儿童抽动障碍共患强迫障碍诊断与治疗专家共识（2025）

共识 儿科· 儿童其他疾病 · 2025 · 中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍协作组 · 中华实用儿科临床杂志
抽动障碍是一种起病于儿童时期,以突然、反复、快速、非节律的运动或发声抽动为主要表现的神经发育障碍性疾病。抽动障碍共患多种精神心理疾病,其中强迫障碍非常常见,且缺乏该共患病的诊疗共识。中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍协作组和中国优生科学协会妇女儿童心理健康分会组织相关专家制订本共识,旨在指导抽动障碍共患强迫障碍的临床诊断,规范临床治疗方法,包括流行病学和症状特征、机制探讨、临床评估和治疗等方面。
抽动障碍Tourette 综合征强迫障碍诊断治疗共识

· 标准 · 方案 · 指南 ·

# 儿童抽动障碍共患强迫障碍诊断与治疗专家共识(2025)

中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍协作组

中国优生科学协会妇女儿童心理健康分会

通信作者: 郑毅, 首都医科大学附属北京安定医院, 北京 100088, Email: yizheng@ cmu. edu. cn;

刘智胜,华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院,武汉 430016, Email: liuzhisheng@hust.edu.cn

【摘要】 抽动障碍是一种起病于儿童时期,以突然、反复、快速、非节律的运动或发声抽动为主要表现的神经发育障碍性疾病。抽动障碍共患多种精神心理疾病,其中强迫障碍非常常见,且缺乏该共患病的诊疗共识。中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍协作组和中国优生科学协会妇女儿童心理健康分会组织相关专家制订本共识,旨在指导抽动障碍共患强迫障碍的临床诊断,规范临床治疗方法,包括流行病学和症状特征、机制探讨、临床评估和治疗等方面。

【关键词】 抽动障碍; Tourette 综合征; 强迫障碍; 诊断; 治疗; 共识

DOI: 10.3760/cma. j.cn101070-20250815-00616

Expert consensus on the diagnosis and treatment of tic disorders comorbid with obsessive-compulsive disorder in children (2025)

Cooperative Group of Tic Disorders, the Subspecialty Group of Neurology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association

Women and Children's Mental Health Branch, China Healthy Birth Science Association

Corresponding author: Zheng Yi, Beijing Anding Hospital, Capital Medical University, Beijing 100088, China, Email: yizheng@cmu.edu.cn; Liu Zhisheng, Wuhan Children's Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430016, China, Email: liuzhisheng@hust.edu.cn

[Abstract] Tic disorders are neurodevelopmental disorders with onset in childhood, characterized by sudden, recurrent, rapid, and non-rhythmic motor or vocal tics. They are frequently comorbid with various psychiatric disorders, among which obsessive-compulsive disorder is particularly common; however, there is a lack of consensus on the diagnosis and treatment of this comorbidity. With the support of Cooperative Group of Tic Disorders, the Subspecialty Group of Neurology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association and the Women and Children's Mental Health Branch, China Healthy Birth Science Association, a panel of experts has developed the present consensus to provide guidance on the clinical diagnosis and standardized treatment of tic disorders comorbid with obsessive-compulsive disorder, covering aspects such as epidemiology and symptomatology, pathophysiological mechanisms, clinical assessment, and therapeutic strategies.

[Key words] Tic disorders; Tourette syndrome; Obsessive-compulsive disorder; Diagnosis; Treatment; Consensus

DOI: 10.3760/cma. j. cn101070-20250815-00616

抽动障碍(tic disorders, TD)是一种常见于儿童青少年时期的神经发育障碍,以突然、反复、快速、非节律的运动抽动或发声抽动为主要临床表现[1]。在《国际疾病分类》第11版(International Classification of Diseases 11th Revision, ICD-11)和美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版本修订版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition, text revision, DSM-5-TR)中对TD的亚型定义稍有不同,但都包括短暂性TD、慢性运动或发声TD、图雷特综合征(Tourette syndrome, TS)3种亚型[2]。根据我国调查数据显示,3种亚型的患病率分别为1.7%、1.2%和0.3%[3]。TD通常起病于5~6岁,在8~12岁时症状达到顶峰,随后症状可能随着时间逐渐改善。尽管大多数TD患者成年后的症状不会完全消失[4],但大多数患者不会因症状而导致个体功能

