专家共识丨浆细胞白血病诊断与治疗中国专家共识（2025年版）

专家共识 肿瘤科 · 2025 · 中华医学期刊网

一 定义、临床表现及生物学特征

根据是否存在MM前驱病史，PCL可分为pPCL和继发性PCL（secondary PCL，sPCL）两类。2021年国际骨髓瘤工作组（IMWG）更新了pPCL的诊断标准，将外周血循环浆细胞（circulating plasma cell，CPC）阈值从20%下调至5%。更新后的pPCL定义为在满足MM诊断标准的基础上，外周血CPC≥5%的恶性浆细胞疾病，约占新诊断MM（newly diagnosed MM, NDMM）患者的6%。sPCL则发生于既往确诊的MM患者中，多见于多线治疗后的复发难治性MM（relapsed/refractory MM，RRMM）患者，占RRMM病例的1%，其中位生存期仅1~4个月。需要说明的是，目前sPCL的CPC诊断阈值尚未完全统一，但越来越多的研究采用5%作为临界值。 pPCL的中位发病年龄为52~65岁，较MM患者发病年龄低约10岁。在其M蛋白类型中，轻链型和不分泌型更为常见。pPCL起病急，肿瘤负荷高，症状显著，常伴严重贫血、血小板减少、肾功能不全、高钙血症。pPCL患者的溶骨性病变较MM患者少见，但髓外浸润在pPCL中更为普遍。sPCL同样表现为高度侵袭性且肿瘤负荷高。 pPCL细胞在形态学、免疫表型和遗传学特征上与典型MM细胞有所不同。形态学方面，pPCL细胞常表现为淋巴细胞样或浆母细胞样形态。免疫表型方面，pPCL细胞中CD56表达显著下调，而CD20、CD44、CD45和CD19的表达水平升高，同时CD11a、CD27、CD28、CD81、CD71、CD9、HLA-DR和CD117的表达降低。上述黏附分子表达失衡导致浆细胞与骨髓微环境的相互作用减弱，因此肿瘤细胞更易进入外周血循环。从细胞遗传学特征来看，pPCL亚二倍体常见，同时t（11;14）、t（14;16）等染色体易位较常见。此外，高危遗传学异常（如TP53缺失或突变、1号染色体异常、13q缺失）的发生率更高。基因组分析表明，pPCL的基因具有高度不稳定性，表现为KRAS/NRAS/BRAF等基因突变频发、TP53等抑癌基因失活现象显著，且常伴随APOBEC相关突变。相比之下，sPCL的免疫表型、细胞遗传学、基因组学与RRMM更为相似，被认为是MM疾病终末期的表现。

