中国周围神经超声检查临床应用共识2023

一、设备和参数调整

（一）超声设备

不同超声设备的硬件参数存在一定差异，可不同程度地影响成像分辨率和探测深度，应根据不同使用目的，选择相应的硬件和软件系统。

（二）探头要求

进行周围神经超声检查时，一般采用高频线阵探头，探头频率越高，分辨率越高，但探测深度下降；探头频率低时，探测深度增大，但分辨率下降。应根据检查神经位置深浅，选择合适的超声探头。探头最高频率达18 MHz或以上者适用于位置浅表的神经，如正中神经、尺神经、桡神经及其分支；对于位置较深的神经，如臂丛神经、坐骨神经和胫神经，可选择12 MHz或更低频率的探头。

（三）参数调整

在周围神经超声检查过程中，设定参数的差异会影响成像的效果。进行超声检查的医生掌握超声成像的基本原理，有助于对参数设置的理解和调整 ［ 5 , 6 ］ 。对于新投入使用的超声设备，可首先在设备中建立神经肌肉超声专用检查程序，对参数进行常规设定，以此为基础，在实际检查过程中，根据临床场景的不同，对不同参数进行动态调整。

1.探头频率：检查时，除了根据神经所处深度选择不同探头外，同一探头在使用过程中，可以对其频率进行调整，以适应不同的检查深度。

2.探测深度：根据神经所处位置的不同，可动态调整屏幕窗口，以适应所需探测的深度，将神经以最佳位置和显示效果呈现在屏幕上。

3.焦点范围：同一神经因其走行位置深浅会有变化，在检查过程中，需动态调整焦点位置，将所检查的神经置于焦点位置区域内，以保证成像效果最佳。

4.增益：调节增益可改变超声强度（亮度）和对比度，从而影响屏幕上呈现的亮度，但不影响分辨率。

5.时间增益补偿：通过时间增益补偿，可调节不同深度的超声图像在屏幕上显示的亮度。

6.放大显示：在检查过程中，可针对关注部位进行放大，显示更多细节。

注意事项：（1）当设备主要用于神经肌肉超声检查目的时，不必追求最高配置，但也要避免设备无法满足临床需求的情况。（2）设备是否满足使用要求，可在购买前通过现场测试来判断。（3）上肢和下肢不同神经深度差异较大，探测深度、探头频率和焦点位置通常需要同步调整。（4）在同一神经同一位置，保持相同的参数，有助于根据经验快速对结果进行初步判断，并保证神经横截面积可重复性。（5）测定神经横截面积时，应确保与正常值测定时的参数设置一致，避免在放大（zoom）模式下进行测定。

推荐意见：（1）为实现不同临床场景的需要，应至少配置两把不同中心频率的高频超声探头，以保证深部和表浅神经的检查。（2）应根据临床使用目的选择合适的超声设备，应至少能清晰地显示常见神经其不同深度的横切面图像，明确区分开神经边界与邻近组织结构。（3）应注意动态调整测定参数，特别是深度、探头频率和焦点位置，保证获得最佳成像效果。

二、临床常用检查神经和部位

熟练掌握周围神经的解剖学知识，是完成超声检查的前提。临床常用于超声检查的周围神经包括上肢正中神经、尺神经、桡神经、臂丛神经上中下干和颈5~8神经根（出椎间孔之后的部分），下肢胫神经、腓总神经、腓肠神经、坐骨神经。可根据临床需要选择是否进行双侧神经检查。其他较少用的神经包括迷走神经、股外侧皮神经、腋神经、膈神经等。

在行周围神经超声检查时，理论上，整条神经任何部位都可以检查，通常采用由远端至近端连续扫描的方式，获得整条神经的形态特点。为了统一检查方法，便于比较，可首先选择常见部位进行神经横截面积测定。不同神经的常见检查部位见 表1 。在实际应用过程中，可根据不同疾病的特点，灵活选择检查部位。

注意事项：（1）熟悉周围神经解剖走行，是进行周围神经超声准确检查的前提。（2）行臂丛神经检查时，遇到颈部粗短肥胖者，检查难度增加，C8神经根和神经下干有时难以识别。（3）受探测深度限制，超声无法完成腰骶丛神经检查。（4）在实际临床工作中，为了提高诊断效率，对于不同疾病和个体，诊断目的不同，可选择不同的神经组合和部位进行检查，而不必对所有神经均进行全长检查。