上的严重损害[5]。TD在男性中发病率较高,男女发病比例约为(3~4):1,但在成年TS患者中的性别差异趋于减少,约为2:1[6]。

TD 对个体的影响不仅来自其自身症状,而且与其他精神心理疾病高度共患,成为临床中亟需关注的重要问题。研究表明,约50%的TD患者和86%的TS患者终生合并至少1种精神障碍,其中约58%的TS患者合并2种或更多精神障碍[7],主要包括注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)、强迫障碍(obsessive-compulsive disorder, OCD)、焦虑障碍、抑郁障碍、对立连抗障碍等[8]。精神心理疾病的高共患率不仅加剧了TD患者的功能损害,还为疾病的准确诊断与治疗带来了新的挑战[9]。

在TD的常见共患病中,OCD由于其高共患率、难

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以鉴别以及治疗难度较大的特点,尤其需要引起我们的重视。国内外目前尚无针对儿童TD共患OCD的共识或指南,中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍协作组(简称中国抽动障碍协作组)和中国优生科学协会妇女儿童心理健康分会组织相关专家基于既往相关证据进行了系统检索、评价,并结合临床诊治经验进行了反复讨论,使用改良德尔菲法凝练了18条专家共识,为临床干预此类疾病提供更加系统和全面的理论支持。

1 共识制订过程

1.1 专家共识组的建立 2025年3月由中国抽动障碍协作组发起,由2位专家执笔,并另外邀请了18位在TD与OCD领域具有丰富临床经验与研究经验的专家,涵盖精神科、神经科、中医科,共同制订本共识。

1.2 文献检索 工作组根据国内外TD及OCD的研究现状,结合成员的工作经验,确定了以下4个临床问题并进行文献检索:(1)TD共患OCD的流行病学和临床特征;(2)TD共患OCD的机制探讨;(3)TD共患OCD的诊断评估;(4)TD共患OCD的治疗。工作组检索了中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、维普数据库、PubMed、Embase、Web of Science 多个国内外文献数据库,检索式由tic disorders、Tourette syndrome、obsessive-compulsive disorder、抽动障碍、强迫障碍等中英文相关词汇及逻辑符号组成。检索范围为建库至2025年7月发表的专家共识、指南、原创性研究及系统评价,根据循证医学证据凝练了35条需要达成专家共识的临床问题。

1.3 专家共识的改良德尔菲法调查 2025年8月针对凝练的临床问题进行了两轮德尔菲法调查。两轮德尔菲法调查均通过线上方式开展,将前期拟定的临床问题、证据综述通过问卷星及邮件形式发送给各位专家组成员,各位专家组成员根据循证证据及临床经验填写调查问卷。采用改良德尔菲法调查,每个投票条目按照5级进行投票,1为强烈反对,2为反对,3为中立,4为同意,5为强烈同意。在问卷最后还包括一道开放性填空,用于填写补充或修改意见。当同意及强烈同意的比例>75%时,认为该条目达成专家共识,予以推荐。首轮改良德尔菲法调查共收回有效问卷18份,35条临床问题中有33条达成了专家共识。随后工作组根据投票情况及专家的反馈意见对临床问题进行了修改,并对首轮已达成共识的临床问题进行了凝练总结,形成了18条临床问题进行第2轮改良德尔菲法调查。共收回有效问卷18份,18条临床问题全部达成专家共识。

2 流行病学和症状特征

在共患OCD的TD患者中,最常见的亚型是TS。TS与OCD的共患病率在不同研究中有所差异[5,7],但总

体而言,约50%的TS患者在其一生中会同时合并OCD[10],且OCD与ADHD共同构成TS的两大最常见的共患病[5]。研究表明,强迫症状或OCD通常会在抽动症状出现之后几年才开始显现[11]。当TS合并OCD或强迫症状时,男性患者的比例仍明显高于女性,且症状的起病年龄更早,患者通常在出现重复行为之前会表现出更多不适的感觉[12],同时,攻击性行为的发生率也更高[11]。

