专家共识丨运动性构音障碍的分类与评估专家共识
通信作者
陈卓铭，Email:zm120tchzm@qq.com; 席艳玲，Email:xyl19771010@126.com
摘 要
运动性构音障碍是从功能康复角度出发对构音障碍的一种分类，指由神经或肌肉病变引起构音器官运动异常而导致的言语障碍。运动性构音障碍可单独发生，也可以与其他言语障碍同时发生，严重影响患者的日常交流能力及生活质量。本共识对运动性构音障碍的概念、分类、临床表现及构音机制、临床评估、语音评估、鉴别诊断等进行系统的综述，并据此提出适用于我国运动性构音障碍的临床应用规范与建议。
前 言
构音是构音器官通过精密配合将肺内的空气排出口外而形成言语语音的过程。国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF)将构音功能(b320 articulation function)定义为产生言语语音的功能，其过程依赖于构音器官的灵活运动，最终结果是产生言语声波信号，即语音。构音是言语过程的最终产物，也是语言形成的基础与前提。构音障碍是一种运动性言语障碍，其成因包括构音器官先天性或后天性的结构异常、神经功能障碍或肌肉功能异常，主要类型有运动性构音障碍、器质性构音障碍、功能性构音障碍。 为了规范运动性构音障碍的概念、分类与评估流程，专家组查阅、筛选了相关文献，并采用《中国卒中学会指南制定指导手册》和《中国脑血管病临床管理指南(第2版)》中的推荐分类及证据级别标准(见表1)，对其进行了质量评价，后经过讨论就推荐意见形成了共识，旨在为临床工作者诊断、治疗并开展运动性构音障碍相关评估，提供科学、实用的指导建议。 表1推荐分类及证据级别标准\n<table>\n <tr>\n <td>证据级别</td>\n <td>I 类 获益 >>>风险 应实施／给予操作／治疗</td>\n <td>II a 类 获益>>风险 需要有专门目的的研究实 施／给予操作／治疗是合理 的</td>\n <td>II b类 获益≥风险 需要多个目的的研究,更多 登记数据会有用可考虑实 施／给予操作／治疗</td>\n <td>III 类 无益或有害</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>A 级：</td>\n <td>推荐操作／治疗有用／有效 多项RCT 或Meta 分析提供了足够证据</td>\n <td>推荐倾向于操作／治疗有 用／有效</td>\n <td>关于有效性／疗效的推荐未 被广泛认可</td>\n <td>推荐操作／治疗没有用／无效， 甚至可能有害</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>数据来自多项RCT</td>\n <td>了足够证据</td>\n <td>多项RCT 或Meta 分析得出 的证据不一致</td>\n <td>多项RCT 或Meta 分析得出 的证据相当不一致</td>\n <td>多项RCT 或Meta 分析提供了足够证据</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>B 级：</td>\n <td>推荐操作／治疗有用／有效 证据来自单项RCT 或非随</td>\n <td>推荐倾向于操作／治疗有 用／有效</td>\n <td>关于有效性／疗 效的推荐未被广泛认可</td>\n <td>推荐操作／治疗没有用／无效，甚至可能有害</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>数据来自单项RCT</td>\n <td>机研究</td>\n <td>单项RCT 或非随机研究得 出的证据不一致</td>\n <td>单项RCT 或非随机研究得出的证据相当不一致</td>\n <td>证据来自单项RCT 或非随机研究</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>C 级：</td>\n <td>推荐操作／治疗有用／有效</td>\n <td>推荐倾向于操作／治疗有 用／有效</td>\n <td>关于有效性／疗效的推荐未被广泛认可</td>\n <td>研究</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>评估人群非常有限</td>\n <td>专家共识意见，病例研究或</td>\n <td>用／有效</td>\n <td>被广泛认可</td>\n <td>甚至可能有害</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>专家共识意见，病例</td>\n <td>诊疗标准</td>\n <td>专家意见有分歧，病例研究</td>\n <td>专家意见有分歧，病例研究或诊疗标准</td>\n <td>专家的共识意见，病例研究或诊疗标准</td>\n </tr>\n</table>\n\n注:随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)\n ## 运动性构音障碍的概念 世界卫生组织制订的《国际疾病分类》旨在对疾病进行系统分类并分配诊断代码，其中与本文内容相关的分类为MA80"言语混乱"(speech disturbances)，该类别下包括MA80.0失语症(aphasia)、MA80.1语言困难(dysphasia)、MA80.2构音障碍(dysarthria)，在此基础上，MA80.2构音障碍又被进一步划分为MA80.20构音不全(anarthria)、MA80.2Y其他特指的构音障碍(other specified dysarthria)、MA80.2Z未特指的构音障碍(dysarthria，unspecified)。与《国际疾病分类》相比，ICF提供了更为详细的功能分类，其中与本文内容相关的分类为"嗓音与言语功能"(voice and speech functions)，该类别下包括b310嗓音功能(voice functions)、b320构音功能(articulation functions)、b330言语流畅性和韵律功能(fluency and rhythm of speech functions)、b340替代性发声功能(alternative vocalization functions)。 目前，国内外在运动性构音障碍的定义上存在一定的差异。现对国内外相关概念进行系统梳理与比较，以期达到规范共识意见的目的。 在国内，运动性构音障碍被定义为一种因中枢或周围神经系统受损，导致言语相关肌肉控制异常(如痉挛、肌力减弱或运动不协调)而引起的口语交流障碍，具体表现为参与构音的器官(如肺、声带、软腭、舌、下颌及口唇等)肌肉运动功能障碍，强调在呼吸、发声、共鸣、构音及韵律等方面出现异常变化，病因涉及从大脑至肌肉本身的多层次病变(Ⅱb类推荐、C级证据)。 在国外，"dysarthria"一词在定义上接近"运动性构音障碍"，《精神障碍诊断和统计手册第5版》将"dysarthria"定义为因结构性或运动性损害而导致的言语发音障碍，其中结构性或运动性损害包括腭裂、肌肉功能异常、脑神经功能异常及影响延髓结构的脑瘫(即上、下运动神经元障碍)(I类推荐，C级证据)。 美国言语－语言－听力协会将一种运动性言语障碍称为"dysarthria"，并认为该障碍源于大脑或神经损伤导致的肌肉工作方式改变，从而引起与言语相关的面部、嘴唇、舌、喉部、呼吸等肌肉的运动异常，最终造成言语困难(Ⅰ类推荐，C级证据)。 Freed与Duffy将运动性言语障碍定义为一种因神经缺损影响言语的计划、编程、控制或执行而导致的言语障碍，此概念涵盖了神经性言语障碍(dysarthria)和言语失用症(apraxia of speech, AOS)。其中，神经性言语障碍(dysarthria)被定义为一组神经言语障碍的总称，其特征是言语产生所必需的呼吸、发声、共鸣、构音或韵律等环节，在力量、速度、幅度、稳定性或准确性方面出现异常(Ⅱb类推荐，C级证据)。 Palmer等将"dysarthria"定义为一组由神经肌肉控制障碍引起的运动性言语障碍，该说法强调其机制在于神经肌肉控制障碍，而非仅限于神经受损。这一观点为理解部分疾病(如新型冠状病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、电解质紊乱等)所导致的且难以归类于传统分型的运动性构音障碍提供了理论依据(Ⅱb类推荐，A级证据)。 根据上述国内外相关定义，需明确指出的是：①运动性构音障碍是由神经系统及肌肉损害所引发；②运动性构音障碍属于运动性言语障碍的范畴；③运动性构音障碍可分为不同类型，各类型具有不同的言语障碍表现，主要包括构音不准、咬字不清，以及在响度、音调、语速、节律方面的异常和鼻音过重等言语听觉感知特征的改变，导致他人言语理解困难。值得注意的是，该类患者虽存在口语表达障碍，但言语表达的内容和语法正常，在理解他人言语上亦无困难。 