基于临床实践出血性疾病动态危急值专家共识（2024版）

标题: 【标准与讨论】基于临床实践出血性疾病动态危急值专家共识（2024版）

作者: 中华内科杂志

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本文刊于：中华内科杂志,2024, 63(12): 1205-1215.

作者：中华医学会急诊医学分会   中国医师协会介入医师分会   中国研究型医院学会出血专业委员会   中国出血中心联盟

引用本文:中华医学会急诊医学分会, 中国医师协会介入医师分会, 中国研究型医院学会出血专业委员会, 等. 基于临床实践出血性疾病动态危急值专家共识（2024版）[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(12): 1205-1215. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20240909-00565.

摘要

出血性疾病的病情往往处于急剧动态变化过程，监测及管理疾病的动态变化对改善临床预后至关重要，但是目前缺乏有参考价值的动态预警标准。本共识通过相关文献和临床专家实践经验，从实验室检测、放射影像及超声检查多个角度全面评估出血性疾病患者的动态变化状态，制订出基于临床实践的血性疾病动态危急值专家共识，为出血性疾病患者早期预警提供参考。

“危急值”在出血性疾病的临床诊疗过程中发挥着重要的预警作用 ［ 1 ］ 。出血性疾病的病情往往处于动态变化的过程，临床常出现患者的某项检查或检验结果因未达到传统危急值的阈值标准，尚未纳入危急值管理，但单位时间的变化趋势提示患者已经或者即将面临生命危险，若这种危急状态未能及时被预警，将出现严重的临床后果。为了加强对出血性疾病病情动态变化的观察与管理，提高预警效能，我们提出“出血性疾病动态危急值”。

目前，临床缺乏出血性疾病患者检查和检验结果单位时间动态变化趋势判断标准，出血患者的处理时机难以规范化，临床迫切需要出血性疾病检测指标变化趋势的规范化标准以供临床急救参考。针对上述需求，我们重点关注出血性疾病72 h以内的变化情况，通过整理相关文献及结合专家临床实践经验，提出出血性疾病动态危急值的参考数据。采取临床专家定向问卷调查投票的方式确定各指标的具体变化的危急值。本共识共定向发放问卷157份，参与调查的专家从事本专业平均工作年限为25年，制订出《基于临床实践出血性疾病动态危急值专家共识》，为出血性疾病的早期预警和及时救治提供参考。（注：专家推荐意见中，如某选项超过50%的专家推荐，即以此选项为推荐意见，如所有选项均未达到50%，则对专家推荐意见分布进行说明）

一、出血性疾病动态危急值定义

出血性疾病患者的某项检查或检验结果尚未达到传统危急值的阈值标准，但其单位时间变化趋势提示患者已经或者即将面临生命危险，该类项目单位时间变化值，称之为出血性疾病动态危急值。

二、出血性疾病实验室检查动态危急值

目前临床对于出血性疾病多关注外周血常规检测等相关内容，急性失血早期难以通过外周循环血液指标检测出来，此外，患者病情往往处于动态变化的过程，而动态危急值可更好地预警患者是否已经或者即将面临生命危险（ 表1 ）。

（一）血红蛋白

血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白。在急性出血情况下，大量血红蛋白的丢失会导致血液运输氧的能力急剧下降。然而，机体在大量失血后具有一定的“自体输液”代偿能力，能在一定时间内维持血红蛋白浓度的稳定。因此，出血患者单次血红蛋白检测不能准确反映失血的真实情况。已有研究和专家指南显示，血红蛋白高于70 g/L时不会对患者产生不利影响，但低于50 g/L时临床发生不良后果的风险显著增加；当每小时血红蛋白下降≥10 g/L时，提示患者处于紧急出血的状态；每小时血红蛋白下降≥20 g/L时，提示机体出血速度快，患者面临生命危险，需要紧急干预。因此对于出血性疾病患者，如能连续监测血红蛋白浓度并计算下降速度，可以更早、更灵敏地预警危急情况，从而使临床及时干预，避免严重不良后果的发生。

