指南与共识｜乳腺癌术前评估临床实践指南（2025版）
【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 乳腺癌术前评估临床实践指南（2025版）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(12):1375-1378.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.05
DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.05
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.82573394）
通信作者：余之刚，E-mail：yzg@medmail.com.cn 乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤之一。自Halsted创立乳腺癌根治术以来，外科治疗始终为乳腺癌管理的核心手段［1］。在实施手术治疗前，应开展全面、规范的术前评估，以识别可能增加手术风险或影响术后恢复的因素，并关注可能对病程管理产生影响的潜在风险。为进一步规范乳腺癌术前评估流程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组通过系统的文献检索与专家讨论，参照循证医学证据评价系统（GRADE）系统对相关证据进行质量评估，并结合我国实际医疗资源与可及性，制定本指南，以期为我国乳腺外科医师提供科学、可行的参考依据。
1 |证据等级及推荐强度
1.1 证据等级 本指南依据GRADE系统，并结合我国乳腺癌临床研究的特点，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，以量化反映指南编写专家对证据可靠性的评价。鉴于本指南强调在中国临床实践中的可及性，专家组优先选取Ⅰ类与Ⅱ类证据纳入指南的评估体系（表1）。 表1证据等级标准\n\n \n 证据等级\n 标准\n \n \n I\n 基于高水平前瞻性随机对照研究、大样本的观察性研究或Meta分析,国际上公认行指南和共识,国家级学会或协会已发 表的指南和共识,以及基于中国人群的上述类型的研究\n \n \n II\n 基于低水平随机试验或设计良好的非对照试验或队列研究,洲际行业协会指南和国际会议专家共识,国内地区级学会或协会已发表的指南和共识,以及基于中国人群的上述研究\n \n \n Ⅲ\n 基于病例对照研究、回顾性研究,各国行业协会和国内省级学会或协会已发表的指南和共识,以及基于中国人群的上述类型的研究\n \n \n IV\n 基于个案报道、科学假设,各国地区专家共识和国内地方级学会或协会已发表的指南和共识以及基于中国人群的上述类型的研究\n \n\n\n 1.2 推荐强度 设立A级和B级推荐（A级≥90%同意推荐；B级≥80%，＜90%同意推荐）。
2 |推荐意见
2.1 一般评估 评估项目见表2。 <table>\n <tr>\n <td>表2</td>\n <td>乳腺癌术前一般评估项目及其证据等级、推荐强度</td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>项目</td>\n <td>证据 等级</td>\n <td>推荐 强度</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>生命体征评估[3-4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>实验室检查评估[4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>辅助检查评估[4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>血压监测及术前管理[11]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>血糖监测及术前管理[12]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳腺癌病人术前合并疾病评估</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>已知存在心脑血管疾病或危险因素的病</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>人[3,13]</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>呼吸系统疾病、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停 综合征[3-4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>肝脏疾病[4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>肾脏疾病[3-4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>糖尿病[3-4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>老年病人[3]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>肥胖[3]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>贫血[3-4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>凝血功能障碍[3-4]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>血栓形成危险因素评估[3.14]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>电解质紊乱[3-4]</td>\n <td>公众号·中国实用外科杂志</td>\n <td></td>\n </tr>\n</table>\n\n 2.2 麻醉评估 评估项目见表3。 \n \n 表3 麻醉评估项目及其证据等级、推荐强度\n \n \n 项目\n 证据等级\n 推荐强度\n \n \n 术前用药评估[3]\n I\n A\n \n \n 术前气道评估[3]\n I\n A\n \n \n 麻醉安全综合评估[3-4]\n 1众号·中国实用A科杂志\n \n \n\n\n 2.3 肿瘤相关评估 评估项目见表4。 