冠状动脉功能学临床应用专家共识

FFR

一、FFR的定义和理论基础

冠脉包括心外膜大血管和微小血管，生理状态下对血流产生阻力的主要部分是微循环。正常情况下，心肌血流量受灌注压和微循环阻力双重调节，与灌注压成正比，与微循环阻力成反比。利用血管扩张剂可以诱发微循环充血，使微循环阻力减小到可以忽略不计并保持恒定，此时，心肌血流量只受到灌注压的调节。因此，可以通过灌注压评估冠脉血流，反映血流受限程度。狭窄冠脉提供的最大血流与同一支冠脉正常时提供的最大血流比值即为FFR。其简化定义为心肌最大程度充血状态下，冠脉狭窄远端压力(Pd)与冠脉开口压力(Pa)的比值[7]。

二、FFR的临床应用

中国、美国、欧洲、日本、韩国等多个国家和地区的指南均指出，在慢性稳定性冠心病人群中无缺血证据时推荐使用FFR检查进行冠脉功能学评估(I,A)^{[2,4]}。同时，FFR也可应用于急性冠脉综合征非罪犯血管或无法明确的罪犯血管以及急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)发病6d后的罪犯血管的评估

(一)慢性冠脉综合征

1.FFR在单支非左主干孤立性病变中的应用:对于无缺血证据且造影提示直径狭窄40%~90%的单支非左主干病变，或造影与无创负荷试验结果不一致时，推荐行FFR测量以确定是否存在缺血[4,9]可根据FFR检查结果制定病变的治疗策略 ${}^{[10-11]}$ 。

2.FFR在单支串联病变或弥漫性病变中的应用:将压力导丝感受器送至病变远端，通过连续压力导丝回撤技术评估病变与心肌缺血的关系，明确需要处理的靶病变。在串联病变中，如回撤曲线显示多处压力阶差，建议优先处理压力阶差较大处，干预后再次评估余下病变;如压力导丝回撤未发现明显压力阶差，提示局部治疗效果不佳。从FFR回撤压力曲线中，可以进一步计算得到回撤压力梯度(pullback pressure gradient,PPG)和单位时间的瞬时FFR梯度等指标。这些指标可以量化冠脉狭窄阻力的分布，在冠脉功能学层面区分局灶性病变与弥漫性病变。较高的PPG提示功能学上的局限性病变,此类病变从PCI的获益大于PPG较低的弥漫性病变 ${}^{[12]}$ 。PCI术前单位时间的瞬时FFR梯度较高的病变,相较于较低的病变,术后的获益更多 ${}^{[13]}$ 。

3.FFR在左主干病变中的应用:对于左主干病变，FFR>0.80时延迟干预是安全有效的。对于单纯左主干病变，FFR可准确反映左主干病变狭窄严重程度。左主干病变合并前降支或回旋支病变时，下游病变均可导致左主干FFR被高估 ${}^{[18-19]}$ 。如果左主干病变与下游病变距离较近(1个支架即可覆盖),可将其视为1个病变，进行FFR指导下的血运重建。如果左主干病变和下游病变距离较远，在下游病变所在的血管远端测量FFR，该结果可以反映2个病变叠加对血流的影响;若在前降支或者回旋支测得的FFR≥0.65，尽管在另一支血管测量的FFR数值会被高估，但影响较小，可用另一支无病变血管的FFR值反映左主干病变严重程度;若在前降支或回旋支测得的FFR<0.65,需处理该支血管病变后，再重新评估左主干病变

4.FFR在多支血管病变中的应用:FFR指导多支血管病变的治疗策略可以改善患者预后，降低诊疗费用[21-25]。此外，分别测量每支病变血管FFR,并根据功能性SYNTAX评分(冠脉功能学评估结果为阴性的病变不计算分数)可明确患者总体病变风险等级，低危患者可行PCI，中危患者可行PCI或冠状动脉旁路移植术，高危患者行冠状动脉旁路移植术获益明显[16,21]

5.FFR在分叉病变中的应用:单独的分支病变可直接进行FFR测量，若病变累及主支和分支，建议处理完主支病变后再测分支FFR。需要注意的是，只建议在具有临床意义的分支中进行进一步的评估和干预。分支冠脉功能学评估结果阴性时不需要干预，远期随访结果良好[26-27];若分支冠脉功能学评估结果为阳性，则可使用球囊扩张等介入治疗进一步干预。在进行分支测量时，可使用微导管交换压力导丝，也可应用压力微导管进行测量，以避免导丝频繁操作带来的血管并发症[28]

