中国糖尿病足截肢(趾)治疗专家共识(2022年版)

共识 内分泌与代谢· 糖尿病 · 2023 · 中国老年医学学会烧创伤分会 中国生物材料学会烧创伤创面修复材料分会

国外发表的专家共识摘登

BB近日 国际期刊 发表了 中国糖尿病足截肢 趾 治疗专家共识# !"#\$%&'"(&\$ )\*"+'", % ! " &'C(36D# C(E7# :8FGG3H(II# 1<38AE-.9(;383J2-<3<(6) K6.23<(1)<LH(<' 4(3>1<(;K66<-8;1.L F&'()1L11M21.< 23)18;6)L1)L-L<.13<J1)<9-(41\*A=.6)<E-.9 !"!!# N' \$""###NAOP+ \$"A##%N QKL-.9A!"!!A\$""###NA 为使更多国内读者了解本共识内容 现特摘译成中文 供大家参考# # \*

## 中国糖尿病足截肢 趾 治疗专家共识! " 年版

中国老年医学学会烧创伤分会 中国生物材料学会烧创伤创面修复材料分会

摘要 糖尿病足是糖尿病最常见 最严重的并发症 统计数据表明 糖尿病患者一生中发生BB" #B + \* #足部溃疡的风险高达 $25\% $ 其中有 $14\%\sim\!24\%$ 的足部溃疡患者需行截肢 趾 治疗 目前 尽管对于# ! " \* #严重肢 趾 体坏疽创面或感染等 截肢 趾 可以控制感染 促进愈合 挽救患者生命 但其同时也将! " # ! " + + #严重影响患者的自主步态 生活方式 生存质量甚至预后 特别是大截肢患者 年生存率仅约 $30\%$ + + # #R \*因此 正确选择是否截肢 趾 确定截肢 趾 平面 力争截肢 趾 后创面尽早愈合 对于糖尿病足的# ! "+ ! " + ! " #治疗有着非常重要的临床意义 近年来 国内外已有关于糖尿病足治疗的专家共识或指南 截肢\* # +趾 治疗的基本原则等指导性意见 但如何确定糖尿病足患者是否需要截肢 趾 需要大截肢还是! " # ! "#小截肢 趾 以及具体截肢 趾 平面的确定等仍存在诸多争议 鉴于截肢 趾 无论对于患者还是医! "# ! " \* ! "师都需慎重考虑才能做出决定 为尽可能规范截肢 趾 治疗这一糖尿病足治疗的重要手段 专家组# ! " #主要从糖尿病足截肢 趾 治疗相关问题进行讨论形成共识 为从事糖尿病足治疗的创面修复科医师! " #提供参考 本共识达成的每项建议均通过至少 $95\%$ 相关领域专家的总结与认同 并参考分级评估\* # +发展与评价 系统对现有的证据质量和推荐强度进行分级 对于未能达成共识的相关问题!V0FO: \* #将通过密切关注国内外关于糖尿病足研究进展和专家的经验 后期组织相关领域专家更新共识内容

#关键词 糖尿病足 截肢术 伤口愈合 专家共识" #B ,B ,B ,B

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

K1.&; 4\*XJU2+=A\$'%A2\$ - 82\*&%-'& BO(3>1<(;K66<(L6)16K<'1J6L<;6JJ6) 3)4 L1.(6-L;6J28(;3<(6)L6K4(3>1<1LAE<3<(L<(;L $25\% $ $24\%$ L'6H<'3<4(3>1<(;L'3_13!RS 21.;1)<8(K1<(J1.(LG 6K41_1862()9K66<-8;1.L H(<' \$TS <6!TS 6K23<(1)<L .1\`-(.()93J2-<3<(6) ! <61 <.13<J1)<AF<2.1L1)< 38<'6-9' 3J2-<3<(6) ! <61 <'1.32/;3) ;6)<.68H6-)4 ()K1;<(6) # 2.6J6<1H6-)4 '138()9 3)4 L3_123<(1)<La8(_1LK6.L1_1.18(J> ! <61 93)9.1)1H6-)4L3)4 )1;.6<(;8(J> ! <61 ()K1;<(6) # 3)4 (<;3) 38L63KK1;<23<(1)<La_68-)<3./93(< 8(K1L</81 \`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`-(.14 # 3LH1883L<'13J2-<3<(6) ! <61 283)1AV(_1) <'3<3J2-<3<(6) ! <61 (L341;(L(6) <'3<.1\`-(.1L;3.1K-8;6)L(41.3<(6) K6.>6<' <'123<(1)<3)4 <'1L-.916) # () 6.41.<6 L<3)43.4(b13J2-<3<(6) ! <61 J3)391J1)< H'(;' (L3) (J26.<3)<J1<'64 K6.<'1<.13<J1)<6K4(3>1<(;K66< <'11M21.<9.6-2 J3()8/4(L;-LL14 3)4 .13;'14 3;6)L1)L-L6) (LL-1L.183<14 <63J2-<3<(6) ! <61 <.13<J1)<6K 4(3>1<(;K66< <62.6_(413.1K1.1);1K6.H6-)4 L21;(38(L<1)93914 () <'1<.13<J1)<6K<'14(3>1<(;K66<A:3;' $95\%$ ;6)L1)L-L.13;'14 () <'(L;6)L1)L-L(LL-JJ3.(b14 3)4 .1;69)(b14 >/3<813L<NRS 6K1M21.<L() .181_3)< K(184L 3)4 <'11M(L<()91_(41);1\`-38(</3)4 .1;6JJ1)43<(6) L<.1)9<' 3.19.3414 H(<' .1K1.1);1<6<'1V.341L 6K01;6JJ1)43<(6)LFLL1LLJ1)< O1_1862J1)<3)4 :_38-3<(6) ! V0FO: L/L<1JA=6.(LL-1L<'3<K3(8<6 .13;' ;6)L1)L-L H1H(8823/;86L13<<1)<(6) <6<'134_3);1L() 4(3>1<(;K66<-8;1.<'1.32/ 3)4 6.93)(b1

