肿瘤患者特殊医学用途配方食品使用指南

1 指南制订基本信息

1. 1 目标 本指南的总体目标是详尽收集肿瘤FSMP 营养治疗的有关证据,将已有证据和专家意见转化为多学科团队的诊疗建议,针对肿瘤患者的营养不良、肌肉减少症、恶液质等营养紊乱为肿瘤患者的FSMP 应用提供指导,采取最恰当而有效的FSMP 配方,以降低肿瘤患者营养不良、肌肉减少症、恶液质等的发生率、严重程度和不良影响。

1. 2制订方法和流程 本指南中各部分内容由国家市场监管重点实验室(肿瘤特医食品)、中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会及中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会专家及其团队负责,成立工作小组后通过评估现有证据,制订推荐内容,并评估应用指南推荐引起的相关临床获

益、成本和风险。 专家共识实施步骤依照Delphi 调查法,专家以证据级别为基础,根据其临床可行性、可及性等多方面考虑后进行相应推荐,是包含有专家主观意见的共识性建议。

本指南是一个基于系统性回顾与专家共识,并由多学科专家小组制订的指南。 指南中证据分级(European socie-和推荐强度标准依据欧洲心脏学会ty of cardiology,ESC) , 1。 标准制订 具体细则见表本指南对中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台等国内核心数据库, 以及PubMed、Embase、Google Scholar、Cochrane 数据库等国际核心数据库进行了基于“ 肿瘤” “ 特医食品”“FSMP”“Nutrition”“Oral Nutrition”“Cancer”“Treat-ment”等核心检索词/ 主题词的系统性文献检索,将未在同行评审期刊上发表的会议摘要、社论、评论、信件、新闻文章、案例报告、叙述性评论等文章排除在系统性回顾之外。

1 表 证据分级与推荐强度标准

|证据分级|描述|推荐强度|描述| |---|---|---|---| || 数据来源于多个随机临床试验或其meta 分析 ||证据和/或一致意见认为某干预或操作有利/有效| |B| 数据来源于一个随机对照试验或大样本非 随机研究 ||| |C| 专家共识和/或小样本研究、回顾性研究、注 册资料 || 认为某干预或操作有利/有效的证据相互矛盾或意见不一致：Ⅱa更 多证据/意见认为有利/有效；Ⅱb更少证据/意见认为有利/有效 证据和/或一致意见认为某干预或操作无益/无效，甚至有害 |

2 肿瘤患者代谢特征

肿瘤患者通常会暴露于多种影响营养代谢的肿瘤特异性和非肿瘤特异性因素[7],这些因素能够直接破坏消化道及内分泌代谢器官,也能够通过增加机体炎症反应,影响营养代谢,导致肿瘤患者出现营养不良[8]。 这些变化涉及代谢的各个方面和不同环节,主要表现为能量消耗增加,分解代谢与合成代谢失衡,严重时发生恶液质。 在分子机制上,肿瘤患者的代谢异常主要与促炎症因子等原因引起食欲下降、高代谢状态造成机体蛋白质及脂肪分解加速、蛋白质合成不足及肌细胞再生障碍有关[9]。 肿瘤细胞和免疫细胞释放的促炎细胞因子对营养代谢影响机制复杂,一方面促进分解代谢、抑, ${\it-\alpha}$ (tumor 制合成代谢和肌细胞再生如肿瘤坏死因子 necrosis factor $-\upalpha$ , $\mathrm{TMF}\!-\!\alpha\,)$ )、干扰素 $\upgamma$ (interferon $-\upgamma$ , $\scriptstyle\mathrm{IFN-}\upgamma$ )协同通过转录因子核因子 $\kappa\mathrm{B}$ (nuclearfactor- $\kappa\mathrm{B}\,,\mathrm{NF}\!-\!\kappa\mathrm{B}\,.$ )通路、泛素介导的蛋白酶体降解促进肌肉消耗,白细胞介素-6(interlukin-6,IL-6)、IL-1 等能够促进肌细胞分解代谢、抑制肌细胞再生、促进白色脂肪棕色化及脂解作用;另一方面使肿瘤患者出现食欲下降和厌食,如 $\mathrm{IL}-1\upalpha\,,\mathrm{IL}-1\upbeta\,,\mathrm{IL}-6\,,\mathrm{IL}-8$ 和TNF- $\mathbf{\nabla\cdot}\mathbf{\alpha}$ 等均能够通过作用于中枢神经系统影响食欲,部分肿瘤患者肌肉生长抑制素( myostatin,MSTN) 、 -1(insulin-like 水平增高 胰岛素样生长因子 growthfactor 1,IGF-1) 、 水平下降 性激素不足等均可引起肌肉蛋白质合成不足,最终导致营养不良、肌肉减少症和/ 或恶液质的发生[10]。 此外,抗肿瘤治疗可通过多种方式影响营养代谢、肌肉及脂肪[11-13]。 体重减轻、肌肉量及肌力下降、体脂肪减少等均提高肿瘤进展风险、增加死亡率和治疗不良反应[14-17]。 肿瘤治疗期间营养不良有4 个主要原因: $\textcircled{1}$ 食物摄入减少; $\textcircled{2}$ 继发于疲劳的运动减少; $\textcircled{3}$ 化疗或靶向药物对肌肉的直接损伤; $\textcircled{4}$ 继发于黏膜炎或治疗相关胰腺功能不全的吸收不良[18]。