(二)急性冠脉综合征

1.罪犯血管:针对罪犯血管的PCI对于急性冠脉综合征患者的益处已被证实。STEMI罪犯血管微循环损伤恢复时间不定，一般约1周，短则3d，长则可能超过1周。因此，在STEMI发病后6d内不建议对罪犯血管进行FFR测量，此时测得的FFR数值偏高，容易低估病变[8]。对于发病后6d的罪犯病变，可以考虑进行FFR测量以指导后续治疗。对于非ST段抬高型心肌梗死患者，若罪犯血管明确则可直接进行PCI,对于无法确定的罪犯血管可行FFR测量 ${}^{[21,\,29\text{-}30]}$ 。

2.非罪犯血管:目前，对于急性冠脉综合征合并多支病变，使用冠脉功能学指导非罪犯病变完全血运重建的循证医学证据仍存在争议。DANAMI-3-PRIMULTI研究及 COMPARE-ACUTE研究证明，使用冠脉功能学指导合并多支血管病变的心肌梗死患者完全血运重建，相较于只处理罪犯病变可改善患者的临床结局[31-32]。FIRE研究也显示，冠脉功能学(FFR、NHPR或基于影像计算的冠脉功能学指标)指导下的完全血运重建术相较于仅处理罪犯血管，可显著改善患者1年预后。但FLOWER-MI研究和FULLREVASC研究的结果则未证明FFR指导下的完全血运重建在预后方面优于冠脉造影指导的PCI或仅干预罪犯血管病变PCI33-34]。因此，在急性冠脉综合征合并多支病变的患者中，是否使用FFR指导进行非罪犯病变的完全血运重建应当根据患者情况进行个性化评估。此外，具体血运重建的时间(同期或择期手术)目前也尚存争议 ${}^{[32,\,35\text{-}36]}$ 。

NHPR

一、NHPR概述

在心动周期中，心肌与微循环血管的相互作用会造成微循环阻力阶段性地变动，NHPR通过测定心动周期不同阶段的Pd/Pa，呈现病变对血流灌注的影响。研究显示，NHPR与FFR具有良好的相关性，同样可以用于冠脉缺血评估[37-40]。近年来，NHPR由于无需诱发充血状态、副作用更少、成本更低、手术时间更短、易于操作而受到广泛关注[41]。目前，最常用的NHPR指标为iFR，它代表舒张期无波形期Pd与Pa的比值，舒张期无波形期通常是指舒张期开始后25%时间点到舒张期结束前5ms这段时间[37]。此外，常见的指标还有舒张期无充血比值，即舒张期内Pa低于平均Pa期

间所测得的Pd/Pa的平均值，以及静息全周期比值，即静息状态下全心动周期Pd/Pa最低值 ${}^{[38,\,40]}$ 。目前，临床上常用的NHPR指标定义总结见表1，部分代表性指标在压力周期中的测量区间如图1所示。

二、NHPR的临床应用

FFR或NHPR都可以作为导管室冠脉功能学评估指标,术者可以根据导管室实际设备配置以及患者情况进行选择，若患者有腺苷等诱导充血药物的相对禁忌证，例如慢性阻塞性肺病、哮喘、心脏传导阻滞等，可以考虑优先选择NHPR。iFR是循证医学证据最为充分的NHPR指标，大型随机对照研究结果表明，iFR指导血运重建1、5年主要心血管不良事件预后不劣于FFR。iFR诊断缺血的阈值为0.89,临床上常用的其他NHPR诊断缺血的阈值见表1。

与FFR相同，NHPR也可以在术中利用连续压力回撤评估冠脉病变与血流动力学的关系，以发现对血流影响较大的冠脉病变[45-47]。值得注意的是，NHPR的连续压力回撤评估在串联病变血管中更有优势。多病变共存时，不同病变在冠脉充血时会对其他病变产生血流动力学串扰48，而NHPR的测定基于静息冠脉血流，其所受到的血流动力学干扰较少，因此，更适合用于串联病变血管的回撤评估。此外，临床上目前可以使用算法预测PCI术后iFR的改变，模拟支架置入对病变的影响(虚拟支架技术)。iFR GRADIENT注册研究使用iFR回撤技术预测PCI术后冠脉功能学获益，验证了其预测的准确性，同时研究显示，虚拟支架技术改变了近1/3患者的血运重建计划[47]。iFR连续压力回撤及虚拟支架技术可以优化PCI结果，因此，推荐在术中使用此类技术指导来确定最佳干预策略。