推荐意见：①运动性构音障碍在概念及内涵上存在不同的界定，建议沿用国内通用的"运动性构音障碍"一词；②运动性构音障碍是指由于神经系统损害及肌肉病变，导致与言语相关(呼吸、发声、构音)的肌肉出现痉挛、肌力减弱或运动不协调，进而引发呼吸、发声、共鸣、构音、韵律等言语产生过程异常的一种障碍。 ## 运动性构音障碍的分类 近年来，随着人们对脑部高级神经网络的探索以及临床经验的积累，构音障碍的分类有所变化。1986年，Enderby在对构音障碍患者开展研究时，提出了6种分类：上运动神经元病变、混合病变、锥体外系病变、小脑病变、下运动神经元病变、未确诊。2013年，Enderby进一步明确了构音障碍的6种分类，包括：与上运动神经元损伤相关的痉挛型构音障碍、与下运动神经元损伤相关的弛缓型构音障碍、主要由小脑功能障碍引起的共济失调型构音障碍、与锥体外系疾病相关的运动过强型构音障碍、与锥体外系疾病相关的运动过弱型构音障碍、两个或两个以上脑区损伤导致的混合型构音障碍；由李胜利主编的本科教材《语言治疗学》第1版和第2版均采用了此分类法。2013年，Duffy在上述分类中增加了单侧上运动神经元型构音障碍，详见表2；由陈卓铭主编的《语言治疗学》第3版采用了此分类法。 <table>\n <tr>\n <td>分类</td>\n <td>病因(损害部位)</td>\n <td>运动特点</td>\n <td>言语表现</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>痉挛型构音障碍(中枢</td>\n <td>假性延髓麻痹,脑外伤,脑肿瘤,</td>\n <td>自主运动出现异常模式,伴有其他异常</td>\n <td>说话费力、鼻音亢进且音拖长,不自然中</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>性运动障碍)</td>\n <td>多发性硬化,脑瘫</td>\n <td>运动,肌张力增强,病理反射阳性,无肌 萎缩或失用性萎缩</td>\n <td>断、音调、音量急剧变化,粗糙音、费力音、 元音和辅音歪曲</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>弛缓型构音障碍(周围</td>\n <td>脑神经麻痹,延髓麻痹,肌肉本</td>\n <td>肌肉运动障碍,肌力低下,肌张力降低,</td>\n <td>不适宜的停顿,气息音,辅音错误,鼻音减弱</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>性构音障碍)</td>\n <td>身障碍,外伤,感染,循环障碍, 代谢和神经退行性疾病</td>\n <td>腱反射降低,肌萎缩</td>\n <td> </td>\n </tr>\n <tr>\n <td>共济失调型构音障碍</td>\n <td>代谢和神经退行性疾病</td>\n <td></td>\n <td></td>\n </tr>\n <tr>\n <td>（小脑系统障碍）</td>\n <td>肿瘤,酒精中毒,多发性硬化, 外伤</td>\n <td>运动不协调(力、范围、方向、时机),肌 张力低下,运动速度减慢,震颤</td>\n <td>元音辅音歪曲较轻,主要以韵律失常为主, 声音的高低、强弱、呆板、震颤异常,初始发 音困难,声音大,重音和语调异常,发音中 断明显</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>运动过强型构音障碍(锥体外系障碍)</td>\n <td>舞蹈症,手足徐动症,肌阵挛</td>\n <td>异常的不随意运动</td>\n <td>元音和辅音的歪曲,失重音,不适宜的停</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>运动过弱型构音障碍</td>\n <td>帕金森病</td>\n <td>运动范围和速度受限,僵硬</td>\n <td>顿,费力音,发音强弱急剧变化,鼻音亢进</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>（锥体外系障碍）</td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td>语量减少、语速快,单一音量,单一音调,重 音减少,气息音、粗噪音,辅音歪曲,言语重</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>混合型构音障碍(运动</td>\n <td>多发性硬化,肌萎缩性侧索硬化</td>\n <td>多种运动障碍的混合或合并</td>\n <td>复、口吃样改变</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>系统多重障碍)</td>\n <td>症,威尔森病(Wilson病)</td>\n <td></td>\n <td>各种症状的混合</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>单侧上运动神经元型</td>\n <td>单侧脑卒中,单侧脑肿瘤</td>\n <td>单侧下面部、舌、腭部无力</td>\n <td>辅音歪曲,语速缓慢,发音轮替运动速度缓</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>构音障碍(非双侧上运</td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td>慢且不精确,声音刺耳,响度降低,鼻音</td>\n </tr>\n <tr>\n <td>动神经元损伤)</td>\n <td></td>\n <td></td>\n <td>亢进</td>\n </tr>\n</table>\n\n 运动性构音障碍的鉴别诊断主要依赖于听觉－感知分析和病理生理学评估。由于听觉－感知分析具有耗时短、耗材少、能够快速识别患者言语特征的特点，加之目前尚缺乏更有效、更敏感的鉴别方法，因此该方法目前仍是临床上最常用的评估手段。 一、痉挛型构音障碍 1．受损部位： 由于上运动神经元受损导致自主运动出现异常模式，伴有其他异常运动，肌张力增高，病理反射阳性等。 2．常见病因： 假性延髓麻痹、多发性硬化、脑瘫、脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内感染等。 3．言语表现： 说话费力、鼻音亢进且音拖长，不自然中断、音调、音量急剧变化，粗糙音、费力音、元音和辅音歪曲，吐词不清，软腭抬高受限，舌、唇部运动功能减退。 二、弛缓型构音障碍 由于下运动神经元(周围神经系统)受损导致肌肉运动障碍，肌力低下、构音肌群的肌张力降低，舌肌萎缩和震颤、软腭麻痹、膈肌麻痹等。 脑神经麻痹、延髓麻痹、重症肌无力、外伤、感染、脑循环障碍等。 不适宜的停顿；发声、呼气短暂；气息声、无力音，无声，语音韵律不充分、共鸣不能；错误的辅音；鼻音化、鼻漏气等。该型构音障碍会导致鼻音亢进，并伴随着说话时的鼻内空气排出，这是其最突出的言语症状。 三、共济失调型构音障碍 由于基底节、丘脑、脑干或小脑内传导束受损导致发声肌群运动方向及运动范围的协调控制功能障碍，肌张力低下，运动速度减慢，震颤等。 肿瘤、酒精中毒、多发性硬化、外伤。 语速受损明显，元音辅音歪曲较轻，主要以韵律失常为主，声音的高低、强弱、呆板、震颤异常，初始发音困难，声音大，重音和语调异常，发音中断明显；醉酒样言语，语音清晰度会因语速减慢而有所提高。 四、运动过强型构音障碍 由于锥体外系病变导致构音肌群异常的不随意运动，伴有迅速的不自主运动，肌张力增强、扭转或扭转运动、运动缓慢、肌张力亢进。 舞蹈症、手足徐动症、肌阵挛等。 元音和辅音的歪曲，失重音，不适宜的停顿，费力音，突发的吸气和呼气，发音强弱急剧变化，鼻音亢进。发音高低、长短、快慢不一，可突然开始或中断，因构音相关肌肉不自主运动造成。声音嘶哑、紧张，音量变化过大。 五、运动过弱型构音障碍 由于锥体外系受损导致构音肌群的肌张力变化和不自主运动，运动范围和速度受限，僵硬，主要由构音肌群强直造成。 约98%的此分型与帕金森病或帕金森综合征有关。 语量减少、语速快，音量、音调单一，重音减少，气息音、粗噪音、失声，辅音歪曲，言语重复、口吃样改变，短暂呼气及发声，音量控制差、音量小、发声时间缩短、舌抬高差，说话时舌运动不恰当、流涎等。 六、混合型构音障碍 由于运动系统多重障碍所致。 肌萎缩性侧索硬化症，多发性硬化，多系统萎缩，威尔森病(Wilson病)等。 多种症状混合，通常表现为痉挛型和麻痹型变化，构音肌群(如舌、唇等)运动可出现异常，语音、语调、语速也可发生变化，病变部位的不同可导致多种类型的混合型构音障碍。 七、单侧上运动神经元型构音障碍 由于非双侧上运动神经元损伤导致单侧下面部、舌、腭部无力。 2．主要病因： 单侧脑卒中，单侧脑肿瘤。 辅音歪曲，语速缓慢，发音轮替运动速度缓慢且不精确，声音刺耳，响度降低，鼻音亢进等。
运动性构音障碍的筛查与评估