3 FSMP 治疗前营养状态的诊断与评估

肿瘤患者发生营养不良和代谢紊乱的比例高 ,

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影响抗肿瘤治疗的依从性和疗效,影响患者的预后。 恶性肿瘤患者一经明确诊断,应及时接受营养诊断,并在每1 次随访中评估营养状况,以制订个体化诊疗方案[19]。 营养状况的诊断分3 个步骤:营养筛查、营养评估和综合评估[20]。 营养筛查的主要目的是发现营养风险,目前应用最广泛的工具为营养2002(nutritional risk screening 2002,NRS 风险筛查 2002);营养评估的目的是发现营养不良,恶性肿瘤患者常用的营养评估工具为患者主观整体评估(pa-tient - generated subjective globe assessment, PG -SGA)。PG-SGA 是专门为肿瘤患者设计的营养状。 ( global 况评估方法 全球领导人营养不良倡议 leadership initiative on malnutrition,GLIM) 评分是通用型营养不良诊断工具,一般与筛查工具配合应。Henriksen C [21] 426 用 等 在 例恶性肿瘤患者中比PG-SGA (NRS 2002 4 较 与不同筛查工具 前 个问题、营养不良筛查工具、营养不良通用筛查工具和PG-SGA 简表)配合GLIM 评分的诊断差异,发现应用PG-SGA 简表和NRS2002 前4 个问题的GLIMPG-SGA 。Zhang X [22] 与 诊断重合率较高 等 回顾性分析了中国1192 例肿瘤患者,发现与无营养不良患者相比,GLIM 评分定义的重度营养不良或中度(overall survival,OS) 营养不良患者的总生存 期显著缩短( $\scriptstyle{\cdot}P<0.\ 05)$ )。 因此,推荐PG-SGA 或GLIM 作为诊断营养不良的有效工具。ZhangQ 等[23]研发了量GLIM(Scored-GLIM) ,Fu Z [24] 化的 评分系统 等 构建了改良版PG-SGA,但其临床应用价值需进一步研究证实。 目前,推荐亚洲肌肉减少症工作组(Asi-an Working Group for Sarcopenia, AWGS) 2019 标准[25]筛查及诊断肌肉减少症,推荐Fearon 标准[26]诊断肿瘤恶液质。

营养评估为重度营养不良的患者进行综合评估,以了解营养不良的原因、后果及严重程度,利于制订营养治疗计划。 综合评估应包括疾病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、人体成分分析及其他可能影响患者对营养治疗具体实施的社会人文因素。 人体成分分析常用来评估机体肌肉量和脂肪量,在诊断肌肉减少症中发挥作用,常用的测定X (dualenergy X ray absorp-方法有双能 线吸收法 ‐tiometry,DXA)、生物电阻抗分析( bioelectrical im-pedanceanalysis,BIA) (computed 和计算机断层扫描tomography,CT)第三腰椎水平骨骼肌测量等。 肌肉(short phys-功能评估方法包括简易机体功能评估法

ical performance battery,SPPB, 、包括平衡试验 行走试验和起坐试验)、日常步速评估法、计时起走测试( timed up andgo,TUG)、 法 爬楼试验及双手握力等[27]。 对综合评估后需进行营养干预的患者,建议每周接受1\~ 2 次营养评估,并及时调整治疗方案;其他不需要营养治疗的患者建议每周接受营养筛查,并给予营养教育和膳食指导。

