中国新生儿协作网出生胎龄22~25周超早产儿出院预后及治疗现状
方法
基于CHNN极早产儿队列的横断面研究，纳入2019—2021年CHNN各单位新生儿重症监护病房（NICU）收治的963例出生胎龄22~25周的超早产儿。排除出生24 h后入院及转运至非CHNN医院治疗的超早产儿。根据出生胎龄和入院年份分组，描述不同组超早产儿围生期救治、存活率、并发症发生率及NICU治疗情况。采用χ2检验、Kruskal-Wallis秩和检验进行组间比较，采用Cochran-Armitage和Jonckheere-Terpstra趋势检验进行不同年份间趋势分析。
结果
963例超早产儿中男588例（61.1%），出生胎龄25.0（24.4，25.6）周，出生体重770（680，840）g。出生胎龄22、23、24、25周的超早产儿分别有29例（3.0%）、88例（9.1%）、264例（27.4%）、582例（60.4%）。2019—2021年3年间超早产儿病例数量逐年增加（分别为285、312、366例）。母亲产前激素和硫酸镁的应用率分别为67.7%（615/908）和51.1%（453/886）。产房中无创呼气末正压和气管插管应用率分别为20.8%（200/963）和69.5%（669/963），延迟脐带结扎和脐带挤压应用率分别为19.0%（149/784）和30.4%（241/794）。2019—2021年3年间母亲产前激素、产前硫酸镁应用、产房无创呼气末正压应用率均有增加趋势（均P0.05）。积极治疗后存活超早产儿中，仅11.5%（45/392）出院时无并发症存活。中重度支气管肺发育不良［67.3%（264/392）］和严重早产儿视网膜病［61.5%（241/392）］是常见的两类并发症，重度脑室内出血或脑室旁白质软化、坏死性小肠结肠炎和败血症的发生率分别为15.3%（60/392）、5.9%（23/392）和19.1%（75/392）。积极治疗后存活超早产儿中，83.7%（328/392）接受有创机械通气治疗，时长为22（10，42）d。存活超早产儿的住院时长为97（86，116）d。
结论
CHNN各单位NICU收治的出生胎龄22~25周超早产儿数量2019—2021年逐年增加，但出院时存活率尤其是无并发症存活率仍有很大的提升空间；多项可改善超早产儿预后的最佳临床实践实施情况有待改进。 出生胎龄22~25周的超早产儿是可存活的最小胎龄早产儿，约占全部出生人口的0.4%［1］，因极高的病死率，这些早产儿的死亡在2015年占美国全部新生儿死亡的40%［1］。同时出生胎龄22~25周超早产儿极易发生严重并发症和远期神经发育落后，疾病负担重、医疗资源消耗大。随着新生儿医学的迅速发展，越来越多的出生胎龄22~25周超早产儿在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）中接受救治，其在发达国家的存活率和存活质量逐渐提高［2, 3］。近10年来，国内NICU出生胎龄22~25周超早产儿的收治数量也不断增加［4, 5］，需要全国性数据持续追踪这些超早产儿的预后及诊疗现状。本研究应用中国新生儿协作网（Chinese Neonatal Network，CHNN）数据，详细描述出生胎龄22~25周超早产儿出院预后、治疗现状及变化趋势，以期为临床、质量改进及相关研究提供基础数据。 对象和方法 一、对象 应用2019—2021年CHNN极早产儿队列数据进行横断面研究［6, 7］。CHNN参加单位为全国具备极早产儿救治能力的大型三级NICU，2019、2020、2021年分别纳入57、70和79家单位。本研究纳入2019年1月1日至2021年12月31日收入CHNN参加单位NICU治疗的963例出生胎龄22~25周的超早产儿。排除标准：（1）出生24 h后入院；（2）转运至非CHNN医院治疗。研究对象随访至出院或死亡。本研究经复旦大学附属儿科医院伦理审查委员会批准［复儿伦审（2018）296号］，豁免知情同意。 二、方法 1. 数据收集及质量控制：CHNN数据库详细收集极早产儿人口学特征、围生期情况、NICU住院期间治疗情况、出院预后和主要并发症信息，应用标准化数据定义手册、数据库自动纠错功能、数据员培训、数据抽查、定期数据质量报告与反馈等方法，确保多中心数据质量［8］。 2. 相关定义：（1）积极治疗定义为超早产儿在NICU内接受完整治疗至出院或死亡。（2）重度脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）定义为根据Papile标准3度及以上的IVH［9］。（3）脑室旁白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）定义为头颅超声或磁共振成像确诊的囊性PVL。