专家共识丨经动脉化疗栓塞联合消融治疗肝细胞癌专家共识

一 共识制订的方法学

共识制订的方法学 1.共识范围、目标人群、专家组成员：本共识的使用者是从事TACE和消融治疗HCC的相关医师，目标应用人群是HCC患者，专家组成员包括来自介入科（介入血管外科）、肝胆外科、放射科、超声医学科、肿瘤科等多学科临床专家。专家组所有成员均在无利益冲突前提下参与推荐意见的生成。本共识由中国医师协会介入医师分会发起，并在国际实践指南注册与透明化平台注册（ http：//www.guidelines-registry.cn/，注册编号：PREPARE-2024CN1255）。 2.文献搜索及证据质量评价：使用PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、万方等数据库进行文献检索。检索词：“hepatocellular carcinoma”AND“transarterial chemoembolization”AND（“ablation”OR“irreversible electroporation”），检索时间范围为建库至2024年11月，中文数据库检索词与英文数据库检索词类似。 采用《牛津循证医学中心分级2011版》具体执行证据质量评价和分级（表1），并结合推荐与评价分析系统对证据质量评价指导原则进行调整，如对间接证据进行降级等。本共识结合证据质量将推荐强度归为强和弱两个等级，分别用A和B表示（表2）。此外，针对已被广泛认可的最佳临床操作、器械准备、设备准备、操作流程等则采用常规陈述方式呈现，不另予分级。   3.共识的传播与更新：本共识将通过学术期刊、学术会议、宣讲、解读、新媒体推文等多种途径传播，促进共识在临床上实施。计划在5年内，评估最新研究证据情况和临床需求，必要时进行更新。

二 患者筛选

患者筛选 1.适应证：基于CNLC分期进行详细阐述（表3）。  （1）Ⅰa期：作为根治性治疗手段，消融被推荐为直径≤3 cm的HCC首选治疗方法之一，尤其对于直径≤2 cm的病灶。对位于特殊部位（邻近大血管、膈肌或其他重要解剖结构）的病灶，单纯消融治疗存在精准定位困难、并发症发生率高、病灶完全消融率低等问题，而消融前先行TACE使病灶在CT/锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）上显示清晰，后续消融治疗则更加精准，从而提高完全消融率，降低并发症发生率。对于直径>3 cm的病灶，先行TACE既可使肿瘤活性区域缩小，又可使消融过程中肿瘤内部热量分布更加均匀，降低消融过程中的热沉降效应，从而缩短消融时间，增强消融效果。HCC在根治性治疗后出现新发及复发病灶，也可行TACE联合消融治疗，力求再次实现局部根治（证据等级2，推荐强度A）。 （2）Ⅰb、Ⅱa期：TACE联合消融与手术切除、肝移植均被推荐为标准治疗。因TACE联合消融具有微创、可重复的特点，必要时可以重复应用以达到局部根治效果（证据等级2，推荐强度A）。 （3）Ⅱb~Ⅲb期：推荐在按需TACE的基础上联合消融以增强疗效（证据等级3，推荐强度B）。此外，当病灶邻近肝门区脉管结构或胃肠道时，由于肿瘤侵犯上述组织结构会导致严重的并发症，使患者丧失后续治疗机会；因此，对位于上述部位的病灶，建议尽早积极行TACE联合消融治疗以有效控制肿瘤（证据等级3，推荐强度B）。 （4）Ⅳ期：一般不推荐TACE联合消融治疗，但如能通过挽救性治疗改善患者的体能状态［美国东部肿瘤协作组体能状态（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）］评分和/或肝功能Child-Pugh分级，使肿瘤临床分期降低，则可按照上述各期的推荐策略进行治疗（证据等级5，推荐强度B）。挽救性治疗主要包括：针对肝硬化或门静脉癌/血栓导致门静脉高压严重并发症的治疗；针对梗阻性黄疸的治疗；针对肿瘤破裂出血的治疗。 2.禁忌证：（1）无法纠正的重度肝功能异常（Child-Pugh C级）；（2）严重的凝血功能障碍；（3）无法纠正的严重心肺功能不全、多脏器功能衰竭；（4）合并严重感染且不能有效控制；（5）肿瘤弥漫性浸润；（6）Ⅱ级及以上碘对比剂过敏反应。

