左心室辅助装置治疗终末期心力衰竭围术期超声心动图评价指南（2025版）

（1）左心室结构

左心室大小改变可反映LVAD 植入前、后左心室去负荷程度。左心室舒张末期内径与容积是评价左心室最常用的参数。左心室舒张末期内径，于胸骨旁左心室长轴切面，在二尖瓣瓣尖水平或邻近瓣尖下水平进行测量。左心室舒张末期容积，推荐使用改良双平面Simpson 法（COR Ⅰ，LOE A），在心尖四腔心及两腔心切面上测量最大的左心室容积，并避免左心室心尖部短切。对于声窗好，图像质量佳的患者，推荐采用三维超声心动图测量左心室容

表1术前经胸超声心动图/经食管超声心动图高危所见

|项目内容|高危所见|| |---|---|---| |左心室与室间隔|左心室腔小，左心室肌小梁增多|| ||左心室血栓|| ||左心室心尖室壁瘤|| ||室间隔缺损|| |右心室|右心室扩张|| ||右心室收缩功能障碍|| |心房、房间隔与下腔静脉|左心耳血栓|| ||卵圆孔未闭或房间隔缺损|| |瓣膜异常|任何人工瓣膜(尤其是机械主动脉瓣或二|| |瓣膜异常|尖瓣）|| |瓣膜异常|>轻度主动脉瓣反流|| |瓣膜异常|≥中度二尖瓣狭窄|| |瓣膜异常|≥中度三尖瓣反流或>轻度三尖瓣狭窄|| ||>轻度肺动脉瓣狭窄，≥中度肺动脉瓣|| ||反流|| |其他||任何先天性心脏病| |其他| 主动脉病理：动脉瘤、夹层、动脉粥样硬化 斑块、缩窄 || |其他||| ||活动性团块|| ||其他分流：动脉导管未闭、肺内分流||

积（COR Ⅱa，LOE A），三维超声左心室容积测值与心脏磁共振测值相关性良好［6］。

（2）左心室射血分数

目前，推荐将左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF） $<\!30\,\%$ 作为LVAD 治疗的主要参考指标之一［7-8］，超声心动图准确评估LVEF至关重要。根据美国超声心动图协会（American Society of Echocardiography，ASE）指南［9-11］，推荐改良双平面Simpson 法测量LVEF （COR Ⅰ，LOE A）。对于心内膜显示欠清晰的患者，推荐使用超声增强剂，以提高LVEF 测量的准确性［12-13］（COR Ⅰ，LOE B）。对于具备技术条件及有经验的超声心动图室，当患者图像质量良好时，推荐应用三维超声心动图测量LVEF（COR Ⅱa，LOE A）。

2. 右心室结构与功能

右心室功能衰竭是导致LVAD 术后发生不良事件和死亡的重要决定因素［14-18］。术前准确评估右心室关键超声切面及评估内容见表3。

（1）右心室大小

右心室内径应在聚焦右心室的心尖四腔心切面于舒张末期进行测量。应注意显示最大的右心室内径。

（2）右心室功能

根据ASE 指南［9，19］，超声心动图评估右心室收缩功能，包括如下参数：右心室面积变化率（right ventricular fractional area change，RVFAC）、三尖瓣环收缩期位移 （tricuspid annular plane systolic

表2LVAD 植入术前左心室结构与功能关键超声评估内容

|初面|内容|示例|初面|内容|示例| |---|---|---|---|---|---| | 胸骨旁左心室 长轴切面 | 左心室舒张 末期内径 || 心尖四腔/两 腔心切面 ||| | 心尖四腔/两 腔心切面 | 左心室舒张 末期容积 || 心尖四腔/两 腔心切面 ||| | 心尖四腔/两 腔心切面 | 左心室舒张 末期容积 || 心尖四腔/两 腔心切面 | 三维超声心 动图测量左 心室容积及 LVEF值 || | 心尖四腔/两 腔心切面 | 左心室舒张 末期容积 || 心尖四腔/两 腔心切面 | 声学造影下 测量左心室 容积及 LVEF值 ||

注：LVAD 为左心室辅助装置，LVEF 为左心室射血分数

excursion，TAPSE）、三尖瓣环收缩期速度（S'）、右心室游离壁纵向应变（right ventricular free wall longitudinal strain，RVFWLS）、右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）。在聚焦右心室的心尖四腔心切面测量RVFAC，RVFAC< $35\,\%$ 提示右心室收缩功能减低（COR Ⅰ，LOE A）。TAPSE 的测量采用聚焦右心室的心尖四腔心切面，M 型测量三尖瓣环舒张末期至收缩末期的位移距离，TAPSE $<\!17\,\mathrm{~mm}$ 提示右心室收缩功能减低（COR Ⅰ，LOE B）。RVFWLS>-20% 表明右心室收缩功能减低（COR Ⅰ，LOE B）。研究发现，术前RVFWLS 减低与术后1 年发生右心衰竭相关［20］。由于右心室几何形态不规则，推荐应用三维超声心动图测量RVEF，RVEF $\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\left(<\!45\,\%\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\right)$ 提示右心室收缩功能减低（COR Ⅰ，LOE B）。本指南不推荐通过单一参数评价右心室功能。

