指南与共识|腹股沟疝诊疗指南（2024版）

指南的目标人群

本指南适用于腹股沟疝的儿童、青少年和成年患者。

指南的使用人群

各级医疗机构中从事疝与腹壁疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员等。

检索策略

针对疝与腹壁外科领域中腹股沟疝的相关临床问题进行文献检索，检索时间截至2024年10月31日。以腹股沟疝（inguinal hernia）为检索关键词，检索中国知网、Medline、PubMed和Cochrane系统评价数据库等综合数据库。共检索到文献37 969篇，剔除重复文献后，共得到305篇相关文献，挑选本指南相关文献48篇作为参考文献。

证据级别、推荐强度的说明

本指南采用牛津大学循证医学中心证据评价标准。推荐强度、证据级别见表1。

一、定义

腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝，即腹腔内的器官或组织通过腹股沟区域潜在间隙或存在的缺损，向体表突起的结构性包块，腹壁缺损可以是先天或后天形成的。典型的腹股沟疝具有疝环（颈）、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“肌耻骨孔”的观念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前外侧疝等［1］。

巨大阴囊疝由腹股沟疝发展所致，疝囊进入阴囊且巨大，达到或超过大腿中上1/3处［2］。

二、病因

产生腹股沟疝的病因尚未完全明了，与患者性别、年龄、家族史有关。归纳为以下几方面：（1）腹股沟疝常发于男性，以婴幼儿和老年人更多见［3‑4］。（2）先天因素：如鞘状突未闭、腹股沟管发育不良（长度较短、斜度不足）等情况。在遗传基因方面尚无确切证据，但有研究结果表明，腹股沟疝患者后代的发病率比其他人群明显升高［4‑5］。（3）后天因素：机体的生长发育、营养代谢不良，如慢性肝病、腹水、肾病等，以及各种原因引起的腹股沟区域腹壁组织（细胞外基质）胶原代谢或其成分改变；与长期吸烟、有下腹部手术史等亦有关［4‑6］。

三、分类与分型

对腹股沟疝分类与分型的目的在于：（1）更准确地描述病情；（2）选择适宜的治疗方案；（3）比较及评价不同手术方法的疗效［5‑7］。

（一）分类

1.按疝发生的解剖部位（临床最常用）分类：（1）斜疝：从内环进入腹股沟管的疝；（2）直疝：从直疝三角突起的疝；（3）股疝：经股环进入股管的疝；（4）复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝；（5）股血管周围疝：位于股血管前方或外侧的疝。

2.按疝内容物进入疝囊的状况分类：（1）易复性疝：疝常在患者站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。（2）难复性疝：平卧后甚至用手推送，疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理学改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，有部分疝囊由腹腔内脏（如盲肠、膀胱等）构成。（3）嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可伴有临床症状（如疼痛和消化道梗阻的表现），但疝内容物尚未发生血液循环障碍。（4）绞窄性疝：为嵌顿疝病程的延续，若错失最佳治疗时间，疝内容物出现了血液循环障碍，可发生严重并发症，出现肠穿孔、腹膜炎而危及生命［1，7‑8］。

3.特殊类型疝：进入疝囊的内容物相对特殊，对疝病的发展和治疗有一定影响［1，7］。包括：（1）部分肠壁嵌顿疝（Richter疝）：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，可无肠梗阻的临床表现。（2）小肠憩室嵌顿疝（Littre疝）：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝易发生绞窄，早期症状不明显。（3）逆行性肠襻嵌顿疝（Maydl疝）：有两个或更多的肠襻进入疝囊呈“W”状，位于疝囊内的肠襻血液循环可能正常，但腹腔内的肠襻可能存在坏死肠段，需做全面检查。（4）阑尾嵌顿疝（Amyand疝）：疝内容物为阑尾，因阑尾常并发炎症、坏死和化脓而影响修补。

另外，根据是否进入阴囊可分为：（1）进入阴囊的疝：多为斜疝且病史较长，疝囊容积较大；疝囊容积较大的直疝也可进入阴囊。（2）未入阴囊的疝：多为疝囊容积较小的疝或初发直疝［7］。

4.巨大阴囊疝：由于疝囊巨大，可出现腹壁功能不全（loss of abdominal domain，LOD）的状态［5‑6］。

（二）分型

在分类的基础上可对疝病做更细致的划分。国内外已有10余种腹股沟疝的分型，如Nyhus、Bendavid、DRG systems、临床参数评分等分型系统［9‑11］。