三 联合方案的制订与选择

联合方案的制订与选择 1.联合方案的制订：根据TACE与消融之间的时间间隔不同，目前临床上常用的联合方案分为以下两种：（1）TACE同步（同期）消融，即24 h内完成TACE和消融治疗；根据先后顺序，又分为先TACE后消融和先消融后TACE，以前者更为常见。（2）TACE序贯消融，即先行TACE，24 h之后再进行消融治疗，推荐二者的时间间隔控制在4周以内（证据等级2，推荐强度A）。 2.联合方案的选择：TACE同步消融的两种类型均有其特点：（1）先TACE后消融，能够通过TACE阻断肿瘤血供、降低消融过程中的热沉降效应，从而增强消融疗效，而沉积的碘油既是热的良好导体，又有助于CT/CBCT引导病灶的精准定位；（2）先消融后TACE，可利用消融诱发病灶局部充血，增强消融周围组织对化疗药物的摄取，降低肿瘤残余、复发的风险，并且可及时对消融针穿刺可能引起的出血给予有效栓塞。 TACE序贯消融的优势：（1）二者协同增效，TACE术后肿瘤组织水肿、乏氧微环境及肿瘤细胞代谢活性改变，增强了肿瘤细胞对热损伤的敏感性；（2）有助于降低免疫抑制细胞浸润及其活性，放大局部治疗对肿瘤免疫的刺激作用；（3）对于多发或巨大病灶，可降低同步消融可能带来的严重肝功能损伤风险，提高安全性；（4）TACE后肿瘤活性区域缩小，增加了完全消融几率。 上述两种联合方案各有优势，孰优孰劣，尚无定论。临床实践中可基于患者一般状况、ECOG PS评分、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤生物学特征等情况进行个体化选择。

四 影像引导方式

影像引导方式 影像引导在TACE联合消融治疗中至关重要。TACE是在DSA引导下实施的，具体要求参照《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2023年版）》。消融的影像引导方式较多，主要包括以下5种。 1.CT引导：适用于各个部位的病灶，尤其是特殊部位及超声引导受限的病灶。CT密度分辨率高，病灶内碘油的沉积能够辅助精确定位肿瘤并评估消融范围。不足之处是具有一定的X线电离辐射。 2.超声引导：超声具有操作快捷简便、无电离辐射、实时引导与监控等优势，适用于大部分病灶，广泛应用于临床。消融过程中可通过彩色多普勒超声和超声造影指导穿刺布针及疗效评估。对于肥胖患者、重度肝硬化患者、深部肿瘤、微小肿瘤或穿刺路径存在气体干扰的病灶，常规超声引导可能受限。 3.CBCT引导：在TACE同步消融的操作中具有较高价值。在消融操作中，CBCT能够提供三维路径规划支持，术中利用CBCT观察消融针的位置、角度和深度，必要时及时进行校正，确保消融精准。术后还可通过增强CBCT初步评估消融范围，决定是否需要补充消融或其他后续治疗。 4.MRI引导：MRI具有无电离辐射、软组织分辨力高、任意方位成像、功能成像、无骨骼和气体伪影等特点，对位于肝脏特殊部位的病灶具有良好的显示能力，尤其适用于CT平扫显示不清的病灶；可行多参数、多序列扫描及任意方位成像，无需对比剂即可清晰显示肝内血管及胆管，便于引导穿刺；对于常规序列扫描显示困难的微小HCC，应用肝脏特异性对比剂，可辅助病灶的定位并引导穿刺、消融。术中多模态MRI可清晰显示消融区边界与原病灶的关系，精准判断消融终点，提高消融成功率，降低并发症发生率。但需要磁兼容性消融器械及设备，价格相对昂贵，操作相对复杂，扫描时间较长；另外，MRI检查禁忌者不适合MRI引导的消融治疗。 5.多模态影像引导：复合手术室整合超声、DSA、CT、MRI等影像设备，支持多种影像技术融合成像、多模态影像精准引导及流程优化，成为TACE联合消融治疗HCC的高效解决方案，尤其适用于特殊部位的肿瘤和多学科联合治疗场景。