3. 心腔内血栓

虽然心腔内血栓并非LVAD 植入的绝对禁忌证，

但其可增加LVAD 植入过程中发生卒中的风险。当LVEF 显著减低或伴有室壁瘤时，左心室血栓形成的风险增加。因此，应多切面扫查，明确心腔内有无血栓。对于超声图像质量欠佳患者，建议采用超声增强剂评估心室内血栓［12-13］（COR Ⅰ，LOE B）。术前应明确血栓的数目、大小及位置，以指导手术医师在LVAD 植入过程中避免血栓脱落。不同心腔位置血栓典型图像见表4。

心房颤动者易合并左心房和左心耳血栓，建议应用TEE 评估左心房及左心耳有无血栓（COR Ⅰ，LOE A）。

4. 心脏瓣膜

参照ASE 指南［21-23］，术前超声心动图应定量评估患者自体瓣膜有无狭窄、反流以及人工瓣膜结构和功能情况。

（1）瓣膜狭窄

心力衰竭患者每搏排出量下降时，应用频谱多普勒测量跨瓣压差将无法准确评价主动脉瓣狭窄严

表3LVAD 植入术前右心室结构与功能关键超声评估内容

|切面|内容|示例|剪面|内容| 示例 RVFWLS | |---|---|---|---|---|---| | 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 | 右心室 舒张末 期横径 || 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 三维超声 MEDICAL: | 三尖瓣环 收缩期峰 值速度 | 示例 RVFWLS | | 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 | 右心室 面积变 化率 || 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 三维超声 MEDICAL: | 右心室游 离壁纵向 威变 | 示例 RVFWLS | | 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 | 右心室 面积变 化率 || 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 三维超声 MEDICAL: | 右心室游 离壁纵向 威变 | 示例 RVFWLS | | 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 | 右心室 面积变 化率 || 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 三维超声 MEDICAL: | 三维超声 成像测量 RVEF MEDICAL: RVEF=28.3% || | 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 | 三尖瓣瓣 环收缩 期位移 || 聚焦右心 室的心尖 四腔心切 三维超声 MEDICAL: | 三维超声 成像测量 RVEF MEDICAL: RVEF=28.3% ||

注：LVAD 为左心室辅助装置，RVFWLS 为右心室游离壁纵向应变，RVEF 为右心室射血分数重程度。因此，推荐应用连续方程方法测量主动脉瓣瓣口面积，评估主动脉瓣狭窄程度［24］（COR Ⅰ，LOE B）。轻、中度主动脉瓣狭窄不影响LVAD 功能，但重度主动脉瓣狭窄患者植入LVAD 后，当LVAD 功能异常时，重度狭窄的主动脉瓣无法保障左心室有效泵血。同时，识别二尖瓣狭窄亦具有重要临床意义，严重二尖瓣狭窄时，可影响LVAD 流入管道的血流通畅。

（2）瓣膜反流

严重主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）导致经LVAD 泵入升主动脉的血液反流入左心室，形成无效循环。因此，重度AR 视为LVAD 植入禁忌证。由于心力衰竭患者体循环压力低，且左心室舒张压高，AR 反流压差小，反流速度低，反流血细胞的超声波多普勒频移小，导致彩色多普勒显像反流信号不明显。因此，多普勒超声成像评估心力衰竭患者AR 的严重程度存在挑战。若超声评估为轻度以上AR，应及时与外科医师沟通，需在植入LVAD 的

同时处理AR［25］。术前任何程度的二尖瓣反流均不影响LVAD 植入，但中重度三尖瓣反流，常提示存在右心功能不全。此时应及时与外科医师沟通，在LVAD 植入的同时进行三尖瓣修复［22］。

（3）人工瓣膜

应用TTE 联合TEE 对人工瓣膜进行全面的术前评估。对于疑似人工瓣膜功能障碍的患者，推荐TEE 检查［23，26-27］（COR Ⅰ，LOE A）。LVAD 植入早期，流经人工主动脉瓣血流减少，可增加人工主动脉瓣或主动脉根部血栓形成风险。主动脉瓣机械瓣置换术后患者，植入LVAD 的同时，常用主动脉瓣生物瓣置换原有的机械瓣，以减少血栓栓塞的风险。对于二尖瓣机械瓣置换术后拟行LVAD 的患者，即使存在明显人工二尖瓣反流，不建议对二尖瓣机械瓣进行置换。但存在中重度人工二尖瓣机械瓣梗阻时，建议应用生物瓣置换取代原有的二尖瓣机械瓣［25］。

5. 先天性心脏病

表4LVAD 植入术前心腔血栓超声评估内容

|初面|内容|示例|初面|内容|示例| |---|---|---|---|---|---| |短轴切面| 左心室心尖血 全 | R 心尖切面 |左心房血栓||| |短轴切面|左心耳血栓| R 心尖切面 |||| |短轴切面|左心耳血栓| R 心尖切面 | 右心室血栓 右心房血栓 ||| |心尖切面| 左心室心尖血 全 | R 心尖切面 | 右心室血栓 右心房血栓 |||