表1临床常用的非充血性压力指数

|指标|定义|诊断缺血的阈值| |---|---|---| |iFR|舒张期无波形期的Pd/Pa平均值|≤0.89| |Pd/Pa|全心动周期的Pd/Pa平均值|≤0.91| |RFR|静息状态下全心动周期Pd/Pa的最低值|≤0.89| |cFFR|注射标准剂量的对比剂后测量的Pd/Pa平均值|≤0.83| |DFR|舒张期内Pa低于平均Pa期间的Pd/Pa平均值|≤0.89| |dPR|全舒张期Pd/Pa平均值|≤0.89|

注:iFR为瞬时无波形比值,Pd为冠状动脉狭窄远端压力,Pa为冠状动脉开口压力,RFR为静息全周期比值,cFFR为对比剂诱导的血流储备分数,DFR为舒张期无充血比值,dPR为舒张期压力比值

 Pd:冠状动脉狭窄远端压力，Pa:冠状动脉开口压力，RFR:静息全周期比值，dPR:舒张期压力比值,iFR:瞬时无波形比值;1mmHg=0.133 kPa

图1心动周期及非充血性压力指数测量区间

基于影像计算的冠脉功能学评估技术

一、理论基础

基于影像计算的冠脉功能学评估技术是一种图像后处理技术，旨在模拟冠脉的生理状态并基于影像计算获取冠脉病变功能学参数，避免了压力导丝和充血药物使用，具备计算快速、简便的优点 ${}^{[49]}$ 。根据冠脉成像方法，可以将其分为无创和有创的计算冠脉功能学，前者主要指基于冠脉CTA计算的FFR(CT-derived fractional flow reserve,CT-FFR),后者包括基于冠脉造影计算的FFR,以及基于冠脉腔内影像如光学相干断层成像和血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)计算的FFR。

二、测量方法及注意事项

获取病变在模拟最大充血状态是计算冠脉功能学的关键。不同于侵估方法，经典的基于影像计算的冠脉术利用不同冠脉成像方法获得冠脉管腔的几何形态，确定冠脉入口流量/压力、下游血管阻力等边界条件，进一步结合计算流体力学模型，通过冠脉管腔的形态变化与下游供应心肌所需要的血流量计算出冠脉病变血管段的压力下降，进而得到血管远端压力和近端压力的比值 ${}^{[49]}$ 。因此，影像质量不佳、血管边界模糊、存在明显扭曲重叠或短缩等问题均会影响计算的准确度。

其中，定量血流分数(quantitative flow ratio,QFR)技术是

当前循证医学证据最为充分的基于影像计算的FFR评估技术。第一代QFR技术基于两幅冠脉造影图像，仅分析左前降支、左回旋支以及右冠状动脉等主支血管，未考虑分支血管的分流作用 ${}^{[50]}$ ;第二代QFR技术,即基于Murray定律的QFR使用分叉模型与单一体位造影图像，于对比剂充盈阶段利用人工智能算法自动计算血流速度，确定关键帧后自动分割主支和所有分支管腔，基于Murray分叉分型定律建立直径梯度下降的参考管腔模型，最终进行血流动力学分析，可以实现主支和R同步测量(图2)。

三、临床应用

1.CT-FFR:联合CT-FFR评估的冠心病筛查策略提升了冠脉CTA检测的准确性 ${}^{[52-55]}$ 。 CT-FFR>0.80的患者推迟冠脉造影是安全的，因此，可以避免非必要的冠脉造影操作并降低相应的卫生健康支出 ${}^{[56-58]}$ 。需要注意的是，当 CT-FFR介于 0.70~0.80范围内时，CT-FFR准确性相对较低 ${}^{[59]}$ 。因此，可以考虑将CT-FFR灰区扩展至0.70~0.80,在此范围内，需同时根据患者临床表现以及其他检查结果综合判断后再进行临床决策。对于 CT-FFR<0.70的病变，建议进行冠脉造影;CT-FFR>0.80的病变，功能性缺血的可能性低，推荐延迟PCI，予药物治疗。

