2022年经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄国际专家共识解读：二叶式主动脉瓣狭窄诊疗的规范之路

一、共识探讨的临床问题与形成推荐的方法

共识中就二叶式主动脉瓣狭窄的分型方法、如何为患者决策治疗方式（TAVR或外科换瓣）、术前规划、人工瓣膜的类型选择、术中操作细节、术后管理等方面进行了阐述，讨论形成了15个关键问题（表1）。采用德尔菲方法，通过Millennium Project线上平台（http：//www.millennium-project.org/rtd-general/）收集专家组的不同意见，汇总结果，以多数专家的选择作为推荐的主要依据。上述方式适用于已有一定临床证据及经验，尚缺乏高证据等级原始研究数据时，由业内专家讨论形成推荐意见时使用，推荐强度虽不及列出原始证据等级的指南，但能在一些尚存争议又需要规范的问题上给出参考意见，并反映不同地区潜在的实践差异。

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二、具体实践中的推荐意见

现就诊疗实践中国内可参考执行的推荐意见进行小结。TAVR评估时应依靠CT影像对二叶式主动脉瓣进行识别与分类。目前使用最广泛的Sievers分型［4］虽便捷易用，但缺乏对细节的描述且没有对二叶式主动脉瓣的所有亚型进行区分。共识鼓励同行使用新近提出的先天性二叶式主动脉瓣国际命名与分类声明［5］中的方式对TAVR患者进行二叶式主动脉瓣分型，如此可使不同研究结果具有可比性。但此国际命名声明目前还未确定是否可预测TAVR的结果，且亚型较多，实际使用CT辨别时可能出现不易区分的问题。共识提出了理想的CT分型标准应该包括瓣叶形态特征（瓣窦的数量、是否存在嵴、嵴的性质及融合的程度、嵴的长度、瓣叶钙化的程度与分布等）与能预测TAVR术后并发症风险的解剖特征（瓣叶钙化程度或存在钙化嵴等）。共识中提出，应弃用“功能性二叶式主动脉瓣”的说法。

二叶式主动脉瓣狭窄患者有瓣膜置换指征时，应由心脏团队讨论，充分考虑患者的基线与解剖情况、合并共存的其他外科手术指征（如冠状动脉病变、升主动脉病变、其他瓣膜的病变）、TAVR术后可能更高的瓣周漏及永久起搏器植入风险、患者意愿等，不再以患者的年龄“一刀切”式地决定治疗方式。在年龄的界定上，共识推荐：（1）70岁以下无明确外科手术禁忌的患者应首选外科换瓣手术；（2）75岁以下合并升主动脉直径>45 mm的患者，无明确外科手术禁忌，应首选外科换瓣手术；（3）无临床需干预的升主动脉病变且无TAVR解剖禁忌时，70岁以上患者进行TAVR治疗是合理的选择。上述年龄界值可能在国内实践中更低，但在目前长期随访结果缺失的背景下，70岁特别是65岁以下的二叶式主动脉瓣狭窄患者，若在可以行外科换瓣时为其选择TAVR治疗，应尤为谨慎。在各种原因无法行外科手术时，可依据患者自身的解剖情况对TAVR的风险进行分层，具体为（1）低危：瓣叶钙化轻，存在3个瓣窦或瓣叶呈三叶式形态，在较高位置融合，无嵴或无钙化嵴；（2）中危：瓣叶钙化体积>382 mm3，或存在钙化嵴；（3）高危：瓣叶钙化体积>382 mm3且存在钙化嵴，或存在圆环形瓣叶钙化或不对称分布的重度钙化。