在症状特征方面,OCD的核心表现为反复出现的、无法摆脱的侵入性思维(即强迫观念)以及为了减轻焦虑而伴随的重复性、仪式性的躯体或精神行为(即强迫行为)[12]。而与TS相关的强迫症状则呈现出一定的特征性,主要表现为对称性、秩序性、攻击性行为及性行为[11,13],较少出现洗涤、清洗等非对称性强迫行为。OCD的认知模型指出,OCD患者通常对侵入性的思维表现出强烈的焦虑反应,并通过强迫行为来缓解这种焦虑[12],单纯OCD患者的重复性行为多由强迫认知和焦虑所引发,而TD共患OCD患者在重复性行为之前存在更多的“异样的感觉”[14-15],这为区分TD共患OCD与单纯OCD提供了症状学参考。

先兆冲动(premonitory urge)是指抽动发生之前出现的一种感觉现象,通常表现为躯体的异常感觉或心理上的不适感[16]。先兆冲动在TS患者中非常常见[17-18],并且患者通过抽动来缓解这些异常感觉,从而对抽动症状产生负性强化,进一步加重症状的表现。先兆冲动的存在使得抽动与强迫症状的鉴别变得更加困难,容易导致误诊,从而假性增加了TS与OCD的共患率。

TS共患OCD患者常伴有更严重的精神心理问题和更差的个体功能状态,如焦虑、抑郁及社会心理压力等[10]。因此,在临床诊断过程中除了对抽动症状和强迫症状进行评估外,还应进行全面的精神状态检查,以识别可能存在的其他共患病情况。

共识1:当TD共患OCD时,OCD常晚于TD数年出现,且在这些共病患者中,最常共患OCD的TD亚型是TS(共识度100%)。

共识2:当TS共患OCD时,男性患者的比例明显高于女性,且其抽动症状的起病年龄更早(共识度83%)。

共识3:与单纯OCD相比,共患TD的OCD患者的症状呈现出更多的对称性、秩序性,也伴有更高的攻击性行为及性行为问题,该项可作为共患TD的OCD患者与单纯OCD患者在症状学上的鉴别点之一(共识度83%)。

共识4:单纯OCD患者的重复性行为多由强迫认知和焦虑所引发,而TD共患OCD患者在重复性行为之前存在更多的“异样的感觉”,该项可作为共患TD的OCD患者与单纯OCD患者在症状学上的鉴别点之一(共识

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度89%)。

3 机制探讨

有学者提出,TS和OCD可能属于由5-羟色胺介导的强迫谱系障碍的一部分,其基本特征为无法延迟或抑制的重复性行为[19-20]。在这一假设框架下,TS和OCD被视为一个疾病连续体,表现出风险厌恶和冲动寻求这两个极端。TS通常位于冲动寻求的极端,而OCD则位于风险厌恶的极端[20]。这一假说从疾病谱的角度,尝试将TS和OCD的症状联系起来,强调两者在病理机制上的相似性及差异性。

早期的家庭研究已发现TD和OCD之间可能存在遗传相互作用[21-22]。然而,有学者认为虽然TD和OCD之间存在一定的遗传因素,这些遗传作用并非完全相同。某些研究指出,OCD的遗传起源是异质性的,在具有OCD家族史的患者中,既有与TS相关的类型,也有与TS无关的类型,而没有OCD家族史的患者则通常与TS无关[23]。这表明,尽管TS共患OCD与单纯OCD患者表现出相似的强迫症状,但遗传因素并不能单一解释两者的关系。目前的全基因组关联研究表明,TS和OCD之间存在显著的基因重叠,如LINCO1122基因中的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphisms, SNP),这一发现表明二者之间确实存在某种程度的遗传联系[24]。然而,这种遗传重叠并不能完全解释TS与OCD的高共患率。

