专家共识丨心房颤动脉冲场消融手术麻醉管理中国专家共识(2025版)

一 共识制订过程

共识制订过程 本共识制订基于2022年中华医学会发布的《制订/修订临床诊疗指南的指导原则》，由中国医师协会麻醉学医师分会发起，组织领域内相关专家(心血管病学专家3名、麻醉学专家24名、统计学专家1名)参与制订。 临床问题的遴选和确定：通过查阅相关的指南、专家共识、论文、综述并参考业内专家的临床工作经验，针对PFA治疗心房颤动的围手术期管理策略初步拟定了20个临床问题，以在线问卷的形式进行了调研。收集汇总了28名专家的反馈意见，最终遴选出涉及六大方面的16个临床问题。 证据检索：针对遴选出的临床问题进行文献检索与筛选评价，检索数据库包括Medline、Embase、CENTRAL及中国生物医学文献服务系统，检索截止日期为2025年11月。中文检索词包括：心房颤动、消融、脉冲场消融、肺静脉隔离、镇静、麻醉、麻醉监测管理、诊疗性操作的镇静镇痛、电生理手术室、手术室外麻醉；英文检索词包括：atrial fibrillation、ablation、pulsed field ablation(PFA)、pulmonary vein isolation(PVI)、sedation、anesthesia、monitored anesthesia care(MAC)、procedural sedation and analgesia(PSA)、electrophysiology laboratory(EP lab)、non-operating room anesthesia(NORA)。依据牛津分级标准对文献质量进行初级评价，提取相关证据。 共识推荐意见的形成：本共识采用卫生系统中证据推荐意见分级、制订与评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)系统(http：//www.gradeworkinggroup.org)对推荐意见进行系统评价(见表1)。运用德尔菲法，以会议和线上投票方式征询参与本共识制订的专家组成员意见，进行了2次会议讨论和2轮匿名投票表决。若条目最终超过80%的同意率，批准纳入共识的撰写范围，否则根据专家意见修改后进行第二轮投票。对于投票通过的意见撰写成文，经专家组审阅并修改后定稿。 

二 心房颤动PFA手术介绍

心房颤动PFA手术介绍 (一)PFA技术原理与核心优势 PFA是一种基于不可逆电穿孔机制的非热能物理消融技术，其核心原理是通过消融导管头端两个电极之间释放高强度(通常1 800~2 000 V)、极短时程(ns至ms)的高压电脉冲，在目标心肌组织周围形成高压电场，瞬间干扰心肌细胞内外离子的稳态，导致细胞膜脂质双分子层形成纳米级孔隙，细胞膜渗透性增加，细胞内外正常的离子梯度受到破坏，受影响的心肌细胞发生程序性凋亡，达到精准损毁病灶组织的目的。 PFA最核心的优势在于心肌组织选择性，可最大程度地避免对邻近食管、膈神经、冠状动脉等重要结构的损伤，从而避免了心房食管瘘、膈神经麻痹、冠状动脉闭塞等传统温度能量消融相关的严重并发症。PFA过程中产热极少，避免了传统射频消融过度加热的风险，因此心包填塞和导管表面碳化焦痂发生率较低。PFA手术成功率与射频或冷冻消融相仿。多项大规模临床研究证实，PFA不仅能实现接近100%的PVI即刻成功率，并在中长期随访中维持80%左右的临床成功率，同时将严重并发症发生率控制在极低水平。PFA技术采用多电极放电，单次脉冲消融仅需数秒，数次放电即可隔离肺静脉。学习时间短、接触依赖性不高及消融速度快等特点使PFA技术受到青睐。欧洲一项调查显示，自PFA技术引入临床6个月后，有51.5%的电生理医师从射频或冷冻球囊消融转向使用PFA。 (二)心房颤动PFA手术的适应证与禁忌证 心房颤动PFA手术的适应证与射频消融或冷冻消融一致，包括阵发性心房颤动和持续性心房颤动。对于抗心律失常药治疗无效或无法耐受的阵发性或持续性心房颤动患者、症状性阵发性心房颤动患者以及心房颤动合并射血分数降低的心力衰竭患者，指南已将导管消融作为I类推荐。 禁忌证主要包括存在左心耳血栓、术中或术后不能接受抗凝治疗、对镇静药过敏或不能耐受、房间隔缺损封堵术后及左房永久植入金属物的患者。 推荐意见1：参与心房颤动PFA手术和麻醉的医护人员应该了解手术的技术原理，熟悉手术简单过程及手术不同阶段对麻醉的需求，掌握心房颤动PFA手术的适应证与禁忌证。(推荐强度：强，证据等级：高)

