专家共识丨髋关节镜关节囊由外向内纵切技术临床实践专家共识

一

本共识制订方法学 本共识主要涉及髋关节镜下关节囊由外向内纵切技术的临床应用，用于指导髋关节疾病的关节镜手术。共识制订依据《针对中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的总要求，遵循改良Delphi法，已在国际实践指南与透明化平台完成注册（PREPARE-2024CN1226）（注册网址：http：//www.guidelines-registry.org/）。 （一）文献检索与证据质量分级 文献检索数据库包括知网、万方、维普和PubMed、Web of Science。中文关键词包括“髋关节”“关节镜”“股骨髋臼撞击”“关节囊切开术”，英文关键词包括“hip arthroscopy”“capsulotomy”，检索时间为各数据库建立至2024年12月。文献纳入标准：（1）涉及“由外向内的关节囊纵切”的髋关节镜临床研究；（2）文献类型为正式发表的技术报告、临床经验、病例系列、系统回顾、专家共识、临床实践指南等。文献排除标准：（1）手术技术中未提及“由外向内的关节囊纵切”的文献；（2）无法获取全文的文献；（3）非中文或英文文献；（4）评论、信件、勘误、会议论文等。依据预先制定的文献纳入与排除标准完成文献筛选后，本共识遵循推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法，对证据质量展开系统性分级。本共识证据质量分级标准详见表1。 通过系统性检索获得832篇相关文献，利用EndNote软件筛除重复文献，通过阅读文献的标题、摘要及关键词进行筛选，初步纳入76篇文献，而后对文献进行全文审查，排除技术描述不明确的文献49篇。考虑到不同作者对该技术的命名和描述存在差异可能影响系统检索结果，因此再次进行人工补充检索，采用包括“由外向内”“关节囊优先切开”“保留髂股韧带”“股骨髋臼撞击”“关节囊纵切”“capsulotomy-first”“longitudinal capsulotomy”“outside-in”“minimally invasive”“ligament-sparing”“vertical capsulotomy”“conservative capsulotomy”等自由词在上述数据库进行人工检索，并对检出文献进行详细审阅，该环节有41篇文献符合条件被纳入，最终共识文献回顾共纳入68篇。 （二）专家评估与数据分析 在全国范围内邀请对髋关节镜手术及关节囊切开技术充分了解、手术经验丰富且具有代表性的专家组成共识专家组（来自28个省、自治区、直辖市的53位专家）。共识起草小组首先基于临床实践、文献回顾以及专家经验初步提出临床问题24条，经指导专家组充分讨论筛选以及删减合并后，确定9大临床关键问题，并初步形成14条推荐意见。参考改良Delphi法制订共识流程，共组织4轮专家评估，包括2轮圆桌会议和2次问卷调查（问卷星http：//www.wjx.cn/）。第一轮专家评估为圆桌会议（线上会议），专家围绕临床关键问题和相关推荐意见进行充分讨论并提出修改意见，会后共识起草组整理形成共识初稿。第二轮专家评估采取线上问卷调查形式对共识初稿条目进行评估，共识条目“通过”的同意率设置为≥85%，未通过的条目则根据专家反馈意见修改后在第三轮的专家线上问卷调查进行二次评估。第四轮专家评估为圆桌会议（线上会议），共识草案全文经过专家讨论并表决投票，完成最终修改和定稿。依据赞同率对共识等级进行如下划分：基本共识：85%≤赞同率 图1  髋关节镜关节囊由外向内纵切技术仰卧位体位摆放示意图（无会阴柱牵引） 2.入路：髋关节囊由外向内纵切技术一般采用经典的前外入路（AL）和中前入路（MA）。前外入路位于大转子顶点前1 cm，深层穿过臀中肌前缘，中前入路位于前外入路远端和内侧各5 cm左右，深层穿过阔筋膜张肌前缘，股直肌外缘。根据手术操作需要可辅以远端前外辅助入路（DALA），近端前外辅助入路（PALA），新改良中前入路（mMA）等（图2）。 图2  髋关节镜关节囊由外向内纵切技术手术入路示意图 注：ASIS为髂前上棘；GT为股骨大转子；AL为前外入路；MA为中前入路；mMA为新改良中前入路；DALA为远端前外辅助入路；PALA为近端前外辅助入路 3.牵引：根据现有文献汇总显示，多数学者操作髋关节囊由外向内纵切技术时未进行预牵引。也有少部分学者在牵引状态下进行操作以方便定位和防止盂唇损伤。 4.镜头：根据现有文献汇总，部分学者明确提及术中需联合使用30°和70°镜头，多数学者认为单一使用30°或70°镜头即可完成手术。 推荐意见5：除了关节囊切开操作前无需预牵引之外，实施髋关节囊由外向内纵切技术与传统的入路间关节囊切开技术在体位、入路、关节镜设备方面的手术准备并无明显区别。（证据等级：低；专家共识）