从神经生物学的角度看,TD和OCD都涉及皮质-纹状体-丘脑-皮质(cortico-striato-thalamo-cortical,CSTC)回路的改变[25]。这些神经回路在启动、执行、强化运动、思维、行为以及情绪等方面起重要调节作用[11]。CSTC回路的功能障碍可能是TD和OCD共享的神经生物学基础之一,尤其是在调节重复行为和对冲动的控制方面。

环境因素在TD和OCD中的作用也被广泛探索。Buse 等[26]提出,压力可能通过多巴胺和去甲肾上腺素通路来调节抽动症状,而Adams 等[27]发现压力可以加重强迫症状,进而影响皮质-纹状体和边缘系统等神经通路。这些研究提示,压力可能是介导TD和OCD的关键环境因素之一。此外,有研究曾尝试通过血浆置换和免疫球蛋白治疗儿童OCD和TD,并观察到患者的症状有所改善[28],但该研究结果尚未被复制。

越来越多的研究发现,自身抗体[29]、细胞因子[30]和T细胞[31]等免疫反应在TD和OCD的发病机制中可能发挥一定作用。对于感染和免疫反应对疾病的影响机制目前有许多假设,如某些病毒可能通过诱导细胞死亡影响大脑发育,或通过炎症过程加剧精神疾病[32],也有研究提到了链球菌感染时尾状核和壳核会出现体积改变[33]。虽然截至目前这仍是一个非常具有争议的领

域,但其可能是某些患者群体中疾病进展的一个重要因素。

总体而言,现有研究强调了遗传、神经生物学与环境因素等多因素在TD和OCD共病中的重要作用,提示在研究二者的共患病机制时应采取更加综合的视角纳入多因素分析,避免研究因素的选择偏倚。这种整体视角还有助于进一步理解TD和OCD之间复杂的交互关系,并为未来的诊断与治疗提供理论支持。

共识5:遗传、神经生物学、环境等多因素均与TD和OCD的共病有关,在探索两病的共病机制时应同时纳入多因素分析,避免纳入因素的选择偏倚(共识度100%)。

4 诊断评估

4.1 体格及相关检查 对于TD共患OCD患者必须进行详细的体格检查,尤其是神经系统检查,以排除可能引女变动症状的其他神经系统疾病。虽然脑电图(elec-troencephalogram, EEG)、神经影像学检查对于TD和OCD的确诊没有直接帮助,但在临床上,这些检查可以有助于排除其他潜在的神经系统疾病,尤其是在症状表现复杂或不典型时。而实验室检查也非常重要,尤其是肝肾功能的评估,因为在药物干预前需考虑用药安全性。

4.2 一般信息 对TD共患OCD患者应进行全面的信息采集,特别是TD和OCD的家族史,是否存在已知的诱发因素,相关的家庭环境因素和社会心理因素等。对于儿童和青少年,特别应关注家庭环境的评估,包括养育方式、亲子关系、父母冲突、家庭经济状况等;同时,学校环境也是重要的评估内容,应详细了解学业压力、与同学及老师的关系等因素。这些信息将有助于识别可能引发或加重症状的关键因素,并为个性化干预提供理论依据。

4.3 量表评估

4.3.1 抽动症状的评估 (1)耶鲁综合抽动严重程度量表(Yale global severity scale, YGTSS)[34]:该量表是一种半结构化的访谈工具,从抽动的次数、频率、强度、复杂性及干扰等5个方面分别评估了运动抽动和发声抽动。此外,该量表还单独评估了TD所造成的功能损害,得分越高,表示抽动症状越严重。(2)其他评估抽动的量表还包括图雷特综合征量表(Tourette's disorder scale, TODS)[35]、父母版抽动问卷(parent tic questionnaire,PTQ)[36]、图雷特综合征临床总体印象量表(Tourette syndrome-clinical global impressions,TS-CGI)[37]等。

4.3.2 强迫症状的评估 (1)耶鲁布朗儿童强迫量表 (children's Yale-Brown obsessive compulsive scale, CY-BOCS)[38]:该问卷是一种半结构化访谈工具,使用10道题目分别评估了强迫思维和强迫行为,分数越高意味着

