生殖道支原体感染诊治中国专家共识（2025年版）

## 01

前言 支原体是一类常见的原核细胞微生物，与生殖道感染密切相关。支原体有可能造成尿道炎、子宫颈炎、盆腔炎等疾病，但在正常人群中也有较高携带率。基于目前国内外对支原体感染的认识，在2016版《生殖道支原体感染诊治专家共识》的基础上，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组与中国性学会性医学专业委员会生殖道感染学组汇总近年来国内外研究进展，遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［1］，结合中国临床实际，制订了《生殖道支原体感染诊治中国专家共识（2025年版）》，阐述了支原体感染的诊疗原则及具体方案。 本共识采用推荐意见分级的评估、制订和评价 （grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE ）方法评价证据质量和推荐强度分级［2］。见表1。

## 02

生殖道支原体概述及其感染流行病学 2.1    生殖道支原体概述    支原体（Mycoplasma）是一类缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通过滤菌器、可在无生命培养基中生长繁殖的最小原核细胞型微生物。 20世纪50年代，首先从非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis，NGU）患者中培养分离到1种支原体，根据其能分解尿素的特性命名为解脲支原体（Ureaplasma Urealyticum，UU）。UU的生长除需胆固醇外，尚需尿素，有尿素酶能水解尿素产氨，不分解葡萄糖和精氨酸。进一步的研究发现，UU共分为14个血清型，其又可分为2种生物型：Parvo生物型和T960生物型。其中，Parvo生物型由血清型1、3、6、14组成，T960生物型则包括2、4、5、7、8、9、10、11、12、13血清型，这2种生物型基因组之间有较大差异。2001年后，具有Parvo生物型的支原体被划分为新的菌种微小脲原体（Ureaplasma parvum，Up），而具有T960生物群型的支原体被称为解脲脲原体（Ureaplasma urealyticum，Uu），两者均属于脲原体属［3］。 UU寄居于人泌尿生殖道，性成熟无症状妇女超过半数在阴道后穹隆或阴道内携带UU，孕妇可更高，其中Up正常携带更明显，男性也有类似现象［4-5］。由于初期关于UU的研究主要以培养检测方法为主，不能区分Up和Uu，既有可能指的是使用不分型方法检出的脲原体属水平支原体总称（即UU），也有可能是使用分型方法检出的Uu，容易造成混淆。为更好地评估研究的临床意义，本共识将不区分Uu或Up的研究检测结果统称为UU，将采用核酸检测方法开展的分型研究，分别标注为Uu和Up。 2018年根据基因组序列重新定义了支原体的系统发育树，目前在NCBI Taxonomy中支原体的生物学分类见图1。对于泌尿生殖道感染来说，最重要的病原微生物分别属于不同的属，包括脲原体属的Uu（NCBI：txid2130）、Up（NCBI：txid134821）、后支原体属的人型支原体（Mh，NCBI：txid2098）和类支原体属的生殖支原体（Mg，NCBI：txid2097）。 Mh在有氧及无氧环境中均能生长，生长除需胆固醇外，尚需要精氨酸。液体培养基下呈球形，双球形及丝状体，球形者直径为300～800 μm。目前至少有7个血清型。Mh在健康人群泌尿生殖道有很高的定植率，是泌尿生殖系统的常驻菌群。 Mg于1981年自NGU患者中分离出，能分解葡萄糖，不分解精氨酸与尿素。营养要求高，在一般支原体培养基中不生长。在固体培养基上菌落大小极不一致，培养可能需要长达6个月的时间，由于分离培养难度大，目前主要靠核酸检测技术进行研究。 2.2    生殖道支原体感染的流行病学    Mh、Up和Uu的无症状携带很常见，感染者大多数不会患上任何疾病。Uu是比较确定的NGU致病微生物，一般考虑致病发生在Uu高载量时［4-8］。 