注：LVAD 为左心室辅助装置，LV 为左心室，RV 为右心室

对拟行LVAD 植入的先天性心脏病患者，术前需全面评估是否存在室间隔缺损、房间隔缺损或卵圆孔未闭。房间隔缺损和卵圆孔未闭可增加LVAD植入后低氧血症和矛盾性栓塞的风险，因此，LVAD植入前应及时处理房间隔缺损和卵圆孔未闭［25］。值得注意的是，心力衰竭患者因心房间压差下降，单纯采用彩色多普勒或右心造影判断房间隔水平分流，可能出现漏诊，推荐患者做Valsalva 动作协助判断房水平分流（图1）（COR Ⅰ，LOE A）。室间隔缺损或心肌梗死后室间隔穿孔患者，植入LVAD 后可出现右向左分流并伴低氧血症，增加矛盾性栓塞风险。因此，术前需应用彩色多普勒超声心动图全面扫查室间隔，若发现室间隔缺损或心肌梗死后室间隔穿孔，应在LVAD 植入的同时，进行室间隔缺损/穿孔修补［25］。

6. 其他高危因素

感染性心内膜炎患者，因细菌可能附着在植入设备上，是LVAD 植入的绝对禁忌证［25］。主动脉病变（如主动脉瘤样扩张或主动脉夹层）是LVAD 植入的相对或绝对禁忌证。建议胸骨旁左心室切面、胸骨上窝切面、剑突下切面全面扫查，观察主动脉

有无异常。推荐计算机断层扫描或磁共振成像评估主动脉疾病［28］（COR Ⅰ，LOE A）。

三、LVAD 植入术中TEE 评估

1. 体外循环前的TEE 检查

LVAD 植入手术过程中，于体外循环开始前，应行TEE 检查，以补充和完善术前TTE 检查结果，特别是检出此前低估甚至漏诊的异常病变［29］。术前TEE 检查评估要点见表5。患者麻醉后，从食管探头插入到体外循环开始之间的时间有限，故TEE 检查应重点突出。关键评估内容包括以下4 个方面： $\textcircled{1}$ 有无AR 及反流定量；心内有无占位，如血栓、赘生物； $\textcircled{2}$ 心内有无分流，如卵圆孔未闭或房间隔缺损（图2）； $\textcircled{3}$ 心脏大小与功能，尤其是右心大小及功能，对左心室及右心室横径、LVEF、RVFAC 等指标，需建立基线值，便于LVAD 激活后进行对比； $\textcircled{4}$ 评估三尖瓣反流程度。全麻状态下，患者动脉血压及外周血管阻力较低，AR 程度将被低估，必要时应给予收缩血管药物辅助评价［20］。

2. 体外循环结束时TEE 检查

LVAD 治疗不可避免会使气体进入左心系统。在体外循环结束时，LVAD 泵尚未激活，应行TEE

 图1A：振荡生理盐水成像：静息状态下，左心未见气泡反射；B：Valsalva 动作后左心内见大量气泡反射回声，提示房间隔水平存在右向左分流（LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室）

检查，协助进行心腔排气（图3）。TEE 检查过程中，应全面扫查左心房、左心室、升主动脉及降主动脉，判明有无大量气体回声。手术中因患者为平卧位，右冠窦及右冠状动脉开口的空间位置较高，气体进入右冠窦与右冠状动脉最为常见。当出现右心室扩大、右心室功能减低和（或）急性右心衰竭、三尖瓣反流程度突然加重，应考虑右冠状动脉气体栓塞可能［25］。

3. TEE 指导LVAD 植入后初始激活及速度优化

LVAD 植入后，需即刻行TEE 检查（见表6），主要是明确有无分流、评价LVAD 装置功能、自体心脏功能等。LVAD 植入后，左心房压力下降，超声成像更易发现漏诊的卵圆孔未闭或房水平右向左分流等。建议植入术后早期再次行超声检查，评估房间隔水平有无分流，以及有无其他异常情况，如新鲜血栓形成（图4）等（COR Ⅰ，LOE A）。

（1）主动脉瓣开放与反流

术后主动脉瓣保持开放，使患者维持一定的脉压，有利于器官循环灌注。多数患者术后主动脉瓣开放幅度减低，持续时间缩短，或呈间歇性开放。左心室长轴切面显示主动脉瓣活动，主动脉根部短轴切面或M 型超声心动图能更清晰显示主动脉瓣开

