高血压基层诊疗指南（实践版·2019）
## 三、治疗
（一）改善生活方式 （二）药物治疗 1．药物治疗原则： （1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人特别是高龄老年人从安全考虑，初始治疗可先采用小剂量，能耐受增加至常规剂量及足剂量[7,8,9,10,11]。 （2）长效降压药物：优先推荐可以维持24 h的长效降压药物。如使用中、短效制剂，则需每天2~3次给药，以达到平稳控制血压[1,12,13,14,15,16]。 （3）联合治疗：对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、高危患者和单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的中危患者，从依从性考虑，固定复方制剂有更好的适应性；为早期达标,在保证患者安全情况下也可起始联合治疗[17]。 （4）个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。 （5）药物经济学：高血压需终生治疗，需要考虑成本/效益。 2．治疗药物的选择： 根据适应证选择降压药物，临床常用药物和指征见表5[1,2]。 3．联合治疗： 联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法[18]。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方案见图2。 注：SBP收缩压；DBP收缩压；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；A血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；D噻嗪类利尿剂；B β受体阻滞剂；F固定复方制剂；a对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，也可起始联合治疗；b包括剂量递增到足剂量；1 mmHg=0.133 kPa 图2 高血压患者单药或联合治疗方案 4．特殊人群的降压治疗方案： 特殊人群主要包括老年和有合并症的患者。 （1）老年高血压： （2）高血压合并卒中： （3）高血压合并冠心病： （4）高血压合并心力衰竭： （5）高血压合并肾脏疾病： （6）高血压合并糖尿病： （7）难治性高血压： ①定义：在改善生活方式基础上应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括ABPM或HBPM）血压值仍在目标水平之上，或至少需4种药物才能使血压达标，称难治性高血压。 确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量（ABPM或HBPM），以排除白大衣血压效应以及假性高血压。 ②寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素[1]：较常见的原因是患者治疗依从性差（未坚持服药）；降压药物选择使用不当（药物组合不合理、使用药物剂量不足）；应用了拮抗降压疗效的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药（如甘草、麻黄）等；其他影响因素，如不良生活方式、肥胖、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；或某些并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑/抑郁等。患者可能存在一种以上可纠正或难以纠正的原因。排除上述因素后，应警惕继发性高血压的可能，启动继发性高血压筛查。 ③处理原则[24,25,26]： ⓐ经初步筛查并去除病因，仍不能有效控制血压的患者，应转诊。 ⓑ提倡诊室外血压测量（ABPM及HBPM），与患者有效沟通。关注患者长期用药依从性。 ⓒ尽量消除影响因素。主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等。 ⓓ调整降压联合方案。 （三）高血压患者治疗流程 1．无合并症高血压患者的治疗流程： 无合并症高血压患者的治疗流程见图3。 注：如不达标转上级医院评估和治疗；SBP收缩压；DBP舒张压；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；D利尿剂；A血管紧张素转换酶抑制剂；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B β受体阻滞剂；SPC单片固定复方（包括新型以及国产传统长效复方）；心率快时加β受体阻滞剂；1 mmHg=0.133 kPa 图3 无合并症高血压患者的治疗流程 2．有合并症高血压患者的治疗流程： 有合并症高血压患者的治疗流程见图4。 注：A血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B β受体阻滞剂；C钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；D利尿剂 图4 有合并症高血压患者的治疗流程
## 四、基层医疗机构对高血压急症和亚急症的急诊处置[1,2]
（一）定义 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般SBP≥180和/或DBP≥120 mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。包括高血压脑病、高血压伴颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、心力衰竭、急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤危象、使用毒品如安非他明、可卡因、迷幻药等、围手术期高血压、子痫前期或子痫等。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者等，而血压仅为中度升高，但对靶器官功能影响重大，也应视为高血压急症，治疗应使用静脉降压药物。 高血压亚急症指血压显著升高，但不伴急性靶器官损害。患者可有血压明显升高所致症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。多数患者服药依从性不好或治疗不足。治疗以口服药物治疗为主[26]。 区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准，并非血压升高程度，而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。对可疑高血压急症患者，应进行详尽评估，以明确是否为高血压急症，但初始治疗不要因对患者整体评价过程而延迟。高血压急症处理流程图见图5。 图5 高血压急症的处理流程 （二）高血压急症的治疗 确诊高血压急症后，如不具备治疗条件，在转诊前也应持续监测血压及生命体征，开通静脉通路，尽快静脉应用合适的降压药控制血压，将升高的血压初步降低或不再进一步升高时转诊。尽量避免口服短效降压药物，尤其不可舌下含服短效硝苯地平。 除主动脉夹层患者需要更加紧急降压外，初始阶段（1 h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后的2~6 h内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右。如可耐受，在以后24~48 h逐步降压达到正常水平。对于妊娠合并高血压急症的患者，应尽快、平稳地将血压控制到相对安全的范围（<150/100 mmHg），并避免血压骤降而影响胎盘血液循环[1,27]。