五 麻醉方式

麻醉方式 麻醉方式主要包括局部麻醉、监护麻醉和全身麻醉，应依据患者具体状况及手术复杂程度，科学合理地选择麻醉方式，旨在提升患者对手术的耐受性与舒适性，保障手术安全。 1.局部麻醉：适用于少部分对疼痛耐受性较好的患者。在局部麻醉基础上辅助使用非阿片类镇痛药物，有助于提高患者的舒适度，改善治疗体验。 2.监护麻醉：由麻醉医师全程参与，包括术前评估、麻醉方案制订及术中持续监护，确保能够及时处理突发情况。主要适用于以下情形的消融治疗：（1）需中度镇静的复杂手术（如靠近膈顶的肿瘤）；（2）疼痛敏感的患者（数字评分法评分≥5）；（3）轻度焦虑的患者（阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表评分≥6）；（4）预计手术时长>90 min；（5）因病情需要持续监测呼吸与循环状态的患者。 3.全身麻醉：包括全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉等，可根据治疗需求灵活控制肌松程度，并具备良好的气道管理条件，操作时患者无痛苦，无任何记忆，手术环境更稳定。主要适用于以下情形：（1）不可逆电穿孔（也称纳米刀）等特殊治疗；（2）不适合局部麻醉或监护麻醉的患者。 总之，合理的麻醉方式对于提高TACE联合消融治疗的成功率、减轻患者不适以及提升整体治疗效果具有重要意义。临床实践中，应充分权衡患者情况、手术特点以及医疗资源等因素，进行个体化选择。建议优先选择监护麻醉或全身麻醉下进行消融治疗（证据等级3，推荐强度B）。

六 技术操作规范

技术操作规范 1.TACE技术要点：股动脉入路仍为首选，技术成熟且适用于绝大多数患者；桡动脉入路近年来应用逐渐增多，患者舒适度高，可根据患者情况进行个性化的选择。 超选择性插管是TACE操作的关键，精细栓塞是TACE操作的核心环节。实施TACE的具体要求参照《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2023年版）》。 2.消融技术要点：精准定位是消融成功的关键。在影像设备引导下，穿刺路径需结合术前影像进行设计，使用多影像融合技术及三维重建功能可以辅助确定最佳穿刺路径。穿刺路径应避开重要的脉管结构及胆囊、胃肠道、肺、心脏、膈肌等重要组织器官，并且尽可能经过部分正常肝组织，分步穿刺至消融靶区，行影像扫描确保消融针位置准确后方可开始消融治疗。 消融治疗包括物理消融和化学消融。物理消融是利用物理性能量（如热、冷、电等）使肿瘤组织发生坏死，达到毁损肿瘤的目的，主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融、不可逆电穿孔等。化学消融是通过穿刺针或专用针具向肿瘤内直接注射化学物质，直接灭活肿瘤组织，主要包括无水乙醇消融和醋酸消融等。临床上以物理消融更为普遍，而化学消融应用有限，以下分别以射频/微波消融、冷冻消融、不可逆电穿孔为例进行介绍。 （1）射频/微波消融：消融范围需要精准控制以实现完全灭活肿瘤并覆盖病灶周围可能存在的微小卫星病灶，建议消融范围超出肿瘤边缘5~10 mm（证据等级2，推荐强度A）。对位于特殊部位的病灶，必要时使用“水隔离”“人工胸水”“人工腹水”等技术或联合化学消融，旨在保护周围重要组织结构的同时，力求实现肿瘤完全消融（证据等级3，推荐强度B）。对于较大的病灶，可采用单针多点叠加消融、多针消融或分次消融（证据等级3，推荐强度B）。建议在以碘油为基础的cTACE术后、消融治疗前行腹部CT平扫，评估病灶内碘油沉积情况；对于拟分次消融的大肿瘤，可首先针对碘油沉积稀疏区进行消融；之后采用增强MRI（优选）或增强CT评估肿瘤活性，如有残余肿瘤可再予以消融治疗（证据等级4，推荐强度B）。实施的具体要求参照相关专家共识。 （2）冷冻消融：根据肿瘤大小、位置及与周围组织结构的毗邻关系选择合适的冷冻探针，冰球应完全覆盖肿瘤并超出肿瘤边缘至少5 mm（证据等级5，推荐强度B）。操作时确保穿刺路径避开重要脉管结构和组织器官，术中根据影像所见设定冷冻消融循环次数或冷冻探针数，确保冰球完全覆盖肿瘤。实施的具体要求参照相关专家共识。 （3）不可逆电穿孔：术前根据病灶位置、大小及形态合理规划电极针布针策略，确保探针针尖间距1.0~2.0 cm，且尽可能相互平行，建议消融范围覆盖病灶并超出病灶边缘5~10 mm（证据等级2，推荐强度A）。操作时参照术前计划，根据影像所见将电极针分步进针穿刺至预定部位，根据病灶大小及位置设定电极针活性端长度。操作过程强调精准布针、参数优化、实时影像监控的原则，尤其注意避开重要的脉管结构和组织器官。实施的具体要求参照相关专家共识。 根据肿瘤大小、位置及设备性能设定消融参数，确保肿瘤完全消融并保护周围正常组织结构。条件允许时，建议消融结束后即刻采取增强MRI、增强CT或超声造影评估消融范围，必要时予以补充消融（证据等级4，推荐强度B）。