一、运动性构音障碍的筛查 通常由有经验的语言治疗师通过听辨与观察，来判断患者是否存在构音障碍并评估其严重程度。其中，对构音障碍的分级主要采用言语主观感知评估、言语清晰度评估等方法。 1．描记法： 通过录音设备采集语音样本，由检查者反复通过眼看、耳听来对语言功能进行评估。该方法虽操作简便，但主观性较强(Ⅱa类推荐，C级证据)。 2．可理解度分析法： 检查者给予患者特定的标准化词语、语句、对话任务，根据其表达内容的可被理解程度进行测验，并对清晰度进行分级(Ⅱb类推荐，C级证据)。 3．音标法： 检查者采用国际音标对构音障碍患者的语音进行标注，从而明确判断患者构音障碍的类型，使评估结果更为精确(Ⅱb类推荐，C级证据)。 二、运动性构音障碍的全面评估 1．中国康复研究中心构音障碍评价法： 该方法由李胜利等于1991年研制，其设计借鉴了日本构音障碍检查法及其他发达国家构音障碍评定方法的理论框架，同时结合了我国文化背景和汉语普通话的发音特点，主要包括构音器官检查和构音检查2个项目。利用此方法不仅可以检查出患者是否患有运动性构音障碍并评定其严重程度，还可用于器质性构音障碍和机能性构音障碍的评定，对治疗计划的制订具有明显的指导作用(I类推荐，C级证据)。 2．改良Frenchay构音障碍评定法： 该方法依托于解剖、生理和感觉特征检查，可用于多维度描述构音障碍表现并评估其严重程度，评分采用5分制，评估结果可记录于坐标图中，纵轴表示得分水平，横轴表示不同的检查项目；河北省人民医院康复中心相关人员于1988年对该评价法中的言语清晰度分测验进行了适当修订，目前在国内已得到了广泛的应用(Ⅰ类推荐，C级证据)。 3．语音清晰度测试： 采用《残疾人分类分级标准》(国标)中的语音清晰度测试方法评价患者的语音清晰程度，该方法既可用于评价康复训练效果，还可用于了解患者在言语活动中的功能受限程度。测试时，从两组图片中任取一组，并依次出示让患者认读，识字者可直接朗读图片背面的文字，整个过程需进行录音。采用三级测试人员制度：一级为与患者有直接接触的人员，如父母、兄弟或语言治疗师；二级为间接接触人员，如其他亲属或当地开展残疾人工作的相关人员；三级为其他专业的无接触人员。采集到的录音由4名评定人员共同听辨，包括1名一级、1名二级和2名三级人员，其所记录的正确字词累积值即为患者的语音清晰度(Ⅱa类推荐，C级证据)。 4．计算机辅助构音评估与训练系统： 在临床实践工作中，对患者的构音细微变化开展客观评定非常重要。构音评估与训练系统ZM6.1即是一种典型的主客观相结合评估系统，其能够从主客观相结合的角度对构音功能进行全面评估，内容包括构音器官评估、运动评估、发音评估和交谈评估，并分析出多种语音学参数，提供舌位图、声位图等相关信息。此外，该系统还可自动分析患儿发/a/音时的语谱图、能量和基频等语音参数。该系统的主客观评估原理如下：①基于临床构音障碍的检查与评价方法，结合Frenchay构音障碍评定法，设计了涵盖反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌等构音器官功能的主观评定部分；②结合现代语音处理及多媒体技术，通过对录入的病理语音进行分析，提取具有应用价值的语音声学参数，从而实现对构音障碍的客观量化评估(Ⅱa类推荐，C级证据)。 三、运动性构音障碍的专项评估 构音器官的专项评估主要针对其构音功能进行检测。客观评估通常借助多种仪器设备实现，如视频喉镜检查、空气动力学评估、声带运动3D光学重建、鼻流量计、舌压力传感器、舌运动描记器、气体动力学检查、肌电图、声门仪、超声舌部运动检查等。除仪器检测外，临床上还常采用口腔轮替运动速率和最大数数能力等检查方法作为补充。主观评估旨在评定下颌、唇、舌和软腭在自然放松状态下、模仿口部及言语状态下的生理运动是否正确，判断运动异常的类型，分析其发生原因，并为治疗计划的制订提供依据(Ⅰ类推荐，A级证据)。 四、运动性构音障碍的声学分析 国内外学者对语音的客观声学分析主要聚焦于频谱图和语谱图。其中，与协调性相关的参数包括元音初起时、元音初起时比等；与一致性相关的指标包括所有音节的变化率、元音初起时变化率、共振峰变化率等；反映声道结构变化的参数包括第一与第二共振峰的持续时间、第二共振峰斜率等；与速度相关的指标包括交替运动速率和连续运动速率等；涉及精准度的参数包括第二共振峰的范围、第二共振峰斜率标准差、梅尔频率倒谱系数、谐振频率差、光谱变化范围、一阶谱矩系数、一阶谱矩差、停止持续时间、清音摩擦音持续时间、无声停止持续时间、下颌距、舌距、元音空间面积及元音清晰度指数等。目前，临床常采用Praat、多维度噪音程序以及构音评估与训练系统ZM6.1进行定量声学分析，以提高评价的客观性和精确度(Ⅰ类推荐，B级证据)。 