表5LVAD 植入术前的围术期TEE 超声检查要点及评估

|项目内容|检查要点及评估| |---|---| |目的| 确认此前超声心动图（TTE或TEE)结果；扫查 LVAD植人前后非预期异常结果 | |血压| 测量血压；低血压患者考虑使用血管升压药评估AR 程度 | |左心室|大小、收缩功能、血栓| |左心房|大小、左心耳及左心房血栓| |右心室|大小、收缩功能、导管/电极| |右心房|大小、血栓、导管/电极| ||详细的二维、彩色多普勒、静脉注射生理盐水造影；| |房间隔|高危所见：PFO/ASD| |体静脉|评估SVC、IVC| |主动脉瓣|高危所见：>轻度AR、人工主动脉瓣| |二尖|高危所见：≥中度MS、人工二尖瓣| |肺动脉瓣| 高危所见：>轻度PS，≥中度PR,如果计划RVAD； 人工肺动脉瓣 | ||| |肺动脉干|高危所见：先天异常（PDA,肺动脉闭锁或动脉瘤）| |三尖| TR,TR速度估测肺动脉收缩压，高危所见：≥中度 TR,>轻度TS,人工三尖瓣 | |包|筛查心包积液，考虑缩窄性生理改变| |主动脉|主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉；筛查| ||动脉瘤、先天异常、夹层或复合型动脉粥样硬化斑块|

注：LVAD 为左心室辅助装置，TTE 为经胸超声心动图，TEE为经食管超声心动图，AR 为主动脉瓣反流，PFO 为卵圆孔未闭，ASD 为房间隔缺损，SVC 为上腔静脉，IVC 为下腔静脉，MS 为二尖瓣狭窄，PS 为肺动脉瓣狭窄，PR 为肺动脉瓣反流，RVAD 为右心室辅助装置，PDA 为动脉导管未闭，TR 为三尖瓣反流，TS 为三尖瓣狭窄

放幅度和持续时间（图5A）。

泵启动和转速提高均可导致AR 或程度加重（图5B）。受图像质量及血流动力学改变影响，术后评估AR 严重程度较困难。术后AR 既可以舒张期为主，也可表现为近连续性或完全连续性反流。建议应用反流束缩流颈宽度（vena contracta，VC）或与左心室流出道宽度比值、反流时相与持续时间、反流频谱信号的实填程度等超声参数综合超声图像表现加以判断［30］。需注意的是，在这种状态下，压差降半时间参数无法准确评估AR 程度。

（2）右心室功能

LVAD 激活后，右心室前负荷增加，可致右心室功能不全。如伴严重三尖瓣反流，则可进一步加重右心室功能不全。LVAD 转速过高，左心室容积过小，使室间隔向左心室侧偏移，可致右心室结构包括三尖瓣环发生形变，加重三尖瓣反流，使右心室功能进一步恶化。严重右心室功能不全且进行性恶化时，提示需要再次进行转流，或植入双心室辅助装置［31］。

（3）LVAD 流入管道

 图2左心室辅助装置植入术中经食管超声心动图显示房间隔缺损及三尖瓣反流A：二维超声显示房间隔缺损；B：彩色多普勒显示房间隔缺损处左向右分流；C：彩色多普勒显示三尖瓣反流（LA：左心房；RA：右心房；RV：右心室）

 图3左心室辅助装置植入术中经食管超声心动图显示左心腔及主动脉内气体A：左心腔及主动脉可见较多气体；B：排气后左心腔及主动脉气体明显减少（AO：主动脉；LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室）

流入管道常位于左心室心尖部。于食管中段左心室长轴或四腔心切面评价流入管与室间隔的相对位置关系（图6）。实时三维TEE 可更直观地显示流入管道在左心室腔的位置。流入管道的理想轴线方向应基本垂直于二尖瓣环水平。流入管距周围心室壁距离应 ${\mathrm{>}}\,1\,\ \mathrm{cm}$ 。LVAD 植入后，左心室腔变小，如果流入管与室间隔距离太近，或两者夹角较小，LVAD 激活后，可致流入管碰触室间隔，导致心律失常和（或）流入管梗阻。LVAD 正常工作时，流入管常为层流血流信号，峰速 ${<}1.~5~\mathrm{m/s}~^{\cdot32}$ ］。如果彩色多普勒成像显示流入管呈湍流信号，或收缩期峰值流速明显增高，均提示流入管道存在梗阻。如植入磁悬浮血泵，则会干扰彩色或频谱多普勒信号，产生超声伪像，从而影响流入管道血流评估。

表6LVAD 植入术后的围术期TEE 超声检查要点及评估

|项目内容 检查要点及评估| |---| || || || |右心室| |右心房| |房间隔| || |体静脉| |主动脉瓣| || |二尖瓣| |肺动脉瓣| |肺动脉干| || || || ||

注：LVAD 为左心室辅助装置，TEE 为经食管超声心动图，PFO 为卵圆孔未闭，ASD 为房间隔缺损，SVC 为上腔静脉，IVC 为下腔静脉，AR 为主动脉瓣反流，MR 为二尖瓣反流，PR 为肺动脉瓣反流，RVOT 为右心室流出道，RVAD 为右心室辅助装置，TR 为三尖瓣反流。1 mmHg = 0. 133 kPa