（4）中重度支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）定义为校正胎龄≥36周或出院时仍需要呼吸支持或吸氧［10］。（5）严重早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity necrotizing enterocolitis，ROP）定义为Ⅲ期及以上的ROP［11］。（6）坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）定义为Bell分期Ⅱ期或以上［12］。（7）败血症定义为有败血症临床表现，同时血培养或脑脊液培养阳性。（8）出院无并发症存活定义为存活至出院且住院期间未发生严重IVH或PVL、中重度BPD、严重ROP、NEC和败血症。（9）产房内无创呼气末正压定义为产房内通过T组合复苏器或经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）给予无创呼气末正压呼吸支持。（10）延迟脐带结扎定义为出生后不立即结扎脐带，延迟的时长不限。（11）脐带挤压定义为新生儿出生后在离脐带根部较远处断脐，从断脐部位向新生儿方向捋脐带2~5次。（12）入院低体温定义为收入NICU 1 h内体温 2019—2021年CHNN单位收治出生22~25周超早产儿病例数量逐年增加，多胎、本院出生、母产期激素应用及母产前硫酸镁应用率均有增加趋势（均P\n \n 表2 不同纳入年份中国新生儿协作网出生胎龄22~25周超早产儿产房一般情况和复苏情况[例(%)]\n \n \n 年份\n 例数\n 男性\n 多胎\n 本院出生\n 剖宫产出生\n 母产前激素应用*\n 母产前硫酸镁应用°\n \n \n 2019\n 285\n 161(56.5)\n 110(38.6)\n 219(76.8)\n 49(17.2)\n 167(65.2)\n 106(43.1)\n \n \n 2020\n 312\n 189(60.6)\n 146(46.8)\n 242(77.6)\n 44(14.1)\n 186(63.1)\n 156(53.8)\n \n \n 2021\n 366\n 238(65.0)\n 179(48.9)\n 315(86.1)\n 64(17.5)\n 262(73.4)\n 191(54.6)\n \n \n P值\n \n 0.026\n 0.010\n 0.002\n 0.871\n 0.020\n 0.008\n \n \n 年份\n 无创呼气末正压\n 气管插管\n 胸外按压和(或)肾上腺素应用\n 延迟脐带结扎\n 延迟脐带结扎\n 脐带挤压\n 入院低体温\n \n \n 2019\n 44(15.4)\n 183(64.2)\n 31(10.9)\n 35(15.8)\n 77(35.2)\n 228(80.0)\n \n \n \n 2020\n 70(22.4)\n 226(72.4)\n 46(14.7)\n 55(21.7)\n 78(29.8)\n 227(72.8)\n \n \n \n 2021\n 86(23.5)\n 260(71.0)\n 30(8.2)\n 59(19.2)\n 86(27.5)\n 265(72.4)\n \n \n \n P值\n 0.015\n 0.076\n 0.208\n 0.358\n 0.063\n 0.033\n \n \n\n\n 二、产房复苏 产房复苏时无创呼气末正压、气管插管、胸外按压和（或）肾上腺素应用率分别为20.8%（200/963）、69.5%（669/963）和11.1%（107/963）。延迟脐带结扎和脐带挤压应用率分别为19.0%（149/784）和30.4%（241/794）。74.8%（720/963）的超早产儿为入院低体温。不同出生胎龄超早产儿产房复苏情况见表1。2019—2021年，产房无创呼气末正压应用率有增加趋势（P=0.015），入院低体温发生率下降（P=0.033），而气管插管、胸外按压和（或）肾上腺素应用、延迟脐带结扎和脐带挤压应用率3年间变化趋势均无统计学意义（均P>0.05），见表2。 三、存活率 共349例（36.2%）超早产儿未接受完整治疗自动出院，其余614例（63.8%）接受积极治疗，其中392例（40.7%）存活，222例（23.1%）死亡，见表3。积极治疗后存活率在出生胎龄22、23、24、25周超早产儿中分别为10.3%（3/29）、23.9%（21/88）、33.0%（87/264）和48.3%（281/582）。