五、基于人工智能的运动性构音障碍识别 人工神经网络(artificial neural network, ANN)是一种基于计算机技术模拟生物神经网络进行信息处理的数学模型。深度学习的概念是在ANN基础上发展而来。利用这一技术，研究者可提取病理语音及发音特征，并利用计算机进行数据分析与病情分级，从而为构音障碍患者的诊断与评估提供较为准确客观的方法。在现有的构音障碍识别研究中，研究者大多通过提取和分析音频特征来区分构音障碍患者与正常人。2017年，Mao等通过提取基频声学特征构建数据集，并将其输入ANN中，经信息处理后实现了语音特征识别。然而，在构音障碍评估与康复领域，基于人工智能的病理语音识别研究仍相对较少，尤其是针对汉语普通话的相关研究尚处于初步探索阶段。 国内较早采用计算机方法进行病理语音识别的团队之一是暨南大学陈卓铭团队。2011年，该团队提出了一种基于模糊多类支持向量机的声母识别两阶段方法，其主要利用小波变换来提取语音特征，能够在训练数据有限的条件下实现对声母较高精度的识别，在这一成果基础上，团队构建出了一套以声母为核心的构音障碍客观评估与康复系统。目前，国外已有研究者将深度神经网络广泛应用于构音障碍的病理语音识别，如Farhadipour等和An等分别提出了基于深度信念网络和卷积神经网络的语音数据自动化评估方法，其构音障碍识别率分别达到97.3%和80.9%。最新的研究还提出了一种基于残差网络的语音识别技术，用于量化构音障碍的严重程度并进行轻、中、重分级，结果显示该方法的分级准确率达98.0%，提示有效性与实用性较好(Ⅱa类推荐，B级证据)。 六、基于ICF的言语语言功能评估 ICF涵盖了身体结构(s)、身体功能(b)、活动与参与(d)、环境因素(e)4个维度。就运动性构音障碍而言，其主要涉及呼吸、发声、共鸣、构音和韵律方面的异常，因此在ICF框架下可组合相关类目如下：①身体结构(s)涉及神经系统的结构(s1)、发声和言语的结构(s3)；②身体功能(b)涉及发声和言语功能(b3)，包括发声功能(b310)、构音功能(b320)、言语的流利和节律功能(b330)，以及精神功能(b1)；③活动与参与(d)涉及交流(d3)、学习和应用知识(d1)、人际交往和人际关系(d7)，以及社区、社会和公民生活(d9)等；④环境因素(e)涉及(e1)、自然环境和对环境的人为改变(e2)、支持和相互联系(e3)、态度(e4)、服务(e5)、体制与政策等(Ⅰ类推荐，B级证据)。 ICF作为描述功能和残疾的国际分类标准和工具，其应用有助于实现数据标准化，便于数据的系统收集与比较(Ⅰ类推荐，C级证据)。 七、社会心理评估 ICF框架在一定程度上增强了应用者对构音障碍患者功能受损的理解和认识。在临床工作中，言语治疗师应评估患者在社交环境中沟通能力的有效性，将因沟通障碍、活动受限、构音障碍所引起的参与限制纳入其中，并通过言语康复干预改善上述问题。Walshe等提出可采用构音障碍影响力评估来评定患者的社会心理状态。总体而言，在明确构音障碍患者存在社会心理异常的情况下，临床上应重视并开展对其社会心理状态的系统评估(Ⅰ类推荐，C级证据)。 推荐意见：①临床上对运动性构音障碍的筛查多以床边检查或门诊快速检查为主，建议详细记录构音运动障碍及构音语音障碍的表现；如条件允许，可录制最能反映患者语音特征的样本，并对其语音错误类型进行系统描述；②临床上对汉语运动性构音障碍患者进行构音功能诊断时，量表检测推荐使用中国康复研究中心评定法或者改良Frenchay构音评定法；主客观全面检查推荐使用构音评估与训练系统ZM6.1；残疾评定建议选用语音清晰度测试；③汉语运动性构音障碍的专项评估方法多样，选择时首先应遵循评估流程，明确评估目的。呼吸功能评估，通常可选用呼吸困难5级检查；发声功能评估推荐使用电子喉镜。若患者语音错误以汉语声调障碍为主，建议进行声调的精细检查；若错误主要集中在元音和辅音，则应对构音器官进行详细检查；此外，针对各类错误语音，推荐进行基于计算机的定量语音分析。
运动性构音障碍与其他障碍的鉴别诊断