三 硬件及人员配置

硬件及人员配置 (一)麻醉硬件配置 PFA通常在电生理手术室进行，场所内应配备麻醉机、多功能监护仪、微量泵(建议具备靶控输注功能)、药车、抢救设备、氧源、电源和吸引器等。若使用吸入麻醉药，需考虑麻醉废气排放系统出口与导管室内负压出口是否适配。麻醉机、监护仪和药车须根据已安置好的影像学及其他设备摆放，并确定是否需要使用呼吸回路及静脉通路的延长管。在麻醉诱导后、消毒铺巾前，应确定所有通路和管道不妨碍数字减影血管造影机器C型臂的移动。如麻醉医护人员难以接近麻醉机、监护仪或患者，房间的布局应方便直接观察或视频监控查看患者和麻醉设备。此外，建议在非操作区域配备困难气道急救车、血气分析仪及麻醉后吸氧、监护区域。 麻醉医护人员在术中可能暴露于电离辐射，应配备0.5 mm铅当量铅衣、甲状腺防护及护目镜。每6个月检测铅衣是否有裂缝及泄漏，经常有辐射暴露风险的人员应佩戴放射量测定器以监测累积暴露。 (二)人员配置与分工 除完善的电生理医师、技师团队外，每台手术建议配备1名拥有高级生命支持认证的护士，需掌握心肺复苏、除颤及气道保护技能。每台手术应由1名接受过心血管手术麻醉专科培训的麻醉科主治医师负责，配备1名通过第一阶段住院医师规范化培训的住院医师或高年资麻醉护士，以便在紧急情况下提供有效辅助。参与PFA手术的麻醉医护人员需熟悉电生理操作对循环的影响，建议配备熟悉电生理手术室环境的固定麻醉团队以提升协作效率，同时避免因环境陌生导致应急处理延迟。电生理团队与麻醉团队应在术前讨论麻醉计划，包括麻醉方案、患者体位、成像操作的要求以及麻醉苏醒策略，并建议引入三方核查机制以避免差错。 (三)手术并发症应急准备 PFA手术有发生严重并发症的可能(如心脏穿孔致心包压塞、股静脉撕裂致大出血等)，应明确是否具备心外科及体外循环提供紧急支持的能力，并制订紧急情况应对计划。电生理、麻醉团队应与心脏外科、血管外科团队提前协调，确定救援团队的主要负责人，并明确快速召集应急团队的方式。例如，若在消融过程中发生心脏压塞且须紧急手术治疗，主管麻醉医师需指示导管室医护人员联系心脏外科医师、麻醉医师和手术室护士以准备紧急心脏手术，同时为患者实施全身麻醉、确保气道安全、维持血流动力学稳定，并将患者转运至手术室。 推荐意见2：在电生理手术室内行心房颤动PFA手术的麻醉，应该具备心血管手术麻醉所需的基本设施和要求。(推荐强度：GPS) 推荐意见3：PFA手术的麻醉应由接受过心血管麻醉专科培训的主治医师负责，麻醉医师应熟悉PFA基本原理、手术流程及相关并发症，并具备应急处理能力。(推荐强度：弱，证据等级：中)

