中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南（2026版）

CKD诊断和分期标准

一、定义

肾脏结构或功能异常持续超过3个月,并对健康造成影响的疾病,称为$CKD^{[6.11]}$。

二、诊断标准

出现表2中任意一项指标,持续时间超过3个月,即可诊断$CKD^{[6]}$。

三、分期

基于估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR),将CKD分为5期[6],见表3。

四、危险分层

CKD不良预后的影响因素包括:(1)CKD病因;(2)eGFR分期;(3)尿白蛋白分级;(4)其他危险因素和合并症[6]。根据eGFR分期和尿白蛋白分级进行CKD危险分层,分为1级(低危)、2级(中危)、3级(高危)和4级(极高危)[6,11],见表4。

五、病因

推荐意见

1. 有肾活检指征、但无禁忌证CKD患者，推荐行肾活，明确病因和指导治疗(1d)。

根据临床背景、个人和家族史、社会和环境因素、药物治疗、体格检查、实验室检测、影像学检查、基因诊断，确定CKD病因。有肾活检指征、但无禁忌证CKD患者，推荐行肾活组织检查，以明确诊断和指导治疗[11]。

CKD 筛查

一、筛查的意义

CKD往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至CKD 3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病(end-stage kidney disease, ESKD)的风险显著增高[16]；CKD患者一旦进入ESKD，需要肾脏替代治疗，消耗大量医疗资源。然而，CKD如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以CKD筛查意义重大。

二、对象和指标

推荐意见

2. 每年成人体检时检测一次尿常规、尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR)和血清肌酐(serum creatinine, Scr) (2d)。

3. 对于有CKD风险的成年人，推荐基于Scr水平估算肾小球滤过率(eGFRcr)(1b)。如能开展胱抑素C(cystatin C, Cys-C)检测，则推荐结合Scr和Cys-C水平估算GFR(eGFRcr-cys)(1b)；在eGFRcr准确性较低且肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)影响临床决策时，推荐使用eGFRcr-cys来估算GFR(1c)。

4. 在实验室条件有限或可提供即时检测设备情况下，建议使用即时检测(point-of-care testing, POCT)肌酐和尿白蛋白(2c)。

(一)对象

成人体检时，无论有无危险因素都要筛查CKD；建议每年检测一次尿常规、UACR和Scr。对于CKD高风险人群，如有肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄(>65岁)、肥胖，以及罹患可能继发CKD的疾病(如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎)、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等，应开展一级预防，每半年开展一次CKD防治知识宣教，每年至少进行一次尿常规、UACR和Scr检测[6,17-19]。

(二)指标

CKD筛查指标包括尿常规、UACR和Scr，尿常规除定性检测尿蛋白外，还检测尿中红细胞和白细胞等。以下主要推荐GFR和UACR检测及报告的标准化。

1. GFR: GFR是反映肾功能的重要指标。临床测定GFR常用方法有两大类。

(1)利用体内天然存在的物质,如Scr、Cys-C等作为标志物,使用CKD流行病学合作研究(CKD Epidemiology Collaboration equation, CKD-EPI公式)估算GFR[20]。基于Scr估算GFR称为eGFRcr,适合于一般人群;基于血清Cys-C值估算GFR称为eGFRcys,适合于早期、精准评估肾功能,或特殊人群(儿童、老年、孕妇、肌少症或肌肉强壮者)肾功能评估;联合使用Scr和Cys-C值估算GFR,称为eGFRcr-cys,适合于以下人群:①极限运动、锻炼、健美运动员;②膝盖以上截肢、截瘫或四肢麻痹;③三级肥胖[体重指数(body mass index, BMI)>40 kg/m $^{2}$];④吸烟、低蛋白饮食、高蛋白饮食等[11]。

多项研究发现，与eGFRcr相比，使用eGFRcr-cys估算GFR的准确性更高，其$P_{30}$(定义为测量的GFR差异小于30%的估计值百分比)可达90%；且基于eGFRcr-cys测量的eGFR与全因死亡率、心血管病死率、多种心脑血管并发症等具有更强的线性关系，一致性更好[11,20-23]。因此，在eGFRcr准确性较低且GFR影响临床决策时，推荐使用eGFRcr-cys来估算GFR(表5)[24-25]。

为确保 eGFR 的准确性和可靠性，在使用 Scr 和 Cys-C 作为检测指标时，应执行实验室统一的检测标准。使用 Scr 和 Cys-C 评估 eGFR 准确性和可靠性的实施标准：①评估 eGFR 时应四舍五入，使用整数，单位为 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$，如 48 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$；②当 eGFR < 60 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$时，应特别标注为低水平；③Scr 浓度使用标准国

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三、筛查及诊治流程

对于CKD高风险个体,首先做尿常规、UACR和Ser测定,并基于Scr使用CKD-EPI公式计算GFR。如结果正常,1年后复查以上指标;如结果异常,3个月内复查1次,如结果仍然异常,符合CKD诊断;进一步明确病因,进行CKD分期和危险分层;最后给予规范治疗和全程随访,见图1。