与UU和Mh不同，Mg在低风险人群检出率较低（0.85%～4.86%）［9-10］。不同人群的阳性率有较大差别，我国近期开展的女性生殖道感染患者中Mg流行病学调查显示，Mg阳性率为3.4%［11］。 推荐意见1：生殖道支原体感染常见种类为Uu、Up、Mh、Mg，Mh、Up和Uu的无症状携带很常见，Mg在低风险人群检出率较低（推荐级别：1B类）。 2.3    生殖道支原体感染的临床表现 2.3.1    生殖道支原体与阴道菌群异常及病毒感染    细菌性阴道病（bactieria vaginosis，BV）是指阴道乳杆菌缺乏，其他致病微生物增多导致的阴道菌群紊乱，是临床最常见的阴道菌群紊乱。UU和Mh在BV患者中有明显升高［12］，经过抗厌氧菌治疗，支原体也会随之减少，提示UU和Mh参加了阴道菌群紊乱的形成，但可能不是主要影响因素。Mh与BV的关系更受关注［13］。欧洲性传播感染（sexually transmitted infections，STI）指南建议，与支原体检测相比，在有症状的女性中，应该首先进行BV的检测，如果诊断BV应积极治疗［4］。 对于外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）的研究显示，白假丝酵母菌感染时会出现UU增高，提示UU参与了致病过程［14］。近期多中心研究显示，Uu和Up亚型与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关［15-16］。这些均提示Uu和Up可能参与阴道菌群紊乱、微生态异常的发生。 Cohen等［17］研究发现，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌感染是Mg阳性的独立危险因素。Lillis等［18］研究显示，Mg易与沙眼衣原体（31.4%，22/70）、阴道毛滴虫（31.4%，22/70）、淋病奈瑟菌（24.3%，17/70），以及三者任一（55.7%，39/70） 发生共感染。中国的多中心研究数据显示，在1357例生殖道感染患者以及833例对照组患者中共检测出74例Mg阳性，其中10例与沙眼衣原体共感染（13.5%，10/74）［11］。以上研究均提示Mg阳性时应注意筛查其他STI病原微生物。 推荐意见2：Uu、Up、Mh与阴道菌群紊乱及相关感染有关，Mg易与其他STI病原微生物共感染（推荐级别：1A类）。 2.3.2    生殖道支原体与尿道炎    尿道炎可由感染性或非感染性因素引起。尿道炎的诊断属于临床诊断，诊断标准为尿道分泌物的革兰染色显示≥5个白细胞/高倍视野（HPF）。由于在高风险人群中采用5个白细胞/HPF的诊断标准可能出现较高假阴性，目前在高风险人群如STI诊所患者中倾向于使用≥2个白细胞/HPF的诊断标准诊断［19］。 淋病奈瑟菌和沙眼衣原体是临床上重要的尿道炎病原体，Mg也是导致尿道炎的重要致病微生物，临床检测阳性意义较高。NGU是指淋病奈瑟菌以外的其他病原体感染而引起的尿道炎，病因非常复杂，一般认为NGU中30%～50%的病例由沙眼衣原体引起，15%～20%的病例由Mg引起，持续或复发尿道炎40%由Mg引起。Mg常同时感染泌尿道和生殖道，引起一系列症状［20-21］。 一项关于NGU患者的前瞻性研究，在362例使用尿道涂片显微镜检诊断的NGU男性患者中，检出16%沙眼衣原体、5%Mg、14%Uu、14%Up和5%Mh。NGU与沙眼衣原体感染之间存在很强的相关性，但Mg和Uu感染的相关性仅在严重NGU患者［>30个多形核白细胞（PMNL）/HPF］中发现，同时Up在无或轻度NGU症状患者（0～9 PMNL/HPF）中占很高比例。因此认为，在大多数患者中，对Uu的尿道炎症反应不如对沙眼衣原体和Mg严重［22］。使用定量聚合酶链式反应（PCR）检测方法，发现Uu只在高菌量的情况有致病性。因此，对于有症状男性患者可以考虑在排除沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及Mg感染之后进行Uu检测，并建议进行定量检测微生物载量。