4 FSMP肿瘤患者的 治疗

4. 1 FSMP一般肿瘤患者的 治疗

4. 1. 1 $\mathrm{pc-SGA\!\geqslant\!4}$ 营养不良患者的治疗 对 分或 $\mathrm{mPC}\mathrm{-}\mathrm{SFA}\geqslant3 $ Scored -GLIM≥8. 6 NRS 分或 分或 2002 / GLIM 诊断有营养不良且能经口进食的恶性肿瘤患者,建议开始FSMP 营养治疗,同时进行抗肿瘤治疗。 $\mathrm{PC}-\mathrm{SGA}\geqslant9$ 分或 $\mathrm{mPC}-\mathrm{SSAN}\geqslant7$ 分或Scored- $\mathrm{-GLL\geqslant13.~8} $ NRS 2002 / GLIM 分或 诊断为严重营养不良的患者,应接受1 \~2 周营养干预后再行抗肿瘤治疗[28]。 鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性及营养不良的严重后果,2020 年中国抗癌协会编写的《肿瘤营养治疗通则》[29] 指出,肿瘤患者营养治疗的基本要求是满足目标需要量 $70\%$ 以上的能量需求及 $100\%$ 的蛋白质需求。 检测人体总能量消耗的金标准是间接测热法,也是评价肿瘤患者能量需要量的推荐方法。 当无法测量时,建议卧床患者接受的能量为 $20\!\sim\!25\,\mathrm{\kcal}V(\mathrm{\kg}\,\cdot\,\mathrm{d})$ 20\~ 25kcal/ (kg·d),活动患者为 $25\sim30\ \mathrm{kcal}/(\mathrm{\kg\,\cdot\,d})$ 25 \~ 30kcal/ (kg·d)。 荷瘤状态下尤其是进展期、终末期肿瘤患者,推荐高脂肪低碳水化合物配方,脂糖比可达到 $1:1$ ,甚至脂肪供能更多[30-31]。为补偿糖异生和骨骼肌分解的增加,为蛋白质合成提供原料,建议肿瘤患者提高蛋白质摄入,推荐摄入量为 $1.\ 2\!\sim\!2.\ 0\mathrm{~g}\!\prime(\mathrm{~kg~}\!\cdot\!\mathrm{~d~})$ 1. 2\~2. 0g / (kg·d)。4. 1. 2 肿瘤相关肌肉减少症及肿瘤恶液质患者的治疗 在总能量足够的情况下,充足的优质蛋白质或氨基酸摄入能改善肌肉减少症及恶液质状态[32]。对于无中、重度营养不良而有肌肉减少或肌肉功能下降的患者, 建议予以补充蛋白质组件为主的FSMP。 推荐给予肿瘤患者含 $35\%$ 以上支链氨基(branched-chain amino acid,BCAA) 酸 的氨基酸制剂,可改善其肌肉减少状态,维护肝脏功能,平衡芳, 。Deutz NE香族氨基酸比例 并改善厌食与早饱 等[33]在25 例4 周内无化疗的肿瘤患者中的研究发现,口服含 $10\%$ 游离亮氨酸 $(\,4\,\mathrm{\bf~g\,})$ (4g) 的蛋白质医用食品(40 $40\,\textrm{g}$ g 酪蛋白及乳清蛋白) 能增加肌肉蛋白合成速率,显著优于单纯以酪蛋白(24 $^{24}\mathrm{~g~},$ g) 为基础的常规

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医用食品。 结合临床试验数据,推荐合并有肌肉减少症或肌肉减少症风险的肿瘤患者,补充亮氨酸2\~ $4~\mathrm{g/d}$ 4g / d。β -羟基-β -甲基丁酸盐( β -hydroxy -β -methylbutyrate,HMB)是支链氨基酸亮氨酸的体内代谢产物,主要通过mTOR 通路促进蛋白合成、抑制泛素—蛋白酶体通路以减少肌细胞裂解进而改善。2019 Bear DE [34] HMB肌肉减少 年 等 对 改善肌肉量和肌肉功能的研究进行的meta 分析表明,口服补充HMB 与谷氨酸、精氨酸合用可显著增加骨骼肌肌肉量和骨骼肌肌力。 推荐合并有肌肉减少症或恶液质的肿瘤患者长期服用HMB,推荐量为 $3\ \mathrm{g}/\mathrm{d}$ 3g / d。