1M21.<L() .183<14 K(184L<6K-.<'1.-243<1<'1;6)L1)L-L() <'1K-<-.1A Keywords Diabetic foot; Amputation; Wound healing; Expertconsensus

全球糖尿病患病率日趋增加 !\$" 预计到 年 BB # !"#" 将从目前的 $5.1\%$ 增长到 $7.\;7\%\,^{[2]} $ 我国糖尿病患\$ 病率高于全球平均值 中国 型糖尿病防治指南#% ! 年版 !#"中指出 我国糖尿病的发病率不断 &!"!" '( ) 增长 年为 $9.1\% $ 年为 $10.4\% $ 年为#!"\$" #!"\$# #!"\$W $11.2\% $ 已成为继高血压之后的第 大慢性疾病# ! \$ 由于我国患病人群对糖尿病知晓率和防控意识低# 其并发症具有发生率高 病程长 程度严重等特点\* \* # 对患者个人生活的影响和社会公共卫生资源的消耗 都很大 糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病\$ 变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感 染 创面形成和 或 深部组织的破坏 是糖尿病最\* & ' # 常见 最严重的并发症 !T" 有统计发现 糖尿病患\* \$ # 者一生中发生足部溃疡的风险高达 $25\% $ 周围神经# 病变 周围血管病变和创伤是导致糖尿病足发生的\* 主要因素 !R" 溃疡创面形成后不易愈合 其中有\$ # $14\%\sim24\%$ 的足部溃疡患者行截肢 趾 治疗 !X"& ' \$ 近年来 国内外已有关于糖尿病足治疗的专家共识# 或指南 截肢 趾 治疗的基本原则等指导性意见\* & ' # 但针对糖尿病足患者是否需要截肢 趾 需要大截& '# 肢还是小截肢 趾 以及具体截肢 趾 平面的评估& '# & ' 与确定等仍存在诸多争议 鉴于行大截肢术患者的\$ 年生存率仅为 $30.0\% $ 小截肢 趾 或非截肢手术 R # & ' 患者的 年生存率为 $93.0\%^{\mathrm{\,[7]}} $ 对于糖尿病足患者# # 实施截肢 趾 手术 无论是患者本人还是医师都需& ' # 慎重考虑决定 基于以上原因 归纳总结糖尿病足\$ # 截肢 趾 治疗相关问题并形成统一认识 对糖尿病& ' # 足的临床治疗和患者的康复具有重要意义 本共识\$ 对目前国内外已发表的糖尿病足临床治疗进行分析 归纳 以治疗方式为中心 综合探讨分析并规范糖尿# # 病足截肢 趾 治疗相关的临床问题 由于糖尿病& ' \$ 足的复杂性及糖尿病足患者常伴有全身多系统疾 病 治疗方式的选择需综合考虑患者多方面情况#包括经济情况 对未能达成共识的相关问题 未 & '# # 来将通过多中心大样本临床观察 综合相关专家的# 意见予以讨论修订\$

一 方法

\$本共识检索如下数据库 科克伦系统)]->I14\* 评价数据库 英国国家卫生与临床优化研究所 万方\* \* 数据 中国知网等数据库 主要检索的文献类型 与\* \$ )

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糖尿病足临床治疗相关的随机对照研究 队列研究\* \* 病例对照研究 病例 历史对照研究 横断面研究和\* Y \*分析等 检索的关键词为 糖尿病 糖尿病 I1<3 \$ + , + 足 治疗 临床指南 临床专家共识 截肢, + , + , + , +趾 搜索与选择文献均由第 位外部不知情的 & ',\$ # 审阅者承担

\$将糖尿病足关于截肢 趾 治疗的临床问题按& '照 研究对象 干预]+&P!]3.<(;(23)< '# +)<1._1)<(6)&措施 对照 结果 原则'# &6J23.(L6)L '# P-<;6J1L '"进行归纳 检索相应数据库 对纳入研究的实验数据# #进行筛选及证据质量评级 参与拟定共识的专家对#每一个结局指标做出综合性评价 最终对糖尿病足#截肢 趾 的临床治疗做出相应判断与推荐 研究& ' \$对象 糖尿病足患者 干预措施 糖尿病足的评估与) - )临床治疗 对照 糖尿病足截肢治疗 结果 糖尿病足- ) - )截肢 趾 的治疗结局及证据水平与推荐等级

