儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识（2025）解读
一、GAS定植与GAS感染的常见分类方案
1.定植：GAS可长时间定植于人体内，但不引起临床症状或宿主免疫应答，呈长期携带状态。GAS定植部位主要是口咽部，也可定植于皮肤和生殖道。2%~5%无症状成人的咽后壁拭子GAS培养呈阳性 ［ 9 ］ 。0.03%的健康妊娠女性阴道拭子GAS培养阳性 ［ 10 , 11 ］ 。GAS携带者在学龄儿童中更常见，调查显示携带率可达10%~15% ［ 12 ］ 。 长期GAS携带者发展为严重化脓性并发症的风险较低，相较于急性感染者，其传播感染的可能性也较小，因此通常不需要进行检测或治疗 ［ 12-14 ］ 。以下情况可以考虑进行根除GAS治疗：（1）携带者生活所在社区存在ARF、急性链球菌感染后肾小球肾炎或iGAS感染暴发；（2）携带者所在的封闭和（或）部分封闭机构内出现GAS咽炎暴发；（3）携带者存在ARF的家族史和（或）个人史；（4）携带者家庭对GAS感染过度焦虑；（5）携带者仅因携带GAS而考虑进行扁桃体切除术时，可先尝试根除治疗 ［ 15 ］ 。 2.浅表感染与深部感染：GAS引起的皮肤和软组织感染范围可包括皮肤和皮下组织、筋膜或肌肉等，临床表现包括简单的浅表感染、蜂窝织炎、严重的筋膜和肌肉坏死性感染等多种类型。根据病理解剖揭示的累及层次，丹毒、脓疱病、毛囊炎、疖和痈等位于表皮层和真皮层，蜂窝织炎累及真皮层和皮下组织，均属于浅表感染。深部感染病变延伸到真皮以下，皮下组织、筋膜平面或肌肉筋膜室受累，可表现为复杂脓肿、筋膜炎或肌肉坏死 ［ 16 ］ 。对皮肤和软组织感染患儿进行分类时，需要个体化评估感染解剖学受累范围、坏死性和（或）非坏死性特征、化脓性和（或）非化脓性情况以及患儿的临床状况等。 3.侵袭性感染与非侵袭性感染：该共识将iGAS定义为GAS突破宿主皮肤和黏膜屏障，进入到正常无菌组织、器官或体液而引发的局部或全身性感染 ［ 8 ］ 。但临床实际情况的复杂性远超过了定义描述。例如，外伤、前期的病毒或其他感染损伤皮肤黏膜屏障，或先天畸形导致的异常通道促成的无菌组织GAS感染是否符合定义，就可能因为是否是GAS本身突破皮肤黏膜屏障的问题引发不同的理解和判断。因此，需要考虑临床可行性拟订统一标准，避免分歧。传统上，在正常时就可能有菌的部位发生的感染通常诊断为非侵袭性感染，若细菌从正常无菌标本中检出则诊断为侵袭性感染，并没有规定细菌进入无菌部位的途径或方式。这种区分原则易于临床实践，不易发生混淆。但是，正常有菌部位发现GAS时，判断是否为iGAS有特殊之处。美国疾病预防与控制中心主动性重点细菌监测项目主要监测5种细菌引起的侵袭性感染，包括GAS、B族链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌，除了GAS以外，病例定义均要求从正常无菌部位检出细菌。对iGAS监测来说，如果临床上存在中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS）和坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）表现 ［ 17 ］ ，即使是从开放性皮肤创口标本分离出GAS也应以侵袭性感染要求上报。
二、iGAS诊断标准的差异
该共识在诊断标准描述方面与已有诊断标准有很多不同，明确表述了诊断原则，在相关名词定义的基础上以表格形式清晰地罗列了病例分类及其诊断依据。在GAS病原学证据方面首创了间接证据和直接证据的分类，在病例分类中增加了疑诊病例。要理解做出这些改变的原因和合理性，需要对既往诊断标准之间的差异有一个清楚的认识。 1.地区差异：在美国、英国、澳大利亚、加拿大等地，从正常无菌部位中检出GAS都被确诊为iGAS ［ 17-23 ］ 。但加拿大标准明确指出“无论是否具有重症侵袭性疾病的临床证据”，从正常无菌部位中检出GAS即可确诊iGAS。而美国和英国等将从伤口标本检出GAS，同时具有NF、STSS，或者其他严重临床表现的患儿也判断为iGAS确诊病例。从检测方法上看，美国、英国、澳大利亚都认可细菌分离和核酸检测结果，但加拿大只认可细菌分离培养结果。在加拿大诊断标准中，特别说明了STSS的临床表现特征，加拿大儿科学会还将iGAS分为重症与非重症iGAS两种类型。正常无菌标本所包括的种类，在各个标准中的说明也有所不同。诊断标准之间的差异体现了iGAS诊断实践中存在一定的主观性，强调了制订该共识的重要性。在未来实践中，国内同道要重视这些差异并进行研究分析，使该共识的内容更加规范科学，更加契合国内临床实践的需要。 2.时代差异：随着医学理论发展和对疾病认识的深入，GAS感染导致的临床疾病名称也在变化。1992年Stevens关于iGAS综述中开篇指出iGAS的研究类型包括产褥期败血症、恶性猩红热、脓毒型猩红热、菌血症、丹毒、坏死性筋膜炎、坏疽和肌炎 ［ 24 ］ 。恶性猩红热、脓毒型猩红热、中毒型猩红热和菌血症等疾病名称在近期iGAS研究已很少使用。美国、英国、澳大利亚和加拿大等卫生部门关于iGAS感染性疾病介绍中，也未见上述名称。实际上，这些疾病已经逐渐由STSS等名称取代。2024年初，澳大利亚卫生部门更新了iGAS的诊断标准，与此前（从正常无菌部位分离出GAS或正常无菌部位核酸检测GAS阳性为iGAS确诊病例）的诊断标准比较，现行的病例诊断分类及诊断依据均发生显著变化 ［ 21 ］ 。 从疾病诊断名称来看，我国似乎没有iGAS的监测，该共识认为并非如此。猩红热属于我国乙类传染病，“猩红热诊疗方案（2023年版）”仍将猩红热分为普通型、脓毒型、中毒型、外科型或产科型，并指出脓毒型就包括败血症，中毒型包括中毒性心肌炎、中毒性肝炎及TSS等 ［ 25 ］ 。