ω - 3 ( polyunsaturated fatty 多不饱和脂肪酸acids,PUFA)能够调节细胞能量代谢和炎症因子,改善肿瘤恶液质、增加体重和瘦体重,提高患者生(quality oflife,QOL) [35-36]。Fearon KC [37]活质量 等报道,对进展期胰腺癌合并恶液质的患者, 加用 $1.1\ \mathrm{g}/\mathrm{d}$ 1. 1g / d (eicosapentaenoic acid,EPA) 二十碳五烯酸( oral nutritional 和抗氧化剂与仅用口服营养补充supplement,ONS)的对照相比,体重、瘦体重增加更多、QOL 更佳,并且 $1.\ 1\ \mathrm{g}$ gEPA 与 $0.\,5\,\mathrm{~g~}$ g 二十二碳六(docosahexaenoic acid,DHA)烯酸 合用能够使进展期胃肠道肿瘤合并恶液质的患者体重、瘦体重增。Van der Meij BS [38-39] Ⅲ加 等 报道在 期肺癌患者,2. 02 $,2.\ 02\ \mathrm{g}/\mathrm{d}$ g / d EPA 0. 92 g / d DHA中 加 能够增加去脂体重、上臂肌围,改善患者生理功能、认知水平和社。 ω - 3 PUFA, 、会功能 混合 如鱼油 海洋来源磷(marine phospholipids)脂 等也能够提高恶液质患者食欲,使患者体重、肌肉量增加[40]。

肿瘤难治性恶液质患者常因肿瘤引起的异常代谢、维生素和微量元素摄入不足和/ 或储备减少等发生维生素或微量元素代谢改变,需对症治疗、适量补充,例如补充维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 可改善因其缺乏或功能性缺乏引起的神经功能障碍,补充具有抗氧化作用的维生素C 有助于改善患者的整体状况及生活质量等,补充维生素 $\mathrm{D}_{3}$ 可减少血清维生素D 水平较低并伴有疼痛患者的阿片类药物剂量[41]。 尽管证据表明维生素D 受体在成肌细胞分化中起作用,但肿瘤相关肌肉减少症及肿瘤恶液质与循环维生素D 水平之间缺乏直接联系,若需采用维生素D治疗肿瘤恶液质引起的骨骼肌减少症, 需认真评估[42]。

4. 1. 3 恶性肿瘤免疫营养治疗 对于炎症指标水平 高于正常上限或存在肠道炎症的患者可予免疫营

, FSMP ( dietary 养治疗 建议 中采用膳食炎症指数inflammatory index,DII) [36]。C 较低的营养素配方反应蛋白水平升高或中性粒细胞-淋巴细胞计数比≥3. 5 定义为炎症水平升高,是肿瘤患者独立的预后风险因素[43]。 $\omega\!-\!3$ PUFAEPA 能减少胰腺癌恶液质患者急性期反应[44]。 放疗患者补充 $\omega\!-\!3$ PUFA能够使白细胞中的EPA 和DHA 比例增加,降低血E2(prostaglandin E2,PGE2)浆炎症介质前列腺素 水平[45]。 推荐恶性肿瘤患者EPA 用量 $2\ \mathrm{g}/\mathrm{d}$ 2g / d,DHA 用量 $0.5\!\sim\!1.0~\mathrm{g}/\mathrm{d}$ g / d。 维生素D 不仅在骨骼健康和钙稳态中发挥重要作用,还可调节免疫系统。 维生素D的口服补充剂量在各个研究中差别较大,肺癌患者口服补充维生素 $\mathrm{D}_{3}\ 1200\ \mathrm{U/d}$ D 1200U/ d 能增加无复发生存率3和OS 率,但仅对于早期且基础血25(OH)D 水平较低的肺癌患者有此效果[46];食管癌患者补充维生素D 能延长无病生存期[47];头颈部癌患者补充维生素D 能减少肿瘤复发[48];在另一项对补充维生素D 是否对前列腺癌患者有效的研究中,研究者纳入了22个研究进行了系统综述与meta 分析,结果发现补充维生素D 使得 $19\%$ 的患者前列腺特异性抗原在治疗结束后降低 $50\%$ 以上,这提示维生素D 可能对前列腺癌治疗有益[49]。 然而,一项临床试验发现在结肠癌患者中给予 $8000\ \mathrm{U}/\mathrm{d}\ _{3}4000\ \mathrm{U}/\mathrm{d}$ 8000U/ d、4000U/ d 和 $400\ \mathrm{U}/\mathrm{d}$ 400U/ d 维生素D 对无进展生存期的影响没有差别[50];Urashi-ma M [51] D 等 则对消化道肿瘤患者进行了维生素 补充(2000 $2000\ \mathrm{U/d}$ U/ d,口服),结果发现与对照组(安慰剂)相比,两组患者5 年无复发生存时间无明显差异。此外,补充维生素D 可有效改善肿瘤患者生活质。Lewis C [52] 453量 等 对 例结直肠癌患者的生活质量进行问卷调查研究,结果发现补充维生素D 组患者生活质量评分更高,并且维生素D 联合钙剂补充可能共同影响患者生活质量。 推荐维生素D 缺乏人群维生素D 口服补充量为 $600\!\sim\!800\mathrm{~U}/\mathrm{d}$ U/ d。