CKD进展评估及防治

一、进展评估

1.GFR降低:eGFR分期改变,较基线值下降≥25%[6]。

二、利用模型预测CKD进展风险

推荐意见

5. 对于CKD 3~5期患者，推荐使用风险方程评估肾衰竭的绝对风险(1a)。

在CKD进展预测模型中，最有代表性的是肾衰竭风险预测模型(KFRE)，其网址：https://kidneyfailurerisk.com/ [11,26-27]。注意CKD 1~2期患者并不适用上述模型预测肾衰竭风险。对于常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)和IgA肾病，可使用疾病特异性预测模型。其中ADPKD可通过梅奥诊所分类工具确定肾衰竭风险和指导治疗；而针对IgA肾病的两种预测模型(临床或临床+组织学)也已发表，并在临床中应用[11,28-29]。

三、CKD进展防治

(一)调整生活方式

推荐意见

6. 推荐 CKD 患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼（每周至少 150 min），维持 BMI 18.5~24.0 kg/m $^{2}$，并应戒烟、限酒（1d）。

(二) 营养治疗

推荐意见

7. 建议成人CKD 3~5期患者蛋白质摄入量保持在$0.8\ \text{g}\cdot\text{kg}^{-1}\cdot\text{d}^{-1}(2\text{c})$;推荐成人CKD患者钠摄入量<90 mmol/d(氯化钠<5 g/d)(1c);推荐CKD患者参加有关病情严重程度及饮食摄入方面的健康教育(1b)。

1. 蛋白质及热量摄入：在有进展风险的1-2期成人CKD患者中，避免高蛋白(>1.3 g·kg $^{-1}$·d $^{-1}$)饮食[11,31-32]；从CKD 3期起开始低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量为0.8 g·kg $^{-1}$·d $^{-1}$[11,33]。对于依从性好且有肾衰竭风险的成人CKD患者，在密切观察下，可实施低蛋白饮食(0.6 g·kg $^{-1}$·d $^{-1}$)或极低蛋白饮食(0.3~0.4 g·kg $^{-1}$·d $^{-1}$)，同时补充必需氨基酸或酮酸类似物[11,34]。注意，对于存在营养不良等代谢障碍的CKD患者，不建议低蛋白或极低蛋白饮食[11]。实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入维持在30~35 kcal·kg $^{-1}$·d $^{-1}$，60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至30 kcal·kg $^{-1}$·d $^{-1}$[33]。对于2型糖尿病伴肥胖患者，需适当限制热量(总热量摄入比上述推荐量减少250~500 kcal/d)，直至达到标准体重[35]。

2. 盐摄入：成人CKD患者钠摄入量<90 mmol/d(氯化钠<5 g/d)[36-37]。

3. 其他营养物质摄入：鼓励CKD患者参加有关病情严重程度及钙、磷、钾、蛋白质、嘌呤摄入量等方面的健康教育[6]。推荐饮食方案时，应考虑到文化差异、食物是否耐受、是否容易获得、烹饪技巧、并发症和成本等。

(三)控制蛋白尿

推荐意见

8. 建议早中期糖尿病肾病患者尿蛋白控制目标为UACR<30 mg/g，非糖尿病肾病患者尿蛋白控制目标为尿蛋白肌酐比值(urinary protein creatinine ratio, UPCR)<300 mg/g(2d)。

9. eGFR≥15 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $2)^{-1}$, UACR>30 mg/g 的糖尿病合并CKD患者,推荐使用肾素-血管紧张素系统抑制剂(renin-angiotensin system inhibitor, RASI) (1b); UACR>300 mg/g 非糖尿病CKD患者,推荐使用RASI (1b); UACR在30~300 mg/g的非糖尿病CKD患者,建议启动RASI治疗

(2c)。CKD 患者不推荐血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管紧张素 II 受体阻滞剂 (angiotensin II receptor blocker, ARB) 和直接肾素抑制剂 (direct renin inhibitor, DRI) 联合治疗 (1b)。

10. eGFR≥20 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$的 2 型糖尿病合并CKD 患者，推荐使用钠-葡萄糖转运体 2 抑制剂 (sodium-glucose transporter 2 inhibitors, SGLT2i) (1a)；eGFR≥20 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$, UACR≥200 mg/g的非糖尿病 CKD 患者，推荐使用 SGLT2i (1a)；eGFR 20~45 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$, UACR 在 30~200 mg/g的非糖尿病 CKD 患者，建议使用 SGLT2i (2b)；合并心力衰竭的 CKD 患者 (无论尿蛋白水平如何)，推荐使用 SGLT2i (1a)。