其实，早在TSS和STSS研究初期，就有研究者指出，TSS的临床表现与重型猩红热相似 ［ 26 ］ ，猩红热也可以表现为TSS ［ 27 ］ 。因此国内临床理应有3种特殊类型猩红热报告，但实际报告中并无这些分型数据 ［ 25-27 ］ 。这可能是因为一直为诊断标准沿用的猩红热分型方案与GAS感染的临床实践已然脱钩，临床除了诊断（普通型）猩红热外，已将其他类型诊断为STSS、NF等疾病名称。此外，在临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗中，“猩红热诊疗方案（2023年版）”对后3种型别的猩红热缺少相应阐述，没有具体的临床实践指导意见可供参考。 3.iGAS报告中临床表现类型的差异：不同研究报告的iGAS病例临床表现类型及其分布存在明显不同 ［ 4-6，17，28-37］ 。首先，不同研究罗列的临床诊断名称就存在较大差异，尤其是皮肤和（或）软组织感染、脓肿、蜂窝织炎、手术伤口感染、肺炎、中耳炎、会厌炎、化脓性扁桃体炎等通常与非侵袭性感染相关的诊断。从报告中标本种类推测这可能是因为它们都属于“有病灶菌血症” ［ 28-32 ］ ，但文献都没对此予以明确说明。这也反映了对于传统的非侵袭性感染进行无菌标本病原学检测的重要性，即使浅表GAS感染，也可能发生细菌侵入血液的情况。文献报告iGAS临床表现类型构成的明显差异表明临床实践中执行侵袭性标本细菌学检测在不同地区之间存在巨大差异 ［ 4 ， 30-33 ］ 。其次，不同研究报告的iGAS类型分布差异也很明显。NF和STSS这两种严重的iGAS几乎都有报告，在不同国家，NF的构成比在2%~7%，STSS的占比1%~16%。其他一些特定的疾病类型在不同报告中差异较大，如英国一项单中心研究中，眶前蜂窝织炎有8例 ［ 5 ］ ，而其他国家和地区的研究中未见此类型。在芬兰， # 【指南解读】儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识（2025）解读 作者: 中华儿科杂志 发布时间: 2025年08月18日 18:04 发布地点: 北京 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 本文刊于：中华儿科杂志, 2025, 63(8): 847-851 DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20250120-00060 作者：陈思语 郭孟杨 高薇 董立民 姚开虎 单位：国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院 北京市儿科研究所感染与微生物研究室 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 儿科学国家重点学科 儿科重大疾病研究教育部重点实验室 通信作者：姚开虎，Email：yaokaihu@bch.com.cn \n 封面图：《风车下的牧场》 作者：任允澄 女，4岁 成都大学附属幼儿园 摘要 侵袭性A族链球菌疾病或感染（iGAS）是由A族链球菌（GAS）引起的一组严重的感染性疾病。国内儿科感染领域专家制订并发布了“儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识（2025）”。为了更好地理解和推广该共识，现针对该共识核心内容，梳理和比较分析了既往国内外iGAS诊断实践中存在的差异，并对要点进行了解读。 A族链球菌（group A Streptococcus，GAS）可定植在人体皮肤和黏膜，也可引起多种感染性疾病。从感染部位来说，GAS可导致局部感染，也可引起全身系统性感染；从主要的致病机制来说，GAS可通过细菌感染直接致病，也可通过产生的毒素致病，还可以通过引起宿主免疫反应导致各种近期或远期的并发症 ［ 1 ］ 。随着卫生经济水平的发展，在抗生素使用以前，GAS感染相关疾病已呈现下降趋势。抗生素广泛应用于临床以后，有关发病率进一步下降，有些疾病类型在发达国家和地区罕见，如急性风湿热（acute rheumatic fever，ARF）、急性链球菌感染后肾小球肾炎等。从20世纪80年代开始，部分发达国家和地区发现严重GAS感染疾病，如链球菌中毒性休克综合征（ Streptococcal toxic shock syndrome，STSS）有发病增多的趋势 ［ 2 , 3 ］ 。于是对该类疾病开始进行动态监测和研究，并将这些疾病统称为侵袭性GAS疾病或感染（invasive group A Streptococcal disease or infection，iGAS）。2022年以来，英国等地的疾病监测数据显示，iGAS的发病率明显上升 ［ 4-6 ］ 。自2023年底起，日本STSS病例数也显著增多，暴发“食人菌”疫情，引起国内外的普遍关注 ［ 7 ］ 。虽然国内既往也可查到iGAS的名称和报告，但国内并没有规范的iGAS定义及诊断标准。国内儿科感染领域专家制订并发布了“儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识（2025）”（以下简称该共识） ［ 8 ］ ，为了更好地理解和推广该共识，现针对该共识核心内容，梳理和比较分析既往国内外iGAS诊断实践中存在的差异，并对要点进行了解读。
引用 / 出处
中华儿科杂志. 儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识（2025）解读[S/OL]. .