& ' \$采用 分 级 评 估 发 展 与 评 价\* & V.341L 6K01;6JJ1)43<(6)L FLL1LLJ1)< O1_1862J1)< 3)4系统分级的方法进行证据质量:_38-3<(6)# V0FO:评级 将证据质量分为高 中 低 极低 个等级 无# \* \* \* T \$明显 设 计 缺 陷 的 随 机 对 照 试 验& .3)46J(b14为高级证据 观察性研究为低;6)<.68814 <.(38 0&\ #级证据 如果 中存在可能降低质量证据的因素# 0&\则降级 如果观察性研究中存在可能升高质量证据#的因素则升级 将所有原始研究进行统一的\$系统质量评价 根据原始研究设计类型初步V0FO: #分级后 充分考虑升级或降级因素 最终 每个原始# \$ #研究的证据质量归属于从高到极低的 类之一 !%"

T \$本共识的形成以现有文献证据和临床实践数据为基础 结合从事糖尿病足治疗的创面修复领域专#家的经验和观点 为糖尿病足截肢 趾 的临床实践# & '提供学术性依据和指导性意见

\$二 糖尿病足选择截肢 趾 治疗相关问题

\$一 截肢 趾 的分类& ' & '

在国家卫生健康委员会的国卫办医函!!"\$N" 号 !N"通知中 糖尿病足已明确纳入创面修复科%XR #的收治范围 因此 糖尿病足截肢 趾 治疗应在从\$ # & '事创面修复的专科医师主导下完成

\$糖尿病足截肢 趾 根据手术的时机与条件分& ' 为开放性截肢 趾 和闭合性截肢 趾 开放性截& ' & '\$ 肢 趾 指截肢 趾 后不缝合皮肤 创面完全开放& ' & ' # # 一般于肢体有感染或有持续缺血坏死可能性时采 用 闭合性截肢 趾 是指截肢 趾 后立即对截肢- & ' & '趾 创面进行组织瓣 皮瓣或皮片修复 使肢 趾 & ' \* # & ' 体残端得到一期愈合 糖尿病足的截肢 趾 应根\$ & ' 据局部感染 组织缺血和全身情况选择开放性或闭\*

合性截肢 趾

& '\$糖尿病足截肢 趾 根据截肢 趾 平面分为大& ' & ' 截肢与小截肢 趾 大截肢是指因无法通过血管& '\$ 重建 药物控制或小截肢 趾 来减轻严重疾病状\* & ' 态 在踝关节水平以上的截肢 小截肢 趾 是在清# - & ' 除感染和坏死组织的同时 通过对部分血管重建或# 肢体矫正 进行开放性或闭合性的局部截肢 趾# & '# 有限地切除部分组织 一般在踝关节及其以下水平# 离断肢体\$

糖尿病足的截肢 趾 治疗对患者的生活方式& '和预后有非常大的影响 特别是大截肢 需慎重# #选择

\$二 截肢 趾 术术式的选择

& ' & '鉴于糖尿病足病因学的复杂性 选择截肢 趾# & '及确定截肢 趾 平面 需根据肢 趾 体损伤程度& ' # & ' \*下肢血管病变严重程度 患者全身情况等指标综合\*评估

\$大截肢包括膝下截肢术 膝上截肢术及髋关节\* 离断术 在行小范围截肢 趾 术后 如果创口愈合\$ & ' # 的可能性较小或坏疽 感染扩散至中足 或患者已失\* # 去活动能力 可考虑行大截肢术 在远端动脉闭塞# \$ 疾病和足坏疽患者中 可选择膝下截肢术 腘动脉完# - 全闭塞而腘下动脉无法修复重建 或是膝关节屈曲# 挛缩畸形以及无法经受多次手术的老年患者可选择 膝上截肢术\$

小截肢 趾 术包括截趾术 跖列切除术及部分& ' \*足截肢术 仅累及足趾深部溃疡或伴糖尿病足骨质#破坏可选择截趾术 糖尿病足趾缺血性坏死合并邻-近跖骨头骨髓炎可选择跖列切除术 当 个足趾- # UT需要截除 为确保患足具有更好的静态稳定性 可直# #接行经跖骨截骨术 当前足坏疽向近端延伸 缺少\$ #合适的软组织覆盖跖骨干时 可考虑行中足截肢术# \$当足部广泛坏疽或感染无法通过中足截肢解决时#可考虑行 截肢术 对于前足无法重建 但后E/J1 \$ #足结构相对完整的患者 可以考虑行 截# ](.696KK肢术

\$依据 目前关于糖尿病足大截肢 小截肢 趾) \* & '手术方式的选择研究证据等级偏低 尚需多中心临#床数据的观察研究来证实 本共识主要围绕临床的\$可操作性来制定 故存在一定的局限性 望从事创面# #修复的专家进一步提供意见和建议

\$三 分级与截肢 趾 治疗

& '539)1. & '糖尿病足 分级是目前针对糖尿病足病情539)1. 评价应用最广泛的评级系统 是决定糖尿病足截肢#趾 治疗的重要依据 分级越高 糖尿病足 & ' \$ 539)1. # 截肢 趾 的可能性越大 同时治愈率与好转率越& ' #

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低 !\$"Y\$\$" 分级为 级的糖尿病足患者应选择\$ 539)1. R 截肢 趾 治疗 分级为 级的糖尿病足患者& ' -539)1. T 可根据全身和局部损伤情况及坏疽的部位选择截肢趾 如果全身情况差 坏疽部位在足趾应选择截肢 & '# #趾 分级为 级及以上合并严重感染的糖 & '-539)1. # 尿病足患者应选择截肢 趾 分级为 级及& '-539)1. # 以下的糖尿病足患者应尽可能选择保肢 趾 治疗

& ' \$四 下肢血管病变严重程度与截肢 趾 治疗& ' & '