11. 对于 eGFR≥25 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$、血钾正常、存在持续蛋白尿 (UACR≥30 mg/g) 的 CKD 伴 2 型糖尿病患者，推荐使用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂 (non-steroid mineralocorticoid receptor antagonists, nsMRA) 治疗 (1a)；推荐 nsMRA 与 RASI、SGLT2i 联合使用 (1a)。对于 eGFR≥25 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$、血钾正常、UACR≥200 mg/g 的 CKD 不伴糖尿病患者，推荐使用 nsMRA 治疗 (1a)；UACR 在 30~200 mg/g 的 CKD 不伴糖尿病患者，推荐使用 nsMRA 治疗 (1b)。合并心力衰竭 (射血分数≥40%) 的 CKD 患者 (无论尿蛋白水平如何)，推荐使用 nsMRA (1a)。

12. 对于 eGFR≥30 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$, 在使用最大可耐受剂量的 RASI 后仍存在持续蛋白尿的 CKD 患者, 建议加用有肾脏获益证据的内皮素受体拮抗剂 (endothelin receptor antagonist, ERA) (2b)。

1. 定义：每日尿蛋白量>150 mg或UACR>30 mg/g称为蛋白尿。UACR在30~300 mg/g之间称为微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g称为大量白蛋白尿[6]。测定尿中蛋白质或白蛋白有多种方法和表达方式，它们之间的换算和临床意义见表9。由于测定UACR方法准确，重复性好，故推荐以UACR作为CKD筛查和随访的指标。

2. 危害：过多的白蛋白等蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和肾间质纤维化。

3. 控制目标:目前尚缺乏相关研究和指南推荐,鉴于蛋白尿对于CKD特别是糖尿病肾病的危害,建议早中期糖尿病肾病患者尿蛋白控制目标为UACR<30 mg/g,非糖尿病CKD患者尿蛋白控制目标为UPCR<300 mg/g[13]。

4. 控制蛋白尿措施：分为非免疫抑制治疗和免疫抑制治疗两种。前者包括RASI、SGLT2i、nsMRA及ERA等，适用

(四)控制高血压

推荐意见

13. UACR>30 mg/g 的 CKD 患者，建议控制血压<130/80 mmHg (2a)。UACR≤30 mg/g 的 CKD 患者，推荐维持血压<140/90 mmHg (1a)；如能耐受，建议降至 130/80 mmHg (2b)。65 岁以下一般情况良好的 CKD 患者，在耐受情况下，建议控制诊室收缩压<120 mmHg (2b)。

1. 定义：在未使用降压药物情况下，诊室收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，称为高血压[65]。诊室血压虽是诊断高血压的标准，但可能存在白大衣高血压，家庭自测血压和动态血压测量可作为诊室血压的补充，其诊断标准见表11[66]。

2. 标准化血压测定方法：测量前 30 min 内，患者不吸烟，不喝咖啡，不进食，不运动；测血压房间要安静，温度舒适；测量前休息 3~5 min，测量时或测量间歇时不说话。诊室血压每次就诊时连续测量 3 次，每次间隔 1 min，计算后

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(五)控制高血糖

推荐意见

14. 推荐糖尿病合并CKD患者起始糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)目标值为7.0%以下(1a)；但目标值需要个体化，在6.5%~8.0%之间(1c)。

15. 二甲双胍推荐用于eGFR≥30 ml·min $^{-1}$(1.73 m $m^{2}$)$^{-1}$的2型糖尿病合并CKD患者(1b);对于使用二甲双胍和SGLT2i治疗但血糖控制仍不佳,或不能使用这些药物进行治疗的2型糖尿病合并CKD患者,推荐使用有心肾获益证据的长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonist, GLP-1RA)治疗(1b)。

1. 定义：糖尿病诊断依据美国糖尿病协会2010年指南[78]推荐标准：①HbA1c≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③在口服糖耐量试验中，口服75 g葡萄糖2 h后血糖≥11.1 mmol/L；④在有典型高血糖症状或高血糖危象的患者中，随机血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD）指由糖尿病引起的CKD，主要指标包括eGFR<60 ml·min $^{-1}$（1.73 m $^{2}$）$^{-1}$和（或）UACR高于30 mg/g持续超过3个月[79]。合并视网膜病变有助于DKD的诊断：

确诊为1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变,但视网膜病变并非诊断2型糖尿病DKD患者的必备条件,部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病,但不伴有视网膜病变[80-81]。

2. 危害：DKD是糖尿病常见的微血管并发症之一，无论是1型还是2型糖尿病，25%~40%患者可出现肾脏受累[12]。2型糖尿病患者中，5%在确诊时就已出现肾损害[6]。高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础。

3. 血糖控制目标：推荐糖尿病合并CKD患者HbA1c目标值为7.0%以下[82]，但需个体化管理。糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能良好耐受治疗患者，可更加严格控制HbA1c(<6.5%)；预期寿命短、合并症多或低血糖风险高的患者，HbA1c目标值可放宽至8.0%[7-9]。在CKD晚期，由于红细胞寿命缩短及高尿素氮血症等因素影响其检测的准确性，HbA1c可能不能准确反映血糖的控制情况，此时糖化血浆白蛋白可作为补充指标，以评估中短期血糖控制情况。

