儿童经内镜逆行胰胆管造影术临床应用管理规范专家共识（2024）
一、共识的目标人群和适用人群
1. 本共识的目标人群为因病情需要进行ERCP诊断和治疗的患儿。 2. 本共识适用于儿童消化专科医生、消化内镜医生、护士及技术人员。
二、共识制订的方法
本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册网址：http：//www.guidelines-registry.cn/，注册号：PREPARE-2023CN138。本共识以“经内镜逆行胰胆管造影术”“指南”“共识”“Meta分析”“综述”“临床应用”为中文关键词，以“endoscopic retrograde cholangiopancreatography”“guideline”“consensus”“Meta analysis”“review”为英文关键词，分别在中国知网、万方数据库、中国生物医学数据库SinoMed、PubMed、Embase、OVID、Web of Science数据库进行检索。采用主题词结合自由词的检索方式，检索时间自2013年3月1日至2023年3月1日。初筛获得国内外文献2 115篇，剔重后获得文献1 880篇，通过阅读评估，根据发表时间、发表期刊的质量及内容的相关度纳入密切相关文献347篇，其中儿童ERCP相关文献为98篇，最终有33篇文献被采纳。本共识结合最新的国内外临床研究结论，并参考我国国情，经过专家组成员多次讨论而形成。
三、儿童ERCP适应证与禁忌证
1.适应证：ERCP适用于胆胰疾病的诊断和治疗，由于ERCP是侵入性操作且受到X线暴露，如以诊断为目的，首选非侵入性检查如磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）；如果非侵入性检查不能明确诊断或胆胰疾病需要治疗时，选择ERCP。（1）ERCP诊断适应证［5］：胰胆管合流异常、胰腺分裂、胆管扩张症。（2）ERCP治疗适应证［6］：胆总管结石、胆管扩张症、慢性胰腺炎、胰腺分裂、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）、胆瘘、胰瘘、良性或恶性胆道狭窄、寄生虫病（胆道蛔虫病）。 2.禁忌证：参照胃镜操作禁忌证［5, 6］。
四、儿童ERCP的条件要求
1. 科室设置：ERCP应在设有消化内科、普外科或肝胆外科、麻醉科、重症监护室、影像科和内镜中心的医院开展，需要多学科协同合作来完成［3］。 2.空间条件：ERCP操作室面积不小于40 m2；具备合乎要求的放射仪器设备及防护设施；具有心电、血压、脉搏、氧饱和度等监护设备以及供氧、吸引装置，同时备有规定的急救药品和除颤仪，如为单独的ERCP中心应配备复苏室。 3.技术能力：操作者必须经过规范化的ERCP技术培训，独立操作资质指至少已完成200例ERCP［7］，同时具备高年资儿科主治医师及以上职称，但婴幼儿ERCP操作需副主任医师及以上职称。如果儿科ERCP医生技术不足，可以由有经验的成人ERCP医生参与指导［3］。
五、儿童ERCP的围手术期要求
1.患儿准备：对患儿及其家属进行术前心理准备和适龄的术前教育，告知操作适应证、目的、替代方案、可能存在的风险等，获得法定监护人以及大龄患儿（≥8岁）的书面知情同意［8］。 2.术前检查：根据病情选择相应的检查，如血常规、凝血功能、血生化、影像学检查和心电图等。 3.术前讨论：需开展术前讨论，结合病史、实验室检查、影像学资料评估ERCP的获益与风险，制定诊疗方案。 4.围手术期用药：（1）预防出血：长期抗凝或抗血小板药物治疗（如阿司匹林、华法林）的患儿或使用活血中药者，在行乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）前应先停药7 d［9］。（2）预防ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）：建议≥14岁患儿可术前30 min或术后立即使用非甾体类抗炎药（吲哚美辛栓，一次性剂量2 mg/kg，最大不超过100 mg，直肠给药）［10, 11］。（3）预防性抗菌药物的应用：对于肝门部胆管狭窄、PPC、器官移植、使用免疫抑制剂、原发性硬化性胆管炎、有中高风险的心脏疾病者（心脏瓣膜疾病），均建议按照欧洲胃肠内镜协会临床指南中的要求使用抗菌药物预防感染［12］。 5.器械准备：（1）十二指肠镜选择：体重5 mm，或结石位置位于体尾段，或结石前段胰管多发狭窄，可在ERCP术前行体外震波碎石［20］。 