2.基于冠脉造影计算的FFR:FAVOR II China、FAVOR II Europe-Japan以及 WIFI II等系

 $\mu$ QFR:基于Murray定律的定量血流分数,DN:远端正常参考段,PN:近段正常参考段

图 2\mu QFR计算示例[2A:左前降支及其分支血管的管腔轮廓被自动勾画并叠加在血管造影图像上,在标注五角星位置计算得到的 $\mu$ QFR为0.60;2B:左前降支血管每个位置的管腔大小以及μQFR回撤压力曲线的配准图像,主要病变处在μQFR回撤曲线中对应明显的压力下降(白色箭头指示)]

列研究表明，基于冠脉造影计算的FFR在评判冠脉病变缺血方面与FFR具有良好一致性 ${}^{[51,60-62]}$ 。FAVOR China研究证实，相比单纯造影指导，QFR指导的血运重建策略可改善患者的临床预后 ${}^{[63-64]}$ 。除提供术前冠脉功能学信息之外，基于冠脉造影计算的FFR还可结合虚拟支架技术模拟术后残余FFR值 ${}^{[65-67]}$ ,有效预测术后冠脉功能学状态，从而指导支架置入部位、近远端定位的选择(图3)。与FFR相似，基于冠脉造影计算的FFR适用范围涵盖了多种临床场景，包括慢性冠脉综合征的缺血评估，急性冠脉综合征中非罪犯血管或无法确定罪犯血管时辅助判定罪犯血管。对于基于冠脉造影计算的FFR≤0.80的病变，建议进行血运重建治疗;而对于基于冠脉造影计算的FFR>0.80的病变，则建议采用最佳的药物治疗策略。

3.基于冠脉腔内影像计算的FFR:光学相干断层成像、IVUS可清晰地显示冠脉病变血管内的精细结构，已广泛应用于PCI手术策略的优化，尤其是针对复杂病变的PCI。基于冠脉内影像计算的FFR技术可以实现仅凭1次回撤同时获得病变形态学和功能学信息。目前，基于冠脉腔内影像计算的FFR与传统导丝测得的FFR具有良好的一致性[28,68-71]，有望成为另一种冠脉功能学评估方法。然而，迄今尚缺乏大规模随机对照研究，以明确基

于冠脉内影像计算的FFR指导临床决策的安全性和有效性。因此，其在临床实践中的潜在价值仍需进一步研究和验证。

微血管评估

一、微血管功能障碍评估概论

冠脉微血管由前小动脉和小动脉组成。前小动脉血管的主要功能是通过调节微血管阻力调节血流量。前小动脉可进一步分为2个区域:近端前小动脉和远端前小动脉，前者对血流变化更敏感而后者对压力变化更敏感。小动脉的主要功能是通过调节血管张力和血流量以匹配心肌血供与耗氧量。在没有明显心外膜下冠脉粥样硬化的健康个体中，心肌代谢需求的增加是通过冠脉的进行性扩张来满足的，这通常会使冠脉血流量增加约5倍[73]

微血管功能障碍是导致心肌缺血的病因之一，称为冠脉微血管疾病(coronary microvascular disease,CMD)。随着对CMD生理病理学机制的认识，CMD被认为是原发性稳定性微血管心绞痛、缺血伴非阻塞性冠脉疾病、原发性心肌病和Takotsubo综合征的主要原因之一。

对于CMD的评估，有以下几种评估手段。

1.冠脉血流储备(coronary flow reserve,CFR):在冠脉远端放置多普勒导丝或温度传感器导丝来测量基线状态冠脉血流，使用药物舒张血管后再次测量最大充血状态的冠脉血流。最大充血状态血流与基线状态血流比值即为CFR。需要注意的是，心外膜血管狭窄或CMD均可导致CFR降低，因此，使用CFR评估微血管功能的前提为心外膜血管无明显狭窄。CFR常用于评估冠脉微循环的血管扩张能力。目前，CFR<2.5是诊断微血管功能障碍的界值。由于受到导管位置、注射生理盐水的温度和量、注射速度和导丝位置等因素的影响,CFR测量的成功率和重复性有待提高。

 QFR:定量血流分数,DN:远端正常参考段,PN:近段正常参考段

图3基于QFR的虚拟支架技术[3A、B:通过三维血管重建进行术前QFR分析,获得QFR参数以及压力回撤曲线,同时,在QFR压力回撤曲线上选择虚拟治疗区域(图3B下方白色网格线);3C:获取虚拟支架置入后预测的残余QFR值(五角星处)]

