏手术后常规进行cTn/hs-cTn检测。 3．术后cTn/hs-cTn检测的最佳时机 大多数术后心肌梗死或心肌损伤发生在术后48 h内。因此，术后前3 d是进行cTn/hs-cTn检测的关键时间窗。欧洲麻醉学会指南支持对高危患者大型手术后48～72 h进行cTn检测。加拿大心血管病学会建议对RCRI>2的高风险患者在术后72 h内每日进行hs-cTn检测。欧洲心脏病学会建议对高风险患者在术后24、48 h进行cTn检测。 【推荐意见12】 　术后cTn/hs-cTn检测应在术后48或72 h内每日进行。 4．术后cTn/hs-cTn水平升高原因的鉴别 对于术前已经存在cTn/hs-cTn水平升高的非心脏手术患者，术后cTn/hs-cTn水平异常并不一定提示急性心肌损伤的发生。因此，为了正确解读术后cTn/hs-cTn水平升高，需要依据术前基线值来确定是急性还是慢性升高，并尽早区分其病因。 常见的心脏原因包括：(1)急性心肌缺血相关的心肌损伤：动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成；(2)氧供需失衡导致的急性心肌缺血相关的心肌损伤：冠状动脉痉挛、微血管功能障碍、冠状动脉夹层、持续性缓慢/快速型心律失常、低血压、休克、呼吸衰竭、严重贫血、严重高血压伴或不伴左心室肥厚；(3)其他心脏原因包括：心力衰竭、心肌炎、任意类型心肌病、Takotsubo综合征、冠状动脉血运重建术、导管射频消融、除颤电击、心脏挫伤。 常见的非心脏原因包括：脓毒症、传染性疾病、肺栓塞、肺动脉高压、慢性肾脏病、脑卒中、蛛网膜下腔出血、浸润性疾病(例如淀粉样变性、结节病)或剧烈运动。 临床症状、心电图和超声心动图是判断是否存在心肌缺血的重要辅助方法。 【推荐意见13】 　对术后cTn/hs-cTn水平升高的患者，应综合考虑术前cTn/hs-cTn水平、临床症状与体征、心电图和超声心动图等检查结果，尽早确定术后cTn/hs-cTn水平升高原因。 5．cTn/hs-cTn即时检测(POCT)的应用 POCT是指在患者附近或就近地点进行的即时检测技术，其结果可能直接影响医疗决策。该技术具有快速、简便、标本需求量少以及潜在改善患者预后等优势。目前，POCT已用于快速检测cTnI、cTnT与hs-cTnI，尽管其灵敏度低于中心实验室检测，但在无法及时获取实验室检测结果的情况下，仍具备一定的应用价值，可作为特定场景下的替代手段。在急诊环境中，使用cTn-POCT方案能有效提升对疑似急性冠脉综合征患者的评估效率，加快患者处理流程。在围手术期管理中，cTn/hs-cTn的应用仍主要集中于术前风险评估和术后心肌损伤的识别，检测通常由中心实验室完成。尽管POCT具备床旁检测的理论优势，但由于cTn水平在心肌缺血发生数小时后才显著升高，其术中实时应用在时效性和干预指导方面仍受限制。目前尚缺乏支持cTn/hs-cTn-POCT术中应用有效性和临床价值的研究证据。 6．BNP/NT-proBNP对非心脏 手术后心力衰竭的诊断作用 目前，术后心力衰竭的诊断缺乏相关专家共识，通常参考欧洲心脏病学会关于急性心力衰竭的诊断原则。根据2023年欧洲心脏病学会指南，急性心力衰竭的诊断需综合病史、症状、体征、心电图、超声心动图以及胸部X线检查，BNP/NT-proBNP可作为辅助诊断工具。具体而言，BNP450 ng/L，50～75岁者应>900 ng/L，>75岁者应>1 800 ng/L。针对肾功能不全的患者，当估算的肾小球滤过率