四 麻醉前评估与准备

麻醉前评估与准备 (一)心血管系统 心房颤动患者最常见的合并症包括高血压(39.7%)、冠心病(22.7%)、糖尿病(17.8%)、高脂血症(16.8%)、慢性心力衰竭(15.1%)、肥胖(11.3%)、卒中(9.6%)及瓣膜性心脏病(5.3%)。术前应访视患者了解是否合并相关心血管疾病及治疗情况。评估患者左、右心室功能状况及容量负荷，确定术中血流动力学维持目标。确认心房颤动类型，持续性心房颤动消融时间可能更久。评估基线血压，以确定是否需要进行高级血流动力学监测及可能的支持治疗。若计划进行动脉穿刺，需了解外周血管疾病病史及既往干预治疗情况。 经胸超声心动图可提供心室功能信息，帮助麻醉医师确定监测级别、麻醉方式并制订术中血流动力学不稳定时的处理方案。左房血栓是心房颤动消融的禁忌证，若怀疑心房血栓，可在消融术前24 h内行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)检查，也可在全身麻醉后消融术前插入TEE探头探查血栓。若患者为窦性心律、坚持口服抗凝药已达足够疗程，且左心室收缩功能正常，则心房血栓的风险很低，可不行TEE检查。延迟增强心脏CT可作为替代筛查手段，对左房血栓的检出灵敏度与TEE相当。 (二)呼吸系统 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是心房颤动的可逆危险因素，心房颤动患者OSA患病率高达50%。应了解OSA病史及严重程度，是否已接受持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗。STOP-Bang问卷是筛查患者OSA风险最有效的工具，问卷评分越高罹患中重度OSA的可能性越大，评分≥3分为OSA高危人群。此类患者气道通畅性下降，可导致面罩通气和气管插管困难，术前应进行充分气道评估，并制订个体化气道管理方案。心房颤动患者还常合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，OSA及COPD病史和严重程度可能影响麻醉方式的选择。 (三)泌尿系统 PFA手术术中可能需要注射造影剂，对于术前肾功能不全的患者应格外注意预防碘造影剂诱导的急性肾损伤。预防措施包括控制造影剂用量、围手术期水化治疗、避免其他肾损伤药物。术前肾功能明显减退者也可改用无需造影的影像学检查。 (四)神经系统 心房颤动是卒中的高危因素，如患者术前已有卒中病史，应详细记录相关后遗症情况以便在消融术后进行对比，观察是否出现新发的卒中。 (五)术前禁食 2023年美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)指南指出，对于无误吸风险的健康择期手术患者，高脂难消化食物的禁食时间为8 h，易消化固体食物为6 h，术前2 h可饮用最多400 ml含碳水化合物的清液。但以上策略不适用于下列高误吸风险人群：食管疾病、胃轻瘫、糖尿病、使用阿片类药物、使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA)、肠梗阻/急性腹腔疾病、重度肥胖患者。对于高风险患者，术前建议行胃部超声检查，并考虑快速序贯诱导或延迟手术。对于使用GLP-1RA的患者，处理原则见下节。 (六)内科治疗药物的围手术期管理策略 心房颤动患者术前常服用抗心律失常药物、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、抗凝/抗栓等内科治疗药物。术前需权衡这些药物继续使用或停用的利弊，并依据现有的证据与指南进行取舍，具体内容见表2。对于服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的患者，围手术期易发生血糖正常型酮症酸中毒，尤其在手术、感染和脱水等情况下。  如果术前时间允许，建议停用GLP-1RA三个半衰期。麻醉医师应重点关注以下高风险人群：①术前未停用GLP-1RA三个半衰期者；②最近开始服用该药物或增加剂量者；③有恶心、呕吐或腹胀等症状者。对于未停药者，如果没有明显胃肠道症状，建议术前禁食固体24 h，禁食含高碳水化合物的透明液体(≥10%葡萄糖)8 h，禁水4 h。如患者有严重恶心、呕吐及无法耐受口服摄入等明显胃肠道症状，建议推迟择期手术并寻求饮食和药物调整。对于未停用GLP-1RA治疗的患者，麻醉前进行床旁胃部超声检查可帮助识别误吸高危患者。对于手术当天判断为反流误吸风险增高的患者，可以考虑选择合适的PFA设备在清醒镇静下手术或者采用快速序贯诱导气管插管全身麻醉，也可推迟择期手术至满足禁饮禁食时间。 推荐意见4：麻醉前应了解患者的合并症以及相关治疗情况，对于伴有肥胖、OSA的患者，应进行充分的气道评估并制订气道管理预案。(推荐强度：强，证据等级：高) 推荐意见5：参与PFA手术管理的医护团队应了解术前内科治疗药物的停用原则，并了解这些药物对循环、内环境及术中血栓/出血风险的影响。(推荐强度：强，证据等级：中) 推荐意见6：对于接受全身麻醉或深度镇静的患者，应遵循ASA术前禁食指南。对于无误吸风险的择期手术患者，高脂难消化食物禁食8 h，易消化固体食物禁食6 h，禁饮清质液体2 h。(推荐强度：强，证据等级：高) 推荐意见7：对于使用GLP-1RA治疗且术前未停药的患者，如患者无明显胃肠道症状，建议麻醉前禁食固体食物24 h，禁饮含高碳水化合物的透明液体(≥10%葡萄糖)8 h，禁水4 h。如患者有明显胃肠道症状，建议推迟择期手术并寻求饮食和药物调整。(推荐强度：弱，证据等级：低)