2.微循环阻力指数(index of

microvascular resistance,IMR):IMR定义为冠脉充血状态下，使用压力/温度传感器导丝测量的Pd除以最大充血期平均传导时间倒数[7]，IMR≥25提示微循环阻力升高，考虑存在CMD。与CFR不同，IMR与心外膜血管无关，IMR不受心率、血压等血流动力学指标及基线血流量的影响，可重复率很高，因此，是目前反映冠脉微循环功能的主要指标。IMR可特异性评价微血管功能，准确预测急性心肌梗死血运重建后的心室重构、心肌存活度及心功能恢复78-79]。同时，越来越多的证据表明，IMR或血运重建后IMR可以预测心脏移植术后、Takotsubo综合征、急性心肌梗死和稳定性心绞痛患者的心血管事件[78-81]。在STEMI患者中，与造影或CFR相比，IMR与微血管功能、左心室功能和临床结局的联系更加紧密。

3.充血性微血管阻力:是一项基于多普勒和压力导丝的测量技术，是在最大充血状态下，狭窄冠脉远端压力与远端平均峰值流速之比[83]。在急性心肌梗死患者中，充血性微血管阻力在评估心肌微血管损伤及预测死亡和心力衰竭发作再入院方面优于CFR[84]

4.微血管阻力储备(microvascular resistance reserve，MRR):MRR是一种独立于心外膜冠脉病变和血流动力学改变、通过连续热稀释法量化冠脉微循环功能的指标，具有高度的准确性和可重复性 ${}^{[85]}$ 。在心绞痛伴非阻塞性冠脉疾病患者中，MRR值>2.7可排除CMD，而<2.1则提示CMD可能[86]。另有研究显示，PCI术后MRR在STEMI患者中具有预测预后的价值，MRR值<1.25与较高的全因死亡率或心力衰竭住院风险相关[87]。MRR作为一种新的微血管评估指标，在心血管疾病诊治中展现了可观的应用前景。

此外，还有一些新的评估方法处于研发阶段，如基于冠脉造影的IMR，这些评估方法尚需进一步研究其在CMD诊断中的价值。

术后冠脉功能学评估

冠脉功能学评估除了决策冠脉病变是否需要干预外，还可以在PCI术后识别残余功能性病变，同时区分残余局灶性和弥漫性功能性病变，优化PCI[88-90]，其对不同病变的评判标准可参考表2[91]。

1.PCI术后冠脉功能学指标与预后的相关性:PCI术后FFR越高，不良临床结局的发生率越低。2011年的一项研究显示，药物洗脱支架置入术后FFR>0.90相较于FFR≤0.90的患者术后1年临床不良事件发生率显著降低[92]。一项纳入7470例患者的荟萃分析显示，PCI术后FFR≥0.90与再次PCI和临床不良事件的风险降低显著相关。而DKCRUSHVII多中心大样本的回顾性研究显示，置入药物洗脱支架的患者中，术后FFR>0.88者术后3年临床预后显著优于≤0.88的患者入574例PCI患者(664个病变)的术后长期随访研究结果证实，FFR≤0.86对PCI术后临床不良事件的预测较为精准 ${}^{[88]}$ 。此外，一项研究对5869条接受PCI的冠脉的相关数据进行荟萃分析，结果显示药物洗脱支架置入术后预测不良事件的最佳FFR值为0.86°。对于NHPR，DEFINEPCI研究显示，PCI术后iFR≥0.95与患者预后改善显著相关。一项关于跨支架压力梯度的研究显示，PCI术后低支架压力梯度(△FFR<0.04或△FFR/10mm<0.009)预示着更低的临床事件发生率[96]。结合上述循证医学证据，建议当PCI术后FFR≤0.86，△FFR≥0.04或$$\Delta FFR/10~mm\geqslant 0.009\text{时进行靶血管的术后优化。}$$

2.PCI术后冠脉功能学欠佳的潜在机制及优化策略:目前，PCI术后冠脉功能学结果欠佳的潜在机制包括:(1)支架相关因素所致PCI术后功能学结果欠佳，包括支架膨胀不全、支架贴壁不良、斑块突入、支架内血栓、病变覆盖范围不足、支架尺寸选择不当、支架边缘夹层;(2)靶血管因素所致PCI术后功能学结果欠佳，包括残余弥漫病变、未处理