七 术后患者的管理

术后患者的管理 术后常规监测生命体征，注意观察穿刺点有无渗血，给予保肝等对症治疗。对栓塞剂用量多或大范围消融的患者需加强水化、碱化尿液以保护肾功能。 注意复查肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能等，注意液体和能量的平衡；对存在感染高危因素的患者（如有胆道手术史、糖尿病血糖控制不佳等）推荐预防性使用抗菌药物；对怀疑有感染的患者可行血常规、降钙素原、C-反应蛋白等检测；合并感染者需根据药敏结果合理使用抗菌药物。

八 不良反应与并发症及其处理

不良反应与并发症及其处理 较单纯TACE或单纯消融治疗，目前无证据提示TACE联合消融治疗会增加治疗相关的不良反应与并发症。因此，以下分别对TACE和消融的不良反应与并发症进行阐述。 1.TACE治疗常见不良反应与并发症：TACE常见不良反应与并发症包括栓塞后综合征、过敏反应、胆心反射、肝脓肿、胆汁瘤、肝肾功能衰竭、异位栓塞等，详见《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2023年版）》。 2.消融治疗常见不良反应与并发症：（1）肝功能异常：发生率10%~20%，与患者消融前的肝功能Child-Pugh评分及消融体积等有关。预防与处理：较大肿瘤或多发肿瘤可采取分次消融，在保证消融边缘充分的前提下，避免过度扩大消融范围；消融术后积极保肝治疗，密切监测肝功能。 （2）出血：发生率1%~5%，与穿刺、消融等操作导致的组织结构损伤有关。预防与处理：术前应对患者进行充分评估，严格把握适应证，制订安全合理的穿刺路径；术中实时影像监测消融过程，术中出血往往表现为肝脏周围或包膜下新出现略高密度液体影，穿刺过程中需随时注意观察肝包膜及周边改变；术后常规心电、血压、氧饱和度、呼吸监护6 h以上，观察生命体征变化。如出血量较小且影像学动态观察出血无明显增加，可内科保守治疗，必要时给予积极、有效的止血措施，如动脉栓塞等。 （3）肝脓肿：发生率1%~3%，与肝内感染性病变、消融区域胆管结石、糖尿病、Oddi括约肌功能受损、胆管系统疾病外科术后等因素有关。预防与处理：设计穿刺路径及消融范围时注意避开胆道；对伴有高危因素的患者，可预防性使用抗生素；如症状轻微，可内科保守治疗，必要时行穿刺抽吸或置管引流等。 （4）肝外脏器损伤：发生率<1%，包括胸膜、心脏、胃肠道、胆囊等脏器损伤，以及射频消融时电极垫与皮肤接触不良导致的皮肤灼伤。预防与处理：通过术前充分评估、术中精细操作和术后密切监测，可以使用“人工胸水”“人工腹水”等辅助技术或联合化学消融降低并发症风险。 （5）肿瘤溶解综合征：发生率较低（0.1%~1%），但在肿瘤消融体积较大者中发生率显著升高（1%~5%）。预防与处理：对于肿瘤较大者，可分步、分次消融，术后充分水化、碱化尿液治疗，并密切监测电解质变化；一旦出现肿瘤溶解综合征，在充分水化的基础上应给予利尿、降尿酸、纠正电解质紊乱处理，必要时行肾脏替代治疗。 （6）其他较为少见的不良反应与并发症：胆道损伤、膈肌损伤、气胸、血气胸、肿瘤种植转移、心血管并发症（如消融引发心律失常或心肌梗死）等。预防与处理：术前充分评估，术中与术后积极预防，一旦发生应积极治疗，降低因不良反应与并发症带来的不良后果。