（4）LVAD 流出管道

TEE 检查较难显示靠近心尖处流入管的流出管

近心段，中段走行邻近心脏右侧，远段与升主动脉连接。在左心室长轴切面基础上，调整探头插入深

 图4左心室辅助装置植入术后即刻经食管超声心动图显示新发的来自上腔静脉的心腔内血栓（箭头所示）（LA：左心房；RA：右心房；IVC：下腔静脉）

 图5左心室辅助装置植入术中经食管超声心动图显示泵启动后主动脉瓣反流A：M 型超声显示主动脉瓣开放；B：彩色多普勒显示主动脉瓣口少量反流（AO：主动脉；LV：左心室）

度，尽可能显示升主动脉。流出管通常自升主动脉的前壁或右前壁汇入（图7）。多切面成像或实时三维TEE 显像可更清晰显示吻合口。在显示与测量流出管道血流频谱多普勒时，应调整取样线方向，使之与管道长轴平行。流出管通常为低速、单向、层流血流信号，以收缩期为主，血流峰速通常 ${<}2.~0$ m/s［31］。

四、LVAD 植入术后监测

LVAD 术后定期监测和随访，TTE 或TEE 检查是首选影像学手段（COR Ⅰ，LOE B）。主要评价内容见表7： $\textcircled{1}$ 评估LVAD 功能和自体心脏结构与功能，包括与LVAD 植入相关特殊切面及血流动力学参数监测； $\textcircled{2}$ LVAD 植入相关并发症评估； $\textcircled{3}$ LVAD 参数优化评估。术后无明显并发症时，建议术后2 周随访提供基线超声监测参数，并于出院前，术后1、3、6、12 个月随访；1 年以后，每 $6\!\sim\!12$ 个月随访1 次。每次评估前或调整LVAD 转速时，需常规记录患者心率、血压和泵转速。

1. LVAD 疗效评价（1）左心室结构与功能

左心室舒张末期内径与容积是评估LVAD 术后左心室的基线参数，可简单、快速对比术前测值。LVAD 术后，左心室呈去负荷状态，左心室收缩末期、舒张末期内径和容积常较术前降低。如果左心室或右心室腔明显减小，则提示血容量不足［31］。当左心室舒张末期内径小于收缩末期内径时，提示存在LVAD 过度去负荷或右心室功能不全［33］，临床应进行及时干预。

推荐采用双平面Simpson 法测量LVEF 评价LVAD 植入后左心室收缩功能（COR Ⅰ，LOE A）。LVAD 工作时，左心室前负荷降低，故LVEF 测值需与临床相结合，对左心室收缩功能进行综合评估。研究表明，术后6 个月，部分患者可出现持续性中重度左心室收缩功能降低［34-35］。LVAD 患者的每个心动周期，其每搏排出量不同［32］，故不推荐通过测量每搏排出量的方法计算LVEF（COR Ⅲ，LOE B）。目前不推荐对LVAD 术后患者进行舒张功能评估（COR Ⅲ，LOE B）。

（2）右心室大小与功能

推荐测量右心室内径、右心室偏心指数、TAPSE、RVFAC 等参数，对LVAD 术后右心室大小和收缩功能进行评估［18，36］（COR Ⅰ，LOE B），RVFAC 较TAPSE 更为可靠［37-38］（图8）。右心室基底段内径 $>42~\mathrm{mm}$ 、中间段内径 $>\!35~\mathrm{mm}$ 、右心室偏心指数 $>1.\;0$ 是评价右心室增大的有效指标［39］。术后多数患者由于左心室负荷减低，可致二尖瓣反流减

 图6左心室辅助装置植入术中经食管超声心动图显示泵启动后流入管A：二维超声显示左心室心尖处流入管的位置（箭头所示）；B：彩色多普勒显示左心室心尖处流入管内血流（箭头所示）；C：频谱多普勒显示左心室心尖处流入管内的血流频谱（LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室）

 图7左心室辅助装置植入术中经食管超声心动图显示泵启动后流出管汇入升主动脉的前壁或右前壁A：二维及彩色多普勒超声显示流出管的位置及血流（箭头所示）；B：频谱多普勒显示流出管内的血流频谱（AO：主动脉）

少及肺动脉压减低，右心室后负荷减低可改善右心室收缩功能。但由于静脉回心血量增加，或室间隔运动模式改变，以及过高泵转速，可导致部分患者右心室收缩功能障碍［38，40-41］。

（3）心脏瓣膜评价

LVAD 工作时，准确评价主动脉瓣活动及其功能具有重要意义。主动脉瓣活动描述为每个心动周期均开放、或间歇性开放、或持续性关闭。建议采用主动脉瓣M 型超声显像并记录 $5\!\sim\!6$ 个心动周期，评价主动脉瓣开放频率和持续时间（图9）。主动脉瓣的半月瓣形态、心脏的运动及超声成像角度会造成主动脉瓣开放的假阳性，结合彩色多普勒可以鉴别主动脉瓣假性开放。推荐在泵速调至最低的条件下，保持主动脉瓣间歇性开放（COR Ⅰ，LOE B）。