推荐意见：（1）在多发性周围神经病或多发单神经病诊断中，应针对不同临床场景，个体化选择神经和部位进行检查。（2）掌握常用检查神经的解剖和生理知识，是完成周围神经超声检查，以及与肌电图结合分析的前提。

三、检查内容

周围神经超声检查最基本的模式为B超，图像为黑白二维灰阶成像，不同回声强度的差异在屏幕上呈现为不同的亮度。在采集到满意的超声图像后，需要进行定量或定性的描述。

常用测定内容包括神经的横截面积、周径、直径，神经病变分布的特点，神经束大小和回声特点，血流信号，周围神经毗邻结构，神经的连续性等 ［ 7 ］ 。

在手持探头准备检查时，应保证探头有标记一侧的方向与屏幕左侧保持一致。周围神经超声检查包括两种手法，一种是探头长轴垂直于神经走行，为神经横切面成像，可用于神经横截面积测定和神经束形态观察（ 图1 ）；另一种是探头长轴平行于神经走行，为神经纵切面成像，可用于显示神经的连续性、局部神经病变分布特点（ 图2 ）。临床以前者最为常用。

图1 正中神经前臂段横切面的正常超声图像（北京协和医院提供）

Figure 1 The axial image of median nerve in the forearm in a healthy control (supplied by the Peking Union Medical College Hospital)

图2 正中神经前臂段纵切面的正常超声图像（北京协和医院提供）

Figure 2 The longitudinal image of median nerve in the forearm in a healthy control (supplied by the Peking Union Medical College Hospital)

1. 神经横截面积：神经横截面积最稳定，是目前临床和研究报道中使用最多的参数，可反映周围神经的形态学改变。检查时，要求探头垂直于神经走行，以保证获得神经横截面积的最小值。测定时，应沿着神经外膜的内缘进行勾勒，以获得最清晰可靠的测定范围。超声设备可根据勾勒的范围，自动计算出面积大小，将其与正常值比较，判断神经是否增粗或变细。

2.病灶分布特点：可在神经横切面成像方式下，对周围神经由远端至近端连续扫描，从而获得病灶在整条神经的分布特点。可表现为正常、局灶性增粗、普遍均一增粗等不同模式。神经形态学异常的分布特点对于不同周围神经病有一定的鉴别价值 ［ 7 ］ 。进行纵切面成像连续扫描，可直接显示一段神经的形态学特点，但由于神经走行变化较大，容易产生误差。

3.神经束信号变化：正常神经的超声图像在横切面上可呈现为蜂巢样结构，其中高回声者为神经束膜，低回声者为神经束。在病变情况下，不同神经束的大小和回声可有变化。临床主要为定性描述，目前设备尚无定量评估方法。

4.血流信号：在多普勒模式下，可对周围神经内的血流信号进行观察，也可协助区分神经和血管。正常情况下周围神经内很难发现血流信号，在炎症、压迫或某些肿瘤性病变时，可见神经内血流信号增加。微血流成像有助于增加血流信号识别的敏感度。主要为定性描述，缺乏定量方法。

5.周围神经毗邻结构：在周围神经走行过程中，受到毗邻结构影响时，神经超声有助于识别是否存在肿瘤、囊肿、血管变异、韧带或骨性结构等，可直接提示神经损伤的病因 ［ 8 , 9 ］ 。当神经外膜与毗邻结构边界模糊不清时，也可提示神经本身或邻近组织病变。

6.其他：外伤时，神经超声可以协助判断神经的连续性、可移动性，是否存在断伤、有无神经瘤形成。在多发性周围神经病，较少测定神经的直径、周径，当神经非常纤细难以测定神经横截面积时，可采用神经的直径作为定量参数。周围神经弹性超声和超声造影尚处于研究阶段，临床应用尚不成熟。

注意事项：（1）横切面成像时，可通过倾斜探头角度，利用各向异性识别不同组织，但采集图像、测定神经横截面积时，应保证探头垂直于神经走行，并避免过度用力，以防止神经受压变形。（2）在检查过程中，动态移动探头，沿着标志性结构动态追踪神经走行，有助于识别神经，并与毗邻结构鉴别。（3）检查结束后，往往很难从一幅静态图像中识别出神经结构，因此在存储图像时，应同时对所需参数进行测定，留取动态图像有助于后期核实结果。（4）上肢神经的位置表浅，且超声显示的神经横截面积变异相对较小，便于连续扫描，下肢神经在小腿处位置较深，通常难以进行连续追踪扫描。