一、Broca失语 推荐意见：①Broca失语与左侧额叶的Broca区及其周围区域的损伤有关；而运动性构音障碍则涉及更为广泛的神经系统结构，包括皮质及皮质下区域(Ⅱb类推荐，C级证据)；②Broca失语最常见的病因为脑卒中，约1/3的脑卒中患者在早期阶段会出现失语症(Ⅱb类推荐，C级证据)；而运动性构音障碍的病因较为复杂，除脑卒中外，还可由神经退行性疾病、炎症或外伤等多种疾病引起(Ⅱb类推荐，C级证据)；③在临床表现方面，Broca失语主要表现为语言生成困难，尤其是词汇提取与语法组织障碍；而运动性构音障碍主要表现为音节扭曲，问题集中在发音器官的控制方面(Ⅱb类推荐，C级证据)。 二、经皮质运动性失语 推荐意见：①经皮质运动性失语主要与左侧额叶上部及Broca区前部损伤有关，尤其是皮质与皮质下的分水岭区域。相比之下，运动性构音障碍的损伤范围更大，涉及皮质下区域或更为广泛的神经系统(Ⅱb类推荐，C级证据)；②在病因方面，经皮质运动性失语多由缺血性脑卒中引起，而运动性构音障碍则常由脑卒中神经退行性疾病、炎症或外伤等引起(Ⅱb类推荐，C级证据)；③临床表现上，经皮质运动性失语主要表现为语言生成和启动障碍，而运动性构音障碍主要表现为发音器官控制障碍(Ⅱb类推荐，C级证据)；④经皮质运动性失语患者的语言理解能力较好，但自发性言语减少，常出现回声言语和刻板性言语，但在复述任务中语言表现较好；而运动性构音障碍患者的发音问题在所有语言任务中均持续存在，并无明显改善(Ⅱb类推荐，C级证据)。 三、言语失用 推荐意见：①言语失用与运动性构音障碍均表现为语速偏慢、韵律缺乏抑扬顿挫、音调和响度改变或受限、音节间停顿不恰当；言语失用涉及运动计划的制订与编码障碍，而运动性构音障碍则涉及运动计划的执行障碍(Ⅱb类推荐，C级证据)；②言语失用的发音错误通常是不一致的，包括音节替代、重复和增添，错误率随任务复杂性增加而加重；而运动性构音障碍的发音错误具有一致性，多因构音肌肉的麻痹或协调障碍所致，即使在复述任务中也难见改善(Ⅱa类推荐，A级证据)；③言语失用的主要发病部位为小脑幕上区域，与左侧优势半球的皮质损伤有关，如左侧额叶区域；而运动性构音障碍多涉及小脑幕上、后颅窝、脊柱或周围神经等区域(Ⅱb类推荐，C级证据)；④言语失用的言语特征主要是构音和韵律错误高度可变，而运动性构音障碍则可能影响呼吸、共鸣、构音和韵律的变化，发音错误的一致性高(Ⅱb类推荐，C级证据)。 四、言语流畅性障碍 推荐意见：①言语表达出现困难时，应考虑言语流畅性障碍的可能；需注意的是，这一障碍不能用智力发育障碍、神经系统疾病、感觉障碍或结构异常、其他言语及声音障碍、抽搐障碍来解释(Ⅱb类推荐，C级证据)；②言语流畅性障碍的发病原因较为复杂，可能涉及遗传因素、中枢神经病变、心理因素、模仿和暗示等，因此，建议结合患者的现病史、既往史和家族史进行综合判断以明确诊断(Ⅱb类推荐，C级证据)；③言语流畅性障碍多见于发育期儿童，且会在一段时间内持续存在(Ⅰ类推荐，A级证据)；④在与运动性构音障碍进行鉴别时，需注意运动性构音障碍通常不随言语情境的变化而变化，但言语流畅性障碍可随情境的变化而发生变化，如在打电话或演讲时，言语流畅性障碍可能会加重，而在唱歌、自言自语或朗读时，症状会减轻，其严重水平通常与不同情境所造成的焦虑程度有关(Ⅱb类推荐，C级证据)。 五、器质性构音障碍 推荐意见：①当发音器官因神经肌肉器质性病变，导致言语相关肌肉运动缓慢、无力、不精确或不协调时，应首先考虑器质性构音障碍(Ⅱb类推荐，C级证据)；②器质性构音障碍主要由神经肌肉器质性病变引起，常见原因包括先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤所致构音器官形态或功能损伤、先天性腭咽闭合不全等(Ⅱb类推荐，C级证据)；③器质性构音障碍的临床表现主要包括发音困难、语音不清、音调异常，语速过慢、过快或暴发性言语，音量过弱或过大，言语连贯性障碍等，患者虽不能形成清晰的语言，但词义理解和语法运用能力正常，因此，建议结合喉内窥镜检查、嗓音评估和语音评估等进行综合诊断(Ⅱb类推荐，C级证据)；④该障碍多见于发育期儿童(Ⅱb类推荐，C级证据)；⑤在与运动性构音障碍进行鉴别时，需注意器质性构音障碍主要是发音器官形态或结构方面的异常，影响发音清晰度，障碍发生部位不同，表现出的语音症状也不相同；而运动性构音障碍主要是由神经或/及运动障碍所致，其发生机制并不依赖于发音器官的形态或结构异常(Ⅱb类推荐，C级证据)。 六、发育性构音障碍 推荐意见：①发育性构音障碍，又称功能性构音障碍，是指在无明显神经肌肉损伤或结构异常的情况下，儿童在言语获得、产生及感知等言语发育过程中存在困难，导致发音错误并影响沟通交流的一种障碍；常表现为语音的替代、省略、添加或扭曲，其中辅音错误尤为常见，整体言语可懂度下降(Ⅱa类推荐，B级证据)；②与运动性构音障碍的主要区别在于病因，运动性构音障碍多源于神经系统疾病或肌肉问题(如脑卒中、脑瘫等)，影响言语的协调性；而发育性构音障碍患者不存在听力障碍、明显的结构异常或神经系统疾病，其发音错误也无法用社会、文化因素和其他环境变化(如区域方言)等来解释(Ⅱb类推荐，C级证据)。 