表7LVAD 植入术后超声定期监测

||监测项目 监测要点| |---|---| | 心包 LVAD植人术后 || |超声高危所见|超声高危所见|

注：LVAD 为左心室辅助装置，VTI 为速度时间积分，RVOT为右心室流出道，TR 为三尖瓣反流

主动脉瓣间歇性开放依赖于自体左心室功能及LVAD 转速、前后负荷之间的相互平衡［42］。当自体左心室功能极度受损时，即使转速调至最低，主动脉瓣仍无开放。主动脉瓣呈持续性关闭时，可能存在左心室过度去负荷，此时需注意观察主动脉根部有无血栓。

LVAD 植入术后， $25\,\%\,{\sim}\,33\,\%$ 患者出现AR［43-45］

 图8左心室辅助装置植入术后经胸超声心动图复查右心室收缩功能A：M 型超声显示三尖瓣环收缩期峰值位移；B：二维超声测量右心室面积变化率

（图10），新出现的AR 可影响LVAD 工作效率，并产生不良预后影响［46-48］。LVAD 工作状态下，AR 可以舒张期为主，也可持续整个心动周期，常规方法评价AR 程度并不适用。推荐采用AR 持续时间、VC宽度、反流束宽度占左心室流出道宽度比值等超声参数综合评估AR（COR Ⅰ，LOE B）。Nyquist 极限设定为 $50\!\sim\!60~\mathrm{cm/s}$ 时，当 $\mathrm{VC}{\geqslant}3\ \mathrm{mm}$ ，或VC 宽度

与左心室流出道宽度之比 $>46\,\%$ ，提示反流至少为中度或中度以上［33］。

LVAD 术后，二尖瓣反流的严重程度可改善，且左心室充盈压减少、左心室变小［49］。若LVAD 状态下出现持续重度二尖瓣反流，则提示左心室去负荷不足，或流入管位置异常致二尖瓣瓣下装置功能失调，出现反流。

LVAD 术后出现中度以上的三尖瓣反流，可能与左心室去负荷不足所致的功能性反流有关，亦可能与左心室去负荷过度所致的室间隔向左偏移、肺高压、右心室收缩功能不全有关［50］。

（4）室间隔位置判断

LVAD 工作时，室间隔位置改变反映了左右心室间的压力变化。舒张末期室间隔的位置通常描述为居中、左移或右移。目前推荐：在保证足够泵速条件下，在心尖四腔心切面上，室间隔处居中位置（COR Ⅰ，LOE C）（图11A）。右心室舒张末期压力增高、左心室前负荷减低、泵速过高等状态下，常致左心室过度去负荷，室间隔左移。左心室舒张末期压力增高、左心室后负荷增加、泵速过低等，则致左心室去负荷不足或严重AR，室间隔右移（图11B）［33］。

（5）流入管和流出管评估

LVAD 植入后，流入管空间位置与血流是否通畅也是评估的重要内容。需明确流入管的位置及其与室间隔的空间位置关系，通常在非标准左心室长轴、心尖切面显示流入管位置，三维超声心动图可更清晰地显示其空间位置关系。流入管血流速度大小与不同种类心室辅助装置有关，速度一般低于1. 5

 图9M 型超声显示主动脉瓣开放情况A：主动脉瓣无开放；B：主动脉瓣部分开放；C：主动脉瓣开放

 左心室辅助装置植入术后主动脉瓣反流（AR）A：术后1 个月患者出现AR；B：术后3 个月AR 增加；C：术后6 个月复查AR 进一步增加。本例为磁悬浮系统，泵速约 $2~700~\mathrm{{r/min}}$

图10

 图11术后二维超声显示室间隔位置A：室间隔右偏；B：室间隔基本居中（RA：右心房；LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室）

m/s［33］（图12）（COR Ⅰ，LOE C）。推荐选用脉冲波和连续波多普勒测量流速，记录至少 $3\!\sim\!5$ 个心动周期的收缩期峰值速度和舒张期速度（COR Ⅰ，LOE C）。通过测量流入管血流速度判断有无流入管梗阻。在使用磁悬浮系统的辅助装置时，存在彩色伪像干扰，无法准确测量流入管道流速（图13）。

通常在非标准切面，如左侧高位胸骨旁、右侧胸骨旁切面，显示流出管结构并探测流出管道‒吻合口位置。上述切面显示困难时，可尝试剑突下切面显示。推荐选用脉冲波和连续波多普勒测量流出管血流速度，并记录至少 $3\!\sim\!5$ 个心动周期的收缩期峰速和舒张期速度（图14），判断有无流出管梗阻（COR Ⅰ，LOE C）。尽管目前缺乏临床证据，但流出管任何部位血流峰速大于 $2~\mathrm{m}/\mathrm{s}$ 时，提示可能存在梗阻［33］。

（6）自体心脏和LVAD 血流量评估

LVAD 控制器显示的流量值，是基于转速和功率计算的估测值。控制器的低流量或高流量报警，并不一定提示真实的心排出量异常。通过超声心动图测量LVAD 血流量，可协助临床评估LVAD 流量正常或异常，有助于判断导致流量异常的原因。低流量时，需行超声评估，并与LVAD 抽吸事件、右心衰竭、低血容量、心脏压塞、流入管或流出管梗