推荐意见：（1）神经横截面积是周围神经超声检查的最重要定量参数，测定时应保证探头垂直于神经走行。（2）沿着周围神经走行连续扫描，观察病变分布的特点，有助于不同周围神经病的鉴别。（3）在多发性周围神经病或多发单神经病，为了观察神经病变的分布特点，建议首选正中神经和尺神经进行连续扫描。

四、临床诊断中的应用

周围神经超声可用于多种周围神经疾病的检查，在不同疾病中，其价值和目的有所不同，具体使用时需要结合临床背景，明确使用目的，以避免不必要的盲目检查。

目前循证证据较为充分的疾病包括：（1）多发性周围神经病或多发单神经病，主要包括慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）、多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）、腓骨肌萎缩症（Chacort-Marie-Tooth disease，CMT）1A（CMT1A）；（2）单神经病，主要包括腕管综合征和肘管综合征 ［ 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ］ ；（3）周围神经肿瘤，主要包括神经纤维瘤、神经鞘瘤以及恶性肿瘤浸润周围神经等。

目前有一定的研究，认识相对深入的疾病包括：吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）、POEMS综合征、血管炎性周围神经病、家族性淀粉样变性周围神经病等 ［ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ］ 。

（一）CIDP

1.适应证：（1）临床疑诊CIDP，但神经传导检查达不到诊断标准。（2）神经传导证实为髓鞘病变，但需要与遗传性髓鞘周围神经病鉴别。（3）对周围神经形态变化进行动态随访，指导治疗方案的调整 ［ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ］ 。

2.超声表现：（1）约80%以上的CIDP患者通过超声可检查到神经增粗表现，表现为局灶性明显增粗（ 图3 ）和（或）普遍轻度增粗；神经束也可增粗，回声可增高或减低。（2）少数CIDP患者的神经超声可正常。（3）CIDP患者的神经超声形态学改变与神经传导改变并非完全一致，二者有互补作用 ［ 26 ］ 。（4）有研究者提出了周围神经超声评分，来协助CIDP与其他疾病鉴别，如超声模式评分（Ultrasound Pattern Sum Score）、Bochum评分等，在特定场景下，有一定的鉴别价值，但并未被广泛接受 ［ 27 , 28 ］ 。

图3 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病患者尺神经前臂纵切面超声图像，可见尺神经节段性增粗，最粗处直径7 mm（北京协和医院提供）

Figure 3 The longitudinal image of ulnar nerve in the forearm in a patient with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. The nerve segmentally enlarged, the diameter was 7 mm at the most enlarged part (supplied by the Peking Union Medical College Hospital)

（二）MMN

1.适应证：不对称、纯运动受累的肢体无力、萎缩，疑诊MMN，但电生理检测达不到诊断标准。特别是运动神经传导无法检测到臂丛病变时，臂丛神经超声检查可提供形态学信息。

2.超声表现：（1）表现为局灶性神经增粗，可有神经束增粗和回声改变。（2）MMN患者的神经超声可正常。（3）MMN患者的神经超声形态学改变与神经传导改变并非完全一致，二者有互补作用 ［ 18 ］ 。

（三）遗传性周围神经病

1.适应证：（1）临床考虑遗传性周围神经病，但需要和CIDP鉴别时。（2）临床符合遗传性周围神经病，但神经传导检查时，远端复合肌肉动作电位波幅太低或引不出肯定波形，难以通过电生理明确轴索或髓鞘病变时 ［ 19 ］ 。

2.超声表现：（1）遗传性周围神经病包括多种疾病，其中以CMT1A的神经超声最具特点，通常表现为普遍相对均一的明显增粗（ 图4 ），神经束也增粗。（2）CMTX和CMT4等亚型电生理检查时也可表现髓鞘病变特点，其神经超声可增粗，但远不如CMT1A明显，部分患者神经横截面积可正常，可能与基因型有关 ［ 29 , 30 ］ ；遗传压迫易感性周围神经病也可以有神经增粗表现，但程度较轻，通常在嵌压易感部位更为明显。（3）家族性淀粉样变性周围神经病也可表现为神经增粗，但程度较轻，在嵌压部位相对明显 ［ 25 ］ 。

图4 腓骨肌萎缩症1A型患者尺神经上臂中段横切面超声图像：可见尺神经明显增粗，横切面积为 21 mm 2（北京协和医院提供）

Figure 4 The axial image of ulnar nerve in the upper arm in a patient with Chacort-Marie-Tooth disease 1A: the nerve enlarged markedly, the cross sectional area was 21 mm 2 (supplied by the Peking Union Medical College Hospital)