（三）病理生理学改变

当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环（颈）存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。如内容物为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理学变化。随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血液循环障碍，如未及时治疗，可导致疝内容物坏死、穿孔，发生严重的腹膜炎，甚至危及生命。进入阴囊的疝多病史较长，其疝囊容积逐渐增大，特别是双侧进入阴囊的疝，增大的容积可影响患者的日常生活。对于双侧均进入阴囊的疝，治疗时要考虑疝内容物还纳后对腹内压和机体的影响。

当巨大阴囊疝造成LOD时，可对患者以下系统造成影响：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进一步降低。（2）腹腔器官。主要指空腔器官，以肠道及膀胱尤为明显，甚至部分滑入疝囊。随着腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔器官扩张，并影响其血液回流和自身蠕动，加之腹肌功能受限，常引起患者排泄困难。（3）脊柱和胸廓的稳定性改变，患者活动受限［12］。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体检确诊；诊断不明或诊断困难时，可行超声、MRI或CT等影像学检查，帮助确定诊断［2‑4，7‑8，13‑14］。

（二）鉴别诊断

（1）腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括睾丸鞘膜积液、肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症，在妊娠期注意圆韧带静脉曲张等［4‑5，7，13］。（2）腹股沟区有疼痛等不适症状时需要鉴别的疾病包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等［4‑5，13］。

五、治疗

目前，成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈。2岁以上的儿童也需要通过疝囊高位结扎才能治愈。施行何种手术方式，应根据患者的情况和医师自身所掌握的技能加以选择。

（一）治疗原则和手术指征

（1）成年男性腹股沟疝患者，一经确诊，可择期行手术治疗。（2）虽然成年女性腹股沟疝发病率较男性低，但相关证据表明，女性腹股沟疝患者特别是老年女性患者，更易出现嵌顿和绞窄，应尽早行手术治疗。（3）因年老体弱等其他原因不能耐受手术者，应积极进行围手术期准备，待条件允许后再行择期手术治疗或选择疝带或疝托进行保守治疗。（4）对于嵌顿性疝，应防止绞窄性疝的发生，视病情行急诊手术。（5）对于复发疝的手术治疗，开放与腹腔镜手术各有优点。统计结果显示，对于有丰富腹腔镜手术经验的医师，应用腹腔镜是安全有效的，且患者住院时间更短［15］（证据级别：3b；推荐强度：B）。（6）对年龄2~18岁的儿童、青少年腹股沟疝患者，疝囊高位结扎术是简单有效的方法；但对于反复复发或发育完成，或有心脏或胃肠道合并症的患者，可考虑使用材料修补［16］（证据级别：2b；推荐强度：B）。腹腔镜直视下疝囊高位结扎精准、简单，与开放手术疝囊结扎的疗效一致［17］（证据级别：2a；推荐强度：B）。青少年的直疝、股疝和缺损大的斜疝可使用材料修补，对缺损小的斜疝，推荐行疝囊高位结扎术［18］（证据级别：3a；推荐强度：B）。

（二）手术禁忌证和注意事项

1.手术风险评估标准：参照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）的标准分为6级。1级指患者能耐受手术麻醉，无系统性疾病和功能受损；2级指患者有轻度系统性疾病，无功能障碍，能耐受手术麻醉；3级指患者有重度系统性疾病，并有一定的功能受损，但尚能耐受麻醉；4级指患者有重度系统性疾病，终生需要不间断治疗，麻醉危险性极大，需要充分、细致的麻醉前准备；5级指濒死患者，无论手术与否，24 h生存可能不大；6级指脑死亡患者。

2.禁忌证：择期腹股沟疝手术属清洁伤口（Ⅰ类切口），因此，手术区域存在感染病灶或全身处于急性感染期时应视为手术禁忌证。应将ASA分级≥3级视为相对禁忌证，手术前须充分准备。

3.注意事项：对于具有引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等症状，术前需要进行相应的处理，以减少术后早期复发及其他并发症的发生。

对于双侧进入阴囊的大型疝或巨大阴囊疝患者，术前应考虑疝内容物的回纳对腹内压的影响，推荐通过MDT模式会诊讨论、评估风险，做好相应对策，预防腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的发生。