对于Uu阳性且载量高的尿道炎患者提供相应治疗［4］。 推荐意见3：有尿道炎症状患者优先检查沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及Mg，可以考虑在排除上述病原体之后进行Uu检测，并可参考核酸定量检测（推荐级别：1B类）。 2.3.3    生殖道支原体与子宫颈炎和盆腔炎    对于女性来说，Mg与沙眼衣原体、淋病奈瑟菌一样，都是子宫颈炎的重要致病微生物。Gaydos等［23］对324例就诊于巴尔的摩性传播疾病（STD）门诊的女性进行横断面研究，应用PCR方法检测阴道分泌物拭子和尿液中沙眼衣原体、Mg、淋病奈瑟菌和阴道毛滴虫，发现沙眼衣原体和Mg在总体的检出率为11.1%和19.2%，而在子宫颈炎人群中检出率为15.8%和28.6%，多元回归分析结果显示仅Mg与子宫颈炎相关。在盆腔炎评价与临床健康（PEACH）研究中，Mg与衣原体和淋病奈瑟菌的流行情况一致，提示其可能是女性生殖道潜在的常见致病原［24］。中国的研究同样显示Mg是盆腔炎的重要病原体［25］。 Uu及Mh与细菌性阴道病发病相关，而BV与盆腔炎性疾病关系密切。Mh也有报道与败血症性关节炎、人工关节感染、中枢神经系统感染、感染性心内膜炎和脓肿形成等生殖器外感染有关，主要发生在免疫功能低下的患者［26］。 推荐意见4：有子宫颈炎及盆腔炎的患者，除检测淋病奈瑟菌及衣原体外，也应检测Mg（推荐级别：1B类）。 2.3.4    生殖道支原体感染与男性不育    不孕不育是重大的全球健康问题，据世界卫生组织报告，全球每6人中就有1人受到不孕不育症影响，育龄夫妇的不孕不育发生率为12.6%［20］。男性不育主要指男性性功能正常但精液异常。在与精液参数异常相关的可能可逆因素中，泌尿生殖道感染占所有病例的 15%～20% ［27］ 。一项最新的研究发现，在精液培养结果阳性的男性中，UU（37.6%）是最常见的单一病原体，其次是肠杆菌科细菌（任何类型，24.8%）［28］。目前尚无充足证据支持对非接触者无症状个体进行常规的生殖道感染检查，无症状生殖道感染治疗可能会导致抗生素耐药进一步发展，并可能对管理有症状的感染造成困难。 男性生殖道感染支原体后，精子的数量、浓度、活性和存活率显著降低。前向运动精子和存活率是精液质量最重要的参数，直接影响精卵结合，各种类型支原体感染会影响精子浓度和前向运动精子比例。 UU感染通过与精子细胞整合来影响精子形态。UU攻击精子细胞，吸附在精子膜并进一步对其进行破坏，使精子从流线型变为“肿胀”，形态异常，尾巴成角度卷曲，一些精子凝集。感染UU后，精子畸形率增加，尖端、大头、双头和无尾等异常形态增加。此外，UU还可刺激身体产生各种炎症介质，损害精子形态。对于少弱精子症合并精液支原体阳性的情况，多项研究发现二者之间存在较明显的因果联系，且经过积极的抗生素治疗后，精子各项参数有明确改善，妊娠率有明显提高［29-34］。 推荐意见5：UU阳性对精子活动可能有不利影响，对少弱精子症患者可以考虑精液支原体检查。无需对不孕不育症夫妇中无症状精液正常的男性进行支原体筛查（推荐级别：1B类）。 2.3.5    生殖道支原体与早产    在一项涉及近5000例产妇的多中心大样本研究中发现，妊娠期下生殖道培养发现UU并不增加不良妊娠结局（胎膜早破、早产、低出生体重）发生率［35］。对孕期下生殖道UU检出的试验性红霉素治疗也未能改善不良妊娠结局［36］。Yoon等［37］以154例早产胎膜早破患者为研究对象，对羊水中白细胞介素（IL）-6和白细胞总数进行了检测，证实羊水UU PCR阳性的患者子宫内炎症反应的程度要比阴性的患者严重。与PCR阴性的患者相比，UU阳性的患者新生儿病死率较高（P<0.05），有报道早产新生儿出现肺发育不良可能性更高，但亦有不同意见［38-39］。因此，妊娠期子宫颈UU阳性与早产无关，羊水UU阳性与早产相关度更高。 一项关于Mg与早产的荟萃分析显示，Mg与早产密切相关（OR=1.91，95% CI 1.29～2.81），提示应对早产患者开展关于Mg感染的前瞻性研究以进一步评估可能的影响［40］。 