五 麻醉方案

麻醉方案 (一)心房颤动消融手术麻醉现状 在PFA应用于临床之前，全球各中心心房颤动消融的麻醉方式存在很大差异。2019年的全球数据显示，最常用的镇静方式为全身麻醉(40.5%)，其次是清醒镇静(32.0%)和深度镇静(27.5%)。而在中国，清醒镇静为主要镇静方式，北美则主要选择全身麻醉。有研究表明，与清醒镇静相比，全身麻醉可减少心脏摆动、提高消融导管稳定性，并可能降低心房颤动复发率。 首个PFA心房颤动消融的临床研究采用深度镇静完成手术。后续研究显示，PFA术中单位时间镇静药需求明显高于冷冻球囊消融和热消融。目前使用最广泛的Farapulse系统在不同研究中麻醉方式占比不同：欧洲数个真实世界研究显示，深度镇静占比53.1%~82.1%，全身麻醉占比17.8%~46.9%；而英国和美国的研究中全身麻醉占比显著更高，分别达93.7%和97.2%。其他PFA系统也多在全身麻醉或深度镇静下进行，仅少数研究采用清醒镇静或局部麻醉。 总体而言，PFA麻醉方式受地区医疗习惯、设备特性及麻醉资源影响。虽然欧洲一些中心选择实施深度镇静，但全身麻醉仍被广泛采用以确保患者安全、舒适与导管稳定，麻醉医师的参与在深度镇静中通常是必要的。目前尚无明确证据表明不同麻醉方式对PFA治疗房颤的远期预后有影响。 (二)不同麻醉方式的优缺点(表3)  PFA手术麻醉方式的选择，需要综合考虑患者因素、手术因素、术者因素以及医疗中心的具体情况。 1．患者因素 镇静药会进一步抑制咽喉部肌肉张力，导致上气道梗阻风险明显升高。在PFA的临床研究中，在采用深度镇静的方案前均排除了重度肥胖、OSA的患者。这些患者可能更适合建立人工气道的全身麻醉，或者情况允许可采用清醒镇静。对于高龄、晚期慢性肺病、肺高压、营养不良、严重肝脏或肾脏疾病的患者，镇静药和镇痛药敏感性可能增加。如患者存在以下情况也应慎重选择深度镇静：纽约心脏协会心功能分级Ⅲ-Ⅳ级、严重心衰(左心室射血分数<35%)、严重瓣膜病、ASA分级≥Ⅳ级、困难气道(Mallampati分级Ⅲ-Ⅳ级)、胃排空延迟、COPD、严重焦虑。 2．手术因素 阵发性心房颤动可能仅需要进行PVI，消融时间相对较短。而持续性心房颤动则可能同时进行其他部位消融(左房后壁、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、冠状静脉窦、左心耳)，手术时间较长，在全身麻醉下手术更为合理。不同PFA设备峰值电压、电场强度和脉冲持续时间不同，也是影响麻醉方式选择的重要因素。此外，如术中需要使用TEE排除血栓或辅助房间隔穿刺，也建议采用全身麻醉。 3．术者因素 术者对当前PFA产品的熟悉程度以及对患者制动的要求也影响了麻醉方式的选择。 4．医疗中心情况 应配备完善的麻醉医师团队及相关设备，建立完整的麻醉及苏醒流程，确认心外科备份及体外循环支持的能力并制订应急流程。 推荐意见8：团队应熟知PFA手术不同麻醉方式的特点及优缺点，并根据患者情况、手术设备、术者需求以及医疗中心的具体条件，个体化决定麻醉方式，保证患者安全以及手术的顺利实施。(推荐强度：强，证据等级：高) (三)术中监测 对于所有接受全身麻醉或深度镇静的患者，ASA标准监测(心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压)是必备的，呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)监测有助于尽早发现呼吸暂停和气道梗阻并降低低氧事件发生率，也应常规进行监测。 存在以下情况时建议使用有创动脉压监测：LVEF低、心房颤动伴快速心室率、心力衰竭等易发生血流动力学不稳定的情况；有冠心病史且需在二尖瓣峡部或三尖瓣峡部消融。 采用脑电双频指数等指标可监测镇静深度，尤其是采用丙泊酚的深度镇静和全凭静脉麻醉，通过脑电监测能更好地判断镇静深度、优化用药量并降低患者术后谵妄的风险。 术中需进行凝血功能监测，房间隔穿刺后使用肝素维持活化凝血时间(activated clotting time, ACT)>300 s，此后每15~30 min复查ACT并根据监测结果补充肝素，避免血栓形成。 推荐意见9：术中监测是保证患者安全的重要保障，应采用ASA标准监测(心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压)，并进行PETCO2和镇静深度监测，循环易波动的患者应进行有创动脉血压监测。(推荐强度：弱，证据等级：中) (四)全身麻醉的实施 1．全身麻醉的药物选择 心房颤动PFA手术通常在1 h内完成，建议使用快速起效且作用时间可控的麻醉药(如丙泊酚、瑞马唑仑或环泊酚)，结合短效阿片类药物(瑞芬太尼、阿芬太尼)。以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉可减少术后恶心呕吐发生率，同时对于老年患者可减轻术后谵妄发生。建议靶控输注丙泊酚，并通过脑电监测判断镇静深度。