二 诊断所需的检测项目

PCL的诊断应建立在MM的基础上，因此所有新诊断患者都应进行MM相关检查。表1列出了诊断PCL必备的检查项目。 表1诊断浆细胞白血病(PCL)时必需的检查类别及项目\n<table>\n <tr>\n <td>类别</td>\n <td>检查/评估项目</td>\n <td>学</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>病史和体格检查</td>\n <td>完整的病史采集(包括骨痛、乏力、发热等); 体格检查(包括皮下包块,肝、脾、淋巴结肿大,神经系统症状等); 体能状态评估; 如果年龄≥65岁,依据国际骨髓瘤工作组的老年评分系统进行衰弱评分</td>\n <td>445</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>尿液检查</td>\n <td>24h尿蛋白定量、24h尿蛋白电泳、24h尿免疫固定电泳</td>\n <td>g</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>血液学检查</td>\n <td>全血细胞计数及分类; 外周血涂片和(或)多参数流式细胞术*检测外周血浆细胞; 血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血清游离轻链检测; 血生化:至少包括白蛋白、球蛋白、肝功能、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血肌酐及血钙;氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)或 脑钠肽(BNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI); β2-微球蛋白; 乙型肝炎标志物</td>\n <td>445</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>影像学检查</td>\n <td>低剂量全身CT(优于传统骨骼X线)或全身磁共振成像(WB-MRI)b或PET/CT</td>\n <td>45</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>骨髓检查</td>\n <td>骨髓涂片、骨髓多参数流式细胞术a、二代测序、染色体核型、荧光原位杂交°;骨髓活检及免疫组织化学染色</td>\n <td>4</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>其他检查</td>\n <td>怀疑继发淀粉样变性,进行淀粉样变性相关检测;怀疑中枢神经系统侵犯时进行腰椎穿刺(存在神经系统症状时必须进行 腰椎穿刺,高循环浆细胞患者建议进行腰椎穿刺;初始治疗清除循环浆细胞后操作,避免肿瘤播散)</td>\n <td>4</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>注</td>\n <td>&#34;怀疑PCL的患者应进行外周血多参数流式细胞术检测,以CD45</td>\n <td>CD38+细胞设门,同时应包括CD138、CD56、CD19、CD27、CD20、 CD81、CD117、HLA-DR及胞质K和λ、BCMA、GPRC5D;bWB-MRI尤其是弥散加权MRI对于识别髓外病灶具有较高的灵敏性;‘荧光原位杂交</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>检测前建议用CD138磁珠分选肿瘤细胞,检测位点建议包括:排阳性,则进一步检测t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)、t(14;20)</td>\n <td>检测位点建议包括:IgH重排、17p缺失、13q14缺失、1q21增加/扩增、1p32缺失、Myc易位,若IgH重</td>\n <td>被光原位杂交</td>\n </tr>\n</table>\n\n注&#34;怀疑PCL的患者应进行外周血多参数流式细胞术检测,以CD45/tdmCD38+细胞设门,同时应包括CD138、CD56、CD19、CD27、CD20、CD81、CD117、HLA-DR及胞质k和λ、BCMA、GPRC5D;bWB-MRI尤其是弥散加权MRI对于识别髓外病灶具有较高的灵敏性;‘荧光原位杂交检测前建议用CD138磁珠分选肿瘤细胞,检测位点建议包括:IgH重排、17p缺失、13q14缺失、1q21增加/扩增、1p32缺失、Myc易位,若IgH重排阳性,则进一步检测t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)、t(14;20)\n 专家共识：①PCL的诊断应在MM基础上进行，所有新诊断患者均需完成MM相关检查。②怀疑PCL患者应进行外周血涂片检查，并至少计数200个有核细胞。多参数流式细胞术有助于识别形态学不典型的异常浆细胞，对疑似PCL患者均应进行外周血多参数流式细胞术检测。③PCL的诊断标准为：在满足MM诊断标准的基础上，外周血CPC比例≥5%的恶性浆细胞疾病。根据是否存在MM前驱病史，PCL可分为pPCL和sPCL。

三 预后评估与危险分层

所有pPCL均应视为超高危的浆细胞肿瘤。目前pPCL尚未建立统一的标准化分期及危险度分层系统，建议参考MM的风险评估框架。有研究提出简化评分模型，纳入三项危险因素：年龄>60岁、血小板计数20×109/L。根据该模型，无危险因素患者的中位OS期为46个月，含1项危险因素者OS期降至27个月，而具有2项及以上危险因素者OS期仅12个月。研究显示，伴有高危细胞遗传学异常的pPCL患者预后更差，但t（11;14）阳性PCL患者的预后优于t（11;14）阴性者。 专家共识：①pPCL目前缺乏统一的预后分期系统，临床评估需综合以下因素：患者年龄、CPC水平、血小板计数及细胞遗传学异常。②值得注意的是，携带t（11;14）染色体易位的pPCL患者通常预后较好。