 图12左心室辅助装置流入管道A：彩色多普勒显示左心室心尖部流入管道血流；B：脉冲波多普勒测量流入管内血流峰值流速，本例为轴流泵，泵速 $1~800~\mathrm{{r/min}}$ （LV：左心室）

阻等情况相鉴别；高流量时，需与血栓形成所致的泵功能异常、脓毒症或明显AR 等相鉴别。

以下不同状态下的流量计算方法可供参考：通常情况下，心排出量为左心室流出量和LVAD 流量总和，等同于右心排出量（图15）；主动脉瓣关闭且无明显AR，右心室流出道排出量等于LVAD 流量；如主动脉瓣开放且无明显反流，LVAD 流量为右心室流出道排出量减去左心室流出道排出量；当存在主动脉瓣明显反流，且无明显主动脉瓣开放时，可通过流出管道脉冲波频谱计算LVAD 流量（图16），估算主动脉瓣反流量即LVAD 流量减去右心室流出道排出量。建议结合彩色多普勒测量流出管道内径，不建议采用厂家提供的流出管道内径计算。

2. 并发症

LVAD 并发症有多种，本指南主要讨论LVAD术后重要并发症。

（1）抽吸现象

抽吸现象提示LVAD 工作状态异常，需及时处理。常见于流入管入口与左心室心内膜相接触，致流入管入口阻塞，流量降低。任何致左心室充盈不足的原因（如低血容量、右心室衰竭、心脏压塞或

 图13磁悬浮系统的左心室辅助装置泵头伪像A：二维超声显示左心室心尖处的磁悬浮泵头强回声（箭头所示）；B：彩色多普勒显示明显的彩色伪像干扰，无法测量流入管道血流速度；本例为磁悬浮系统，泵速 $2~840~\mathrm{{r/min}}$ （LV：左心室；RV：右心室）

泵速过高），均可引发抽吸事件（图17）。发生抽吸现象时，超声心动图表现为左心室腔过小，室间隔向左偏移。

（2）右心室功能不全

超声心动图可明确右心室功能不全的严重程度。重度右心室功能不全或右心室衰竭患者，可观察到室间隔明显向左偏移。与基线数据比较，通过评价右心室大小和功能、下腔静脉内径及呼吸塌陷率，以及多普勒评估肺动脉压力、三尖瓣反流程度等参数，明确是否出现右心室功能不全，或原有右心室功能不全是否加重。

（3）心包积液或心脏压塞

心包积液可见于LVAD 术后血压正常、血流动力学稳定的患者。当伴有低血压、低流量、左心室或右心室容积过小时应高度怀疑心脏压塞［51］。

（4）流入管或流出管梗阻

流入管梗阻可继发于血栓、赘生物、左心室肌小梁阻挡、抽吸现象或管道移位［52］。流入管道速度异常增加，提示可能存在梗阻，抽吸现象所导致的梗阻在降低泵速后可恢复正常。流出管梗阻见于流出管道弯曲、移位、外部挤压或血栓形成。若取样容积置于梗阻部位，彩色多普勒见血流信号混叠，频谱多普勒流速增高大于 $2.~0~\mathrm{m}/\mathrm{s}$ 。若取样容积置于梗阻部位的近端或远端，则流出管道的血流速度正常或降低。此外，如增加泵速提高流量，则可出现左心室内径不减小反而增大的征象。

（5）术后血栓评估

术后血栓包括心腔内血栓、与LVAD 相关的血栓形成。原因不明的短暂性脑缺血发作或脑梗死，需排除心腔内血栓，尤其是主动脉瓣处于闭合状态时，要注意有无主动脉根部血栓。临床存在溶血证据时，则提示可能存在泵内血栓及继发性泵功能异常。超声表现为较前次检查，左心室去负荷减少，左心室增大，室间隔向右偏移，严重功能性二尖瓣反流，主动脉瓣开放频率增加，且改变泵速后，这些参数不会随之变化［30，33］。

3. 超声心动图对 LVAD 的优化

LVAD 植入后，可通过超声心动图评估参数指导、调整LVAD 泵的转速，对LVAD 的工作状态进行优化，使左心室充分去负荷但不过度减少前负荷。不同种类的LVAD，转速调整范围不同。理想转速的调整方法是，自保证该种类LVAD 基本工作的最低转速开始，逐渐加大转速，同时观察超声心动图图像，直到出现转速过高所致警戒图像征象，再稍降低转速，即为理想转速［33］。需注意的是，每次应以小幅度调整，避免负荷变化过快导致循环状态不稳定。目前国内采用的植入式磁悬浮LVAD，转速范围大多为 $1\ 500{\sim}3\ 000\ \mathrm{r/min}$ ，建议每次调整的范