糖尿病下肢血管病变是发生糖尿病足的独立危险因素 可导致下肢溃疡愈合延迟 也可直接导致患# #者下肢缺血 坏死 糖尿病足下肢血管病变的严重\* \$程度也是截肢 趾 治疗选择的重要依据 特别是当& ' #糖尿病足下肢血管病变合并中风 冠心病等心脑血\*管疾病时应选择截肢 趾

& '\$依据 糖尿病患者下肢血管病变的患病率随着) 患者年龄 糖尿病病程的增加而升高 是发生糖尿病\* # 足的独立危险因素 可导致下肢溃疡愈合延迟 也可# # 直接导致患者下肢缺血 坏死 !\$!" 我国 岁及以\* \$ R" 上糖尿病住院患者下肢血管病变的发病率高达 $19.47\%$ !\$#" 国外研究表明 糖尿病足合并下肢血管 \$NATWS # ) 病变时 预后比许多常见癌症更差 年病死率高达# #R $50\%$ !\$T" 踝肱指数是一种可重复开展的无创功能 R"S \$ 性检查 具有临床操作简单 费用低 可重复性高和# \* \* 特异性强的优点 诊断糖尿病下肢血管病变的敏感# 性和特异性分别为 $68\%~\sim84\%$ 和 $84\%~\sim99\%$ !\$R"\$ 踝肱指数正常参考值为 $0.\ 90\sim1.\ 30$ 在糖尿病和\$ 慢性肾衰群体中 踝肱指数 $0.\ 5\ {\sim}\ 0.\ 9$ 提示动脉狭# 窄 踝肱指数 提示严重动脉狭窄 踝肱指- "A# U"AR - 数 $<\!0.\,3$ 则提示下肢肢体严重缺血 有坏疽风险 而# # 该类群体即使踝肱指数为 $0.\,91\sim0.\,99 $ 此时包括中# 风 冠心病等心脑血管疾病的风险可能也已经增\* 加 !\$X" 当糖尿病足下肢血管病变合并该类心血管\$ 疾病时可选择截肢 趾 治疗 以降低心血管病死亡& ' # 风险 具体数据尚待进一步多中心临床研究# \$

五 感染严重程度与截肢 趾 治疗

& ' & '糖尿病足感染是基于患者局部和全身炎症反应的临床诊断 建议以国际糖尿病足工作组 美国感\$ Q染病 学 会& +)<1.)3<(6)3856.G()9 V.6-2 6) <'1O(3>1<(;=66<Q+)K1;<(6-LO(L13L1LE6;(1</6KFJ1.(;3分级标准 !\$W" 判断糖尿病足感染的严+5VO=Q+OEF'重程度 糖尿病足感染的严重程度是糖尿病足选择\$截肢 趾 治疗的重要参考因素 糖尿病足感染& ' \$分级越高 截肢 趾 的可能性越大+5VO=Q+OEF # & ' #预后越差 !\$%"

\$依据 一项有关糖尿病足感染 分) +5VO=Q+OEF级标准的回顾性研究表明 感染分级越高 应用抗生# #

素的时间 手术频率 手术次数 截肢百分比 再感染\* \* \* \* 的发生率及住院时间均越长 这也证实# +5VO=Q+OEF 分级标准能够较好地反映糖尿病足患者的预后 !\$%"

\$六 全身基础性疾病严重程度与截肢 趾& ' & '治疗

糖尿病足患者全身基础性疾病严重程度也是选择截肢 趾 治疗的重要参考因素 因此糖尿病足& ' \$患者应全面评估全身基础性疾病的情况 特别是心# \*脑 肾重要脏器的功能 其中肾衰合并长期透析者\* # #糖尿病足 分级 级及以上应考虑截肢 趾539)1. # & '治疗

\$依据 全面地评估有助于糖尿病足患者诊疗及)获得良好预后 降低治疗过程中的各种风险 糖尿# \$病是心脑血管疾病的独立危险因素 心衰在糖尿病#足溃疡患者中的发病率达 $39\% $ 且与足部病变严重#程度相关 !\$N" 评估内容为糖尿病及其并发症情况\$ #包括心 脑 肾等血管病变及其病变严重程度 !!"" 其\* \* #中最严重的并发症为慢性肾衰 截肢 趾 愈合率仅# & '为 $50\%\sim\!60\% $ 且血液透析导致手术后出血 血肿# \*形成的风险增加 !!\$"

\$七 下肢血管重建术与截肢 趾 治疗

& ' & '下肢血管重建术是目前临床治疗下肢血管闭塞的有效方法 糖尿病足合并外周动脉病变时 行下\$ #肢血管重建术重建缺血肢体的血循环 至少要恢复# 条足部动脉的直接血流 这是保肢 趾 的必要条\$ # & '件 但下肢血管重建术特别是腔内治疗在糖尿病足\$血管闭塞的患者应用中再次发生栓塞的概率很高#当再次发生栓塞时 应仔细评估下肢血管重建术可#能带来的效用 以判断是否选择截肢 趾

& '\$依据 下肢血管重建术 旁路移植术和腔内治) &疗 能使得术后 个月内患者的保肢率为 $80\%$ ' \$! U $85\% $ 溃疡愈合率 $>\!60\%$ !!!" 一项包含 例血管再\* \$ \$"\$通手术的研究结果显示 单支血管再通和多支血管再#通相比 患者术后 个月时的溃疡愈合率 个月时# \$! \*!T的保肢率无差异 说明对于患有下肢缺血性溃疡的糖#尿病患者 如果获得 条未闭血管并将血流恢复到足# \$部缺血区域 对溃疡愈合有重要作用 !!#"