4. 2 FSMP 接受手术治疗的肿瘤患者的 治疗 肿瘤患者围手术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围手术期的营养治疗。 中度营养不良且计划实施大手术患者、重度营养不良患者建议在手术前接1\~2 ; 7 d 受营养治疗 周 预期术后 以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者,以及经口进食不能满足 $60\%$ 需要量1 周以上的患者,应给予术后营养治疗[53];开腹大手术患者,无论其营养状况如何,5 \~ 7 d, 均推荐手术前使用免疫营养 并持续到手术7 d $\cdot{>}60\% $ [53]。后 或患者经口摄食 需要量时为止 肿

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瘤患者围手术期免疫营养素对并发症发生及预后可能有积极作用[54]。 精氨酸可改善愈合,调节炎症和免疫反应。 一项纳入6 个研究的meta 分析中,397 例患者接受不同剂量精氨酸 $(\,6.\,25\,{\sim}\,18.\,7\ \mathrm{g/L}\,)$ g / L)的围手术期/ 术后肠内营养,结果显示富含精氨酸的肠内制剂可减少瘘的发生,缩短患者住院时间,伤口感染或其他感染等并发症没有减少,并且精氨酸给药并未增加腹泻的发生率[55]。 围手术期应用 $\upomega{-3}$ PUFA 含 的鱼油可能会降低术后细胞因子的水平和感染的发生率,有效改善患者术后营养状况,缩短患者住院时间,调节机体免疫力并增强机体抗肿瘤作用[56-58]。 一项纳入15 项随机对照试验的系统评价表明, $\omega\!-\!3$ PUFA 可显著降低术后感染并发症的发生率,缩短住院和全身炎症反应综合征持续时间,特别是在营养不良的胃肠道肿瘤患者中[59]。然而,近期出现了一些争议性的研究结果,在营养良好的胃癌手术患者中,补充 $\omega\!-\!3$ PUFA 等免疫营养制剂和标准营养治疗的临床预后无明显差别[60]。Bakker N [61] , 等 发表的一项研究成果发现 在围手术 $\upomega{-3}$ PUFA 期应用 的结肠癌患者发生了更多的感染性并发症;同样,另一研究中围手术期结肠癌患者补充 $\upomega{-3}$ PUFA 对感染和生存获益等的作用尚存争议[62]。 整体上,免疫增强型肠内营养应同时包含 $_{\upomega-3}$ 脂肪酸、精氨酸、核苷酸、BCAA 及谷氨酰胺5种底物,单独添加以上5 种营养物中的任1 种或2种的作用,需进一步研究。