4. 血糖控制措施：对于2型糖尿病合并CKD，推荐二甲双胍和SGLT2i作为一线降糖方案[8-9]。二甲双胍推荐用于eGFR≥30 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$的患者，对于eGFR 30~44 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$的患者和eGFR 45~59 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$伴乳酸酸中毒风险高的患者二甲双胍使用剂量应减少至1 g/d[8-9]。GLP-1RA除显著降低糖尿病患者心血管事件外，还可改善肾脏预后[83-85]。对于使用二甲双胍和SGLT2i治疗但血糖控制仍不佳，或不能使用这些药物进行治疗的糖尿病合并CKD患者，推荐使用有心肾获益证据的长效GLP-1RA治疗[8-9,11]。其他降糖药物的选择应基于血糖控制情况、合并症及药物费用等，注意根据eGFR水平调整降糖药物的剂量和种类，以防止低血糖及其他不良反应。DKD早期由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加；当进展至CKD 3b~5期时，肾脏对胰岛素清除减少，胰岛素需求量可能下降[9]。降血糖药物的调整见表12。

(六) 调脂治疗

推荐意见

16. 建议有动脉粥样硬化性心血管病史等超高危因素的CKD患者的低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)水平应<1.4 mmol/L, 极高危患者的LDL-C水平应<1.8 mmol/L, 其他高危患者LDL-C水平应<2.6 mmol/L(2a)。

17. 对于≥50岁、eGFR<60 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$, 但未接受维持性透析或肾移植治疗的CKD 3a~5期患者, 推荐使用他汀类或他汀类联合依折麦布联合治疗(1a); 对于≥50岁、eGFR≥60 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$的CKD患者, 推荐使用他汀类药物治疗(1b)。

18. 对于18~49岁、未接受维持性透析或肾移植的CKD患者，建议对存在以下一种或多种症状的患者进行他汀类药物治疗(2a)：(1)冠状动脉疾病(心肌梗死或冠状动脉重

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(七)控制高尿酸血症

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20. 建议尿酸盐肾病患者血尿酸控制目标为<360 µmol/L，对于有痛风反复发作的患者，建议血尿酸控制目标<300 µmol/L，但不应低于180 µmol/L(2c)。

1. 定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平>420 µmol/L，称为高尿酸血症[94]。根据血尿酸水平和尿酸排泄多少，高尿酸血症分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型和混合型三种。

2. 危害：高尿酸血症是心血管事件的危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素，可引起急性肾损伤（急性尿酸性肾病）、CKD（慢性尿酸盐肾病）及尿酸性肾石病[95]。而肾功能下降又影响尿酸的排泄，引起继发性高尿酸血症，又可加重肾脏疾病[94]。

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3.控制目标:参考《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(2023年版)》,尿酸盐肾病患者血尿酸控制目标为<360 $\mu\text{mol/L}$[94];对于有痛风发作的患者,血尿酸控制目标<300 $\mu\text{mol/L}$,但不应低于180 $\mu\text{mol/L}$[94]。CKD 继发高尿酸血症患者,当血尿酸>480 $\mu\text{mol/L}$时应干预治疗[94]。

4.控制措施:低嘌呤饮食、尿量正常多饮水,适当碱化尿液,避免长期使用可能引起尿酸升高的药物(噻嗪类及祥利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等)[94]。降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物(别嘌醇、非布司他等)和增加尿酸排泄的药物(苯溴马隆、丙磺舒等),根据患者高尿酸血症的分型及eGFR水平选择药物、调整用量:CKD 3期别嘌醇应减量,CKD 5期禁用[94];非布司他在轻中度肾功能不全时无需调整剂量[94];当eGFR<20 $ml·min^{-1}·(1.73 m^2)^{-1}$时应避免使用苯溴马隆[94]。CKD 继发高尿酸血症患者应积极治疗CKD,降尿酸治疗是否可延缓CKD病情进展尚存争议[6]。急性痛风发作时,使用秋水仙碱或糖皮质激素控制痛风发作,优于非甾体抗炎药。eGFR>60 $ml·min^{-1}·(1.73 m^2)^{-1}$时,秋水仙碱常规剂量使用;eGFR 30~59 $ml·min^{-1}·(1.73 m^2)^{-1}$时,秋水仙碱减量50%;eGFR<30 $ml·min^{-1}·(1.73 m^2)^{-1}$时,避免使用秋水仙碱。泼尼松用量0.5 $mg·kg^{-1}·d^{-1},$连续用药5~10 d后停药,或2~5 d后逐渐减量,总疗程7~10 d。eGFR<30 $ml·min^{-1}·(1.73 m^2)^{-1}$时,不建议使用非甾体抗炎药[11,96-97]。