推荐意见6：妊娠期及孕前无需检测下生殖道UU、Mh（推荐级别：1B类）。 2.3.6    生殖道支原体与体外受精-胚胎移植（IVF-ET）             UU阳性患者进行辅助生殖助孕时，精液经过反复清洗，多数文献均使用培养方法，显示UU阳性对妊娠率无明显影响，无需特殊干预［41-45］。男性生殖道支原体感染对辅助生殖助孕的影响尚不明显，相关证据缺乏。 Ricci等［46］研究发现，不孕夫妇生殖器样本中是否存在粪肠球菌和（或）UU和（或）Mh，可预测IVF结局不良，这说明结合患者不孕的原因，评估有无合并其他感染是必要的。 推荐意见7：使用培养方法检测的UU阳性对辅助生殖技术助孕妊娠率无明显影响，无需特殊干预（推荐级别：1B类）。

## 03

生殖道支原体感染的检测和诊断 3.1    生殖道支原体的检测方法    生殖道支原体感染最初采用培养方法诊断。UU和Mh易在培养基生长，而Mg在人工培养基生长缓慢，无法应用于临床。 支原体培养是目前国内医疗机构进行UU和Mh检测的主要手段，而且主要是使用液体培养基直接检测并同时进行支原体药敏试验。这种方法的优点是可以获得药敏结果指导临床药物选择，但有时候会受到细菌或真菌的污染导致假阳性，因此需要固体培养基确认菌落形态才能最后诊断。支原体培养不能区分Up和Uu。区分Uu和Up主要使用核酸检测的方法［47］。 UU和Mh检测无需常规进行，如果已经进行了支原体培养，发现UU阳性，需要进一步评估临床意义，可考虑UU分型检测。通常Up单一血清型检出常见于临床无症状携带，大多数认为属于正常菌群。目前我国已有UU分型检测的试剂盒在临床推出，普及UU的分型检测，将有效减少UU阳性临床意义的误判，对于规范抗菌药物使用，减少过度治疗有重要意义。 Mg是一种生长极其缓慢的生物体，培养可能需要长达6个月的时间，一般仅用于研究。可使用核酸扩增试验（nucleic acid amplification test，NAAT）检测Mg ，通常采用16sRNA保守区设计引物，可以进行DNA或RNA检测。常见方法包括荧光PCR、DNA导流杂交、RNA核酸恒温扩增（SAT）、DNA探针等。男性推荐首段尿液检测，女性推荐首选阴道或子宫颈分泌物检测，尿液次之。肛门拭子检测能提高Mg检测的准确度［48-50］。各种各样的血清学试验缺乏实用性。超高倍显微镜检在临床上只能起到初筛作用，不能明确感染类型，其临床意义有限。 3.2    生殖道支原体感染的诊断    泌尿生殖道检出支原体可能仅仅是不致病的病原携带者或者是常驻菌群，对这些细菌进行广泛检测和随后的抗生素治疗可能导致其产生药物耐药性，而且目前抗生素对支原体的耐药已非常普遍［51-52］。因此，目前并不推荐对泌尿生殖道支原体进行广泛筛查。 对于Mg，推荐主要针对有症状患者进行检测。具体而言，男性患者出现以下情况建议检测Mg：（1）出现尿道炎症状。（2）年龄<50岁男性出现急性附睾炎或睾丸炎症状。（3）出现直肠炎症状，且排除沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染之后。对于女性患者，出现以下情况建议检测Mg：（1）黏液脓性子宫颈炎。（2）非经期或性交后出血。（3）病因不明的排尿困难。（4）急性盆腔疼痛和（或）盆腔炎性疾病（PID）。（5）直肠炎且排除沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染之后。（6）终止妊娠女性［20，53］。感染Mg患者的现任性伴推荐接受检测，如果无法接受检测，可以考虑相应的药物治疗［54］。 推荐意见8：无需常规进行Uu、Up、Mh检测，培养方法只能进行属水平的UU检测，推荐首选核酸检测方法进行分群分型的UU检测；Mg推荐有症状患者及其性伴进行核酸检测，男性推荐首段尿液检测，女性推荐首选阴道或子宫颈分泌物检测（推荐级别：1B类）。