五

髋关节囊由外向内纵切技术 操作的关键步骤 1.解剖定位：髋关节镜下参照关节囊外特定解剖标志进行准确定位是髋关节囊由外向内纵切技术成功的关键。回顾解剖学可发现，关节囊前方存在一个潜在组织间隙，该空间的内侧界为股直肌、髂囊肌，近侧界为股直肌腱反折头，外侧界为臀中肌和臀小肌，远侧界为转子间棘，该区域无明显肌肉附着，表面覆盖脂肪组织，底层即为髋关节囊。Thaunat等描述称清理关节囊前方的脂肪组织后可显露关节囊，强调医师需时刻感受操作器械与股骨头颈的骨性触感，并建议参考臀小肌，髂囊肌等囊外组织结构。多位学者主要参照股直肌反折头作为关节囊纵行切开定位的解剖标志，切口位于股直肌腱向反折头移行拐角处，并向股骨颈远端延伸，同时可参考髂股韧带内外束的纤维走行；其他学者则主张纵切的位置应位于髂囊肌的外缘（图3）。 图3  髋关节镜关节囊由外向内纵切技术参考定位解剖标志 A：解剖示意图；B：关节镜视图 注：Gmed为臀中肌；Gmin为臀小肌；IP为髂腰肌；IHRF为股直肌反折头；RF为股直肌；IC为髂囊肌；AL为前外入路；MA为中前入路 2.辅助透视：传统髋关节镜手术入路建立和关节囊切开通常需要辅以透视定位，近来也有学者探索采用器械辅助的无透视技术。髋关节囊由外向内纵切技术具有通过解剖标志进行辅助定位的优势，通过解剖标志进行定位通常足以完成关节囊的纵切操作，从而减少术中对辅助透视的依赖，因此大多数学者认为实施该技术时通常无需进行透视。然而，辅助透视在手术中仍具有一定价值，尤其能够帮助初学者更快速、准确地进行定位。多位学者在术中利用透视进行辅助定位及关节囊的切开。Yin等认为在参照解剖标志镜下直视定位困难时可辅以透视进行定位。 3.切开范围：髋关节囊的切开应遵循“既要充分暴露又避免过度切开”的原则。在进行髋关节囊由外向内纵切技术时，大多数学者对切口近端界限的选择较为一致，即到达或越过盂唇以便进行关节中央间室病变的处理。Sha等建议进一步延伸至髂前下棘区域，方便进行髋臼处理和髂前下棘成型。不同学者对关节囊纵切切口远端界限的认识有所不同，Di Benedetto等认为远端应到达股骨颈中部，Salas认为远端应达到转子间线，Zhuang等和Yin等认为远端应到达或越过轮匝带（图4）。 图4  髋关节镜关节囊由外向内纵切技术关节囊切开范围 A：关节囊纵切示意图；B：关节囊纵切关节镜视图 注：AIIS为髂前下棘；IHRF为股直肌反折头；L为盂唇；FH为股骨头；ZO为轮匝带；IFL为髂股韧带 推荐意见6：囊外定位是髋关节囊由外向内纵切技术的关键，可供参考的解剖结构包括：股直肌腱返折头、髂囊肌、臀小肌以及关节囊前方的脂肪组织，结合操作器械在股骨头颈部的触感，必要时也可进行透视辅助定位。（证据等级：中；弱推荐） 推荐意见7：髋关节囊由外向内纵切技术的切口范围应满足“既充分显露病变，又尽量保护关节囊”的原则，并根据病变个体化进行调整，近端边界标志结构可参考盂唇，远端边界标志结构可参考轮匝带。（证据等级：中；弱推荐）

六

髋关节囊由外向内纵切 后关节囊的闭合管理 髋关节囊的闭合管理对于维持关节稳定性和促进术后功能恢复至关重要。目前大部分作者推荐在关节囊纵行切开后常规进行缝合，主要方式为边对边缝合，以确保关节囊的完整性和关节稳定性。多位学者并未对纵切关节囊进行常规缝合，仅对伴有韧带松弛或前方关节不稳的病例进行边对边的缝合。Di Benedetto等对50例接受髋关节囊由外向内纵切技术的患者进行了一项随访研究，发现单针缝合对患者的术后功能产生了积极影响。多位学者进行了2~3针的间断缝合，也观察到了良好的临床结局。Narvaez等以“8”字模式进行标准的关节囊闭合。Sha等则在纵切关节囊常规缝合的基础上提出了利用股直肌腱反折头对BDDH患者薄弱的前方关节囊进行加强缝合的技术。 推荐意见8：使用髋关节囊由外向内纵切完成髋关节镜手术后可根据切开范围及关节稳定状态对关节囊进行适当管理。（证据等级：中；强推荐） 推荐意见9：在关节囊闭合管理的理念方面，髋关节囊由外向内纵切与传统入路间关节囊切开类似，并以恢复关节囊的完整性为目标，具体缝合技术依据个体化和医师习惯进行选择。（证据等级：中；高度共识；强推荐） 推荐意见10：对于伴有韧带松弛、前方关节不稳的BDDH病例可考虑进行加强缝合。（证据等级：低；专家共识）