(八)谨慎用药

推荐意见

21. 对于eGFR<60 $ml·min^{-1}·(1.73 m^2)^{-1}$且合并可能增加急性肾损伤风险的严重并发症患者,推荐暂停具有潜在肾毒性或主要经肾脏排泄的药物(1c);eGFR<60 $ml·min^{-1}·(1.73 m^2)^{-1}$患者行静脉内含碘对比剂造影时,推荐以下原则:(1)避免使用高渗对比剂(1b);(2)尽可能使用最低剂量(1d);(3)检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物(1c);(4)检查前、检查中和检查后充分水化(1a);(5)检查后48~96 h测定eGFR(1c)。

22. 不推荐 eGFR<15 ml·min⁻$^{1}$·(1.73 m$^{2}$)$^{-1}$ 患者使用含钒对比剂(1b)。eGFR<30 ml·min⁻$^{1}$·(1.73 m$^{2}$)$^{-1}$ 时, 评估病情必须使用含钒对比剂的患者, 建议使用大环状含钒对比剂(2b)。

注意应根据eGFR调整CKD患者的用药剂量(表13)。eGFR<60 $ml·min^{-1}·(1.73 m^{-2})^{-1}$且合并可能增加急性肾损伤风险的严重并发症患者,应暂停具有潜在肾毒性或主要经肾排泄的药物,如RASI、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等[6]。CKD患者应在医师或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品。本指南还规范了对比剂的应用原则[6]。

(九)中医中药治疗

祖国医学的辨证论治为CKD提供了又一治疗手段。虫草制剂(百令胶囊)能降低糖尿病和非糖尿病CKD患者尿蛋白水平,改善肾功能[98-99]。雷公藤多苷可改善DKD和多种肾小球疾病(如IgA肾病、膜性肾病)尿蛋白水平,还可抑制

ADPKD患者肾囊肿增长[100-102]。其他如黄葵、黄芪、大黄等中药及其复方制剂如尿毒清等已广泛用于CKD的治疗[103-105]。但某些中药也具有肾毒性(如含有马兜铃酸的中药),还有部分中药长期服用可致高钾血症,需引起重视。

四、并发症防治

(一)贫血

推荐意见

23. CKD患者出现贫血并发症,在排除其他病因后,血红蛋白(hemoglobin, Hb)<110 g/L时,即可启动纠正贫血治疗(2d)。

24.成人CKD贫血患者,推荐将Hb控制在110~130 g/L,但不超过130 g/L(1d)。

25. 未透析CKD贫血患者,建议在以下情况下启动铁剂治疗:铁蛋白<100 $\mu g/L$,转铁蛋白饱和度<40%,或铁蛋白在100~300 $\mu g/L$,转铁蛋白饱和度<25%;未透析CKD贫血患者,建议口服铁剂治疗,不耐受或无效时静脉补铁(2d)。

以下患者应行贫血评估:①CKD1~2期,存在贫血症状;②CKD3a~3b期,至少每3个月检测1次;③CKD4~5期,至少每2个月检测1次。2026 KDIGO CKD贫血临床实践指南[106]建议,CKD患者启动红细胞生成刺激剂(erythropoiesis-stimulating agents,ESA)治疗时,Hb浓度的选择应综合考虑:贫血相关临床症状的严重程度、维持较高Hb浓度的潜在获益以及红细胞输注或ESA治疗的潜在危害。我国专家建议,CKD患者合并贫血,在排除其他病因后,Hb<110 g/L时,即可启动纠正贫血治疗。推荐将Hb水平控制在110~130 g/L,但不超过130 g/L[107]。相较于短效ESA,长效ESA可降低注射频次,提升患者治疗依从性,目前已经在临床上使用的长效ESA培莫沙肽为小分子肽,对促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)受体具有高亲和力和高选择性,起始剂量为0.04 mg/kg体重,每4周皮下注射1次[108]。

未透析 CKD贫血患者若铁蛋白<100 $\mu g/L$,转铁蛋白饱和度<40%;或铁蛋白在100~300 $\mu g/L$,转铁蛋白饱和度<25%,建议启动铁剂治疗;如铁蛋白≥700 $\mu g/L$ 或转铁蛋白饱和度≥40%,应暂停铁剂使用[106.109-111]。一般先给予口服补铁,若口服铁剂治疗1~3个月后效果不佳,或不能耐受应改为静脉铁剂治疗[106.112]。

ESA治疗贫血过程中应注意以下几点:①启动ESA治疗或调整剂量后,应每4周监测1次Hb,维持每月Hb上升速度在10~20 g/L,如Hb上升过快或过慢,以25%幅度下调或上调剂量;②CKD贫血患者ESA维持治疗阶段,至少每3个月监测1次Hb水平;③ESA治疗CKD贫血期间,若患者因急性中风、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件而住院,应暂停使用ESA;④对伴有活动性恶性肿瘤或恶性肿瘤病史的CKD贫血患者,应医患共同决策是否继续ESA治疗[106-107]。