4. 3 / FSMP /接受放 化疗的肿瘤患者的 治疗 放 化疗伴有明显不良反应或已有明显营养不良的患者、预期放/ 化疗严重影响摄入且持续时间大于1 周而放/ 化疗不能中止,或即使中止后在较长时间内仍不能恢复足够饮食者,则应在放/ 化疗的同时进行FSMP 营养治疗。 放/ 化疗及联合放/ 化疗患者给予含精氨酸的营养治疗可能提高生存时间。Chitapa-narux I [63] 、 、 等 报道在包含头颈部肿瘤 食管癌 宫颈癌的患者群体中,在传统营养治疗中加入精氨酸、谷氨酰胺和鱼油可减少化疗和同步放/ 化疗的血液毒性,将整体2 年生存率从 $47\%$ 提升至 $61\%$ 。 $\omega\!-\!3$ PUFA 能减少炎症反应、增强化疗药物疗效、延长肿瘤患者的OS 期[64]。 在乳腺癌、多发性骨髓瘤患者中, $560\!\sim\!1000~\mathrm{mg}$ mg 的 $\omega{-3}$ PUFA 能够预防或缓解癌痛[64]。BoisselierP 等[65]报道172 例头颈部癌患者在接受含顺铂的同步放/ 化疗期间,与服用含氮量及总能量均相同的对照制剂相比,服用含精氨酸、

$\upomega{-3}$ PUFA 营养制剂且依从性高于 $75\%$ 的患者2 年生存率从 $61\%$ 提升至 $81\%$ ,3 年的无进展生存率从 $50\%$ 提高至 $73\%$ 。 但目前关于 $\omega\!-\!3$ PUFA、精氨酸。Fritz H [66] 的免疫增强作用仍有争议 等 对静脉大剂量使用维生素C 在肿瘤治疗中的作用进行了系统综述,共纳入39 个研究,研究中每次静脉输注维生素C 的剂量范围从 $1\,\mathrm{~g~}$ 1g 到 $\ensuremath{>}200\ensuremath{\mathrm{~g~}}$ g,一般次数为每周2\~3 次,该研究没有发现静脉输注维生素C 增加了化疗的不良反应或者对化疗药物的效应有任何干扰。 此外,基于一项随机对照试验研究和非对照性研究的数据,推测静脉输注维生素C 和化疗药物结合使用可能改善肿瘤复发,并可能减缓肿瘤生长,延长患者生存时间[66]。 研究认为,静脉输注维生素C 在肿瘤治疗中具有良好的安全性和潜在抗肿瘤效应,但确切的安全性和有效性尚有待进一步[66]。Lu Z [67] 高质量的研究证据来证实 等 在转移性食管胃癌患者中评估了早期跨学科支持治疗(包括营养和心理治疗)对患者OS 的影响,结果显示其中位OS 期为14. 8 个月,而标准治疗组仅为11. 9 个月( $\begin{array}{r}{{{\left\langle{H R=0.\;68\,,95\%\,C I}=0.\;51\sim0.\;90\,,P=0.\;021}\right\rangle}}\end{array}$ ),提示早期跨学科整合支持治疗可能是使晚期肿瘤患者生存获益的有效干预措施,值得进一步优化和标准化。

营养治疗在一定程度上还可增加化疗耐受性、减少放/ 化疗不良反应。 头颈部肿瘤患者放疗后常因黏膜损伤导致摄入量下降,放疗前后营养治疗能。Machon C [68] Ⅲ Ⅳ够减轻黏膜损伤 等 报道 或 期头颈部癌患者放/ 化疗期间服用有免疫营养及抗氧化功能的复合制剂可减少急性重度黏膜炎症的发生。Pathak AK [69] , , 等 报道 与传统膳食补充剂比较 胃癌化疗患者膳食补充免疫营养配方可显著降低全身炎症反应综合征的持续时间。

4. 4 FSMP 肿瘤生存者的 治疗 肿瘤生存者可能再发恶性肿瘤,并且发生率高于普通人群[70-71],同时患者在肿瘤诊断和治疗后体重增加很常见,肿瘤生存者中肥胖患者的比例高于一般人群[72-73]。 与营养良好者相比,营养不良者体内炎症负荷水平升高,肿瘤发生风险更大。 营养与饮食是肿瘤生存者肿瘤复发、转移及新发的首要预防措施。 因此,推荐肿瘤生存者根据营养结构进行营养摄入,注意推荐食物种类、食物量,限制危险食物。 建议肿瘤生存者在选择低DII 食物的同时,考虑服用FSMP 以补充日常食物的不足、不全与不平衡,维持良好的