四 初治pPCL的治疗

1.初治pPCL的治疗原则 由于pPCL相对少见，目前尚缺乏大规模前瞻性临床试验，因此其标准治疗尚未确定。专家委员会认为，pPCL的总体治疗策略包括以下三点：①采用不同作用机制的多种药物联合治疗，并持续治疗；②以根除所有肿瘤克隆为目标，尽可能实现并维持骨髓内外微小残留病（minimal residual disease，MRD）阴性状态；③鉴于pPCL当前疗效有限，建议优先入组符合条件的临床试验。 2.适合移植的初治pPCL的治疗 （1）移植前的诱导治疗：在pPCL中，诱导治疗不仅用于快速控制高肿瘤负荷，更应力求实现深度缓解，甚至达到MRD阴性，从而为后续的移植和长期疾病控制奠定基础。鉴于pPCL临床进展迅速，且对标准治疗方案反应不佳，建议尽早采用强化诱导方案，推荐以CD38单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及地塞米松四药为基础的方案，可以联合细胞毒性药物方案（如OPTIMUM/MUKnine研究）。此外，有研究表明，采用卡非佐米方案治疗pPCL患者可能带来显著益处（如EMN12/HOVON-129研究）。对于体能状态良好、年轻、高肿瘤负荷患者，可在新药基础上联合多种细胞毒性药物，CD38单克隆抗体+VRD/KRD-PACE（硼替佐米/卡非佐米+来那度胺+地塞米松+顺铂+多柔比星+环磷酰胺+依托泊苷）或者CD38单克隆抗体-DECP（地塞米松+依托泊苷+环磷酰胺+顺铂）。 （2）造血干细胞移植：作为整体治疗的基石，auto-HSCT可增加pPCL患者治疗深度并延长生存期。串联移植（tandem transplantation）指在第一次auto-HSCT后的6个月内进行计划中的第2次auto-HSCT。既往研究表明，pPCL患者可能从串联移植中获益。建议患者在首次动员后尽量采集满足两次auto-HSCT所需的造血干细胞数量，建议第一次移植后6个月内进行串联移植。两次移植采用的预处理方案通常为大剂量美法仑。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗的复发率较auto-HSCT降低，但治疗风险和非复发死亡率升高，故作为PCL的一线治疗仍存在争议。但对于50岁，体能状态良好且有合适供者的患者，可考虑auto-HSCT序贯减低强度非清髓性allo-HSCT。研究表明，诱导治疗后未达到完全缓解（CR）、体能状态良好且有合适供者的患者，从auto-HSCT序贯减低强度非清髓性allo-HSCT中获益较大。有研究评估了初诊适合移植的pPCL患者应用auto-HSCT联合自体靶向BCMA的CAR-T细胞输注的疗效。初步结果显示，CAR-T细胞治疗在pPCL治疗中展现出巨大潜力，为高风险疾病带来了新希望。 （3）巩固治疗：串联自体移植后，若仍未达到CR和（或）MRD阴性，建议采用原诱导方案继续巩固治疗2个疗程；若2个疗程后仍未达到CR和（或）MRD阴性，可延长至4个疗程。对于已达到CR和（或）MRD阴性的患者，可考虑不进行巩固治疗。若患者未接受串联移植，则建议采用原诱导方案继续巩固治疗2~4个疗程。 （4）维持治疗：推荐采用免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂和（或）CD38单克隆抗体为基础的两药或三药方案进行维持治疗，持续治疗直至疾病进展或不能耐受。 专家共识：适合移植的pPCL治疗：①符合条件的患者优先纳入临床试验，尤其是包含CAR-T细胞治疗及双特异性抗体的临床试验。②在pPCL移植前，推荐采用含CD38单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及地塞米松的四药联合方案作为诱导治疗。具体方案包括：CD38单克隆抗体+VRd/KRd。对于体能状态良好、年轻且肿瘤负荷较高者，可使用CD38单克隆抗体+VRD/KRD-PACE或CD38单克隆抗体+DECP。③造血干细胞移植：50岁，有合适供者：串联auto-HSCT或auto-HSCT序贯减低强度非清髓性allo-HSCT。>50岁，无合适供者：串联auto-HSCT。④巩固治疗：若患者未接受串联移植或串联移植后未达到CR或MRD阴性，建议沿用原诱导方案巩固治疗2~4个疗程。⑤维持治疗：推荐应用含免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂和（或）CD38单克隆抗体的两药或三药方案进行维持治疗，建议持续治疗直至疾病进展或不能耐受。⑥pPCL具有较高的中枢神经系统侵犯风险。如患者出现神经系统症状，应进行诊断性腰椎穿刺。为了避免肿瘤细胞播散至中枢神经系统，腰椎穿刺最好在初始治疗后待浆细胞减少或消失后再进行。 3.不适合移植的初治pPCL的治疗 对于不适合移植的pPCL患者，首选临床试验。有临床试验正在探索CAR-T细胞治疗初诊不适合移植的pPCL患者。若无临床试验可选，需根据IMWG虚弱程度分级（GA评分）进行体能状态评估，并制定个体化治疗方案。对于体能状态良好的患者，优先推荐以CD38单克隆抗体为基础的四药联合方案（联合蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及地塞米松）；针对虚弱患者，则采用CD38单克隆抗体联合蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂的三药方案（含地塞米松）。建议持续治疗至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。 专家共识：①优先考虑入组临床试验，尤其是包含CAR-T细胞治疗和双特异性抗体的临床试验。②推荐所有不适合移植的pPCL患者先行老年体能状态评估；对于体能状态良好的患者，推荐采用CD38单克隆抗体联合蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及地塞米松的四药联合方案持续治疗；对于体能状态较差或合并基础疾病的体弱患者，建议采用以CD38单克隆抗体为基础的三药联合方案持续治疗。