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强迫症状越严重。(2)其他评估强迫的量表还包括强迫症量表(obsessive-compulsive inventory, OCI) [39]、Leyton强迫问卷(Leyton obsessional inventory, LOI) [40]等。

4.3.3 先兆冲动的评估 先兆冲动量表(premonitory urge for tics scale, PUTS) [41]。

4.3.4 其他共患病的评估 如儿童抑郁量表(children's depression inventory, CDI) [42]用于评估儿童的抑郁症状, Swanson, Nolan and Pelham 父母及教师评定量表(Swanson, Nolan and Pelham rating scales-IV, SNAP-IV) [43]或Conners 父母问卷 parent symptom questionnaire, PSQ) [44]用于评估患者的ADHD症状, 儿童焦虑相关情绪障碍筛查表(screen for child anxiety related emotional disorders, SCARED) [45]用于评估患者的焦虑症状等。

4.4 精神检查 对 TD 患者进行全面的精神检查,特别是详细询问首次出现抽动的时间、表现形式、伴随的躯体不适、情绪体验、病程以及 OCD 症状的起始时间、表现、演变过程以及既往的就诊和治疗情况。应重点区分患者的重复性行为是属于单纯 TD、单纯 OCD,还是二者兼有。此外,应进行详细的精神心理评估,特别是 TD 常见的精神心理问题,如焦虑、抑郁等,确保对可能存在的精神共患病进行全面排查,为治疗决策提供依据。

共识6:在药物干预TD和OCD前,评估患者的肝肾功能非常重要,因为需要考虑用药的安全性(共识度89%)。

共识7:在TD共患OCD的诊断中,对神经系统检查非常重要,如EEG和神经影像学检查有助于排除其他潜在的神经系统疾病(共识度94%)。

共识8:在对TD和OCD进行量表评估时,YGTSS和CY-BOCS可分别作为评估TD和OCD症状的首选量表(共识度100%)。

共识9:对TD共患OCD患者的评估还应涵盖常见的其他心理行为问题,如先兆冲动症状、焦虑、抑郁、ADHD等(共识度100%)。

5 治疗

5.1 心理支持 在疾病方面,应向患者及其家属讲解TD 的自然病程和 OCD 的基本知识,避免将精神心理疾病“妖魔化”,减轻患者和家属的心理负担。在家庭方面,应鼓励监护人与患者共同面对 TD 和 OCD,识别并预防可能加重症状的环境心理因素。特别是对于亲子关系紧张或父母冲突较大的家庭,心理教育显得尤为重要,避免人为增加患者风险因素。在学校环境中,应鼓励患者与同龄人积极互动,维持良好的社交功能。压力水平已被证明与抽动和 OCD 相关,因此,家长应与老师保持良好沟通,避免因不合时宜的“异常动作”受到老师的批评或同伴的嘲笑,必要时可为孩子申请学业上的减

以促进症状的改善。

5.2 行为治疗 行为治疗在TD的治疗中已得到广泛应用,常见的治疗方法包括习惯逆转训练(habit reversal therapy, HRT)、暴露与反应预防(exposure and response prevention, ERP)、放松训练等[46]。目前,抽动综合行为干预(comprehensive behavioral interventions for tics, CBT)在国内外都被推荐为TD的首选一线干预措施[11,47],其以HRT为核心,同时结合ERP、放松训练等多种行为治疗模块,显示出显著的临床疗效和较高的安全性[48]。

对于 OCD 患者,英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)建议,认知行为治疗(cognitive behavior therapy, CBT)是治疗OCD的首选行为治疗方法,主要通过ERP进行干预[49],这一干预建议已在多个指南中达成了共识[50-51]。虽然认知疗法与ERP有不同的理论基础,但它们可以在一个连贯的系统中结合使用。带有ERP的CBT治疗在儿童OCD的干预中表现出了良好的效果,且优于单纯药物治疗[52-53]。我国2016年强迫症防治指南中指出,心理行为治疗适用于症状较轻,不伴有严重焦虑、抑郁,无法或不愿接受药物治疗或依从性高的患者[54]。