\$八 多学科协同诊治对降低截肢 趾 率 截肢& ' & ' \*趾 平面的意义

& '鉴于糖尿病足治疗的复杂性 建议从事创面修复# 的专科医师会同相关学科医师会诊 制定最优化方案# 以降低糖尿病足患者的截肢 趾 平面 截肢 趾 率& ' \* & ' 和病死率 提高创面或截肢 趾 伤口的愈合率# & ' \$依据 大约有 $25\%$ 的糖尿病患者会发生足溃) 疡 $50\%$ 会感染需要住院 其中 $20\%$ 需要截肢 趾# # & '# 病死率比大多数恶性肿瘤要高 !!T" 多学科糖尿病\$

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足治疗团队联合治疗 有助于降低糖尿病足患者的# 截肢率和减少治疗费用 尤其是外科专科医师的存# 在 能使得糖尿病足患者的大截肢率降低 $82\%$ !!R"# - 据美国国家医疗保险计划的统计数据 每年经足科# 专科医师治疗的患者 其费用可节省 美# T !W\$A#" 元 而根据私人的保险计划的统计数据 每年经足科- # 医师治疗的患者 其费用可节省 美元 !!X"# \$N X%X \$ 一项前瞻性研究显示 在糖尿病足多学科专业服务# 建立后的 年随访中 其中大截肢患者数量减少\$\$ # $62\% $ 所有截肢患者数量总体减少 $40\%$ !!W" 另一# T"S \$ 项研究表明 在多学科医护小组成立 年后 大截肢# R # 率从每 万人中 人下降到每 万人中\$" \$"AW \$" 人 !!%" 一项亚洲的研究评估了多学科团队联 XA# \$ 合治疗的临床效果 结果显示 在治疗糖尿病足中# # # 多学科团队联合治疗较单一学科治疗使得大截肢率 降低了 住院时间从 缩短到 差\$ Q#\* !"A#X 4 \$!A!" 4# 异有统计学意义 $\!\;P<0.\;05\,)$ !!N" 一项国内的研究& \$ 显示 采用多学科糖尿病足医疗团队治疗后 糖尿病# # 足大截肢率从之前单一学科治疗的 $9.5\%$ 下降到不 足 $5.0\% $ 特别是 分级为 级和 级的糖尿# 539)1. # T 病足大截肢率从 年单一学科治疗的 $35.7\%$ 下!""T 降到 年以后多学科团队治疗的 $4.4\%$ !#""

!""W \$九 血糖控制对糖尿病足截肢 趾 治疗的& ' & '意义

良好的血糖控制可促进糖尿病足创面愈合 降#低足部创面感染和截肢 趾 的风险 同时还可降低& ' #糖尿病足患者截肢 趾 后创面感染的风险 以利残& ' #端创面愈合

\$依据 高血糖状态会影响创面愈合 糖化血红) \$ 蛋白与创面愈合的关系密切 糖化血红蛋白水平每# 升高 $1\%$ #创面愈合率降低 $0.\,028\,\mathrm{\cm}^{2}/\mathrm{d}^{\,[\,31\,]}$ Q4 -糖化血 红蛋白较高的患者 溃疡愈合时间明显延长 !#!" 血# \$ 糖水平与糖尿病足患者的预后密切相关 有研究分# 析了 个关于不同血糖水平和糖尿病足预后关系的N发现 例 型糖尿病患者中 强化血糖控 0&\ \$" %NW ! # 制者截肢率低 感觉阈值下降慢 !##"\* \$

十 经皮氧分压测定与糖尿病足截肢 趾 治疗& ' & '

推荐采用经皮氧分压测定 也可结合血管影像& 学检查 来确定糖尿病足的截肢 趾 平面 组织的' & ' \$ 经皮氧分压 $<20\,\mathrm{\mmHg\,(\,1\,\mathrm{\mmHg=0.\,133\,\,kPa\,)}}$ 时# 预示截肢残端无法愈合 经皮氧分压 $>40\:\mathrm{\mmHg}$ - dT" JJ79 时 预示截肢残端可以愈合 介于二者之间有愈合的# - 可能 需要采用增加血流的方法 对小范围截肢术# \$ 而言 术前对患肢行血液灌注评估 当足背经皮氧分# # 压 ${\geqslant}30\ \mathrm{mmHg}$ 节段性灌注压 $\geqslant\!70\ \mathrm{mmHg}$ 时 提示创# 口的愈合概率较大\$

用于确定截肢平面的方法很多 如临床上根据#肢体颜色 皮肤温度 外周动脉搏动 血流动脉多普\* \* \*勒动脉阶段性测压 动脉造影等 从现有的文献证据\* #来看 综合考虑人员 设备 时间及经济成本 是否有# \* \* \*创等多个方面因素 经皮氧分压目前最被推荐 !#T"# \$通过局部氧分压来判断局部的供氧情况 直接反映#微循环的功能状态 敏感性 特异性均良好