推荐意见1：急性大出血时，血红蛋白监测频率推荐1 次/h，血红蛋白下降速度>10~20 g·L -1·h -1时，患者出现严重不良预后风险显著增加，建议纳入危急值管理。 （本条推荐意见99.36%专家同意推荐；55.77%专家推荐血红蛋白监测频率为1次/h；47.44%专家推荐血红蛋白下降速度为1 g·dl -1·h -1，37.18%专家推荐血红蛋白下降速度为2 g·dl -1·h -1）

（二）血小板

各种原因导致的血小板数目减少可引起血小板的功能减弱，当血小板功能异常或数目减少，可能导致出血倾向或血栓形成的风险增加。连续监测血小板数量的变化，可以评估止血效果，指导临床治疗策略调整。Gando等 ［ 2 ］ 一项多中心前瞻性研究，对大出血患者入院后0、3、24 h持续监测血小板及凝血功能指标，结果显示急性出血患者若伴有消耗性凝血功能障碍合并弥散性血管内凝血（DIC），在患者到达急诊科后的前3 h，患者血小板计数呈现进行性降低的趋势。当血小板低于50×10 9/L时可能引起难以止血，低于30×10 9/L时自发性出血的风险开始逐渐增加，低于10×10 9/L时自发性出血的风险显著增加。通过连续、实时的血小板动态监测，临床医生能够及时发现血小板数量的变化趋势，从而有效预警血小板持续降低引发大出血的风险，最大程度地减少严重不良后果的发生，保障患者的生命安全。

推荐意见2：急性大出血时，血小板计数监测频率推荐1次/（1~2）h，血小板下降速度>［（10~30）×10 9·L -1·h -1］时，建议纳入危急值管理。 （本条推荐意见94.90%专家同意推荐；45.64%专家推荐血小板监测频率为1次/h，40.94%专家推荐血小板监测频率为1次/2 h；30.20%专家推荐血小板下降速度10×10 9·L -1·h -1，33.56%专家推荐血小板下降速度20×10 9·L -1·h -1，26.85%专家推荐血小板下降速度30×10 9·L -1·h -1）

（三）动脉血乳酸

大出血引发血容量急剧减少、组织灌注严重不足时，机体启动代偿机制，加速无氧糖酵解补充能量，这个过程中生成的乳酸显著增多。当出血患者乳酸浓度阈值突破2 mmol/L时，患者致死风险急剧增加以及住院时间显著延长 ［ 3 ］ ，迫切需要临床治疗干预。因此，动脉血乳酸浓度是监测出血性疾病的一个高敏感度指标，能提示组织缺氧与代谢异常的微妙变化，早期预警患者病情的恶化。持续且动态监测乳酸水平不仅能够帮助医生在早期识别休克状态与组织缺氧，为及时干预赢得宝贵时间 ［ 4 ］ ，同时有助于精准评估液体复苏的治疗效果以及组织缺氧状态的改善情况。

推荐意见3：急性大出血时，乳酸监测频率推荐1 次/h，允许患者病情较为稳定或监测资源有限的情况下乳酸监测频率可选用1次/2 h，乳酸升高的速度>1 mmol·L -1·h -1时，建议纳入危急值管理。 （本条推荐意见97.32%专家同意推荐；46.21%专家推荐动脉血乳酸监测频率为1次/h，37.24%专家推荐动脉血乳酸监测频率为1次/2 h；51.72%专家推荐动脉血乳酸升高的速度1 mmol·L - 1 ·h - 1 ）

（四）凝血功能

在大出血的初期阶段，DIC的发生常与消耗性凝血病及过度纤维蛋白溶解紧密相关，这一病理过程复杂且危急 ［ 5 , 6 , 7 ］ 。前瞻性研究 ［ 6 ］ 发现无论乳酸水平如何，创伤合并DIC患者在第1天均表现出凝血酶原时间（PT）延长、纤维蛋白原（Fbg）和抗凝血酶水平降低以及纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物（FDP）水平升高。当PT延长至18 s以上、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至60 s以上，以及Fbg水平降至1 g/L以下时，称之为创伤性凝血病（TIC），为死亡三联征之一。Gando等 ［ 2 ］ 深入探讨了损伤严重程度评分（ISS）超过16分的严重外伤患者，通过急诊室到达后0 h、3 h及24 h的连续实验室检测（包括血小板计数、PT、APTT、Fbg及FDP等），揭示了DIC与TIC均存在一致的动态变化；Nakae等 ［ 8 ］ 发现对创伤性脑损伤患者入院时和入院后3~4 h跟踪评估Fbg水平，及时输注新鲜冷冻血浆使Fbg≥150 mg/dl，对预防颅脑损伤相关的凝血病至关重要。