对于TD合并OCD的患者,美国神经病学会(American Academy of Neurology, AAN)发表的实践指南指出,CBT是首选治疗方法,因为它对TD和OCD均有良好的疗效[55],然而我国目前CBT并非TD的一线行为治疗方法[11]。结合文献证据及专家共识,我们认为TD共患OCD的处理原则为优先处理对功能损害较大的疾病,若TD和OCD对患者的影响均较重则同时处理。对于需同时处理TD和OCD的患者,此时可在干预OCD的CBT中加入管理抽动的技巧,或引入CBIT的内容以控制抽动。然而在儿童青少年的治疗过程中,需要考虑认知和语言水平在不同年龄阶段的发展情况,对于低年龄段的儿童,由于其语言水平、认知发展以及控制能力等方面的能力有限,行为治疗的效果可能较为局限[11]。

5.3 药物治疗 对于TD患者,当心理支持和认知行为治疗都不足以有效改善抽动症状,或所处的医疗环境不能够提供有效的行为干预手段时,药物治疗就成为了必不可少的部分[55-56]。目前我国用于治疗TD的一线药物主要包括3类:(1)抗精神病药物,如硫必利、阿立哌唑;(2)α₂肾上腺受体激动剂,如可乐定透皮贴片;(3)中成药,如菖麻熄风片、芍麻止痉颗粒、九味熄风颗粒[11]。药物治疗通常遵循单药起始、逐步调整、多阶段干预的原则。

对于OCD患者,NICE建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)类药物干预OCD,如氟伏沙明、舍曲林、氟西汀等[49]。

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对于SSRI药物反应不佳的OCD患者,可以使用抗精神病药物作为增效剂,如阿立哌唑[57]、利培酮[58-59]等,但需要在4周时监测以确定疗效。美国食品和药物监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)已批准由曲林(≥6岁)、氟西汀(≥7岁)、氟伏沙明(≥8岁)和氯米帕明(≥10岁)用于儿童OCD的治疗,并建议根据疗效和耐受性每2~4周调整一次剂量[60]。使用氯米帕明时,应监测心电图,以防止心血管不良反应。此外,药物可能引起的不良反应,如口干、嗜睡、头晕等,也需密切关注。我国强迫症防治指南中的一线治疗药物为氟西汀、氟伏沙明、舍曲林和帕罗西汀[61]。

研究表明,与单纯 OCD 患者相比,TS共患OCD患者的强迫症状对SSRI类药物的反应效果可能更差,而加入多巴胺阻断剂可能能够增强治疗效果[62-63]。因此,对于TD合并OCD的患者,当症状严重、行为治疗无效或无法获得时,可以考虑使用非典型抗精神病药物(如阿立哌唑、利培酮)联合SSRI类药物的增强药物治疗方法,该方法在TD合并OCD患者的治疗中显示出了良好的治疗效果[64]。SSRI类药物不仅可以减轻OCD症状,还可以改善个体的情感反应、焦虑水平,进而可能有助于自我调节和抑制抽动[56]。

一项为期12周的随机对照试验(Pediatric OCD Treatment Study, POTS)显示, CBT 结合药物治疗的效果优于单独使用药物治疗或单独使用 CBT 治疗, 后者的效果又优于安慰剂治疗[65]。然而,随后的POTS II 期试验发现,在治疗单纯 OCD 患者时,治疗结果与之前研究一致,但在 TS 合并 OCD 患者中,单独使用 SSRI 药物治疗与安慰剂治疗无显著差异[66]。虽然该研究的样本量较小,但该研究提示 TS 可能会对 OCD 的药物治疗产生不利影响[67],因此对于 TD 共患 OCD 患者的症状干预不应仅依赖 SSRI 药物治疗,还需合并其他治疗。

需要注意的是,对于儿童和青少年TD共患OCD的治疗,增强药物治疗的证据仍然有限,因此需要密切监控药物的安全性。此外,特殊群体的用药应遵循规范,小剂量起始,逐步增加至有效剂量。所有SSRI类药物都可能增加儿童和青少年自杀念头和自杀行为的风险,因此对于药物治疗期间的儿童和青少年需密切关注。