（三）修补材料

关于成人使用修补材料可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率已有共识。（1）疝修补材料主要为不可吸收的网状惰性材料。（2）修补材料的置入须严格执行无菌原则。对有细菌污染的手术，不推荐使用材料进行修补。（3）置入修补材料时，一旦合并细菌感染会造成修补手术结果复杂化，常形成窦道，可能经久不愈，需要进行引流，包括行封闭负压引流，甚至再次手术，取出材料。（4）在腹股沟疝开放手术和腹腔镜手术中应用生物可吸收补片是安全有效的［19‑23］（证据级别：2b；推荐强度：B），在污染术野中可以选用［24］。（5）若腹股沟嵌顿疝的术野清洁，应用补片修补可降低复发率，且不增加术后并发症，可以考虑应用；但在合并肠切除的情况下，应用补片则可能增加手术部位感染的风险［25］（证据级别：1a；推荐强度：A）。若在肠切除过程中保护创面，且处理妥当，应用生物可吸收补片进行修补是安全有效的［26‑27］（证据级别：1b；推荐强度：A）。

（四）手术方法

手术方法分为开放手术和腹腔镜手术两大类［28］。

1.开放手术：有3种手术方式，即在组织间的张力缝合修补、以材料强化“腹股沟盒”后壁的无张力修补和使用材料强化肌耻骨孔区域的修补。所谓强化指使用修补材料对腹壁的薄弱部位进行加强。强化“腹股沟盒”后壁的手术可细分为两种：（1）组织间的张力缝合修补（也称为经典的腹股沟疝修补手术）：如Bassini、Shouldice、McVay等术式。操作要点包括游离精索、还纳疝内容物、高位结扎疝囊及缝合加强腹股沟后壁等［28］。（2）使用疝修补材料的无张力修补术：包括加强腹股沟后壁的手术，强化“后壁”平片修补术式，即李金斯坦术式［29］。

开放手术以强化肌耻骨孔的修补为原则（如Kugel、Gilbert术式）。操作要点：游离精索，还纳疝内容物，处理疝囊，游离腹膜前间隙，修补材料的置入、铺平、固定［30］。

2.腹腔镜手术和机器人辅助手术：腹股沟疝的腹腔镜手术和机器人辅助手术的手术原理一致，均是通过修补材料强化肌耻骨孔的修补。

腹腔镜下修补手术的入路分为两种：（1）全腹膜外入路的修补术。其操作要点为在脐附近进入腹壁肌层下方，于腹膜前建立操作间隙，不进入腹膜腔，解剖出肌耻骨孔区域，处理疝囊，壁化精索［31］。置入修补材料并铺平，加强肌耻骨孔区域。（2）经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）。其操作要点为在脐附近进入腹膜腔，切开腹膜，解剖出Retzius间隙（亦称为耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙（亦称为腹股沟间隙），处理疝囊，壁化精索，显露肌耻骨孔区域，置入修补材料，铺平，缝合关闭腹膜。

目前，机器人辅助修补手术主要采用TAPP入路，疗效相当于腹腔镜手术［32］（证据级别：3a；推荐强度：B）。

对于巨大阴囊疝，可剥离部分疝囊，放置闭式引流管。

以上方法实施中有困难时，还可以选择使用防粘连材料行腹腔内修补术或经腹部分腹膜外修补术，但不推荐将其作为腹腔镜手术的首选方法。

（五）围手术期处理

1.一般处理：（1）术前除常规检查外，对于老年患者应全面了解机体状态，如检查心、肺、肾功能及血糖水平等。（2）伴有慢性疾病的老年患者，应在手术前对手术风险加以评估，尤其对于合并呼吸和循环系统疾病患者，应对症治疗和处理后再行手术。

2.关于抗菌药物使用：择期腹股沟疝的手术属清洁伤口（Ⅰ类切口）手术，不常规预防性应用抗菌药物。对易感染的高危人群，预防性应用抗菌药物可降低感染发生率［33］。（1）感染的危险因素包括高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化疗或放疗后、口服免疫抑制剂等免疫功能低下状况等。（2）关于预防性抗菌药物应用时机，推荐在切开皮肤前0.5~1.0h开始静脉给药，使手术创面供血区域的血药浓度达到有效的抗菌浓度。

3.巨大阴囊疝：术前应常规行CT检查，计算疝囊体积（volume of the hernia sac，VIH）与腹腔容积（volume of the abdominal cavity，VAC）的比值，以>20%判断是否有出现LOD、腹内高压（intraabdominal hypertension，IAH）或ACS的可能。术前需行人工气腹和（或）肉毒素注射，然后再行CT检查评估VIH/VAC，评判术前准备效果［34‑36］（证据级别：2b；推荐强度：B）。