\* \$十一 截肢 趾 残端创面闭合应坚持无张力& ' & '原则

糖尿病足趾骨骨质破坏 可手术切除受累的足#趾骨组织 残端需保留足够的皮瓣 依据无张力原则# #闭合创面 必要时可牺牲部分骨质

\$依据 足趾深部溃疡或伴糖尿病足骨质破坏 必) # 须经关节面截除足趾或者部分足趾 足趾溃疡经保\$ 守治疗无效 甚至导致足趾骨质破坏 需要截除部分# # 或全部足趾进行治疗 并不是所有的足趾截趾都需\$ 在跖趾关节水平 也可在彻底清创的同时保留足够# 的足趾作为相邻足趾之间的一个缓冲 残端应保留# 足够的皮瓣无张力覆盖创口 必要时可截除部分骨# 质 年 月至 年 月进行的一项针对\$ !""R \$" !"\$" \$" 糖尿病足溃疡为主的队列前瞻性研究显示 对研究# 组 例合并糖尿病足骨质破坏的患者和对照组##" 例无糖尿病足骨质破坏的患者随访 年 研究 \$ %"% \$ # 组 $82.1\%$ 患者的溃疡穿透骨质或关节 而对照组溃# 疡全部未穿透骨质或关节 研究组 $15.~8\%$ 的患者大- 截肢 对照组仅为 $3.4\% $ 研究组 $35.0\%$ 的患者足趾# - 截趾 对照组仅为 $19.\ 0\% $ 组溃疡复发率均为# -! $12.1\%$ !#R" 糖尿病足溃疡第 跖趾关节破坏可选 \$!A\$S \$ \$ 用第 跖趾关节切除成形术进行治疗 一项 例\$ \$ \$"\$ 行单个或多个跖骨头切除术的研究显示 平均随访# 个月 患者手术有效率为 $94\% $ $52\%$ 的患者其他 #R # # 部位有新溃疡发生 $8\%$ 的患者溃疡原位复发 !#X"# \$

十二 截肢 趾 残端创面缝合的基本原则

& ' & '采用闭合性截肢 趾 时 糖尿病足截肢 趾 创& ' # & '面缝合对截肢创面的血运会产生影响 宜采用全层#缝合的方式 在保证创面对合的情况下尽量增加缝#合的针距 以减少缝合对创面血供的影响 同时建议# #残端创面缝合后行负压吸引

\$依据 理想的创面修复特别是糖尿病足的创面) 修复 最好是一期手术清创后使用邻近的自体组织# 在无张力的情况下修复创面 缝合创面 且修复后组\* # 织能耐受站立 行走过程中形成的各个方向持续的\* 压力及剪切力 修复技术由简单到复杂依次为 期\$ ! 缝合 期缝合 负压伤口疗法 皮片移植 局部皮瓣\*" \* \* \* 移植 远位皮瓣移植等 !#W" 糖尿病足创面修复技术\* \$ 选择时 应力争以尽可能简单的方法修复创面 无# \$

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论是 期 期缝合 还是皮瓣移植 创面的缝合应! \*" # # 尽可能减少缝合对血运的影响 一项包括 个由低\$ T 等到中等证据等级的 分析报告显示 负压伤口0&\ # 疗法能促进肉芽组织生长 提高创面愈合率 降低截\* # 肢率 !#%" 另外一项研究分析了 个 和 个非- W 0&\ \$"其中 个 和 个非 证明 负压辅助 0&\ ! 0&\ T 0&\ # 治疗能提高创面愈合率和缩短创面愈合时间 !#N"

十三 截肢 趾 术麻醉的选择& ' & '

糖尿病足截肢 趾 术首选周围神经阻滞麻醉& ' #相对其他麻醉方式 周围神经阻滞麻醉能更好地稳#定血流动力学 减轻术后疼痛

\* \$依据 我国糖尿病足患者总截肢率约 $19.\,03\%$ ) #其中大截肢率和小截肢 趾 率分别为 $2.~14\%$ 和& ' $16.\,88\%$ !T"" 糖尿病足手术治疗时首选周围神经阻\$XA%%S滞麻醉 其能更好地稳定血流动力学\$ !T\$" 和减轻术后#疼痛 有 研究报道了周围神经阻滞麻醉与蛛\$ 0&\网膜下腔阻滞麻醉对糖尿病足患者血流动力学和疼痛的影响 蛛网膜下腔阻滞组发生低血压的患者明#显增加 且需要血管加压素治疗的患者也显著增多# #周围神经阻滞组患者术后无疼痛时间更长 !T!" 另\$外 硬膜外阻滞麻醉可抑制儿茶酚胺释放而阻碍手#术应激性高血糖发生 以及因患者韧带钙化 骨质增# \*生 椎间隙变窄等问题的存在使得椎管内麻醉穿刺\*成功率降低 出血和神经损伤风险增加 又易出现低\* #血压 甚至可诱发心脑血管意外 !T#" 另外一项回顾# \$性研究则观察了瑞芬太尼全身麻醉和腘窝坐骨神经阻滞对糖尿病足远端截肢患者术后疼痛和血流动力学稳定性的影响 结果显示腘窝坐骨神经阻滞组患#者术后 内的哌替啶用量减少 !TT" 故本共识推X ' \$荐腘窝坐骨神经阻滞麻醉为糖尿病足截肢 趾 术& '的首选麻醉方法

\$十四 截肢 趾 术围手术期抗生素的应用

& ' & '糖尿病足截肢 趾 围手术期应应用抗生素& ' \$抗生素的应用应根据临床感染的严重程度 细菌培\*养结果 药物敏感试验结果和患者肝肾功能综合判\*断作出选择