表4 乳腺肿瘤相关评估项目及其证据等级、推荐强度\n<table>\n <tr>\n <td>项目</td>\n <td>证据等级</td>\n <td>推荐强度</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>病史和体格检查</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>原发肿瘤评估</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳腺超声$^{[5]}$</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳腺X线检查[6]</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳腺MRI</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>a.临床或X线/超声检查的不确定发现$^{[6]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>b. 确定同侧乳腺肿瘤的范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤$^{[6]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>c.腋窝淋巴结转移性病变的隐匿性原发性乳腺癌$^{[6]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>明确肿瘤雌/孕激素受体及HER2状态$^{[6]}$</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>区域淋巴结评估</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>可疑淋巴结行穿刺活检$^{[10]}$</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n < td>远处病灶的评估</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>伴局部骨痛或碱性磷酸酶升高的病人,行骨扫描$^{[6]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>出现肺部症状行胸部强化CT$^{[6]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>肝功能异常、碱性磷酸酶升高、腹部不适症状/查体异常,行腹部±盆腔强化CT或MRI检查</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>常规影像学检查结果可疑或不确定、ⅢA期及以上的局部晚期或转移性病人,行PET/CT$^{[6]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>B</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>cTNM分期评估</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳腺癌病人的伴随评估</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>对有罹患遗传性乳腺癌风险的病人,行遗传学咨询$^{[5]}$</ td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>对所有具有生育潜能的女性进行妊娠检测$^{[6]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>评估心理状态$^{[6]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>新辅助治疗相关评估</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>新辅助治疗前病灶标记$^{[21]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>每两个周期通过影像学评估$^{[21]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>新辅助治疗后原发肿瘤评估</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>a.乳腺超声$^{[21-22]}$</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>b. 乳腺MRI[22]</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>c.新辅助治疗前乳腺X线检查示病灶明确,新辅助治疗后可再次行乳腺X线检查</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>d.新辅助治疗后拟行保乳手术者,需联合乳腺超声、X线、MRI评估残余肿瘤范围及肿瘤退缩模式$^{[22-23]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>新辅助治疗后区域淋巴结评估</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>a.乳腺超声$^{[22]}$</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>b. 乳腺MRI$^{[22]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳房重建方案前评估</td>\n <td>I</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳房重建意愿评估$^{[24]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳房重建时机评估$^{[24]}$</td>\n <td>II</td>\n <td>A</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>乳房重建方式评估$^{[24]}$</td>\n <td></td>\n <td>II</td>\n </tr>\n</table>\n\n乳房重建方式评估 ${}^{[24]}$\n注:HER2,人表皮生长因子受体2 PET/CT,正电子发射计算机断层扫描\nII A\n 术前评估是乳腺癌外科治疗的重要组成部分，是保障手术顺利实施的基础环节，对手术成败及疗效具有关键影响［2］。外科医师应高度重视术前评估，尤其对于高龄、体弱或合并严重基础疾病的病人，其重要性更为突出［3-4］。本指南专家组认为，乳腺癌病人术前需详细询问病史，并进行全面体格检查［4］。除常规实验室检查外，还应开展包括心、肺、肝、肾等重要器官功能评估以及全身营养状况评价［3-4］，并排查是否存在骨骼及远隔器官转移。 术前应了解病人既往用药情况，评估其正在使用的药物与麻醉药物及手术风险之间的潜在相互作用［3］。建议术前评估可能影响维持呼吸道通畅或影响气管插管顺利实施的因素，如病态肥胖、颞下颌关节活动受限或颈椎病等［4］。同时需排除呼吸系统感染、心功能不全或其他可能未被诊断的疾病［3］。