进行以下的转化治疗是安全有效的：（1）巨大阴囊疝患者术前准备时，行渐进性人工气腹简单、安全且效果明显［36］（证据级别：2b；推荐强度：B）。（2）术前2~3周使用超声引导下的A型肉毒素注射是安全可靠的［36］（证据级别：2b；推荐强度：B）。

4.术后处理：留置导尿管可避免出现尿潴留，并可用于腹内压监测，必要时可入ICU进行监护［34］（证据级别：3a，推荐强度：B）。

（六）并发症

1.早期并发症：包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液等，从质控角度，血清肿属手术部位事件，虽转归可发展为手术部位感染（surgical site infection，SSI），但并非一开始就是SSI［37］。多数血清肿无需干预，可自行吸收，建议采取观察等待策略（证据级别：2b，推荐强度：B）［38］。持续不吸收或有症状的Ⅲ型和Ⅳ型血清肿需要进行穿刺抽吸或手术治疗，称为手术部位需要干预的事件。出现感染时需根据药物敏感试验结果选择抗菌药物治疗［39］（证据级别：4；推荐强度：C）。另外，膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、切口疼痛、切口感染等也是术后早期需要监测的项目。

2.涉及修补材料的感染：多属深部SSI，必要时需取出。

3.晚期并发症（术后慢性疼痛）的处理：疼痛是一个复杂的生理、心理现象。腹股沟疝术后慢性疼痛指术后3个月以上疼痛仍未缓解。首先需要进行影像学检查，如超声、CT、MRI等，排除复发、感染、肿瘤等因素［40］（证据级别：2b；推荐强度：B）。其次，由外科医师、疼痛科医师、精神科医师共同组成MDT治疗小组［41］（证据级别：1c；推荐强度：A）。治疗方案中需包括抗抑郁治疗［42］（证据级别：2b；推荐强度：B）；手术方式包括毁损局部神经、松解黏连、取出补片等（证据级别：3a；推荐强度：B）［42］。由于慢性疼痛的病因复杂、患者老龄化等原因，治疗难度大，重点应放在术前评估患者精神状况和术中规范化操作方面，以预防慢性疼痛的发生。

4.其他术后晚期并发症：如精索和睾丸方面问题（如缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等），迟发性补片感染，补片移位等。

5.复发：现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体复发率为1%~2%［43‑44］。复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面，如手术中疝囊分离不彻底，材料的固定不妥当等。术后血肿、感染等均为复发的危险因素；患者自身患有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病及腹内压增高等也是复发的危险因素。复发腹股沟疝的治疗基本原则遵循“前入路术后复发后入路做，后入路术后复发前入路做”的原则［45］（证据级别：2b；推荐强度：B）。

6.合理使用引流：术中根据患者情况和手术特点考虑是否放置引流管。尤其是手术时间较长、血清肿形成概率较高的患者，可考虑在腹股沟疝修补术后放置引流管，以改善患者满意度和促进康复［46］（证据级别：1b；推荐强度：A）。

7.复杂病例：对于多次复发或使用材料后感染等复杂情况，如补片侵蚀周围器官（如小肠、结肠、膀胱等），或形成窦道、瘘道等经久不愈者，推荐将患者转至经验更丰富的疝中心或疝专科处理。

六、宣教及随访

（一）术前宣教

术前宣教［47］指医护人员在手术前向患者及其家属详细介绍手术的相关信息，以帮助患者和家属更好地理解手术情况，减轻焦虑和恐惧情绪，提高手术的配合度和成功率。包括：（1）手术的基本信息：如手术的目的和必要性、手术的大致过程、手术时间及预计的住院时间等。（2）手术的风险和并发症：如可能出现的并发症及其处理方法、手术的风险和可能的后果。（3）术前的准备事项：如饮食和饮水的限制，术前需要进行的检查和准备。（4）术后恢复和注意事项：如术后饮食和活动的指导及术后可能出现的症状和处理方法。（5）心理支持和情绪管理：如提供心理支持，帮助患者和家属应对手术带来的压力和焦虑，介绍情绪和心情管理的方法（放松技巧、正念冥想等）。（6）知情同意书内容的解释，确保患者和家属理解并签署。

（二）术后随访计划及项目［48］

1.术后1周：应询问患者是否存在发热、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等症状，查看患者腹壁伤口愈合情况，是否存在感染，完善血常规、肝肾功能、腹部CT或彩色多普勒超声检查。

2.术后3个月至术后数年：应询问患者是否存在再发腹壁肿物，有条件的患者完善腹部CT检查。

参考文献

详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com

版权声明

本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！

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