在麻醉废气排放系统可用时也可考虑使用吸入麻醉药进行麻醉维持。相较丙泊酚，环泊酚具有循环抑制小及注射痛较轻的特点，目前已成功用于大部分手术和操作的镇静，可能更适用于心血管系统受损的患者。建议使用罗库溴铵等可逆转的肌肉松弛药来辅助气管插管及避免术中体动和肌肉颤动，但需警惕罗库溴铵和舒更葡糖钠导致的过敏反应。 2．全身麻醉的气道管理 拟行心房颤动消融手术的患者通常在围手术期不停用口服抗凝药，在气道处理时应注意避免口咽部损伤。气管插管是全身麻醉期间经典的人工气道建立方式，适用于所有患者，还方便同时进行TEE检查。 相比气管插管，喉罩具有操作简单、置入方便、创伤小、对气道刺激轻微、血流动力学更为稳定及患者舒适度更高等优势，但不适合饱胃、胃排空延迟等反流误吸高风险的患者。对于肥胖患者应根据理想体质量选择第二、三代喉罩。对于重度肥胖或合并中重度OSA的患者不建议选用喉罩。一项纳入132例患者的倾向评分匹配研究对比了使用喉罩或气管导管对心房颤动导管消融手术的影响，结果显示，喉罩组在总手术时间、麻醉诱导和麻醉恢复时间上显著短于气管插管组，平均动脉压和心率波动更小，术中低血压、心动过缓及术后咽痛等不良事件发生率更低，且2组患者导管稳定性及术后窦性节律维持率方面无统计学差异。喉罩与咽腔不匹配导致密封不良、会厌下折、浅麻醉致声门关闭或喉痉挛均可导致喉罩通气障碍，可尝试气囊抽气-注气、托下颌、使用上-下手法调整喉罩位置，如为浅麻醉所致应加深麻醉，使用可视喉罩能实时观察喉罩位置有利于避免喉罩位移。若经上述处理仍未改善，应立即更换喉罩型号或改行气管插管。 3．全身麻醉术中通气管理 间歇性正压通气是全身麻醉中常用的通气方式，适用于所有电生理手术，必要时可配合电生理医师暂停呼吸以减少呼吸运动对导管的干扰，但应密切监测氧饱和度及PETCO2，并及时恢复正常通气。高频低潮气量通气(潮气量3.0~3.5 ml/kg，呼吸频率25~30次/min)也是一种辅助导管稳定的通气模式。实施低通气策略后，拔管前需实施肺复张以减少术后肺不张风险。PFA技术可能对导管接触依赖性不高，使用特定通气模式对消融远期效果及手术并发症是否有帮助尚无结论。 采用喉罩进行机械通气时，应设置合适的通气参数并关注气道压力、潮气量及PETCO2。如肌松药作用消退，PFA放电导致的肌肉收缩有可能使喉罩移位。有报道称在喉罩通气下对左上肺静脉进行PFA放电时，患者突发喉痉挛且无法继续通气，经静脉注射琥珀酰胆碱并行气管插管后恢复通气，作者推测可能因左上肺静脉开口较高以及PFA导管放置过深，高能脉冲直接刺激喉返神经或迷走神经而导致喉痉挛。 4．全身麻醉苏醒策略 麻醉医师应与电生理医师积极沟通，参考所用麻醉药的剂量、作用时间和药理学特点，在手术结束前停药，以使患者尽快苏醒以节约手术室占用时间，同时在苏醒时应避免患者呛咳及体动以减少穿刺点出血的可能。使用短效药、可拮抗的麻醉药/肌松药、关注手术进程、制订并实施适当的麻醉维持和苏醒策略有助于患者术后尽快苏醒，减少手术室占用时间。 推荐意见10：实施全身麻醉时，应选择快速起效且可控性好的麻醉药，以便精准调控麻醉深度并使患者尽快苏醒，优选能够快速拮抗的麻醉药和肌松药。(推荐强度：强，证据等级：中) 推荐意见11：实施全身麻醉时可选择气管插管或喉罩建立人工气道。喉罩通气时，应对术中可能出现的通气不良进行监测并及时处理。(推荐强度：弱，证据等级：中) (五)深度镇静的实施 基于目前研究，心房颤动PFA手术可在深度镇静下完成，但不适用于重度肥胖、OSA、心肺功能储备较差和无法配合的患者。与全身麻醉相比，深度镇静可能增加麻醉管理难度。COOPERATIVE-PFA是目前唯一针对PFA麻醉管理的三臂随机对照研究，纳入了127例患者，旨在比较3种镇静方案的安全性，主要终点为需干预的低氧血症、低血压或高血压复合事件，结果显示，与使用丙泊酚、舒芬太尼及罗库溴铵的全凭静脉麻醉组相比，采用咪达唑仑、舒芬太尼及丙泊酚的深度镇静组患者低氧血症发生率更高且麻醉医师认为实施难度最大。 深度镇静的实施需平衡镇静深度与安全阈值，既要避免患者术中不适或体动影响导管稳定性，又需防止过度镇静导致气道梗阻或呼吸抑制。深度镇静期间需干预的不良事件发生率较高，需要专业麻醉人员参与管理，推荐持续床旁观察患者意识、呼吸状态。 1．深度镇静的麻醉药选择 深度镇静时丙泊酚是最常用的镇静药，常与咪达唑仑、阿片类药物复合使用。采用芬太尼及丙泊酚诱导，之后持续输注丙泊酚，消融前追加芬太尼，必要时单次静脉注射丙泊酚或增加其输注速率，可成功实施PVI。但丙泊酚的循环和呼吸抑制作用应得到重视。COOPERATIVE-PFA研究中的传统镇静组采用手术开始时静脉注射咪达唑仑、消融期给予舒芬太尼5~10 μg和丙泊酚0.8~1.0 mg/kg负荷量并按需追加丙泊酚0.5 mg/kg的深度镇静策略，术中低氧血症发生率高达85.7%，低血压发生率为23.8%。条件允许时，采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注可能会降低呼吸抑制发生率。 