图14层流；C

 左心室辅助装置显示流出管道A：二维超声非标准切面显示位于升主动脉的流出管道（箭头所示）；B：彩色多普勒显示流出管道内为：频谱多普勒测量流出管道内血流峰值流速 $1.5~\mathrm{m/s}$ 。本例为轴流泵，泵速 $1~800~\mathrm{{r/min}}$

  图16通过左心室辅助装置流出管计算流量A：二维超声显示流出管内径；B：进行流出管速度时间积分测量，计算流出管排出量约3. 8 L/min

图17泵速过高所致抽吸现象A：二维超声显示室间隔向左偏移（箭头所示）；B：彩色多普勒显示三尖瓣大量反流，为室间隔左偏移导致的右心增大，三尖瓣瓣环扩张所致（LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室）

围不超过 $50\!\sim\!100~\mathrm{r/min}$ 。

通过超声心动图参数选择合适的LVAD 转速，必须识别转速过低和过高时的超声警戒征象。泵速过低时，超声警戒征象包括左心室内径相对基线值增加、室间隔明显偏向右心室侧、二尖瓣反流明显加重以及肺动脉压力显著升高。泵速过高时，超声警戒征象包括室间隔偏向左心室侧、室间隔凸入LVAD 流入管、三尖瓣反流明显加重、右心功能恶化、主动脉瓣无开放以及主动脉瓣反流明显增加，尤其是出现左心室抽吸现象时高度提示泵速过高。临床管理中，选择实际工作转速以满足主动脉瓣间歇或每个心动周期均开放为目标，且一般会略低于理想转速［30］。此外，如需快速判断泵速是否处于合理范围，可重点观察室间隔位置和活动，如果室间隔处于正常位置且运动协调，左、右心室短轴切面观察形态基本正常，提示泵速较为合理。

每次转速调整后，超声心动图观察内容包括右心大小与右心室收缩功能、左心室舒张末期内径、

室间隔位置、主动脉瓣开放频率及时相、二尖瓣反流程度、三尖瓣反流程度及反流压差（估测肺动脉收缩压）、LVAD 流入管/流出管血流速度及流量，其中心腔大小、右心室收缩功能、瓣膜反流程度以及肺动脉收缩压需要与基线值进行对比［33］。

五、展望

在LVAD 植入术前患者选择、术中实时引导、术后血流动力学与并发症监测中，超声心动图是不可或缺的影像学工具，为LVAD 治疗的围术期管理提供至关重要的信息［30，53］。本指南结合国内外指南和共识、既往研究结果及我国LVAD 超声心动图评价临床实践，旨在促进我国LVAD 围术期超声心动图评价的标准化与规范化发展。随着我国临床上LVAD 应用不断增加，以及临床数据的积累，并结合国际本领域最新技术与学术进展，本指南将适时更新，从而促进我国LVAD 患者临床管理的高质量发展。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

编写组成员组 长：长：明日谢明星

副组长：穆玉明 许迪 袁丽君 马春燕 舒先红 董念国 执笔人：张丽 李玉曼 吴文谦 秘书组：吴纯 谢雨霁

专家组成员：（按姓氏汉语拼音排序）

邓荷萍（河北医科大学第三医院）；丁云川（昆明市延安医院）；董念国（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；方理刚（中国医学科学院北京协和医院）；方凌云（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；费洪文（广东省人民医院）；谷颖（贵州医科大学附属医院）；关欣（天津市胸科医院）；郭盛兰（广西医科大学第一附属医院）；郭薇（福建省立医院）；郭燕丽（陆军军医大学第一附属医院）；贺林（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；姜岚（昆明医科大学第一附属医院）；景香香（海南省人民医院）；冷晓萍（哈尔滨医科大学附属第二医院）；李贺（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；李玉曼（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；刘俐（北京大学深圳医院）；刘丽文（空军军医大学西京医院）；刘娅妮（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；芦桂林（石河子大学医学院第一附属医院）；吕清（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；吕秀章（北京朝阳医院）；马小静（武汉亚洲心脏病医院）；蒲朝霞（浙江大学医学院附属第二医院）；冉海涛（重庆医科大学附属第二医院）；任建丽（重庆医科大学附属第二医院）；申锷（上海交通大学医学院附属松江医院）；田芳艳（贵州医科大学附属医院）；王浩（中国医学科学院阜外医院）；王小丛（吉林大学第一医院）；王志斌（青岛大学附属医院）；吴文谦（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；夏家红（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；薛继平（山西白求恩医院）；薛莉（哈尔滨医科大学附属第四医院）；姚桂华（山东大学齐鲁医院青岛院区）；尹立雪（四川省医学科学院·四川省人民医院）；余蕾（浙江大学医学院附属第一医院）；袁建军（河南省人民医院）；张蕾（哈尔滨医科大学附属第一医院）；张丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；张连仲（河南省人民医院）；张梅（山东大学齐鲁医院）；张瑞芳（郑州

大学第一附属医院）；张小杉（内蒙古医科大学附属医院）；章春泉（南昌大学第二附属医院）；朱文晖（中南大学湘雅三医院）；朱向明（皖南医学院弋矶山医院）

参 考 文 献

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