近年来,低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor, HIF-PHI)作为新

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(二)心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)

推荐意见

26. 推荐口服低剂量阿司匹林预防CKD合并缺血性心脏病患者的心血管事件(1c)；对于CKD合并稳定型冠状动脉疾病患者，建议强化药物治疗(2d)；推荐优先使用直接口服抗凝剂预防CKD 1~4期合并房颤患者的心房血栓形成(1c)。

CKD患者合并CVD风险增高，且两者相互影响，优化管理CVD将延缓CKD进展。应针对潜在的心脏疾病，采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施。2024年KDIGO CKD临床实践指南[11]推荐，对于存在动脉粥样硬化风险的CKD患者，应给予阿司匹林治疗，当阿司匹林不耐受时，考虑其他抗血小板药物治疗，如P2Y12抑制剂[117-118]。近年SMART-CHOICE 3研究证实，与阿司匹林相比，氯吡格雷显著降低全因死亡、心肌梗死等风险，同时降低消化道出血风险[19]。不存在急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的CKD患者，血肌钙蛋白也可升高，肌钙蛋白用于诊断CKD患者 ACS时需慎重。KDIGO指南评估了血管造影或冠状动脉介入对CKD合并缺血性心脏病患者的影响，纳入的4项研究显示，与药物治疗相比，侵入性治疗并未给患者带来明显心血管获益，且这些证据的确定性均较低；除了增加肾损伤风险，动脉钙化也增加了血运重建的技术挑战。因此，指南建议，对于稳定型冠状动脉疾病，可选择积极药物治疗作为初始治疗，对于伴有急性或不稳定冠状动脉疾病、缺血引起的左心室收缩功能障碍或左主干疾病的CKD患者，可采用侵入性策略作为初始治疗[11,120-122]。

CKD房颤管理原则与非CKD相同,建议优先使用直接

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口服抗凝剂(direct oral anticoagulants, DOAC)，而不是维生素K拮抗剂(如华法林)，用于CKD 1~4期患者房颤的血栓预防[123-124]。KDIGO指南比较了多项研究显示，与华法林相比，DOAC可更好地降低CKD患者的卒中风险，两组出血风险无明显差异。需要根据eGFR进行DOAC剂量调整，建议在CKD 5期和5D期患者中考虑给予低剂量阿哌沙班 2.5 mg，一日两次，口服，以降低出血风险[11,125]。

CKD并发心力衰竭患者，在治疗措施调整和(或)临床症状恶化时，应加强eGFR、血钾浓度及血压的监测；此外应注意，脑钠肽在CKD 3a~5期患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性相应降低[6]。针对射血分数降低的心力衰竭，既往治疗将ACEI/ARB联用β受体阻滞剂作为治疗基石[126]。ARNI因同时作用于肾素-血管紧张素系统和脑啡肽酶，对于能够耐受ARB/ACEI治疗的CKD伴射血分数降低的心力衰竭患者，建议使用ARNI替代ARB/ACEI进一步控制心力衰竭症状、延缓心力衰竭进展及降低死亡率[126-130]。注意应避免ARNI与ACEI联用，因为ARNI和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险[126]。ARNI从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量[126]。近年来心力衰竭的治疗药物层出不穷，除了上述提及的SGLT2i和盐皮质激素受体拮抗剂，还包括可溶性鸟苷酸环化酶激动剂维立西呱，其适用于射血分数降低(射血分数<45%)的症状性慢性心力衰竭患者，1~4期的CKD患者无需减量，对于eGFR<15 ml·min $^{-1}$·(1.73 m $^{2}$)$^{-1}$或透析患者尚缺乏循证证据[131]。

(三)CKD 矿物质和骨代谢紊乱(CKD-mineral and bone disorder, CKD-MBD)

推荐意见

27. 对于CKD 3~5期患者,建议采用侧位腹部X线片评估腹主动脉钙化,超声心动图评估心脏瓣膜钙化,CT评估冠状动脉钙化(2c)。

28.CKD 3~5期患者,建议尽可能将升高的血磷降至接近正常范围,尽可能避免高钙血症(2c);CKD 3~5期患者,当血磷超过目标值时,建议限制饮食磷摄入(800~1000 mg/d),必要时联合使用降磷剂治疗(2d)。

CKD-MBD 在疾病早期即可出现，并随肾功能下降而进展[132]。CKD 各期检测血磷、钙、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺素和 25-羟维生素 D 的频率见表 14[132-133]。对于 CKD 3-5 期患者，建议每 6~12 个月进行一次心血管钙化评估：可采用侧位腹部 X 线片评估是否存在血管钙化，超声心动图评估是否存在心脏瓣膜钙化，CT 评估冠状动脉钙化情况[132-134]。