表2 PCI术后常用冠状动脉功能学评估方法对不同病变的评判标准

|病变类型|FFR|NHPR|FCA| |---|---|---|---| |局部病变|术后靶血管或支架置入处FFR值 明显跳跃|支架部位或治疗血管内其他部位的 iFR/RFR/DFR值明显跳跃|支架部位或治疗血管内其他部位的QFR或其他 虚拟FFR值明显跳跃| |串联病变|未处理串联病变处FFR值明显 跳跃|未处理的串联病变处iFR/RFR/DFR值明显 跳跃|未处理的串联病变处QFR或其他虚拟FFR明显 跳跃| |弥漫病变|压力导丝回撤过程中支架内FFR 值渐进性减低|压力导丝回撤过程中支架内iFR/RFR/DFR压力回撤过程中支架内QFR或其他虚拟FFR值 值渐进性减低|压力回撤过程中支架内QFR或其他虚拟FFR值 渐进性减低|

注:PCI为经皮冠状动脉介入治疗,FFR为血流储备分数,NHPR为非充血性压力指数,iFR为瞬时无波形比值,RFR为静息全周期比值,DFR为舒张期无充血比值,FCA为功能性冠状动脉造影,OFR为定量血流分数

的局部病变。建议充分结合冠脉功能学和影像学技术进行PCI术后优化，PCI术后冠脉功能学指导的优化策略可参考图4 ${}^{[ 91]}$ 。

冠脉功能学与影像学

1.结合功能学与影像学的预后分层:心肌缺血与冠脉不稳定斑块均为影响患者预后的不良因素，均可导致心血管不良事件。不稳定斑块又称易损斑块，是独立于血流动力学因素的预后预测因子。在无功能性缺血的患者中，不稳定斑块特征的数量与预后呈正相关。冠脉功能学在评估缺血方面具有优势，然而，对于评估斑块性质和不稳定斑块具有明显的局限性，而冠脉影像学则在这方面具有一定优势。因此，结合功能学与影像学可以更精准地预测患者预后。

2.冠脉功能学结合影像学共同指导PCI:PREVENT研究提示，FFR阴性的病变如果合并影像学提示的高危斑块，预防性PCI可能也有获益[97]。因此，在决策PCI时功能学与影像学融合可以更好地评估病变，进一步优化介入治疗效果。FLAVOUR III(NCT06218485)、DEBuT-LRP(NCT04765956)等研究将进一步证实冠脉功能学结合影像学共同指导冠心病介入治疗的有效性。

3.功能学与影像学指导PCI策略的比较:导管室中冠脉功能学通常用于决策是否需要血运重建，而影像学常用于优化PCI策略。然而，由于各种限制(如延长手术时间、操作繁琐、经济问题等)很难同时使用2种有创评估手段，经常需要用1种工具

 PCI:经皮冠状动脉介入治疗

图4 PCI术后功能学指导的优化策略

完成PCI决策以及优化支架置入的全过程。FLAVOUR研究显示，FFR指导的PCI策略在24个月的临床结局与生活质量方面与IVUS指导的介入治疗策略相似，同时减少了20.9%的支架置入 ${}^{[98]}$ 。冠脉功能学与影像学指导的介入治疗策略均可应用于临界病变，但卫生经济学效益方面FFR略胜一筹。

因此，建议对病变进行缺血和斑块性质的功能影像学综合评估，可以进一步改善患者预后，也可进行更精准的预后风险分层。

冠脉功能学的性别差异

男性与女性的生理差异导致冠心病在不同性别中具有不同的表现。女性的冠心病发病时间较晚、斑块总负荷较小、高危斑块较少、心外膜血管病变相对较轻。冠脉功能学评估在女性冠心病患者的诊治中具有不可替代的价值。

1.女性心外膜血管的评估:肉眼评估的冠脉造影直径狭窄率具有明显的局限性，相比男性，女性的冠脉狭窄程度更容易被高估。有研究显示，在女性临界病变中，FFR指导策略相较IVUS指导策略可以减少33.4%的介入治疗，而在男性中仅减少22.5%。同时，在临界病变中，即使女性接受有创治疗的比例(40.8%)低于男性(47.9%)，但临床事件发生率却低于男性(女性的不良事件发生率为2.4%,男性为4.5%),表明过于积极的有创治疗可能在女性患者中的获益有限，女性可能在功能学指导中获益更多 ${}^{[99]}$ 。在女性心外膜血管的评估工具