七

常见并发症及预防 与传统关节囊切开方式类似，使用髋关节囊由外向内纵切技术进行髋关节镜手术也可能面临牵引相关损伤、医源性盂唇软骨损伤、液体外渗、神经麻痹损伤、术后不稳等并发症，但大部分文献报道该技术并发症的发生率较传统切开方式更低。根据Horisberger等的研究，105例使用髋关节囊由外向内纵切技术的患者，术中及术后并发症的发生率为11%，包括9例股外侧皮神经感觉迟钝，2例坐骨神经短暂失用。有学者也报告了类似的神经损伤相关的并发症。殷庆丰等报道了患者术后出现短暂足部和大腿局部的麻木，但均在出院前缓解。徐海涛等则报道1例出现大腿肌间隙液体渗漏。现有文献并未报道手术相关的异位骨化、髋关节僵硬、股骨颈骨折、股骨头坏死等严重并发症。近年来髋关节镜辅助新技术的开展也进一步降低了术后并发症的发生，无会阴柱牵引技术有效解决了髋关节镜手术因会阴区压迫所导致并发症的问题，并逐渐在临床普及。 推荐意见11：髋关节囊由外向内纵切技术具有与传统髋关节囊切开技术相似的并发症群。充分的术前准备、术中的仔细操作、手术经验的积累以及辅助新技术（如无会阴柱技术）等是减少常见并发症的重要手段。（证据等级：中；弱推荐）

八

技术的术后康复 髋关节囊由外向内纵切技术的术后康复与传统入路间切开方式类似，遵循循序渐进和个体化的康复策略。大部分学者建议术后尽早开展股四头肌等长收缩、踝泵训练、足跟滑动等基础康复。术后早期适度限制活动角度，避免过度屈曲和极度的外展和外旋，2~3周后开始解除限制并逐渐过渡到全角度的髋关节活动。负重方面需依据具体的手术操作，拄拐部分负重2~4周，同时注重核心肌力和下肢肌力的训练，以及本体感觉、平衡性的恢复。术后2~3个月循序渐进恢复日常生活。 推荐意见12：髋关节囊由外向内纵切技术的术后康复与传统入路间切开方式类似。需根据术中具体操作，采取个体化、渐进性的康复方案，包括髋关节活动度、肌肉力量、本体感觉、平衡能力等。（证据等级：中；弱推荐）

九

是否适合特殊人群 作为一项新技术，髋关节囊由外向内纵切技术在针对特殊人群进行的研究方面证据相对有限。Snaebjörnsson等采用髋关节囊由外向内纵切技术对84名年轻精英运动员进行髋关节镜手术并随访2年，有79%的运动员对手术感到满意。在Sansone等的研究中，85名年轻精英运动员在经过采用由外向内纵切技术的髋关节镜手术治疗后，其活动水平、生活质量和一般健康状况等结果参数均得到了显著改善，重返运动的比例高达3/4。青少年处于生长发育的关键阶段，肌骨系统结构尚未定型，在临床中属于特殊人群，因此在进行关节镜手术及关节囊处理时需要考虑其临床特点。Salas等将这项技术运用于儿童及青少年股骨头骨骺滑脱及青少年FAI的病例中并取得了较好的临床结果。 推荐意见13：为儿童及青少年人群以及高水平运动员等特殊群体进行髋关节镜手术时，髋关节囊由外向内纵切技术也是适宜可选的技术之一。（证据等级：低；弱推荐）