九 随访与疗效评估

随访与疗效评估 规范的随访与准确的疗效评估对于HCC患者全程管理至关重要，有利于及时发现肿瘤残余与进展，并给予有效治疗。 推荐在TACE联合消融治疗后的1个月左右进行首次影像学、肿瘤标志物、血常规、肝功能和肾功能等检查。影像学检查推荐使用增强MRI（优选）或增强CT（证据等级1，推荐强度A），影像学疗效评价推荐采用改良的实体瘤疗效评估（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）标准（证据等级2，推荐强度A）。根据肿瘤治疗反应、患者的肝功能、ECOG PS评分及耐受性等因素制订后续的治疗策略，若消融后1个月疗效评价为完全消融，则之后每3个月进行上述检查，若疗效评价为不完全消融，可再予以TACE序贯消融治疗，力争实现局部根治。

十 总 结

总    结 TACE联合消融在HCC的局部治疗中发挥着重要作用，希望本共识能够促进TACE联合消融治疗HCC的标准化、规范化，进一步提高HCC局部治疗效果及患者生活质量，降低并发症，延长患者生存期。 执笔者： 涂建飞（温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院肿瘤中心）、袁春旺（首都医科大学附属北京佑安医院肝病与肿瘤介入治疗中心）、王健（北京大学第一医院介入血管外科）、贾中芝（南京医科大学第三附属医院介入血管科）、彭振维（中山大学附属第一医院肿瘤中心）、仲斌演（浙江省肿瘤医院介入治疗科）、吴发宗（温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院肿瘤中心） 专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）： 安天志（贵州医科大学附属医院介入科）、曹广劭（河南省人民医院综合介入科）、陈一平（福建医科大学附属第一医院介入科）、陈勇（宁夏医科大学总医院放射介入科）、丁晓毅（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科）、董军强（郑州大学第一附属医院放射科）、段峰（解放军总医院第一医学中心介入放射科）、冯对平（山西医科大学第一医院介入科）、高堃（首都医科大学附属北京朝阳医院介入科）、关利君（内蒙古医科大学附属医院介入诊疗中心）、韩建军（山东第一医科大学附属肿瘤医院介入科）、胡鸿涛（河南省肿瘤医院微创介入科）、黄兢姚（福建医科大学附属协和医院介入科）、黄明（云南省肿瘤医院微创介入科）、黄文薮（广州医科大学附属第二医院微创介入科）、纪建松（温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院放射科）、贾中芝（南京医科大学第三附属医院介入血管科）、金桂云（海南医科大学第一附属医院介入血管外科）、靳勇（苏州大学附属第二医院介入治疗科）、阚雪锋（华中科技大学同济医学院附属协和医院介入放射科）、雷彦明（西藏自治区人民医院放射科）、李家平（中山大学附属第一医院肿瘤介入科）、李庆东（重庆市肿瘤医院血管与介入科）、李晓光（北京医院肿瘤微创治疗中心）、李玉亮（山东大学齐鲁第二医院介入与肿瘤微创治疗科）、李臻（郑州大学第一附属医院介入科）、梁琪（中南大学湘雅三院介入放射科）、林海澜（福建省肿瘤医院肿瘤介入治疗科）、林征宇（福建医科大学附属第一医院介入治疗科）、刘凌晓（复旦大学附属中山医院介入治疗科）、刘瑞宝（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入科）、刘玉娥（山西省人民医