七、精神心理性构音障碍 推荐意见：①精神心理性构音障碍与运动性构音障碍均可表现为言语肌肉的运动迟缓、肌力减弱、精确度下降或协调性缺失，导致说话清晰度下降、语言流畅性受损和语调节奏异常(Ⅱb类推荐，C级证据)；②两者的鉴别要点在于，精神心理性构音障碍多在个体经历重大心理创伤或压力事件后出现，其构音问题与心理因素密切相关，且症状会随心理状态的波动而呈现出较大的不稳定性(Ⅱb类推荐，C级证据)。 八、嗓音障碍 推荐意见：①当患者出现以发声状态和声音异常为主要特征的言语障碍时，应考虑嗓音障碍的可能。嗓音障碍是指由于神经源性疾病、心理性疾病，或因错误用嗓、发声器官的器质性病变等导致发声功能及声音出现异常的一类障碍；常见病因包括声带与喉部的炎症、新生物以及神经功能失调等，主要影响嗓音的音质、音调、响度、音长，不影响构音过程(Ⅱ类推荐，C级证据)；②嗓音障碍可发生于各年龄段人群，覆盖范围广泛；评估方法主要包括主观听觉感知评价和客观仪器检查法，目前国内多将其应用于正常人及喉部疾病患者的嗓音研究(Ⅱ类推荐，C级证据)；③相较于嗓音障碍，运动性构音障碍对构音清晰度、韵律的影响更为显著，涉及的共鸣腔(口腔、鼻腔、咽腔、喉腔、胸腔)和机制更为复杂(Ⅱ类推荐，C级证据)。 九、特定性构音障碍 推荐意见：①特定性构音障碍是一种影响儿童言语产生的神经发育障碍，表现为学龄期儿童仍存在口齿不清、言语不易被人听懂，常出现语音省略、歪曲、替代或同一语音发音不一致等问题；若患儿的非言语智力正常，语言表达及感受能力正常，且无感觉功能或神经系统结构异常，则应考虑特定性构音障碍的可能(Ⅱ类推荐，C级证据)；②特定性构音障碍需要长期康复干预，虽然多数患儿的言语和语言能力最终能发展至正常水平，但可能继发阅读障碍、拼写障碍、学习困难、人际关系或情绪障碍等问题(Ⅱ类推荐，C级证据)；③特定性构音障碍与运动性构音障碍均可能存在呼吸、共鸣、发音和韵律等方面的异常，但两者在病因、预后等方面存在明显差别；运动性构音障碍多与神经损伤有关，从大脑至肌肉本身的病变均可引起言语障碍，儿童及成人均可发病；而特定性构音障碍多见于儿童特定发展阶段，表现为某些语音点发音异常，总体预后优于运动性构音障碍(Ⅱb类推荐，C级证据)。
小结及展望
运动性构音障碍是一种多器官、多系统参与的复杂病理生理过程，其康复分类与评估不仅涵盖了康复医学、耳鼻喉科学、口腔科学、神经病学等医学学科，还涉及语音学、心理学、声学、计算机科学等其他学科。目前，临床上该类患者的数量众多，但国内现有相关研究报道的病例样本量较少，缺乏多中心、随机、双盲、对照的高质量实验设计，循证医学证据不足，尤其是针对汉语语音特点而开展的运动性构音障碍研究，数量更是有限，期待国内同行能够在该领域内展开更深入和系统的研究。 执笔专家： 陈卓铭(广州暨南大学附属第一医院语言障碍中心)、席艳玲(上海市浦东新区光明中医医院康复医学科)、王刚(浙江大学医学院附属第二医院康复科) 共识专家组名单(按姓氏拼音排序)： 柏广涛(青岛大学附属医院康复科)；陈艳(广州医科大学附属第二医院康复科)；陈卓铭(广州暨南大学附属第一医院语言障碍中心)；代欣(首都医科大学附属北京康复医院言语康复科)；胡桂芳(济宁市第一人民医院康复医学科)；胡荣亮(江门市中心医院康复医学科)；李眺(珠海市人民医院康复医学科)；林枫(南京医科大学康复医学院)；刘汉军(中山大学附属第一医院康复医学科)；刘敏(山东省立第三医院康复医学科)；陆敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科)；罗利华(暨南大学附属口腔医院内二科)；毛忠南(甘肃中医药大学附属医院康复科)；牟志伟(暨南大学附属广州红十字会医院康复科)；王刚(浙江大学医学院附属第二医院康复科)；王红(广州市天河区中医医院康复科)；王如蜜(中南大学湘雅二医院康复医学科)；温红梅(中山大学附属第三医院康复医学科)；席艳玲(上海市浦东新区光明中医医院康复医学科)；徐洋凡(中山大学附属第六医院康复医疗中心)；薛勇(中日友好医院康复科)；燕楠(中国科学院深圳先进技术研究院)；张庆苏(中国康复研究中心)；招少枫(中山大学附属第八医院康复科) 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华物理医学与康复杂志 编辑：凌琛 初审：沈锡宾 终审：干岭 中华医学期刊网\nCHINESE MEDICAL JOURNAL NETWORK\n中华医学会杂志社集约化期刊出版平台\n学术标杆·最大规模·集群典范\n欢迎国内外生物医学及交叉领域的期刊加入!\n\n
引用 / 出处
中华医学期刊网. 专家共识丨运动性构音障碍的分类与评估专家共识[S/OL]. 2026.