\$依据 临床上糖尿病足一旦出现感染需进行抗) 菌治疗 在细菌培养和药物敏感试验结果未明确前# # 可根据感染的临床表现和血液学指标 肝肾功能等\* 综合评估 给予经验性用药 轻度感染 营养状态良# \$ \* 好 入院前尚未应用抗生素者 首选青霉素类抗生\* # 素 疗程 周 中重度感染 以变形杆菌 大肠杆# \$ U! \$ # \* 菌 铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌感染常见 首选氨\* # 基糖苷类 三代头孢及碳青霉烯等抗生素 在获得细\* # 菌培养和药物敏感试验结果后 根据感染控制的情# 况和药物敏感试验结果酌情调整抗生素 抗生素应\$ 用的剂型 剂量 给药方式和疗程选择 需要考虑多\* \* # 种因素 包括感染程度 前 个月抗生素应用史和是# \* # 否合并糖尿病足骨髓炎 感染病原微生物的种类 局\* \* 部抗生素耐药性 !TR" 患者本身情况等 当发生糖尿\* \$ 病足骨髓炎时 接受清创且术后无残留组织感染的# 患者 抗生素应用疗程为 有残留软组织感染# ! UR 4- 的患者 抗生素应用疗程为 周 有残留骨感染# ! UT - 的患者 应接受 周的抗生素治疗 !TX" 不推荐# T UX \$ 以抗感染为目的的敷料的使用 虽然其局部使用对# 某种菌群具有一定的抑菌作用 但其对创面生长的# 影响仍有待进一步深入研究

\$ 十五 治疗进程与截肢 趾 治疗的选择

& ' & '糖尿病足患者保肢 趾 治疗期间应分时期评& ' 估糖尿病足创面的愈合情况 创面面积 周内缩小# \$ $10\%\sim\!15\%$ 或 周内缩小超过 $50\% $ 可继续保肢T #趾 治疗 否则应选择截肢 趾 & ' # & '\$依据 年 !TW"及 年 等 !T%")!""" =383)93 !""# E;'-8<b 均提出创面床准备的 原则 即 组织处理 炎+\+I: ,# ) \* 症和感染控制 湿度平衡 创缘处理 有研究检索了\* \* \$ 篇 原则 相关文献 证实 原则 是一 TN% +\+I: , # +\+I: , 个有价值的创面治疗指导工具 !TN" 糖尿病足溃疡多\$ 呈动态变化趋势 有研究显示 溃疡面积 周内缩小# # \$ $10\%\sim\!15\%$ 或 周内缩小超过 $50\% $ 其再感染和截肢T #趾 的可能性明显降低 说明单位时间内溃疡面积缩 & ' # 小的百分比对疗效有早期预测价值 !R""\$

十六 治疗过程中风险评估 血管堵塞平面与& ' \*截肢 趾 治疗的选择

& '糖尿病足保肢 趾 治疗过程中应充分考虑保& '肢 趾 或行血管再通术是否获益 当合并心血管疾& ' #病 肾功能不全等情况时 可考虑在血管堵塞平面以\* #上行截肢术 股动脉或腘动脉搏动消失 为了降低& #截肢平面情况除外 血管堵塞平面可通过彩色双'\$相超声 血管造影 磁共振造影 造影检查确定

\* \* \*&\ \$依据 当肢体出现严重缺血表现 又未能在 周) # ! 以内进行血管重建术 则患者截肢 趾 率升高 !R\$"# & ' \$ 缺血性糖尿病足合并感染的患者 需要对其进行全# 身基础疾病及创面的紧急评估和治疗 有观察性研\$ 究显示 血管重建术后 年保肢率约 $70\% $ 但术后# \$ # 年病死率高达 $40\%^{\,[52]} $ 严重缺血性糖尿病足患者 \$ - 未行血管重建术 溃疡愈合率 通过或不通过小截# & 肢 甚至接近 $50\% $ 所以当血管重建的风险高 风' # # 险 效益比不清楚时 临床治疗方案的选择上应仔细Q # 分析 充分考虑此类人群是否能获益 并与患者及家# # 属沟通治疗方案及有关事项 包括心血管相关检查# \* 心电图 心脏超声 必要时行心脏 造影或冠状动\* # &\ 脉造影检查 对于手术的风险 效益比经评估可能不- Q

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利的患者 应避免行血运重建 !R#" 而采取截肢 趾# # & '手术治疗

\$三 总结

\$由于糖尿病足的截肢治疗对患者的生活和预后都有很大影响 建议从事创面修复的专科医师会同#相关学科医师会诊以制定最优方案 慎重选择截肢#治疗 糖尿病足截肢 趾 治疗及截肢 趾 平面的\$ & ' & '确定 需根据患者全身情况 肢 趾 体损伤程度 下# \* & ' \*肢血管病变严重程度等指标综合评估 糖尿病足\$分级和糖尿病下肢血管病变严重程度是决539)1.定糖尿病足截肢 趾 的重要依据 糖尿病足感染& ' \$和全身基础性疾病的严重程度是糖尿病足选择截肢趾 治疗的重要因素 此外 糖尿病足的治疗方式& ' \$ #也应考虑到患者的经济情况 鉴于糖尿病足治疗的\$复杂性 对未能达成共识的相关问题 未来将通过多# #中心大样本临床观察 综合相关专家的意见予以讨#论修订