Sohn等 ［ 9 ］ 回顾性分析急诊科抢救的255例原发性产后出血患者，DIC发生率约为 22.4%，与未发生DIC的产后出血患者相比，DIC组的PT时间和D-二聚体水平更高，Fbg水平更低（ P<0.01），主要不良事件包括大量输血、需要侵入性干预如子宫动脉栓塞、紧急子宫切除术，甚至母体死亡，其发生率显著高于非DIC组（96.5% 比 44.4%， P<0.01）。Oda等 ［ 10 ］ 认为较早进行血红蛋白/纤维蛋白原比值监测，有助于早期评估消耗性凝血病和高纤维蛋白溶解，通过凝血因子替代和抗纤溶剂的及时预防性治疗，可减少羊水栓塞患者严重凝血病的发生或预防其恶化。

因此，对于急性大出血患者，临床实践推荐每3小时对凝血功能进行连续动态监测，有助于为及时输注新鲜冰冻血浆、血小板等血制品进行指导，从而降低DIC与TIC的发生率，改善患者预后。

推荐意见4：急性大出血时，PT延长的速度>3 s/3 h，APTT延长的速度>10 s/3 h，INR升高的速度>0.5/3 h，Fbg下降的速度>0.5 g·L -1·3 h -1，建议纳入危急值管理。 （本条推荐意见96.82%专家同意推荐；53.95%专家推荐PT延长的速度>3 s/3 h；55.26%专家推荐APTT延长的速度>10 s/3 h；51.32%专家推荐INR升高的速度>0.5/3 h；51.32%专家推荐Fbg下降的速度>0.5 g·L -1·3 h -1）

三、出血性疾病影像学动态危急值及预警征象

（一）胸腹部出血

多排CT的双期扫描及CTA在创伤出血性疾病中具有高确定性、高敏感性和特异性，严重创伤患者通常建议行全身CT扫描，对比剂外渗的活动性出血，对于是否需要进一步干预具有阳性预测价值 ［ 11 ］ ，为危急值征象。

大多数胸部创伤都可进行保守治疗，对于大多数血胸和气胸，胸腔引流管就足以治疗。大量血胸，即引流管后的引流量>1 500 ml（或血容量的1/3）和/或以≥200 ml/h（或3 ml·kg -1·h -1）的速度持续出血4 h ［ 12 ］ ，此外患者出现心包填塞均提示须紧急处理。

严重出血是腹部创伤的主要死亡原因之一，如大量腹腔积血伴血流动力学不稳定时，手术每延迟3 min病死率增加1% ［ 13 ］ ，因此受伤患者的动态管理尤其重要 ［ 14 ］ 。创伤患者都须进行密切的临床和影像学评估 ［ 15 ］ ，其主要目的是发现迟发性出血和并发症，且大多发生在创伤后的5 d内 ［ 16 ］ 。若血肿表现增大、持续出血和血流动力学不稳定的患者，需要进行紧急处理 ［ 17 ］ ，如耻骨支骨折伴附近明显血肿，提示有死亡冠动脉撕裂，可危及生命。迟发出血、器官迟发破裂在最初24 h内发生概率最大，95%的迟发性脾出血发生在最初的72 h内 ［ 18 ］ 。早期阶段（入院后48~72 h）进行第2次CT扫描，明确是否增加非手术治疗（NOM）的成功率，是否存在对比剂外渗的发生或增加，或假性动脉瘤，这些征象强烈提示急需临床介入。

外伤后24 h内无法获得CT等其他影像检查时，可通过超声快速检查，院前创伤超声（FAST超声）重点评估用于评估外伤患者胸腹腔内是否存在积血，对病情进行初步评估，超声怀疑胸腹腔出血时，根据创伤程度，可选择每30分钟监测1次（1次/30 min）持续监测，如病变区较前扩大，提示出血进展，需危急值预警 ［ 19 ］ 。但阴性不能排除<500 ml积血或特定器官损伤，还需进一步行增强胸腹CT 扫描。