## 五、疾病管理
对原发性高血压患者，按照《国家基本公共卫生服务规范》[28]要求，每年要提供至少4次面对面随访。随访内容如下。 （一）建立健康档案（SOAP） 1．主观资料（S）： 首次接诊应了解患者相关症状、诊治过程、药物治疗、伴随疾病及其控制、康复治疗等。 2．客观资料采集（O)： 包括体格检查，常规实验室检查及辅助检查等。 3．健康问题评估（A)： 患者存在的健康问题及危险因素；疾病控制情况；有无相关并发症；并发症是否改善等。 4．制定随访计划（P)： 包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。 （二）随访评估 目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。评估内容见表6。 （三）随访频次 1．对血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重者，预约下一次随访时间，每1~3个月随访1次。 2．第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类降压药物，2周内随访。 3．对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （四）健康教育 对所有患者及家属进行有针对性的健康教育，并贯穿管理始终，内容包括对疾病的认识，饮食、运动指导，心理支持，血压自我监测等，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。 心血管疾病基层诊疗指南编写专家组： 组长：胡大一 于晓松 副组长：杜雪平 孙艺红 秘书长：孙艺红 心血管专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（首都医科大学附属北京天坛医院）；丁荣晶（北京大学人民医院）；董建增（郑州大学第一附属医院）；董吁钢（中山大学附属第一医院）；冯广迅（中国医学科学院阜外医院）；郭艺芳（河北省人民医院）；韩凌（首都医科大学附属复兴医院）；胡大一（北京大学人民医院）；华琦（首都医科大学宣武医院）；黄峻（江苏省人民医院）；李建军（中国医学科学院阜外医院）；李萍（中国医学科学院阜外医院）；李勇（上海复旦大学附属华山医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘少稳（上海市第一人民医院）；刘震宇（北京协和医院）；皮林（清华大学附属垂杨柳医院）；盛莉（解放军总医院）；孙宁玲（北京大学人民医院）；孙艺红（中日友好医院）；唐熠达（中国医学科学院阜外医院）；汪芳（北京医院）；王长谦（上海交通大学医学院第九人民医院）；叶平（解放军总医院）；翟玫（中国医学科学院阜外医院）；张萍（北京清华长庚医院）；张宇辉（中国医学科学院阜外医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；朱俊（中国医学科学院阜外医院） 全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；马力（首都医科大学附属北京天坛医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；寿涓（复旦大学附属中山医院）；王留义（河南省人民医院）；王荣英（河北医科大学第二医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；吴浩（北京市方庄社区卫生服务中心）；武琳（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；习森（北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心）；尹朝霞（深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心）；于晓松（中国医科大学附属第一医院）；张兆国（北京市第一中西医结合医院） 本指南执笔专家：张宇清 孙宁玲 审校专家：胡大一 参考文献（略） 往期指南请点击链接查看全文↓↓↓ 支气管哮喘基层诊疗指南（2018年） 支气管哮喘基层诊疗指南（实践版·2018） 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年） 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·2018） 慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年） 慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（实践版·2018） 成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年） 成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版·2018） 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年） 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版·2018） 咳嗽基层诊疗指南（2018年） 咳嗽基层诊疗指南（实践版·2018） 高血压基层诊疗指南（2019年） 急性气管-支气管炎基层诊疗指南（2018年） 急性气管-支气管炎基层诊疗指南（实践版·2018） 血脂异常基层诊疗指南（2019年） 血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019） 急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年） 急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版·2018） 常规肺功能检查基层指南（2018年） 慢性腹痛基层诊疗指南（2019年） 慢性腹痛基层诊疗指南（实践版·2019） 胃食管反流病基层诊疗指南（2019年） 胃食管反流病基层诊疗指南（实践版·2019）
引用 / 出处
中华全科医师杂志. 高血压基层诊疗指南（实践版·2019）[S/OL]. 2019.