（四）结缔组织病相关周围神经病

1.适应证：临床疑诊结缔组织病相关周围神经病，电生理表现为轴索损害，但缺乏明确免疫指标，需要与其他轴索性周围神经病鉴别 ［ 23 ］ 。

2.超声表现：结缔组织病相关周围神经病具体病因多样，包括抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、类风湿关节炎等。在神经损害急性期时，受累神经超声可表现为神经横截面积增大；当病情稳定后，神经超声显示神经横截面积可处于正常范围或变小。

（五）GBS

1.适应证：当临床表现不典型，或无法进行电生理检查时，如果超声证实非嵌压部位有周围神经增粗时，可增加诊断信息，并有助于排除肌病或中枢原因导致的瘫痪 ［ 22 ］ 。

2.超声表现：GBS患者的神经超声变异较大、病情较轻者，神经超声可以完全正常；肢体无力明显、病情严重者，急性期可见神经增粗表现。

（六）副蛋白血症相关周围神经病

1.适应证：（1）POEMS综合征。部分患者早期以周神经病为首发表现，未检查到M蛋白，且缺乏其他系统受累证据，需要与CIDP鉴别时；（2）意义未明单克隆丙种球蛋白血症合并周围神经病。

2.超声表现：（1）POEMS综合征患者神经增粗相对轻微，肢体远端神经横截面积可在正常范围或正常高限，近端神经如臂丛可有一定程度增粗，病变相对均一，无局灶性增粗表现 ［ 21 ］ 。（2）髓鞘糖蛋白抗体相关周围神经病患者超声表现与POEMS综合征相似。

（七）肿瘤相关周围神经病

1.适应证：（1）临床或电生理表现为局灶性或多发单神经病，疑诊淋巴瘤或其他肿瘤浸润神经。（2）临床疑诊神经纤维瘤或神经鞘瘤等。

2.超声表现：肿瘤浸润周围神经时，可见受累神经明显增粗，部分肿瘤可伴有血流信号增加。病程越长，其神经增粗的程度越明显。

（八）嵌压性周围神经病

1.适应证：腕管综合征和肘管综合征。神经超声在这两种嵌压性神经病的应用最早、最成熟，作为电生理检查的常规补充，可提高诊断的敏感度，明确神经受压部位的结构特点，确认有无囊肿、肿瘤、骨赘、肌腱、异常发育的血管等；对手术的选择也有重要指导价值 ［ 9 ， 20 ］ 。

2.超声表现：在神经受压部位，可见毗邻组织对周围神经的压迫，如腕管综合征患者可见腕横韧带处正中神经受压变扁平，其近端神经明显增粗，可有水肿和血流信号增加。肘管综合征患者可见尺神经在肘管内增粗和低回声改变。嵌压性周围神经病临床有时仅表现为一侧的症状或体征，对双侧神经均进行检测，有助于发现更多的临床下病变。

推荐意见：（1）周围神经超声在CIDP、MMN、CMT1A、肿瘤相关周围神经病的诊断和鉴别中价值较大。（2）周围神经超声与电生理结合在腕管综合征、肘管综合征等嵌压性周围神经病的诊断和治疗中具有重要价值。（3）神经超声的检查和结果解读应结合临床特定场景，才能发挥出最大作用。

五、正常值和异常的判断

1.周围神经横截面积正常值和影响因素：（1）周围神经横截面积正常值在不同种族可有明显差异，而同一种族中人群的正常值相似。我国人群的周围神经超声正常值可参考相关文献 ［ 31 , 32 , 33 , 34 ］ 。（2）有关儿童的正常值较少，在婴幼儿和儿童，随着年龄增长，神经横截面积也相应增大，与身高有相关性。在18岁之后，神经横截面积则与成人相同 ［ 35 , 36 , 37 , 38 ］ 。（3）在成人中，影响神经横截面积的生理因素并不明确，有关性别、身高、体重、体重指数与超声神经横截面积之间的相关性，不同研究的结果并不一致 ［ 33 ］ 。

2.周围神经横截面积异常的判断：（1）采用正常人群神经横截面积均值+2个标准差，作为神经横截面积正常值上限，当神经横截面积超过正常值上限，可认为存在增粗。（2）神经横截面积轻度增粗与明显增粗的判断并无统一标准。建议1倍正常值上限<神经横截面积≤2倍正常值上限，可定义为轻度增粗，神经横截面积>2倍正常值上限，定义为明显增粗。（3）对于神经束信号、血流信号以及神经毗邻结构的异常，主要依靠经验判断，进行定性描述。（4）当某些神经缺乏正常值时，双侧神经对比检查，有助于判断是否存在异常。