中，可以首选FFR，此外，iFR可能有与FFR相当的临床价值 ${}^{[100-101]}$ 。

2.女性微血管功能评估:相比男性，微血管功能障碍在女性中更常见。女性的CFR明显低于男性。这种差异主要是由于女性静息状态的血流量较男性高，而充血状态的血流量无差异。另外,与男性不同,女性CFR低与临床结局无关CFR在评估女性微血管功能和预测预后方面价值有限。相比之下,IMR可以更准确地评估微血管功能障碍。

综上,冠脉功能学在女性心外膜血管以及微血管功能评估方面均

有重要的临床价值,FFR在心外膜血管评估中证据较多,可以避免不必要的血运重建;CFR在女性微血管评估方面作用有限,建议将IMR作为首选评估方式。

用压力回撤曲线分析功能性狭窄的分布。然后，可以结合虚拟支架技术选择最佳位置和支架尺寸。最后,利用术后指标优化PCI结果(图5)。

随着技术的发展，冠脉功能学的评估形式不再局限于压力导丝,其应用也不再局限于决策是否进行PCI,可以通过多种方式全方位评估,制定全面的介入治疗策略。理想的冠脉功能学指导介入治疗策略,首先,需要评估功能性狭窄的严重程度,利

冠脉功能学评估的循证医学证据日积月累,其评估形式日趋多样化,多项大型临床研究也正在进行,例如FLAVOUR II[103]、DEFINE GPS、iLARDI、PRIME-FFR等,这些研究将为冠脉功能学指导介入治疗策略增添更多重要的循证医学证据。未来会出现更加简便、实用、高效的冠脉功能学评估手

 FFR:血流储备分数,NHPR:非充血性压力指数,IVUS:血管内超声,OCT:光学相干断层成像,NIRS:近红外光谱,VH-IVUS:虚拟组织学成像IVUS,PCI:经皮冠状动脉介入治疗

图5功能学指导制定介入治疗策略流程图

段，为临床实践提供更多助力，进一步改善患者的生活质量和预后。

执笔专家:王建安(浙江大学医学院附属第二医院),胡新央(浙江大学医学院附属第二医院),蒋峻(浙江大学医学院附属第二医院)，刘炳辰(浙江大学医学院附属第二医院)，涂圣贤(上海交通大学),郭丽君(北京大学第三医院)

指南修订专家组(按姓氏笔画排序):丁嵩(上海交通大学医学院附属仁济医院),于雪(北京医院),王金鹏(吉林大学第二医院)，王晓(中国医学科学院阜外医院)，尹达(深圳市人民医院),叶飞(南京市第一医院),代建南(哈尔滨医科大学附属第二医院)，刘志江(遵义医科大学附属医院)，刘晓堃(唐山市工人医院),刘健(北京大学人民医院),刘斌(吉林大学第二医院),安健(山西省煤炭中心医院),李宪凯(同济大学附属第十人民医院),李晨光(上海复旦大学附属中山医院),杨志明(山西医科大学第二医院),杨震坤(上海交通大学医学院附属瑞金医院),吴小凡(首都医科大学附属北京安贞医院),邱福宇(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)，张月兰(中国医科大学附属第一医院),张心刚(中国医科大学附属第一医院),张坡(中国医科大学附属盛京医院),张峰(天津市泰达国际心血管病医院)，张峰(复旦大学附属中山医院),陈纪言(广东省人民医院),陈晖(首都医科大学附属北京友谊医院)，陈韵岱(解放军总医院)，金琴花(解放军总医院),郑博(北京大学第一医院),赵昕(大连医科大学附属第二医院),赵雷(吉林大学第二医院),郝守艳(吉林大学第一医院),姜云发(河北医科大学第二医院),姚朱华(天津市人民医院),贺勇(四川大学华西医院),钱杰(中国医学科学院阜外医院),候静波(哈尔滨医科大学附属第二医院)，倪祝华(首都医科大学附属北京朝阳医院),郭宁(西安交通大学第一附属医院),崔鸣(北京大学第三医院),蒋建刚(华中科技大学附属同济医院)，谢启应(中南大学湘雅医院)，谢洪智(北京协和医院),鄢华(武汉亚洲心脏病医院)

利益冲突所有作者声明无利益冲突

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