TAVR术前规划时，共识推荐除常规分析因素之外，需多平面详细分析瓣环以上的结构（如钙化、纤维化、对合缘融合情况，人工瓣膜锚定区的立体形态等），对依据瓣环以上结构辅助选择人工瓣膜尺寸的具体方法不作限定，按各中心经验使用。在专家组汇报的经验中，将有10%~25%的患者在辅以分析瓣环以上结构后改变人工瓣膜的尺寸选择。在选择人工瓣膜类型方面，共识推荐伴重度钙化的二叶式主动脉瓣狭窄患者优选自展瓣，TAVR术后冠状动脉介入可能性高的患者或横位心患者优选球扩瓣，对椭圆形瓣环、不同的二叶式主动脉瓣亚型、瓣叶纤维化增厚明显等情况不作推荐，各中心依据自身实践偏好选择瓣膜类型。

术中操作上，共识推荐在二叶式主动脉瓣狭窄患者中常规进行球囊预扩张，特别是使用自展瓣或瓣叶钙化重时，球囊尺寸依据瓣环短径选择，扩张时辅以主动脉根部造影可以进一步评估球囊形态、反流程度、钙化团块的移动情况与冠状动脉是否通畅。针对人工瓣膜的释放位置，共识推荐对于术前影像评估判断瓣环以上有额外锚定人工瓣膜区域的患者，可以尝试更高位的释放（球扩瓣：90∶10，即90%的瓣膜支架位于瓣环以上；自展瓣：瓣环以下0~2 mm处），但确定初始释放位置时应平衡瓣膜移位的风险。共识推荐有条件时，在二叶式主动脉瓣狭窄患者中积极使用脑保护装置。瓣膜释放后，若存在轻度以上瓣周漏、造影评估人工瓣膜支架形态呈椭圆形或残余跨瓣压差>15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）等情况，可考虑进行球囊后扩张。面对横位心时，术前计划时优选瓣膜可弯曲度更好的产品、球扩瓣或使用非常规血管入路（颈动脉、腋动脉等）。面对患者有明显升主动脉增宽时，优选相对柔软、瓣架相对短的器械，同时应特别注意操作轻柔避免医源性损伤。

术后管理中，共识不推荐因患者为二叶式主动脉瓣而更换术后抗栓治疗方案。目前并不明确二叶式主动脉瓣患者术后人工瓣膜的耐久性、瓣叶血栓与卒中发生率是否与三叶式主动脉瓣有差异，也不明确未处理的升主动脉扩张在TAVR术后的长期变化，因此未来的临床试验在患者纳入与随访的设计上应尝试收集证据回答上述问题。

三、尚待解决的问题

共识中特别总结了5大方面尚待完善的问题，也可作为国内同行未来进行此领域研究的设计方向，特小结如下：（1）建立易用、有结局预测价值的二叶式主动脉瓣CT分型方法，推广作统一应用；（2）在外科手术中低危患者中进行TAVR与外科换瓣对比的随机对照试验，并利用事后分析、注册研究队列等手段对比不同亚型的二叶式主动脉瓣狭窄患者TAVR术后的结局；（3）规范患者筛选，明确哪些解剖因素不利于TAVR获得与外科换瓣相当的结局，建立多维度的治疗方式选择评估模式；（4）推行更适用于二叶式主动脉瓣狭窄的术前计划方法，包括规范对瓣环以上空间立体结构的分析、建立根据患者特点选择人工瓣膜类型的流程、评估脑保护装置等辅助操作是否改善结局；（5）纳入二叶式主动脉瓣狭窄患者的各类临床研究中设计更长时间的随访，拓宽纳入患者的类型（如不能接受外科手术的升主动脉明显增宽的二叶式主动脉瓣狭窄患者接受TAVR后的随访研究），以回答长期随访时瓣膜耐久性、远期事件等问题。

从我国多中心的CARRY研究前期汇总结果来看，我国目前拟行TAVR的患者中（平均年龄73岁）二叶式主动脉瓣狭窄占比为54%，其中无嵴型二叶式主动脉瓣占40%，其瓣叶钙化程度约为西方报道的2倍［6］。结合已经发表的《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议》［7］与本共识，各中心可充分借鉴国内外同行的经验，保障TAVR在二叶式主动脉瓣狭窄中的安全性与疗效。

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