对于CKD 3~5期患者，CKD-MBD的治疗应基于对钙、磷及全段甲状旁腺素的综合评估。应维持血磷至正常水平，同时尽量避免高钙血症[132-134]。当血磷超过目标值时，建议限制饮食磷的摄入量(800~1000 mg/d)[132-134]。若血磷水平仍持续升高，应使用肠道磷结合剂[132-134]。含钙磷结合剂增加高钙血症、血管钙化和心血管事件的发生风险，仅在低钙血症情况下使用[132-134]。目前非含钙磷结合剂已成为一线降磷药物，临床上常用药包括司维拉姆和碳酸镧。2023年我国批准上市的首个铁基非含钙磷结合剂为蔗糖羟基氧化铁，其磷结合力强、片剂负荷低，可有效提高患者用药依从性和血磷达标率[135-137]。替那帕诺作为一种全新机制的磷吸收抑制剂，通过减少肠道细胞旁途径对磷酸盐的吸收，降低血磷水平，还可与磷结合剂联合使用协同降磷[138-139]。

全段甲状旁腺素控制目标尚不清楚，建议控制在正常值上限 2~5 倍[12]。对于合并继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)的患者，可选择活性维生素 D3 及其类似物、拟钙剂等药物治疗。新一代拟钙剂依特卡肽和依伏卡塞可显著提升生物利用度和长期达标率，减少胃肠道不良反应[140-141]。见表 15。

(四)酸中毒

当CKD患者血$HCO_3^-$<22 mmol/L时，应口服碳酸氢钠，使$HCO_3^-$浓度维持在正常水平[6]。治疗过程中需定期监测，避免血$HCO_3^-$超过正常值上限；确保治疗不会对血压控制、血钾水平或体液平衡产生不利影响[11]。

(五)高钾血症

推荐意见

29. 建议对3~5期CKD患者加强血钾监测，特别在使用；有升高血钾作用的药物时(2b)。

30. 建议对CKD高钾血症患者实施个体化长期管理，包括限制钾的摄入和使用降钾剂(2b)。

CKD患者高钾血症发病率及复发率高，增加CKD患者住院及死亡风险。因此，临床实践中对3~5期CKD患者需加强血钾监测，特别在使用有升高血钾作用的药物时。

1. 诊断标准:CKD患者血钾>5.0 mmol/L诊断为高钾血症[142]。建议结合血钾水平和心电图等其他临床资料,尽早启动降钾治疗。CKD患者高钾血症一旦发生,容易反复发作,需加强血钾长期管理。

2. 治疗：高钾血症患者宜低钾饮食，尽量避免使用除RASI之外增加高钾血症风险的药物（如非甾体抗炎药、钙调磷酸酶抑制剂等），在此基础上可口服降钾剂，纠正代谢

(六)感染

推荐意见

31.除非有禁忌证,推荐所有CKD患者每年接种流感疫苗;CKD4~5期患者和肺炎高危人群,建议接种多价肺炎疫苗,并在5年内复种;CKD进展风险高的4~5期患者接种乙肝疫苗,并通过血清学验证接种应答反应(1b)。

CKD患者的感染风险是正常人3~4倍,防治感染可有效降低CKD肾功能急剧恶化的风险,延缓CKD进展[149]。平时应注意预防上呼吸道和泌尿道等部位感染,虽然CKD患者对疫苗反应性有所降低,但亦可获益,建议采用疫苗接种预防感染。除非有禁忌证,所有CKD患者宜每年接种流感

疫苗;4~5期CKD患者和肺炎高危人群(如肾病综合征、糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者)应接种多价肺炎疫苗,并在5年内复种;4~5期CKD患者应接种乙肝疫苗,并通过血清学验证接种应答反应[6,150-152]。

(七)瘙痒

推荐意见

32.建议对CKD相关瘙痒(CKD-associated pruritus,CKD-aP)采取综合治疗措施(2b)。

治疗措施包括改善生活方式、调整饮食、合理使用药物、其他治疗(如紫外线治疗、中医中药等)。建议使用药物主要包括外用止痒搽剂、改善钙磷代谢紊乱的药物、口服抗组胺类、$\gamma$氨基丁酸类似物如加巴喷丁、外周$\kappa$阿片受体激动剂如盐酸纳呋拉啡等[153]。近期Ⅲ期临床研究证实,我国自主研发的1类创新药——外周$\kappa$阿片受体激动剂安瑞克芬,可以显著改善CKD-aP患者的瘙痒[154]。

五、ESKD的替代治疗

(一)透析时机

1. 一般指征:有尿毒症临床表现和体征,eGFR下降至5~8 $ml·min^{-1}·(1.73 m^2)^{-1}$时应开始透析治疗[155-156]。

2. 紧急透析指征:(1)药物不能控制的高钾血症:血钾>6.5 mmol/L;(2)水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭

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(二)透析模式的选择

肾脏替代治疗方法包括透析(血液透析和腹膜透析)和肾移植。由于肾脏供体缺乏，目前大多数ESKD患者需要透析以维持生命。一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑选择透析方式。相对于血液透析，腹膜透析更适合于婴幼儿；心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或高血压控制不满意、伴活动性出血等；建立血管通路有困难；想要更多行动自由；要求居家透析，而不具备家庭血液透析条件的患者；糖尿病患者[157]。

血液透析和腹膜透析没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下：

1. 血液透析相对禁忌证：休克或低血压；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭患者；精神病不合作者[155]。

2. 腹膜透析相对禁忌证：各种原因引起腹膜有效面积低于正常50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3 d内；各种腹部疝未经修补者；严重腹部皮肤感染；严重高分解代谢者；过度肥胖；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者；晚期恶性肿瘤；精神病不合作患者；肝硬化腹水、多囊肾病患者一般腹膜透析也不作为首选[158]。

小结和展望

CKD已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生

问题，世界卫生组织最近正式批准全球首个关于肾脏健康的决议，将“肾脏病”列入全球优先关注的重大非传染性疾病，与心血管疾病、癌症、糖尿病等并列。这就需要我们加强预防、早期筛查和规范治疗CKD。

基于近年来CKD领域大量循证医学证据的不断涌现，为了进一步推动社会对CKD的认知，提高医务人员对CKD患者的管理水平，我们对《CKD早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》进行修订。通过对CKD相关领域的现有文献进行系统梳理，为未来开展相关研究的方向和内容提出以下建议：

1. 完善CKD的早发现和诊疗体系，特别关注高风险人群的筛查策略，推广包括基因和病理等针对病因的诊断方法。

2. 开发和推广适合我国CKD患者的风险预测模型和疾病特异性预测方程。

3. 开展高质量流行病学调查和随机对照试验研究，进一步寻找CKD进展的原因和机制，寻找CKD新的治疗靶点，研发新的治疗药物。

4. 充分利用包括互联网医疗、人工智能等前沿新兴技术，做好全国CKD登记工作，实现资源共享；探讨和优化适合我国国情的CKD管理模式。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专委会临床实践指南工作组

组长：梅长林、陈江华

执笔人：高翔

专家组成员(按姓名汉语拼音字母表顺序排序)：陈江华(浙江大学医学院附属第一医院)、陈崴(中山大学附属第一医院)、陈孟华(宁夏医科大学总医院)、陈晓农(上海交通大学医学院附属瑞金

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医院)、丁峰(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、高翔(同济大学附属上海市第四人民医院)、顾乐怡(上海交通大学医学院附属仁济医院)、郝传明(复旦大学附属华山医院)、洪富源(福建省立医院)、胡昭(山东大学齐鲁医院)、黄新忠(南通大学附属医院)、姜鸿(新疆维吾尔自治区人民医院)、蒋红利(西安交通大学第一附属医院)、李贵森(四川省人民医院)、李林(海军军医大学第二附属医院)、李荣山(山西省人民医院)、李雪梅(中国医学科学院北京协和医院)、刘必成(东南大学附属中大医院)、刘虹(中南大学湘雅二医院)、刘天喜(兰州大学第一医院)、刘章锁(郑州大学第一附属医院)、陆晨(新疆医科大学第一附属医院)、马熠熠(海军军医大学第二附属医院)、毛慧娟(江苏省人民医院)、毛志国(海军军医大学第二附属医院)、梅长林(海军军医大学第二附属医院)、米秀华(上海中医药大学附属宝山医院)、牛建英(复旦大学附属上海市第五人民医院)、任野萍(深圳大学总医院)、苏震(温州医科大学附属第一医院)、汤晓静(海军军医大学第二附属医院)、唐琳(郑州大学第一附属医院)、万建新(福建医科大学附属第一医院)、王彩丽(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院)、王俭勤(兰州大学第二医院)、王力宁(中医医科大学附属第一医院)、魏佳莉(海南省人民医院)、邬碧波(上海市静安区闸北中心医院)、吴恒兰(嘉兴大学附属医院)、吴永贵(安徽医科大学第一附属医院)、谢静远(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、徐道亮(江苏省苏北人民医院)、徐钢(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、徐岩(青岛大学附属医院)、杨晓萍(石河子大学医学院第一附属医院)、杨桢华(广西医科大学第一附属医院)、姚丽(中国医科大学附属第一医院)、余晨(同济大学附属同济医院)、袁静(贵州省人民医院)、袁静(浙江大学医学院附属第一医院)、袁伟杰(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、臧秀娟(上海交通大学医学院附属松江医院)、查艳(贵州省人民医院)、张宏(北京大学第一医院)、张文意(福建省石狮市总医院)、赵景宏(陆军军医大学第一附属医院)、赵占正(郑州大学第一附属医院)、周竹(昆明医科大学第一附属医院)

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