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营养状况。 对于肿瘤生存者,当补充FSMP 治疗为非医保覆盖行为时,FSMP 的使用可不必拘泥于营养诊断结果及FSMP 使用指征的限制。

4. 5 终末期患者的治疗 终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂的问题,涉及面广,其营养支持应进行个体化评估,制订合理方案,选择合适的配方与途径,以提高生存质量为目的,同时综合考虑患者及家属的意见。

5 推荐意见

(1)肿瘤患者发生营养不良和代谢紊乱的比例高,影响抗肿瘤治疗的依从性和疗效,进而影响患者的预后。 恶性肿瘤患者一经明确诊断,应立即、并在之后的每1 次随访中进行营养风险筛查和营养不良评估,制订个体化诊疗方案。(证据分级C,推荐强度Ⅰ)

(2) AWGS 2019 推荐以 标准筛查及诊断肌肉 减少症 , 推荐 Fearon 标准诊断肿瘤恶液质 。( 证据 分级 B, 推荐强度 Ⅰ)

(3)重度营养不良患者及综合评估后需进行营养干预的患者,建议每周接受1 \~ 2 次营养评估,并及时调整治疗方案。 其他无需营养治疗的患者建议每周进行营养筛查,并给予营养教育和膳食指导。(证据分级C,推荐强度Ⅰ)

(4) 对 $\mathrm{PC}\mathrm{-SGA\,}{\geqslant}4$ 分或 $\mathrm{mPC}\mathrm{-SGA}\,{\geqslant}\,3$ 分或Scored-GLIM $\geqslant\!8.\,6 $ NRS 2002 / GLIM 分或 诊断有营养不良且能经口进食的恶性肿瘤患者,建议开始FSMP 营养治疗,同时进行抗肿瘤治疗。PG-SGA≥9 分或 $\mathrm{mPC}{-}\mathrm{SFA}{\geqslant}7$ 分或Scored-GLIM≥13. 8 分或NRS 2002 / GLIM , 诊断为严重营养不良的患者 应接受1\~2 周营养干预后再行抗肿瘤治疗。(证据分级C,推荐强度Ⅰ)

(5)肿瘤患者营养治疗的基本要求是满足目标需要量 $70\%$ 以上的能量需求及 $100\%$ 的蛋白质需求,为补偿糖异生和骨骼肌水解的增加、提供蛋白质合成原料,建议肿瘤患者提高蛋白质的摄入,推荐其蛋白质摄入量为 $1.\,2\!\sim\!2.\,0\ \mathbf{g}\!\prime(\,\mathbf{kg}\cdot\mathbf{d})$ 1. 2 \~ 2. 0g / (kg·d)。(证据等级C,推荐等级Ⅰ)

(6)对于无中、重度或严重营养不良而有肌肉减少或肌肉功能下降的患者,建议予以补充蛋白质组件为主的FSMP。(证据分级C,推荐强度Ⅰ)

(7) 推荐合并有肌肉减少症或肌肉减少症风险 的肿瘤患者 , 补充亮氨酸 $2\!\sim\!4~\mathbf{g}/\mathbf{d}$ 2 \~ 4 g / d。( 证据等级 C, 推荐等级 Ⅱa)

(8)HMB 长期使用可显现出对肌肉和整体营养状况的改善作用,推荐合并有肌肉减少症或恶液质的肿瘤患者长期服用HMB,推荐量为 $3\ \mathbf{g}/\mathbf{d}$ 3g / d。(证据等级C,推荐等级Ⅱa)

(9) $_{\omega-3}$ PUFA 能够调节细胞能量代谢和炎症因子,改善肿瘤恶液质、增加体重和瘦体重,改善患者QOL,肿瘤相关肌肉减少症及肿瘤恶液质患者可能从中获益。(证据等级B,推荐等级Ⅱa)

(10) 对炎症指标水平高于正常上限或存在肠 道炎症的患者 , 可给予免疫营养治疗 , 建议 FSMP 中 采用 DII 较低的营养素配方 。( 证据分级 C, 推荐强 度 Ⅰ)