五 复发/难治pPCL的治疗

复发/难治pPCL患者预后极差，当前尚无统一标准治疗方案。治疗策略应综合既往用药、缓解深度、复发时间、年龄及体能状态等因素。根据年龄和体能状态，推荐联合既往未应用过的药物（如新一代蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、CD38单克隆抗体等）治疗。对挽救性治疗有反应且符合移植标准的患者，建议进行allo-HSCT；不适合进行移植的患者建议继续接受治疗，直至疾病出现进展或患者无法耐受治疗。对于携带t（11;14）易位的患者，可以考虑采用BCL-2抑制剂进行单药或联合治疗。此外，多项小队列回顾性研究证实CAR-T细胞治疗对复发难治pPCL患者有良好的疗效。双特异性抗体作为即用型药物，在临床上可能有潜力控制pPCL快速进展。 专家共识：①推荐所有复发/难治pPCL患者优先考虑入组临床试验，尤其是免疫治疗的临床试验；②推荐复发/难治pPCL患者选择新一代药物或不同作用机制药物的联合方案。

六 sPCL的治疗

sPCL是MM演变至终末期的临床表现，常在既往多线治疗后发生，呈现肿瘤克隆高度不稳定、快速进展和耐药等特征，预后极差。目前尚无公认的标准治疗方案，可参考pPCL的方案。多项小队列研究报道，CAR-T细胞治疗对于sPCL患者有一定的疗效，整体有效率近70%。双特异性抗体对于治疗sPCL患者也具有一定的潜力，但疗效常难以持续。 专家共识：①推荐sPCL患者优先考虑入组临床试验，尤其是免疫治疗的临床试验；②推荐sPCL患者选择未应用过的新一代药物或不同作用机制药物的联合方案。