2019—2021年自动出院率、积极治疗后存活率和病死率3年间变化趋势均无统计学意义（均P>0.05），见表4。 \n \n 出生胎龄(周)\n 2019-2021年中国新生儿协作网不同出生胎龄超早产儿存活状态及主要并发症发生情况比较[例(%)]\n \n \n 总例 数\n 自动出院\n 积极治疗 后存活\n 积极治疗 后死亡\n 重度IVH或 PVL\n 中重度BPD\n 严重ROP\n NEC\n 败血症\n 无并发症\n \n \n 22\n 29\n 10(34.5)\n 3(10.3)\n 16(55.2)\n 1\n 3\n 3\n 0\n 2\n 0\n \n \n 23\n 88\n 27(30.7)\n 21(23.9)\n 40(45.5)\n 2(9.5)\n 17(81.0)\n 15(71.4)\n 0\n 8(38.1)\n 2(9.5)\n \n \n 24\n 264\n 116(43.9)\n 87(33.0)\n 61(23.1)\n 19(21.8)\n 62(71.3)\n 54(62.1)\n 5(5.7)\n 13(14.9)\n 7(8.0)\n \n \n 25\n 582\n 196(33.7)\n 281(48.3)\n 105(18.0)\n 38(13.5)\n 182(64.8)\n 169(60.1)\n 18(6.4)\n 52(18.5)\n 36(12.8)\n \n \n $\chi^{2}$ 值\n \n 9.64\n 41.83\n 50.00\n 4.85\n 4.68\n 2.98\n 1.64\n 10.32\n 1.97\n \n \n P值\n \n 0.022\n \n \n 0.183\n 0.197\n 0.394\n 0.649\n 0.016\n 0.579\n \n\n\n \n \n 年份\n 存活状态\n 积极治疗存活超早产儿并发症\n 1桑号专令\n \n \n 总例数\n 自动出院\n 积极治疗 后存活\n 积极治疗后存活\n 重度IVH或 死亡\n 中重度BPD\n 严重ROP\n NEC\n 败血症\n 无并发症存活\n \n \n 2019\n 285\n 107(37.5)\n 107(37.5)\n 71(24.9)\n 26(24.3)\n 71(66.4)\n 71(66.4)\n 9(8.4)\n 28(26.2)\n 11(10.3)\n \n \n 2020\n 312\n 122(39.1)\n 128(41.0)\n 62(19.9)\n 14(10.9)\n 86(67.2)\n 78(60.9)\n 5(3.9)\n 20(15.6)\n 14(10.9)\n \n \n 2021\n 366\n 120(32.8)\n 157(42.9)\n 89(24.3)\n 20(12.7)\n 107(68.2)\n 92(58.6)\n 9(5.7)\n 27(17.2)\n 20(12.7)\n \n \n P值\n \n 0.178\n 0.170\n 0.946\n 0.013\n 0.742\n 0.192\n 0.413\n 0.080\n 0.504\n \n\n\n 四、主要并发症 积极治疗后存活超早产儿中，仅11.5%（45/392）在出院时无并发症存活，见表3。中重度BPD［67.3%（264/392）］和严重ROP［61.5%（241/392）］是常见的两类并发症，重度IVH或PVL、NEC和败血症的发生率分别为15.3%（60/392）、5.9%（23/392）和19.1%（75/392）。2019—2021年，重度IVH或PVL的发生风险有下降趋势（P=0.013），但其他并发症发生率和无并发症存活率在3年间的变化趋势均无统计学意义（均P>0.05），见表4。 五、NICU主要治疗 积极治疗后存活超早产儿NICU主要治疗见表5。呼吸支持方面，83.7%（328/392）接受有创机械通气治疗，时长为22（10，42）d；所有存活超早产儿住院期间均接受无创机械通气治疗，时长为32（20，48）d；87.5%（343/392）和4.3%（17/392）的超早产儿分别接受肺表面活性物质和一氧化氮吸入治疗。循环相关治疗中，48.7%（191/392）曾接受血管活性药物治疗，55.1%（216/392）和5.9%（23/392）的超早产儿分别接受动脉导管未闭药物和结扎治疗。存活超早产儿的住院时长为97（86，116）d。 \n \n 表5 2019-2021年中国新生儿协作网不同出生胎龄超早产儿主要NICU治疗情况\n \n \n 出生 胎龄 (周)\n 例数\n 有创机械 通气[例 (%)]\n 有创机械通气时长[d, M(Q1,Q3)]\n 无创机械通气时长[d, M(Q1,Q3)]\n 肺表面活 性物质 [例(%)]\n 一氧化氮 吸入[例 (%)]\n 血管活性 药物[例 (%)]\n PDA药物 [例(%)]\n PDA结扎 术[例 (%)]\n 静脉营养 时长[d, $$M(Q_1,Q_3)]$$\n 住院时长[d, $$M(Q_1,Q_3)]$$\n \n \n 22\n 3\n 3\n 58(48,65)\n 22(13,32)\n 3\n 1\n 3\n 2\n 2\n 66(38,97)\n 127(112,127)\n \n \n 23\n 21\n 20(95.2)\n 40(31,51)\n 32(23,41)\n 20(95.2)\n 2(9.5)\n 12(57.1)\n 14(66.7)\n 3(14.3)\n 44(30,58)\n 116(107,136)\n \n \n 24\n 87\n 81(93.1)\n 29(12,47)\n 31(18,44)\n 80(92.0)\n 7(8.0)\n 48(55.2)\n 49(56.3)\n 2(2.3)\n 42(29,57)\n 106(92,124)\n \n \n 25\n 281\n 224(79.7)\n 19(9,34)\n 34(20,50)\n 240(85.4)\n 7(2.5)\n 128(45.6)\n 151(53.7)\n 16(5.7)\n 40(26,55)\n 95(83,109)\n \n \n 27值\n \n 11.53\n 32.88*\n 0.76*\n 4.28\n 12.63\n 6.33\n 1.56\n 18.78\n 3.57°\n 41.24°\n \n \n P值\n \n 0.009\n \n 0.859\n 0.233\n 0.005\n 0.096\n 0.668\n \n 0.311\n \n \n\n\n 讨论 近10年来中国NICU收治的超早产儿数量越来越多［4］。本研究也证实仅2019—2021这3年间，CHNN单位收治的出生胎龄22~25周超早产儿数量显著增加，提示需更加关注这些小出生胎龄早产儿的救治、生存和生存质量。 我国超早产儿的存活率有增加趋势，本研究出生胎龄22~25周超早产儿的总体存活率为40.7%，显著高于2008—2012年广东省（15%）和2015—2016年全国25家NICU（29%）数据［14, 15］。当前超早产儿的存活率仍低于发达国家，2008—2012年美国国立儿童健康与发育研究院新生儿协作网出生胎龄22~25周超早产儿存活率为57%［2］，2014—2016年瑞典出生胎龄22~25周超早产儿存活率为78%［3］。同时，我国出生胎龄24和25周超早产儿的存活率与国外的差距更大，本研究仅为33.0%和48.3%，美国、瑞典则分别可达到70%和80%［2, 3］，因此提升这些小出生胎龄超早产儿的存活率是首先需要关注的重点。本研究出生胎龄22~25周超早产儿中36.2%未接受积极治疗而自动出院，很大程度影响了这些超早产儿的存活率。自动出院主要可能由经济原因和对远期预后的担忧导致［5］，充分的产前咨询及沟通、家庭支持和社会经济支持也是保证更多超早产儿获得恰当救治的必要措施。另外本研究仅纳入了收入NICU的超早产儿，有相当一部分出生胎龄22~25周超早产儿可能在出生后未收入NICU救治，因此实际人群的存活率可能更低。 超早产儿极易发生各类严重并发症，在提升其存活率的同时还应关注生存质量。本研究存活超早产儿中仅11.5%未发生任何严重并发症，在出生胎龄25周超早产儿中无并发症存活率也仅12.8%，尚有很大的提升空间。瑞典2014—2016年出生胎龄22~25周超早产儿无并发症存活率可达42%，出生胎龄25周则可达54%［3］。还需意识到，改善生存质量可能比提高生存率更为困难，美国1993—2012年20年间超早产儿无并发症存活率在出生胎龄22~24周无显著变化，在出生胎龄25周则每年仅提升不到1%［2］，这些小出生胎龄早产儿生存质量的提升需要围生中心、产房、NICU诊疗全过程的综合精细化管理。 在超早产儿并发症中中重度BPD发生率最高，与国内外其他研究类似［2, 3, 4, 5］。多项最佳循证实践可有利于BPD的预防，本研究显示部分实践措施在我国NICU中的应用逐渐增多，但仍有较大的改善空间。母产前激素应用率从2019年的65.2%升至2021年的73.4%，但发达国家应用率可达80%~90%［2, 3］。产房内尽早给予呼气末正压可避免肺泡塌陷，对BPD的预防具有积极意义，所有出生胎龄
引用 / 出处
中华儿科杂志. 中国新生儿协作网出生胎龄22~25周超早产儿出院预后及治疗现状[S/OL]. 2024.