4.胰腺分裂：胰腺分裂是由于胰腺在胚胎发育期间腹侧胰管和背侧胰管融合所致，根据腹侧及背侧胰管融合的解剖特点，胰腺分裂分为完全型、不完全型、腹侧胰管缺如以及背侧胰管缺如［21］。胰腺分裂与急性复发性、慢性胰腺炎密切相关，但部分胰腺分裂可没有临床症状［22］。ERCP诊断指征：MRCP是诊断胰腺分裂的首选手段，如MRCP未见异常而临床怀疑胰腺分裂者，可选择ERCP。ERCP治疗指征：（1）出现症状的胰腺分裂，内科治疗后仍反复发作胰腺炎；（2）胰管病变（狭窄、扩张或结石）［12，23］。胰腺分裂的治疗主要是针对背侧胰管治疗，胰管狭窄、扩张以及结石的治疗方式同慢性胰腺炎。 5. PPC：急性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性发作可并发PPC。与成人类似，绝大多数儿童PPC可自行消退，消退的中位时间为3~4个月［24］。ERCP治疗指征：（1）PPC有症状（腹痛、胃出口梗阻、体重减轻或黄疸）或出现并发症（感染、出血、破裂）；（2）囊肿超过6 cm持续4周不吸收［25］。ERCP下囊液引流的可行性取决于囊腔是否与主胰管相通，如果相通，选择支架或鼻胰管置入囊腔中实现囊液引流；如有胰管破裂者，要求支架尽量越过破损区域［26］。囊肿向胃腔内膨出明显、囊肿与胃壁的距离20 g/L需考虑出血。儿童ERCP术后出血发生率为0.6%~3.0%，主要与胆管和胰管括约肌切开相关，其他少见的原因还包括凝血功能障碍、胆道出血、假性动脉瘤等［31］。出血的处理包括禁食、液体治疗、输血、凝血功能纠正等，内镜下注射1∶10 000肾上腺素和使用止血夹是括约肌切开术后常用的止血方法。内镜下难以控制的出血可采用血管介入止血治疗或外科手术治疗［32］。 3.感染：儿童ERCP术后感染发生率约为0.8%［31］，常见的感染包括胆管炎、胆囊炎，ERCP术后新出现的体温>38 ℃超过24 h伴胆汁淤积表现，考虑胆管炎。患儿术后如果有右上腹疼痛、全身炎症征象和急性胆囊炎的影像学特征表现，可考虑胆囊炎。并发胆管炎、胆囊炎时，应留取血培养或胆汁培养，根据病情使用三代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物［32］，在获得药物敏感试验结果后酌情予以调整。如无改善，需外科手术或经皮胆囊造口术。 4.穿孔：属于少见并发症。一旦怀疑穿孔需要立即明确诊断并治疗，避免败血症及多器官功能衰竭的发生。内镜治疗包括鼻胆管引流，使用止血夹、缝合器械、止血夹联合尼龙套圈等技术行内镜下闭合。对于内镜干预困难的需要外科处理［33］。 综上所述，ERCP技术在儿童胆胰疾病诊治中的应用为儿童胆胰疾病诊治提供了新的手段，需要进一步规范和推广。本共识的制订，以期规范我国儿童ERCP临床应用，推动儿童ERCP技术不断发展。期待在此专家共识基础上，推广儿童ERCP技术的临床实践，开展更多临床应用研究和经验交流，进一步完善和更新儿童ERCP的共识性意见。 （江米足 邓朝晖 龚四堂 吴捷 刘海峰 李小芹 执笔） 参与本共识制订的专家名单（按单位及专家拼音排序）：电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童中心医院（谢晓丽）；复旦大学附属儿科医院（黄瑛）；广州市妇女儿童医疗中心（耿岚岚、龚四堂）；贵阳市妇幼保健院贵阳市儿童医院（朱莉）；国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院（秦秀敏、吴捷）；国家儿童医学中心 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（邓朝晖、曾敬清）；河南省儿童医院（李小芹、王跃生）；湖南省儿童医院（游洁玉、赵红梅）；空军军医大学第二附属医院（唐都医院）（江逊、王宝西）；南京医科大学附属儿童医院（刘志峰）；清华大学附属北京清华长庚医院（徐樨巍）；山东大学附属儿童医院（魏绪霞、徐俊杰）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（许春娣）；上海市儿童医院，上海交通大学医学院附属儿童医院（刘海峰）；四川大学华西第二医院（汪志凌）；天津市儿童医院（赵煜）；浙江大学医学院附属儿童医院（江米足、楼金玕、郑伟）；中国医科大学附属盛京医院（孙梅）；中华儿科杂志编辑部（孙艺倩） 参考文献（略）
引用 / 出处
中华儿科杂志. 儿童经内镜逆行胰胆管造影术临床应用管理规范专家共识（2024）[S/OL]. 2024.