右美托咪定也是常用药物之一，兼具镇静、镇痛作用且呼吸抑制作用少，但可导致心动过缓和低血压。一项研究采用了右美托咪定和瑞芬太尼泵注的分阶段深度镇静方案：术前10~15 min时给予咪达唑仑2 mg、入手术室后开始输注右美托咪定1 μg·kg－1·h－1及瑞芬太尼0.5 ng/ml，消融前10 min时调整至右美托咪定0.5~1.4 μg·kg－1·h－1(目标患者状态指数<50)、瑞芬太尼0.5~2.0 ng/ml(目标视觉模拟评分法评分0~2分)。所有患者均顺利完成PVI，期间脉搏血氧饱和度>95%，未发生镇静相关低血压、呼吸抑制等副作用。 瑞马唑仑是一种新型苯二氮䓬类药物，由非特异性酯酶代谢，起效快、消除快、几乎无注射痛、对呼吸和循环抑制轻微、对肝肾功能依赖小并可使用氟马西尼拮抗。COOPERATIVE-PFA研究中改良镇静组使用瑞马唑仑首剂量为2.5 mg，后续以0.5 mg·kg－1·h－1(理想体质量)维持，在消融前注射氯胺酮1 mg/kg(理想体质量)，必要时再追加氯胺酮0.5 mg/kg和/或瑞马唑仑2.5 mg，结果显示，改良镇静组低氧血症发生率显著低于传统镇静组(14.0%比85.7%)，且低血压发生率显著低于全凭静脉麻醉组(18.6%比66.7%)。 氯胺酮兼具强效镇痛与镇静作用，同时还能维持血流动力学和呼吸反射，常用于术中镇静。一项纳入117例患者的研究采用了静脉注射氯胺酮复合咪达唑仑、芬太尼的分阶段深度镇静方案，1例患者因芬太尼导致的恶心呕吐改用其他镇静方式，其余患者均成功实施了PVI。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，与氯胺酮的药理学机制相似但效价更高，同样可提高深度镇静的安全性，但需警惕此类药物相关的致幻等不良反应。 2．深度镇静的气道管理 用于深度镇静的镇静药、镇痛药常导致上气道梗阻、呼吸抑制或呼吸暂停。在排除了BMI>32 kg/m2、OSA高风险的患者后，在丙泊酚深度镇静下接受导管消融患者的呼吸并发症发生率仍可达42.2%，其中轻度并发症占比0.4%(放置鼻咽通气道后缓解)、中度35.0%(27.2%患者需放置口咽通气道、0.9%需非重复吸入面罩氧疗、6.9%需高流量吸氧)、重度15.1%(13.8%患者发生低氧事件，1.3%患者因气道梗阻转为全身麻醉)。 进行深度镇静前应备好全身麻醉气道管理工具，并密切观察患者呼吸运动、呼吸频率、脉搏血氧饱和度及PETCO2波形。发生呼吸抑制时应立即托下颌开放气道，无效时应放置鼻咽或口咽通气道，必要时静脉注射氟马西尼或纳美芬拮抗麻醉药。梗阻无法解除或者低氧血症无法纠正时，需紧急插入喉罩或气管导管进行机械通气。一项荟萃分析建议对低氧血症高风险患者在诊疗性操作镇静中优先考虑经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNO)以降低低氧血症风险，但需注意HFNO无法解决药物诱发低通气导致的低氧血症，也不能改善上气道梗阻患者的氧合。 推荐意见12：对于重度肥胖、OSA、心肺功能储备差、反流误吸高风险及不能配合的患者，应谨慎选择深度镇静。进行深度镇静时，应密切关注患者并及时处理镇静药引起的气道梗阻、呼吸抑制、低氧血症及其他并发症。(推荐强度：强，证据等级：高) 推荐意见13：实施深度镇静前，应准备好全身麻醉药及必要设备，制订气道管理预案并做好中转全身麻醉的准备。(推荐强度：强，证据等级：高) (六)清醒镇静的实施 清醒镇静对患者呼吸、循环影响较小，通常采用术者指导护士给药的模式，常用药物为芬太尼和咪达唑仑，不使用丙泊酚等强效镇静药。目前主流的Farapulse PFA系统基本都是在深度镇静或全身麻醉下进行的，一些脉冲能量较低的设备有在清醒镇静下进行PVI的报道。国产AccuPulse PFA系统的单次PFA能量释放时间<0.2 s，28例患者在静脉给予芬太尼(50 μg负荷剂量及100~150 μg/h维持剂量)及咪达唑仑(1 mg)的清醒镇静下，仅在呼气末进行放电。这一策略可有效减轻膈肌收缩、消除中重度干咳，提升患者舒适度；呼气末肺萎陷增加了消融目标位置与右膈神经以及支气管的距离，可能减少了相关刺激。159例阵发性心房颤动患者在中国8家中心使用AccuPulse PFA系统完成了PVI，其中68.6%的患者采用清醒镇静，其余患者主要采用全身麻醉。虽然清醒镇静组总手术时间显著延长，但全身麻醉额外的术前准备和术后恢复时间也延长了手术室占用时间。清醒镇静组未报告因麻醉相关不适导致的手术中断，同时12个月的手术效果不劣于全身麻醉或深度镇静组。此外，使用放电次数低于其他设备的球囊篮式Volt PFA系统也可在无丙泊酚的清醒镇静下安全完成PVI，且即刻成功率与全身麻醉相比无显著差异。 推荐意见14：清醒镇静适用于使用电场强度低、放电次数少和能量释放时间短的PFA设备，且需要患者配合程度高。选择清醒镇静时，应谨慎使用对呼吸和循环有显著抑制的药物。(推荐强度：弱，证据等级：中)