5.4 其他治疗 既往已有研究使用经颅磁刺激和深部脑刺激神经调控干预TD[48]和OCD[68-70],然而受限于经颅磁刺激相关研究的研究设计、研究质量等多种原因[71],以及深部脑刺激为有创治疗,这些治疗方法对两种疾病的干预可推广性有待进一步验证。

专家共识认为,TD共患OCD的处理原则以功能损害明显的疾病优先,若损害均明显则同时干预。行为治疗联合药物治疗的干预方法优于单纯药物或单纯心理行为治疗。然而,目前我国能够提供有效行为治疗的医

疗机构仍然有限,而药物治疗因其经济性、快速见效和调整灵活等特点,仍然是治疗的主要方法。对于有条件接受认知行为治疗的患者,联合心理支持、认知行为治疗和药物治疗能够使症状的改善速度最大化。

TD共患OCD的治疗需要灵活开展。虽然现有研究发现TD往往早于OCD发生,然而疾病的症状和病程总是多样的,干预的时间和方式也需要根据医疗机构的条件、患者的依从性、经济和时间成本、患者的症状以及干预的效果灵活调整。医务人员、患者及监护人都需要充分意识到所有的治疗手段都不是完美的,治疗方案应考虑收益与风险的综合评估,并根据个体化需求做出合理决策。

5.5 难治性 TD 共患 OCD 的治疗 目前难治性 TD 的诊断标准为:(1)符合TD的诊断;(2)对至少2种以上不同作用机制的抗抽动物足量、足疗程治疗反应差;(3)YGTSS 症状总分>35;(4)12次HRT无效[9]。在难治性TD的治疗上,进行中医药治疗(如中药/中成药、针灸)[72-73]、尝试新型药物治疗方案(如大麻类药物大麻二酚)[11]、联合多模式治疗[74]或进行手术治疗[75]均为可选方法。难治性OCD的诊断标准为使用至少3种药物(SSRI类药物及氯米帕明)足量、足疗程治疗,并联合至少2种非典型抗精神病药物作为增效剂,同时进行CBT治疗3个月效果仍不佳。对于难治性OCD的治疗手段包括换用高剂量SSRI类药物、尝试新药或加强心理干预等[76]。

然而,目前对于难治性TD合并OCD的定义尚不明确,根据已达成的专家共识,认为当TD共患OCD,且其中任一疾病发展为难治性时,需对两种疾病同时干预(如合并心理行为干预、中医药治疗或尝试新型药物治疗方案等),而非仅干预损伤严重的某一疾病。

共识 10: 对 TD 共患 OCD 患者和家属提供心理支持非常重要,重点在于引导患者和家属正确对待疾病,减轻心理负担,发现外部环境因素,维持良好的社会功能(共识度 100%)。

共识 11; TD 共患 OCD 的处理原则为“优先处理功能损害较大的疾病,若损害程度相近则同时处理”(共识度100%)。

共识 12: TD 和 OCD 的首选行为治疗分别是 CBIT 和结合 ERP 的 CBT,若 TD 共患 OCD 的两病症状损害均较明显时,在 CBT 中加入管理抽动的技巧,或引入 CBIT 的内容可作为同时干预二者的行为治疗方式(共识度 100%)。

共识13:若TD共患OCD患者的症状较轻,且心理行为干预可及,可仅将心理支持结合行为治疗作为首选干预措施。但行为治疗方式的选择需要考虑患者的认知水平、语言水平及年龄(共识度94%)。

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中华实用儿科临床杂志2025年11月第40卷第11期 Chin J Appl Clin Pediatr, November 2025, Vol. 40, No. 11

共识14:若TD共患OCD患者的症状严重,或单纯心理行为治疗疗效不佳,需使用药物治疗,但需注意共患OCD患者的强迫症状对SSRI类药物的反应效果可能不佳,因此在治疗强迫症状时不应单独使用SSRI类药物治疗,应考虑联合其他治疗(共识度83%)。

共识15:若TD和OCD症状均需使用药物干预时,非典型抗精神病药物(如阿立噸唑、利培酮)联合SSRU类药物(如舍曲林、氟伏沙明)的增强药物治疗方法是TD共患OCD的首选药物治疗方案(共识度78%)。