中国糖尿病足截肢 趾 治疗专家共识 年版BB' % & %!"!! &(编写组

顾问 付小兵 解放军总医院 夏照帆 海军军医大学) ! "# !第一附属医院 孙永华 北京积水潭医院 陈璧 空军军医"# ! "# !大学第一附属医院

"组长 黄跃生 南方科技大学医院创面修复科 南方科技) !大学医学院创面修复与再生医学研究所

"专家组成员 单位名称以拼音排序 姓名以姓氏笔画排% \* 序 安徽医科大学第一附属医院徐庆连 北京积水潭医院&) # 沈余明 张国安 哈尔滨市第五医院李宗瑜 海军军医大学第\$ # # 一附属医院朱世辉 河北医科大学第一医院张庆富 赣州市# # 立医院周华 江南大学附属医院吕国忠 解放军战略支援部# # 队特色医学中心姜玉峰 空军军医大学第一附属医院胡大# 海 陆军军医大学第一附属医院张家平 南昌大学第一附属# # 医院张红艳 郭光华 南通大学附属医院张逸 上海交通大学\$ # # 医学院附属瑞金医院陆树良 武汉大学同仁医院暨武汉市第# 三医院谢卫国 浙江大学医学院附属第二医院韩春茂 中# #% 华创伤杂志 刘国栋 中华烧伤与创面修复杂志 梁光萍& #% & # 中南大学湘雅医院张丕红 黄晓元\$

参 考 文 献

( \$ ) BE()9' 0 # f(L'6.1C f3-.@AO(3>1<(;21.(2'1.38)1-.623<'/ ;-..1)<21.L21;<(_13)4 K-<-.14(.1;<(6)L \* A]'3.J3;6801L !"\$T # %" ' !\$Y#RA ( ! ) B=3.-\`-1C+ 5(1>1@ # :'<1L'3J(YFKL'3.F # 1<38A:KK1;<6K <181J14(;()16) 98/;3<14 '1J6986>() () 4(3>1<1L 3L/L<1J3<(; .1_(1H3)4 J1<3Y3)38/L(L6K.3)46J(b14 <.(38L \* A&IF\* !"\$W # \$%N ! N "' :#T\$Y:#XTA 中华医学会糖尿病学分会 中国 型糖尿病防治指南 ( # ) B A ! ! !"!" 年版 中华糖尿病杂志 "( \* A # !"!\$ # \$# ! T "' #\$RYT"NA ( T ) BF218\`_(L<\* Z3GG1.f # _3) 76-<-J 57 # 1<38A+)<1.)3<(6)38 ;6)L1)L-L3)4 2.3;<(;389-(418()1L6) <'1 J3)391J1)<3)4 2.1_1)<(6) 6K<'14(3>1<(;K66<A+)<1.)3<(6)3856.G()9V.6-2 6) <'1O(3>1<(;=664 ( \* AO(3>1<1LI1<3> 01L01_ !""" # \$X E-228 \$ ' E%TYN!A ( R ) BI3.L<6) 5FA 0(LG K3;<6.L 3LL6;(3<14 H(<' '138()9 ;'.6)(; 4(3>1<(;K66<-8;1.L <'1 (J26.<3);1 6K'/21.98/;1J(3 ( \* A PL<6J/56-)4 I3)391 !""X # R! ! # "' !XY!% # #" # #! 23LL(JA ( X ) Bg1G<3h ]6-.38(0 # @1b'34.3'(J 0 # 1<38A &8()(;383)4 >1'3_(6.38K3;<6.L 3LL6;(3<14 H(<' J3)391J1)< 6-<;6J1 () '6L2(<38(b14 23<(1)<LH(<' 4(3>1<(;K66<-8;1. \* AO(3>1<1LI1<3> E/)4.P>1L !"\$\$ # T ' #W\$Y#WRA ( W ) BI(/3,(J3E # E'(.3(F # g3J3J6<6E # 1<38A0(LG K3;<6.LK6.J3,6. 8(J> 3J2-<3<(6)L() 4(3>1<(;K66<93)9.1)123<(1)<L \* AO(3>1<1L 01L&8() ].3;< !""X # W\$ ! # "' !W!Y!WNA ( % ) BF<G()LO # Z.(LL]F # :;;81LI # 1<38AE/L<1JLK6.9.34()9<'1 \`-38(</6K1_(41);13)4 <'1L<.1)9<' 6K.1;6JJ1)43<(6)L++ 2(86< L<-4/6K3)1HL/L<1J ( \* AZI&7138<' E1._01L !""R # R ! \$ "' !RA 医政医管局 国家卫生健康委办公厅关于加强体表慢性难愈 ( N ) B A 合创面 溃疡 诊疗管理工作的通知 ! " ( :ZQPC A ! !"\$NY\$!Y! " ( !"!!Y\$!Y\$ ) A'<<2 ' QQHHHA)';A96_A;) Q/b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管珩 刘志民 李光伟 等 岁以上糖尿病人群周围动脉 ( \$# ) B # # # AR" 闭塞性疾病相关因素分析 中华医学杂志 ( \* A # !""W # %W ! \$ "' !#Y!WA ( \$T ) B7();'8(KK10\* Z.6H).(99 \*0 # F218\`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`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图示：中華醫学会

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引用 / 出处

中国老年医学学会烧创伤分会 中国生物材料学会烧创伤创面修复材料分会. 中国糖尿病足截肢(趾)治疗专家共识(2022年版)[S/OL]. 2023.