院肿瘤与血管介入治疗科）、刘作金（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科）、柳明（山东第一医科大学附属省立医院介入医学科）、鲁东（安徽医科大学第二附属医院介入科）、吕维富（中国科学技术大学附属第一医院介入放射科）、牛猛（中国医科大学附属盛京医院介入治疗科）、彭振维（中山大学附属第一医院肿瘤中心）、彭志毅（浙江大学医学院附属第一医院放射科）、任伟新（新疆医科大学第一附属医院介入放射科）、邵海波（中国医科大学附属第一医院介入治疗科）、石宝琪（内蒙古自治区人民医院介入诊疗科）、宋进华（江苏省人民医院肝胆外科）、宋于生（赣州市人民医院微创介入科）、孙志超（浙江中医药大学附属第一医院介入血管外科）、汤步富（复旦大学附属中山医院介入治疗科）、唐喆（浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科）、帖君（空军军医大学第一附属医院 西京医院介入科）、涂建飞（温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院肿瘤中心）、涂强（江西省肿瘤医院肝肿瘤治疗中心）、王健（北京大学第一医院介入血管外科）、王文辉（兰州大学第一医院介入医学科）、王晓东（北京大学肿瘤医院介入治疗科）、王忠敏（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射介入科）、吴刚（郑州大学第一附属医院介入科）、伍建军（浙江大学医学院附属第二医院放射科）、向华（湖南省肿瘤医院介入科）、肖煜东（中南大学湘雅二医院放射科）、谢坪（四川省人民医院放射科）、熊斌（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰介入中心）、徐栋（浙江省肿瘤医院超声医学科）、薛同庆（淮安市肿瘤医院疼痛与介入血管外科）、颜志平（复旦大学附属中山医院介入治疗科）、杨维竹（福建医科大学附属协和医院介入科）、杨正强（中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科）、姚红响（温州医科大学附属第二医院介入科）、于海鹏（天津医科大学肿瘤医院介入治疗肿瘤科）、于世平（山西省肿瘤医院介入治疗科）、余昶（温州医科大学附属第一医院介入科）、余雷（广西壮族自治区人民医院普通介入诊疗病区）、袁春旺（首都医科大学附属北京佑安医院肝病与肿瘤介入治疗中心）、翟博（同济大学附属东方医院微创介入治疗中心）、赵昌（广西医科大学附属肿瘤医院介入治疗科）、赵剑波（南方医科大学南方医院血管与介入科）、郑家平（浙江省肿瘤医院介入治疗科）、郑伟良（浙江大学附属邵逸夫医院放射科）、仲斌演（浙江省肿瘤医院介入治疗科）、周石（贵州医科大学附属医院介入科）、朱海东（东南大学附属中大医院介入与血管外科）、朱晓黎（苏州大学附属第一医院介入科）、祖庆泉（南京医科大学第一附属医院介入放射科） 文献整理： 李永奇（南京医科大学第三附属医院介入血管科）、侯忠衡（湖州市中心医院介入治疗科） 证据收集与评价： 应希慧、方世记、赖林强（温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院肿瘤中心） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华放射学杂志 编辑：张琳琳  王继源 初审：沈锡宾 终审：干岭 

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