共识16:若行为治疗可及,行为治疗联合药物治疗的干预效果优于单独行为治疗或单独药物治疗。然而,目前我国能够提供有效行为治疗的医疗机构仍然有限,而药物治疗因其经济性、快速发现和调整灵活等特点,仍然是目前的主要治疗方法(共识度94%)。

共识17:经颅磁刺激、深部脑刺激等神经调控治疗手段受限于当前试验的研究设计、质量或有创治疗等多种原因,干预的可推广性有待进一步验证(共识度89%)。

共识18:若TD或OCD任意一种疾病发展为难治性时,应同时对两种疾病进行干预,如合并心理行为干预、中医药治疗或尝试新型药物治疗方案等(共识度100%)。

6 预后及管理

TD合并OCD的患者较单纯TD或OCD患者往往具有更为不良的预后。就TD而言,尽管多数患儿的症状在青春期后可逐渐减轻或缓解,但仍有约20%的病例持续持续至成年甚至终身,尤其在存在共病的情况下,部分患者的症状可能进一步加重[11]。OCD的病程则呈现慢性、迁延及波动性特点,若合并其他精神障碍,常提示治疗反应较差及复发风险商[76-77]。若未能及时识别或干预不当,易导致疾病反复迁延,对患儿生活质量及社会功能造成严重影响。定期随访在疾病长期管理中具有重要意义,不仅有助于及早识别症状复发,也有助于发现药物治疗过程中的不良反应。随着近年来数字化技术的发展,远程随访的应用使得随访的开展变得更加可行、便捷。

7 挑战与展望

尽管近年来关于TD和OCD治疗的研究日益增多,但在临床实践中仍面临着诸多挑战。(1)有效提供行为治疗不仅对医疗资源提出了更高的要求,也增加了患者的经济和时间成本。目前,国内有资质的心理治疗师数量仍远远不足,无法满足当前的医疗需求。(2)尽管指南提供了治疗的首选方案,但并非对所有患者都能奏效。不同患者的症状复杂性及个体差异使得固定的治疗模式难以普遍适用,特别是对于年龄较小的儿童,行

为治疗的治疗效果常常有限。(3)尽管SSRI联合非典型抗精神病药物治疗显示出较好的疗效,但在儿童和青少年群体中的药物不良反应不容忽视,如何平衡疗效和不良反应仍是一个亟待解决的问题。

随着技术手段的不断发展,治疗方式必将多样化和个性化。基因组学和神经影像学等技术的进步,有助于进一步揭示疾病的生物学基础,为精准治疗提供依据。信息技术的普及也使得治疗的时间和经济成本有望得到降低。此外,数字疗法及虚拟现实等新兴治疗方法的出现,以及新药的研发或许能为疾病的治疗提供更多选择。随着科学技术的不断进步和临床经验的积累,未来的治疗策略有望更加精准和全面,从而为患者提供更有效的治疗手段。

(蒋忠良 崔永华 执笔)

参与本共识制订专家(按单位及姓名拼音顺序排序):北京大学第一医院(韩颖);北京中医药大学第三附属医院(崔霞);沧州市人民医院(王荣);复旦大学附属儿科医院(孙锦华);福建医科大学附属协和医院(陈燕惠);广州医科大学附属妇女儿童医疗中心(陈文雄);河南医药大学第三附属医院(王家勤);华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心(马筠);华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(刘智胜、孙丹);南京医科大学附属脑科医院(柯晓燕);四川大学华西第二医院(罗蓉);首都大学大学附属属北京安定医院(何凡、郑毅);首都医科大学附属北京儿童医院(崔永华、蒋忠良、王旭、闫俊娟);天津市安定医院(孙凌);天津中医药大学第一附属医院(戎萍);武汉大学人民医院(舒畅)利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-08-15)

(本文编辑:李建华)

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引用 / 出处

中华医学会儿科学分会神经学组抽动障碍协作组. 儿童抽动障碍共患强迫障碍诊断与治疗专家共识（2025）[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2025.