患者若血压持续降低可通过FSAT超声快速评估4个区域：心包、肝周、脾周和盆腔，发现局部积血时可行超声引导下诊断性穿刺，如积血区或血肿持续存在并范围扩大 ［ 20 ］ ，经保守治疗后引流管内血流量持续>100 ml/h，提示出血不可控，需启动危急值预警。外伤后7 d内需密切监控，若发现液平面快速累及3个独立区域时（如左髂窝、右髂窝、肝肾夹角均出现液暗区），提示大量出血 ［ 21 ］ ；超声造影发现对比剂快速外渗提示活动性出血，均需危急值预警 ［ 20 ］ 。

实质脏器活检后即时超声于穿刺点见到快速溢出血流可局部加压，30 min后复查如溢出持续存在，且周围积液持续扩大累积≥2个象限，提示动脉出血可能，需紧急止血避免不良事件发生 ［ 22 ］ 。

外科手术的大出血是指需要输注2个或更多单位的浓缩红细胞，表现为腹腔积血进行性增加、活动性出血及假性动脉瘤形成 ［ 23 ］ ，需要进行侵入性干预，如外科手术或介入栓塞（TAE）。

推荐意见5：胸腹部创伤需动态影像学监测，48~72 h的二次复查尤为重要，一旦发现胸腹腔大量积血、心包填塞、血肿持续性增大、活动性出血或假性动脉瘤则转变为危急值管理。（本条推荐意见100%专家同意推荐）

推荐意见6：急性出血，胸腔积液量监测频率推荐1次/30 min，胸腔积液扩大速度（最大深度测量值）>5~10 mm/0.5 h，建议纳入危急值管理。（本条推荐意见99.25%专家同意推荐，55.13%专家推荐急性出血，胸腔积液量监测频率1次/30 min，44.87%专家推荐急性出血患者，胸腔积液扩大速度>10 mm/0.5 h，22.44%专家推荐急性出血患者，胸腔积液扩大速度>5 mm/0.5 h）

推荐意见7：急性出血，腹腔积液量超声监测频率推荐间隔1次/30 min，腹腔积液扩大速度（最大深度测量值）>10~20 mm/h或积液区累积象限增加，或超声引导穿刺置管后引流血液持续>100 ml/h，或超声造影发现对比剂呈喷射状快速溢入腹腔，且增强范围快速扩大，提示较大血管损伤，建议纳入危急值管理。（本条推荐意见98.09%专家同意推荐，60.39%专家推荐急性出血，腹腔积液量监测频率推荐1次/30 min，44.81%专家推荐急性出血患者，腹腔积液扩大速度>10 mm/0.5 h，27.27%专家推荐急性出血患者，胸腔积液扩大速度>15 mm/0.5 h，27.92%专家推荐急性出血患者，胸腔积液扩大速度>20 mm/0.5 h）

（二）颅内出血

颅内急性出血是动态变化的过程，需要分层次管理。约29.9%的小脑出血和35.5%的大脑血肿（ICH）发生血肿增大，血肿体积增加>33%或≥6 ml提示脑出血扩大，其中83% 的扩大发生在6 h内 ［ 24 ］ ，也可能在3~4 d出现延迟扩大。脑室内出血在颅脑创伤中少见，可导致急性阻塞性脑积水和颅内压升高，病死率较高（22%~62%） ［ 25 ］ 。

CT测量脑中线结构位移是评估急性脑出血和脑水肿的重要指标。有研究显示，脑出血患者脑中线移位0 mm、1~5 mm、6~10 mm、>10 mm，患者病死率分别为12.6%、21.88%、57.14%和78.00%，提示脑中线位移越明显，病死率越高 ［ 26 ］ 。并且，脑出血或者水肿导致的颅内压力的升高处于动态变化的过程中，因而脑中线的移位程度也在持续变化，动态监测脑中线移位的速度，能够更敏感地监测和评估患者脑出血或脑水肿的速度。

推荐意见与 GRADE 证据分级