七 疗效评估

目前，PCL建议参照IMWG关于MM的疗效标准，同时结合外周血CPC检测判断疗效。然而，鉴于PCL具有白血病特性，轻链型和无分泌型多见，且常合并髓外病变，传统疗效评估标准无法全面反映PCL患者的治疗反应。因此，建议联合应用下一代流式细胞术（next-generation flow，NGF）或下一代测序技术（next-generation sequencing，NGS）动态监测PCL患者骨髓MRD。此外，针对PCL中CPC的独特生物学特征及临床意义，建议通过NGF动态监测外周残留病（peripheral residual disease，PRD）。 专家共识：①PCL疗效评估参照IMWG的MM标准，同时结合外周血CPC检测；②推荐PCL患者动态监测骨髓和外周血肿瘤细胞。

八 小结与展望

PCL是一种预后极差的高度侵袭性浆细胞疾病，具有独特的生物学特征，包括基因组不稳定性、高增殖性及髓外病变发生率高等。2021年IMWG更新了诊断标准，将外周血中CPC比例≥5%作为pPCL的诊断阈值，显著扩大了患者范围。当前，新型治疗手段尤其是蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和CD38单克隆抗体联合auto-HSCT的应用已显著改善了PCL患者的预后。未来的治疗策略将突破传统化疗和靶向治疗框架，更聚焦于免疫疗法。CAR-T细胞疗法正逐渐成为PCL的一线治疗，为PCL患者提供了新的治疗选择。随着诊断标准的更新、疾病生物学机制的深入研究以及治疗策略的持续优化，PCL患者有望获得更长的生存期与更好的生活质量。 （执笔：安刚、孙春艳） 参与共识制定与讨论的专家（以专家所在单位拼音首字母排序）： 北京大学第一医院（董玉君）；北京大学人民医院（路瑾）；北京协和医院（李剑、庄俊玲）；福建医科大学附属协和医院（许贞书）；复旦大学附属中山医院（刘澎）；广西医科大学第一附属医院（罗军）；哈尔滨血液病肿瘤研究所（马军、贡铁军）；河南省肿瘤医院（房佰俊）；华中科技大学同济医院（李春蕊）；华中科技大学协和医院（孙春艳、胡豫）；河北大学附属医院（薛华）；暨南大学第一附属医院（钟立业）；吉林大学白求恩第一医院（靳凤艳）；空军军医大学西京医院（高广勋）；南昌大学第一附属医院（李菲）；南方医科大学南方医院（魏永强）；南京大学医学院附属鼓楼医院（陈兵）；南京医科大学第一附属医院（陈丽娟）；青岛大学附属医院（王伟）；青岛市市立医院（钟玉萍）；山东大学齐鲁医院（王鲁群）；上海交通大学医学院附属仁济医院（侯健、杜鹃）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（糜坚青、阎骅）；首都医科大学附属北京朝阳医院（陈文明）；首都医科大学附属北京积水潭医院（鲍立）；四川大学华西医院（张丽）；苏州大学附属第一医院（傅琤琤）；苏州大学附属第二医院（李炳宗）；天津医科大学肿瘤医院（王亚非）；天津医科大学总医院（付蓉）；同济大学附属东方医院（施菊妹）；同济大学附属上海市第四人民医院（傅卫军）；温州医科大学附属第一医院（江松福）；西北大学附属医院/西安市第三医院（陈协群）；徐州医科大学附属医院（李振宇）；浙江大学医学院附属第一医院（蔡真）；中国医学科学院血液病医院（安刚、邱录贵）；中南大学肿瘤研究所（周文）；中山大学附属第一医院血液内科（李娟、黄蓓晖）；中山大学肿瘤防治中心（夏忠军、王华） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华血液学杂志 编辑：律琦 初审：沈锡宾 终审：刘冰 中华医学期刊网\nCHINESE MEDICAL JOURNAL NETWORK\n中华医学会杂志社集约化期刊出版平台\n学术标杆·最大规模·集群典范\n欢迎国内外生物医学及交叉领域的期刊加入!\n\n

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引用 / 出处

中华医学期刊网. 专家共识丨浆细胞白血病诊断与治疗中国专家共识（2025年版）[S/OL]. 2025.