(11) 推荐恶性肿瘤患者 EPA 用量 $2\ \mathbf{g}/\mathbf{d}$ 2 g / d,DHA 用量 $0.5\!\sim\!1.0~\mathrm{g}/\mathrm{d}$ g / d。( 证据等级 C, 推荐等级 Ⅱa) 推 荐维生素 D 缺乏人群维生素 D 口服补充量为 $600\!\sim$ $800\ \mathrm{U}V\mathbf{d}_{\circ}$ 800 U/ d。( 证据等级 B, 推荐等级 Ⅱb)

(12)中度营养不良计划实施大手术患者、重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1 \~ 2 周;7 d预期术后 以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者,以及经口进食不能满足 $60\%$ 需要量1周以上的患者,应给予术后营养治疗;开腹大手术患者,无论其营养状况如何,均推荐手术前使用免5\~7 d, 7 d疫营养 并持续到手术后 或患者经口摄食 $\cdot\,{\tt60\%}$ 需要量时为止。( 证据分级B,推荐强度Ⅰ)

(13) 肿瘤患者围手术期补充免疫营养素对预 防并发症发生及改善预后有积极作用 。( 证据等级 A, 推荐等级 Ⅰ)

(14)放/ 化疗伴有明显不良反应或已有明显营养不良的患者、预期放/ 化疗严重影响摄入且持续时间大于1 周而放/ 化疗不能中止,或即使中止后在较长时间内仍不能恢复足够饮食者,则应在放/ 化疗的同时进行FSMP 营养治疗。(证据等级C,推荐等级Ⅰ)

(15)终末期肿瘤患者的营养支持治疗应进行个体化评估,制订合理方案,选择合适的配方与途径,以提高生存质量为目的,同时综合考虑患者及家属的意见。(证据等级C,推荐等级Ⅰ)

(16)对于肿瘤生存者,当肿瘤患者想要自费购买(非医保支付) 并使用FSMP 作为日常饮食补充时,则不必拘泥于营养诊断结果及上述FSMP 使用指征的限制。 但是仍然强调需咨询专业人士,以选择合适的制剂进行适当营养补充。

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6 小结

肿瘤患者营养不良、肌肉减少症或恶液质发生率高,经常合并多种类型代谢紊乱,因此对其进行有效、合理的营养干预至关重要。 国家市场监管重点实验室(肿瘤特医食品)、中国营养保健食品协会特殊医学用途配方食品应用委员会及中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制订了本指南以期指导肿瘤患者FSMP 的合理应用。 指南建议当肿瘤患者的饮食指导不能达到推荐目标饮食摄入量的 $60\%$ 时,应给予医学营养治疗,并首选FSMP 口服。 肿瘤患者FSMP 应选用口味佳且富含蛋白质的高能量密度配方,可减少摄入容量,保证较好的依从性。 目前研究结果显示,对营养不良肿瘤患者使用FSMP 是安全、有效和可行的,但仍需更多前瞻性研究数据证实各营养物质的合理应用及肿瘤特异性FSMP 的长期价值。

执笔人(以姓氏笔画为序)

石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)崔久嵬(吉林大学第一医院)

共识专家组成员(以姓氏笔画为序)

王 震(广西医科大学第一附属医院) 付振明(武汉大学人民医院) 白日兰(吉林大学第一医院) 丛明华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院) 冯 敏(南京鼓楼医院) 庄成乐(上海市第十人民医院) 庄则豪(福建医科大学附属第一医院) 刘 明(哈尔滨医科大学附属第二医院) 刘凌翔(南京医科大学第一附属医院) 许红霞(陆军军医大学大坪医院) 许淑芳(华中科技大学同济医学院武汉市中心医院) 李 涛(电子科技大学医学院附属肿瘤医院) 李 薇(吉林大学第一医院) 李增宁(河北医科大学第一医院) 张益群(吉林大学第一医院) 汪 敏(西南医科大学附属医院) 陈 伟(中国医学科学院北京协和医院) 陈俊强(广西医科大学第一附属医院) 陈晓锋(南京医科大学第一附属医院) 卓文磊(陆军军医大学第二附属医院) 金 希(浙江大学医学院附属第一医院)

姚庆华(浙江省肿瘤医院)梁婷婷(吉林大学第一医院)路 潜(北京大学护理学院)廖正凯(武汉大学中南医院)

参考文献

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收稿日期 2022-04-18本文编辑 黄慧玲