注意事项：（1）正常值的建立为判断神经横截面积异常提供了依据，但在临床实际工作中，对于处于边缘状态的结果（略高于或略低于正常值高限的数据），在解读其价值时应结合具体临床场景，不宜僵化判断。（2）有关婴幼儿和儿童的神经超声正常值报道较少，患者和同龄人对照、双侧神经对比可供参考。（3）下肢神经横截面积变异较大，其在诊断中的敏感度和特异度不如上肢神经 ［ 34 ］ 。（4）不同设备检查的神经横截面积正常值可能会略有差异，但在保证相同检查方法的前提下，这种差异基本可忽略 ［ 31 ］ 。（5）尽管不同神经均有常用的检查部位，但由于不同疾病的神经超声异常分布特点不同，可根据临床特点，选择最具临床意义的部位进行检查。（6）神经横截面积增粗的程度和分布特点，对于鉴别诊断也有一定意义。

推荐意见：（1）在成人中，周围神经超声的正常值较为完善，可用于诊断性评估。（2）在儿童中，周围神经超声随年龄和身高变化较大，正常值仍需进一步完善，临床应用时可选择双侧对比或与同龄儿童比较。（3）同一种族的人群，可使用统一的正常值。（4）采用不同设备进行神经横截面积测定时，应保持相同的测定方法。

六、报告规范和解读

周围神经超声检查报告的书写尚缺乏统一的规范格式。建议如下：

1.应有患者的一般个人信息。

2.对周围神经超声结果的描述，可采用表格形式，列出不同神经、不同检查部位神经横截面积数值，对于比较纤细的神经可测定其直径。当某一部位神经束信号有变化、血流信号增加、毗邻结构有异常时，应进行补充描述。当周围神经增粗时，应对病变在整条神经上的分布特点进行描述。

3.应对检查结果中的数据进行综合分析，给出具体的结论。

4.超声报告结论中，不应进行疾病诊断。

5.周围神经超声检查结果解读，应结合临床表现和肌电图结果 ［ 39 ］ 。

执笔 刘明生（中国医学科学院北京协和医院）

参与讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）卜碧涛（华中科技大学同济医院）、陈琳（中国医学科学院北京协和医院）、陈向军（复旦大学附属华山医院）、崔丽英（中国医学科学院北京协和医院）、笪宇威（首都医科大学宣武医院）、樊东升（北京大学第三医院）、丰宏林（哈尔滨医科大学附属第一医院）、管阳太（上海交通大学医学院附属仁济医院）、管宇宙（中国医学科学院北京协和医院）、郭军红（山西医科大学第一医院）、郭力（河北医科大学第二医院）、胡静（河北医科大学第三医院）、黄旭升（解放军总医院）、贾志荣（北京大学第一医院）、柯青（浙江大学医学院附属第一医院）、林洁（复旦大学附属华山医院）、刘明生（中国医学科学院北京协和医院）、卢家红（复旦大学附属华山医院）、卢祖能（武汉大学人民医院）、潘华（首都医科大学附属北京天坛医院）、彭郁（南方医科大学南方医院）、蒲传强（解放军总医院）、沈定国（解放军总医院）、石强（解放军总医院）、乔凯（复旦大学附属华山医院）、汪谋岳（中华神经科杂志编辑部）、王剑锋（大连市中心医院）、王柠（福建医科大学第一附属医院）、王晓明（川北医学院附属医院）、文国强（海南省人民医院）、肖波（中南大学湘雅医院）、焉传祝（山东大学齐鲁医院）、杨欢（中南大学湘雅医院）、姚晓黎（中山大学附属第一医院）、于雪凡（吉林大学附属第一医院）、袁云（北京大学第一医院）、张宝荣（浙江大学医学院附属第二医院）、张成（中山大学附属第一医院）、张杰文（河南省人民医院）、张俊（北京大学人民医院）、张如旭（中南大学湘雅三医院）、张通（中国康复研究中心）、张在强（首都医科大学附属北京天坛医院）、张哲成（天津市第三中心医院）、赵重波（复旦大学附属华山医院）、赵刚（西北大学医学院）、周晖（海军军医大学长征医院）、邹漳钰（福建医科大学附属协和医院）

参考文献略

相关指南

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