六 PFA手术并发症的预防和处理

PFA手术并发症的预防和处理 PFA与传统消融技术并发症谱不同，主要包括迷走神经反射、冠脉痉挛及溶血相关肾损伤。 (一)迷走神经反射与心动过缓 PFA术中迷走神经反射发生率可达70%，尤其在左上肺静脉消融时，尽管多为暂时性，但仍可导致严重心动过缓及血流动力学不稳定。预防性使用抗胆碱能药格隆溴铵(0.2 mg)或阿托品(1 mg)均能显著降低迷走神经反射发生率，但阿托品导致的不良事件(如视觉异常、尿潴留、谵妄)更多。术中建议常规放置右心室起搏电极备用。 (二)冠脉痉挛 PFA术中可发生冠脉痉挛，其中70%~88%与手术部位相关，多见于对与回旋支接近的二尖瓣峡部或与右冠状动脉接近的三尖瓣峡部行消融时，多数患者需要使用硝酸甘油治疗且效果良好。MANIFEST-US研究中对75%的三尖瓣峡部消融及60%的二尖瓣峡部消融预防性使用了硝酸甘油。但需要注意的是，硝酸甘油可导致全身血管扩张与严重低血压，尤其是在深度镇静或全身麻醉时，应酌情减少硝酸甘油用量，并考虑提前或同时给予去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等血管收缩剂以维持血压稳定。与消融位置不相关的冠脉痉挛也有报道，多发生于术后10~45 min，患者会主诉胸痛并出现ST段改变。 (三)溶血及急性肾损伤 PFA电场可破坏红细胞膜导致溶血，溶血程度与放电电压、次数、消融部位及导管设计相关，过量游离血红蛋白可引发急性肾损伤。高危患者(如基线肾功能不全、复杂性消融、放电次数多)建议采取以下预防策略：术前水化；术中优化导管接触、控制放电能量与次数、维持平均动脉压、避免肾毒性药物；术后补液、监测尿量与肾功能。 (四)其他主要并发症 血管并发症：如血肿、假性动脉瘤等。超声引导穿刺可显著降低其发生率。 心脏压塞：是最常见的致命性并发症，典型表现为Beck三联征。多数患者可通过心包穿刺引流和纠正凝血功能得以恢复，少数须紧急外科手术治疗。 栓塞事件：包括卒中/TIA，与导管共性操作相关。应通过术前排除心内血栓、全程规范抗凝(维持ACT>300 s)及规范导管操作以降低栓塞风险。 推荐意见15：团队应熟知PFA手术并发症发生风险，并采取合理的措施进行预防、识别与处理；针对严重并发症，应制订应急处理预案。(推荐强度：强，证据等级：高)