十

临床优势和不足 Yin等对髋关节囊由外向内纵切技术的安全性、可行性和临床疗效进行了详尽的阐述，认为该技术的优势包括：（1）无需进行预牵引，从而减少牵引时间和相关并发症；（2）减少术中辅助透视，从而降低辐射暴露风险；（3）对髂股韧带破坏小，利于维持关节囊的完整和关节稳定。多项研究也进行了类似的阐述。Thaunat等认为该技术较传统的入路间切开技术难度小，操作更为简便，学习曲线更短，且无需特定的髋关节手术器械。同时也有部分学者提醒髋关节囊由外向内纵切技术可能需要医师对髋关节囊周围解剖结构有较好的了解，通过解剖标志进行术中准确定位，并且需要对新手进行必要的培训，否则也可能出现神经血管损伤、液体外渗等情况。 推荐意见14：髋关节囊由外向内纵切技术的临床优势可能包括降低特殊器械依赖，减少术前预牵引，减少入路辅助透视，减少医源性盂唇穿刺损伤，关节囊管理操作更为简便等。该技术的不足主要包括对髋关节囊周围解剖知识要求高，囊外定位需要一定学习曲线。（证据等级：中；弱推荐） 综上，本共识是基于现有文献和专家的意见制订，随着髋关节镜下关节囊由外向内纵切技术的广泛临床应用，以及更高质量的临床研究证据出现，该共识可能面临局限性，为此，专家组将持续跟进并及时优化和更新关于该技术的临床实践共识和规范。本共识不具有法律效力，仅用作学术交流，供临床医师临床实践时进行参考，具体实施时应结合实际情况综合考虑。 本共识制订专家委员会名单 （按姓氏汉语拼音排序） 牵头指导专家：陈疾忤（上海市第一人民医院运动医学科）；刘宁（郑州市骨科医院运动医学科）；刘玉杰（解放军总医院骨科学部运动医学科）；王健全（北京大学第三医院运动医学科）；王雪松（首都医科大学附属北京积水潭医院运动医学科）；徐雁（北京大学第三医院运动医学科） 执笔者：黄洪杰（北京大学第三医院运动医学科）；刘义（山东大学第二医院运动医学科）；沙世玉（山东大学第二医院运动医学科）；殷庆丰（山东大学第二医院运动医学科） 专家组成员：曹建刚（天津大学天津医院运动损伤与关节镜科）；陈刚（四川大学华西医院骨科）；陈光兴（陆军军医大学第一附属医院创伤关节外科）；陈疾忤（上海市第一人民医院运动医学科）；陈星佐（中日友好医院创伤骨科）；程徽（解放军总医院第四医学中心骨科医学部关节外科）；高奉（国家体育总局运动医学研究所运动创伤外科）；高志增（南昌大学第一附属医院骨科医院运动医学科）；宫伟（西安医学院第一附属医院运动医学科）；华伟伟（武警安徽省总队医院运动医学科）；黄洪杰（北京大学第三医院运动医学科）；黄遂柱（河南省洛阳正骨医院运动医学科）； 黄添隆（中南大学湘雅二医院骨科）；贾学文（宁波大学附属第一医院关节运动医学科）；焦强（山西医科大学第二医院运动医学科）；鞠晓东（北京大学第三医院运动医学科）；李川（中日友好医院关节外科）；李春宝（解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科）；李宏云（复旦大学附属华山医院运动医学科）；李书振（中山大学附属第一医院广西医院骨科）；刘宁（郑州市骨科医院运动医学科）；刘文广（山东大学第二医院运动医学科）；刘玉杰（解放军总医院骨科学部运动医学科）；刘阳（西安市红会医院运动医学中心）；马军（宁夏回族自治区人民医院运动医学科）；孟春庆（华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科）；欧阳侃（深圳市第二人民医院运动医学科）；潘海乐（哈尔滨医科大学附属第二医院关节外科）；邵德成（河北医科大学第三医院运动医学科）；沈超（上海交通大学医学院附属新华骨科）；孙伟［山东大学齐鲁医院（青岛）运动医学科］；王呈（山东大学齐鲁医院骨科/运动医学科）；王健全（北京大学第三医院运动医学科）；王龙（解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科）；王文怀（福建医科大学附属第二医院运动医学科）；王雪松（首都医科大学附属北京积水潭医院运动医学科）；王续鹏（郑州市骨科医院运动医学科）；吴萌（兰州大学第二医院骨科）；熊华章（遵义医科大学附属医院骨科）；徐海涛（湖南省第二人民医院创伤骨科运动医学科）；徐雁（北京大学第三医院运动医学科）；徐永胜（内蒙古自治区人民医院骨科中心）；徐志宏（南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科）；杨光（浙江大学医学院附属第二医院运动医学科）；杨梁（大连医科大学附属第二医院关节与运动医学科）；殷庆丰（山东大学第二医院运动医学科）；曾春（南方医科大学第三附属医院运动医学科）； 张晋（首都医科大学附属北京积水潭医院运动医学科）； 张善星（上海市第一人民医院运动医学科）； 张克远（新疆医科大学第一附属医院骨科中心运动医学科）；张新涛（北京大学深圳医院运动医学与康复医学中心）；赵承武（吉林大学第一医院运动医学科）；赵其纯（中国科学技术大学附属第一医院运动医学科） 循证医学专家：张媛（山东大学齐鲁医院临床流行病学研究室）；肖娟（山东大学第二临床学院流行病学与循证医学教研室） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华医学杂志 编辑：霍永丰 初审：沈锡宾 终审：刘冰

推荐意见与 GRADE 证据分级

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