六

心脏生物标志物 围手术期应用的未解问题 1．心肌损伤患者复杂病因的解析 术后心肌损伤并非一种同质性疾病，而是一种由多种潜在病因造成的异质性综合征，包括由冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起的1型心肌损伤和由心肌氧供需失衡引发的2型心肌损伤。此外，脓毒症、肺栓塞等非心脏疾病等也可诱发心肌损伤。明确心肌损伤的具体病因是采取针对性预防和治疗措施的关键。然而，BNP/NT-proBNP与hs-cTn均不能有效区分心肌损伤的具体病因，限制了临床决策。因此，未来研究需进一步对GDF-15、sST-2、H-FABP等新型生物标志物进行探索，以提高不同病因心肌损伤的鉴别能力，并优化生物标志物联合检测策略。此外，结合影像学技术(如核磁共振、超声心动图)、多组学方法(如蛋白组学、代谢组学)及人工智能辅助诊断，有望提升心肌损伤的病因解析能力，为个体化管理策略提供更精准的依据。 2．围手术期cTn/hs-cTn检测方案的成本效益 超过65%的术后心肌梗死无明显症状，患者可能因未行cTn/hs-cTn检测而被漏诊，从而错过早期干预的关键时机。虽然cTn/hs-cTn检测会增加医疗成本，但其在诊断无症状心肌梗死方面存在潜在收益，因此需要权衡cTn/hs-cTn检测策略的成本与获益。一项药物经济学研究评估了对45岁以上非心脏手术患者进行常规cTn检测，并对cTn水平升高的患者启动他汀类和阿司匹林治疗的平均成本。结果显示，与未检测组相比，检测并治疗组避免1例心血管事件可节约1 553美元，这表明对特定患者群体进行常规cTn检测及治疗可能有助于减少与心血管并发症相关的医疗费用。基于VISION研究的成本-效益分析表明，在45岁以上非心脏手术患者中开展cTn检测，诊断1例MINS事件的成本低于1 632美元；在年龄≥65岁、急诊手术以及有动脉粥样硬化病史的患者中，成本进一步降至1 309美元。然而，目前围手术期cTn/hs-cTn检测的最佳策略尚未明确，关于检测频率、动态随访时间以及不同患者群体的筛查方式仍需进一步研究。未来研究应重点评估不同检测方案的成本-效益平衡点，明确单次检测、术后动态监测或高危人群精准筛查在围手术期心血管风险管理中的价值。此外，利用人工智能和机器学习模型，整合术前病史、手术类型和术中血流动力学数据，有望优化个体化检测策略，提高诊断效率的同时减少不必要的医疗资源消耗。 3．心脏生物标志物对围手术期干预措施的指导作用 心脏生物标志物在围手术期的主要应用目的为预测不良结局、诊断隐匿心血管事件，并指导围手术期干预措施制订，以提高患者的生存率与生活质量。然而，目前的研究主要聚焦于心血管事件的预测和诊断，而基于BNP/NT-proBNP与cTn/hs-cTn检测结果的围手术期干预策略能否改善患者术后结局，仍缺乏高质量的临床证据。未来研究应进一步评估心脏生物标志物驱动的围手术期管理策略，例如基于BNP/NT-proBNP的液体管理优化、基于cTn/hs-cTn动态变化的术后抗血小板和抗凝治疗策略，并通过大规模、多中心、前瞻性研究或随机对照试验验证其临床获益。此外，围手术期风险评估与管理不应局限于单一心脏生物标志物，而应结合多维度生命体征参数，如术中血流动力学指标、连续心电监测以及术前/术中心脏超声等影像学评估，以优化风险评估的准确性和干预时机。未来研究可进一步探索基于心脏生物标志物和全息生命体征参数的综合评估体系，并验证其在围手术期精准管理中的价值。 心脏生物标志物在非心脏手术围手术期应用的专家共识(2025版)工作组名单： 负责人：刘克玄(南方医科大学南方医院麻醉手术中心) 执笔人：赵秉诚(南方医科大学南方医院麻醉手术中心)、谢奕珊(南方医科大学南方医院麻醉手术中心) 编写组成员(按姓氏拼音排序)：戴茹萍(中南大学湘雅二医院麻醉科)、刁玉刚(解放军北部战区总医院麻醉科)、嵇富海(苏州大学附属第一医院麻醉手术科)、李偲(南方医科大学南方医院麻醉手术中心)、李洪[陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)麻醉科]、李龙云(吉林大学中日联谊医院麻醉科)、林献忠(福建医科大学附属第一医院手术部麻醉科)、刘克玄(南方医科大学南方医院麻醉手术中心)、刘巍(北京积水潭医院心血管内科)、刘学胜(安徽医科大学第一附属医院麻醉科)、刘莹(大连医科大学附属第一医院心血管内科)、倪新莉(宁夏医科大学总医院麻醉与围术期医学科)、欧阳杰(昆明医科大学第二附属医院麻醉手术科)、戚思华(哈尔滨医科大学附属第四医院麻醉科)、申乐(北京协和医院麻醉科)、思永玉(昆明医科大学第二附属医院麻醉手术科)、王庚(北京积水潭医院麻醉科)、王海英(遵义医科大学附属医院麻醉科)、王志萍(徐州医科大学附属医院麻醉科)、谢奕珊(南方医科大学南方医院麻醉手术中心)、徐桂萍(新疆维吾尔自治区人民医院麻醉手术中心)、闫文军(甘肃省人民医院麻醉手术科)、杨立群(上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科)、易斌[陆军军医大学第一附属医院(西南医院)麻醉科]、赵秉诚(南方医科大学南方医院麻醉手术中心)、郑磊(南方医科大学南方医院检验医学科) 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华麻醉学杂志 编辑：周晓云 初审：沈锡宾 终审：刘冰

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨心脏生物标志物在非心脏手术围手术期应用的专家共识(2025版)[S/OL]. 2025.