七 术后管理

术后管理 建议接受深度镇静或全身麻醉的患者术后进入麻醉后监测治疗室(post-anesthesia care unit, PACU)或具备相应条件的区域接受至少30 min的观察及治疗。术后管理重点如下： 呼吸系统：应予患者吸氧并评估气道是否通畅，进行呼吸频率、氧饱和度监测，避免因麻醉药残留或气道梗阻引发呼吸抑制，并考虑对OSA患者进行CPAP或HFNO辅助。 循环系统：持续监测心率、心电图及血压，警惕心律失常、迟发性冠脉痉挛及低血压。若患者主诉胸痛、呼吸困难，并出现持续性低血压、心动过速，应及时行床旁经胸超声心动图评估心包积液，必要时进行心包穿刺引流。维持正常体温，观察血管穿刺点有无出血、血肿，出现低血压时应排查是否存在腹膜后血肿等隐匿出血。 神经系统：术后应完成神经系统检查以评估是否出现新发神经功能损害，若怀疑卒中或短暂性脑缺血发作应进行NIHSS评分。若NIHSS评分较术前升高≥1分应在排除麻醉药残余作用的同时紧急寻求神经内科医师会诊，立即完善头颅CT或磁共振成像明确梗死灶，符合条件可考虑静脉溶栓或机械取栓。 疼痛与尿潴留：导管消融术后患者24 h内中重度疼痛发生率可达67%，应优先考虑使用如对乙酰氨基酚等非阿片类镇痛药进行治疗。术后尿潴留可能导致患者不适和躁动，术中使用阿托品也会增加尿潴留风险。如预期手术复杂，需评估是否需要留置导尿管，但应注意导尿管相关膀胱刺激征也可导致患者术后躁动。 转入普通病房标准：意识完全清醒，反应性处于基线水平；气道通畅、气道保护性反射恢复、呼吸和氧合正常；循环稳定，穿刺点无出血及血肿；疼痛和恶心呕吐得到控制；体温正常，无寒战；无尿潴留。也可使用Steward苏醒评分表(>4分)或Aldrete评分表(>9分)来评价患者是否可转出PACU。 推荐意见16：建议接受深度镇静或全身麻醉的患者术后进入PACU或具备类似条件的区域接受至少30 min的观察及治疗，避免因麻醉药残留或气道梗阻引发的呼吸抑制，并维持循环稳定，同时警惕手术相关并发症，并在满足相应标准后将患者转回病房。(推荐强度：强，证据等级：中) 负责人： 缪长虹(复旦大学附属中山医院)、葛均波(复旦大学附属中山医院) 执笔人： 郭克芳(复旦大学附属中山医院)、聂振宁(复旦大学附属中山医院)、任云(复旦大学附属中山医院，编写秘书) 专家组成员(按照姓名汉语拼音排序)： 陈钢(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、刁玉刚(中国人民解放军北部战区总医院)、付华(四川大学华西医院)、葛均波(复旦大学附属中山医院)、顾小萍(南京鼓楼医院)、郭克芳(复旦大学附属中山医院)、黄丽红(复旦大学附属中山医院)、嵇富海(苏州大学附属第一医院)、江来(上海交通大学医学院附属新华医院)、刘亚涛(兰州大学第一医院)、罗爱林(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、罗艳(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、缪长虹(复旦大学附属中山医院)、聂振宁(复旦大学附属中山医院)、任云(复旦大学附属中山医院，编写秘书)、史宏伟(南京医科大学附属南京医院)、舒海华(广东省人民医院)、王江(新疆医科大学第一附属医院)、王晟(首都医科大学附属北京安贞医院)、王胜(中国科学技术大学附属第一医院)、王志萍(徐州医科大学附属医院)、闻庆平(大连医科大学附属第一医院)、吴镜湘(上海市胸科医院)、严敏(浙江大学医学院附属第二医院)、杨建军(郑州大学第一附属医院，江苏省人民医院)、袁素(中国医学科学院阜外医院)、郑晓春(福州大学附属省立医院)、朱涛(四川大学华西医院) 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华麻醉学杂志 编辑：葛胜辉 初审：沈锡宾 终审：干岭 

推荐意见与 GRADE 证据分级

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