## 04

生殖道支原体感染的治疗 由于UU及Mh在泌尿生殖道广泛存在，可能是正常菌群的一部分，因此不需要开展广泛筛查。过度筛查易导致过度治疗，从而诱发支原体耐药出现。仅在经临床充分评估需要治疗UU及Mh时，才使用抗生素治疗。 由于支原体没有细胞壁，因此其对作用于细胞壁的抗生素耐药，故内酰胺类及糖肽类抗生素对支原体无效。 抑制蛋白合成的抗生素对大多数支原体有效。四环素类是常用的治疗支原体感染的药物。但已经发现了对四环素耐药的生殖道支原体变种。 荟萃分析显示，阿奇霉素治疗UU依然有效，无论是1 g顿服方案，还是0.5 g口服每天1次连续7 d方案，疗效相仿；剂量1 g亚组的固定效应RR为0.99（95% CI 0.88～1.12），每天1次服用0.5g亚组的固定效应RR为1.02（95%CI 0.87～1.20）［55］。 Mg有不同情况，其首批临床分离株对四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物敏感。随后很快出现了抗生素耐药性，并伴有治疗失败。构成核糖体肽基转移酶环区的23S rRNA基因结构域V中出现大环内酯抗性相关突变（MRM），导致最低抑菌浓度（MIC）显著升高［56-57］。在1 g阿奇霉素治疗后，体内MRM的选择可能在大约10%～12%［53，58］。UU泌尿生殖道无症状检出率非常高，在存在耐药选择的情况下，不建议在人群广泛开展UU筛查及治疗。莫西沙星治疗Mg感染失败通常与parC突变有关，parC编码拓扑异构酶Ⅳ亚基1的基因，特别是parC突变涉及位置83（核苷酸G248）和位置87（核苷酸G259）。2/3存在这个单核苷酸多态性（SNP）引起的S83I氨基酸置换G248T的病例莫西沙星治疗失败［59-60］。在一项荟萃分析中，亚太地区患者对莫西沙星耐药率为8%［61］。肉汤微量稀释也可用于确定对生殖支原体抗生素的最低杀菌浓度（MBC）［62］。 由于Mg耐药广泛，中外各国指南推荐进行耐药基因检测指导下的抗生素治疗。 如果能够进行耐药基因检测，治疗方案依据检测结果作以下推荐。大环内酯类敏感：口服多西环素100 mg，每日2次，共7 d，随后首日单次口服阿奇霉素1 g，第 2 ~ 4 天每日 1 次口服 500 mg；大环内酯类耐药：口服多西环素100 mg，每日 2 次，共 7 d；随后口服莫西沙星 400 mg，每日1 次，共 7 d。在澳大利亚进行的前瞻性研究显示，按照上述推荐方案口服多西环素-阿奇霉素后的微生物治愈率为95.4%（95%CI 89.7%～98.0%），多西环素-莫西沙星为92.0%（95%CI，88.1%～94.6%）［63］。 如果不能进行耐药基因检测，治疗方案推荐：口服多西环素100 mg，每日2次，共7 d，随后口服莫西沙星400 mg，每日1次，共7 d 。在日本进行的一项关于西他沙星单药，每日2次，共7 d治疗喹诺酮耐药Mg感染的研究，共纳入180例患者，总体微生物治愈率为87.8%。泌尿生殖系统感染和直肠感染的治愈率差异无统计学意义（P=0.359）［64］。另一项多中心研究中，试验组方案为口服多西环素100 mg，每日2次，共7 d，随后口服西他沙星100 mg，每日2次，共7 d；对照组方案为口服多西环素100 mg，每日2次，共7 d，随后口服莫西沙星400 mg，每日2次，共7 d，预计2025年发表结果［65］。 感染Mg患者的现任性伴应接受检测，并接受相应治疗。若现任性伴无法接受检测，可以为其提供相应的药物治疗方案。 无症状Mg感染孕妇，妊娠期检测阳性同时建议药敏试验，阿奇霉素耐药者建议待分娩后治疗［53］。 推荐意见9：对于UU及Mh的治疗仅在确定评估有必要时进行；对于Mg感染建议开展耐药基因检测；对于大环内酯类敏感的Mg感染建议使用多西环素-阿奇霉素方案；对大环内酯类耐药的Mg感染建议使用多西环素-莫西沙星方案（推荐级别：1A类）。 利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］ 陈耀龙，杨克虎，王小钦，等 . 中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版） ［J］. 中华医学杂志，2022，102（10）： 697‑703. 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