推荐术前访视评估合并高血压、糖尿病、冠心病或慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的严重程度，并通过多学科综合治疗协作组（MDT）讨论制定适宜的围手术期管理及麻醉方案。 2023-03-27，国家卫生健康委员会办公厅发布《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023版）》，将乳腺癌病人首次治疗前临床TNM分期诊断及其检查评估策略符合率纳入国家医疗质量考核体系。本指南专家组推荐对乳腺癌病人进行系统的肿瘤学评估［5-6］，术前参照美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期标准确定临床分期，在此基础上制定个体化治疗策略。 病史为体格检查及影像评估提供时间纵向参考，并有助于判断乳腺癌发生风险。体格检查通过触诊直接评估乳腺肿块的位置、大小、质地、活动度及其与胸壁的关系，可初步判断局部侵犯范围及手术可行性。腋窝淋巴结检查（大小、数量、质地、活动度）可辅助判断淋巴结转移情况，从而指导手术范围及清扫策略。对病人其他系统的评估有助于发现可能存在的远处转移，从整体上评估病情并为综合治疗方案的制定提供依据。 建议合理选用乳腺超声、乳腺X线摄影、乳腺MRI等检查手段，明确肿瘤的数目、位置、大小、区域淋巴结状态及是否存在远处病灶［5，7-8］。TNM分期参照《常见肿瘤AJCC癌症分期手册（第8版）》执行［9］。 本指南专家组强调应充分认识乳腺MRI的价值。乳腺MRI具有较高敏感度，可识别多病灶、多中心及隐匿性病变，并可同时显示肿瘤与胸壁的关系及腋窝淋巴结转移情况，为手术方案制定提供重要依据。然而，其特异度中等，对微小钙化病灶的显示能力有限，且假阳性率较高，因此不能仅凭MRI发现决定手术方案［5-8，10］。 乳腺癌病理学评价至关重要。本指南专家组推荐优先选择超声引导下空芯针穿刺活检（CNB）［5-6，10］。对于怀疑恶性的区域淋巴结，推荐在超声引导下行CNB或细针穿刺活检（FNAB）［15］。乳腺癌病灶的病理评估应参照《中国乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）》［16］及《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》的技术标准［17］，完成雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）以及Ki-67的检测。 本指南专家组推荐，对于确诊乳腺癌且出现骨痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等疑似骨转移表现的病人，应选择行骨扫描检查［5-6，10，18］。对于临床分期≥ⅢA期的病人亦推荐行骨转移筛查［6，10］。推荐所有确诊乳腺癌病人行胸部低剂量CT检查［6，10］，必要时行胸部增强CT以进一步评估［5-6，18］。腹部超声为常规筛查手段［6，18］，而在肝功能异常、碱性磷酸酶升高、腹部症状或查体异常者中，推荐行腹部±盆腔增强CT或MRI检查［5-6，10，18］。当常规影像学检查提示可疑但难以明确，特别是在临床分期ⅢA期及以上的局部晚期或转移性病人中，推荐行PET/CT联合常规影像学检查［5-6，10，18］。不推荐将PET/CT作为临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的常规分期手段［18］。 对于具有显著乳腺癌遗传倾向或家族史的女性，推荐接受专业遗传咨询［5，19］，必要时行BRCA1/2胚系突变检测。建议对所有具有生育潜能的病人进行妊娠检测［6］，因不同妊娠状态下手术、化疗、内分泌治疗及放射治疗的选择和时机存在差异。建议对确诊乳腺癌病人进行心理状态评估［5-6，20］，以了解其心理变化及情绪特点，并提供必要的心理与社会支持。 新辅助治疗过程中的病灶评估对手术方式选择至关重要。新辅助治疗前，建议采用超声引导下金属标记物植入或表皮纹身对原发灶进行标记［10，20］。新辅助治疗期间建议每2个周期采用相同的影像学方法评估肿瘤径线变化［10，21］，并依据实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）进行疗效判定。本指南专家组推荐优先采用超声或MRI进行评估［10，21-22］；其中，MRI在判断新辅助治疗后的肿瘤退缩模式方面更具优势，可更准确界定残余肿瘤范围，为术式选择提供重要依据。研究结果表明［22-23］，对于新辅助治疗后残余肿瘤呈多中心、非连续分布的病人，术前应对残余肿瘤范围及退缩模式进行细致评估，以确保切缘无肿瘤残留，同时避免不必要的过度切除，降低局部复发风险。 乳房重建是乳腺癌综合管理的重要组成部分，可显著改善病人体像与生活质量。临床医师应向病人全面介绍可选重建方式（自体组织或假体）、适应证及潜在风险，确保病人基于充分知情做出决策［24］。重建时机取决于肿瘤生物学特征及整体治疗顺序：对于早期、低侵袭性肿瘤病人，可考虑即刻重建；而对于肿瘤负荷较大或全身情况欠佳者，则更适合延期重建［24］。当肿瘤切缘或分期尚不明确时，可采用延迟即刻重建技术，即先行扩张器置入，后续再选择最终重建方式。治疗方案需综合评估肿瘤分期、并发疾病及病人意愿，最大化提升治疗安全性与预后。 投票情况:本指南投票委员会成员共33名,均为乳腺外科医师。\n参与《乳腺癌术前评估临床实践指南(2025版)》推荐意见投票专家名单(按姓氏汉语拼音排序):\n曹中伟，欧江华，范志民，傅佩芬，姜军，蒋宏传，金锋，康骅，黄建，凌瑞，刘锦平，刘克，刘荫华，刘运江，刘真真，罗永辉，屈翔，宋爱琳，田兴松，王川，王建东，王殊，王水，吴克瑾，吴畏，余之刚，张建国，张瑾，张景华，赵毅，赵作伟，朱玮，邹强\n执笔者:郑超,余之刚\n利益冲突 本指南编写专家委员会全体成员声明不存在利益冲突。本指南以中国乳腺疾病相关专业临床医生为适用对象,不具备为病人或非乳腺专业医生提供参考的效能,不作为医疗鉴定的依据,不对任何医疗纠纷或争议的处理起仲裁作用。中华医学会外科学分会乳腺外科学组不对涉及本指南不恰当应用的任何后果承担任何责任,并保留对本指南的解释权和修订权\n 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］ Zurrida S，Veronesi U.Milestones in breast cancer treatment［J］.Breast J，2015，21（1）:3-12.DOI:10.1111/tbj.12361. ［2］ 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国早期乳腺癌保乳手术临床实践指南（2022版）［J］. 中国实用外科杂志, 2022, 42(2): 132-136. 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引用 / 出处
中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 指南与共识｜乳腺癌术前评估临床实践指南（2025版）[J]. 中国实用外科杂志, 2025.