中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——胰腺癌（V2.0 2025）

第一章

流行病学

目前，全球胰腺癌（Pancreatic Cancer，PC）的发病率呈上升趋势，死亡率和发病率接近，病死率极高。中国国家癌症中心2022 年统计数据显示，PC 位列我国男性恶性肿瘤发病率的第9位，女性第12位，占恶性肿瘤死亡率第6位。

PC 早期诊断困难，手术切除率低，加之高度恶性的生物学行为，预后极差。近年来，在“整合医学”理念的推动下，多学科整合诊疗模式（MDT to HIM）深入人心，PC 的预后也有缓慢改善的趋势。美国癌症协会发布数据显示，PC 的5 年生存率已由20年前 $4\%$ 提高到目前的 $13\%$ ，但仍是所有恶性肿瘤中最低的。

第二章

中国肿瘤整合诊治指南

预防及筛查

第一节 危险因素

PC发病的原因和确切机制尚不完全清楚，流行病学调查显示PC发病与多种危险因素有关，具体分为个体因素、生活方式、损伤感染、良性疾病、癌前病变等。

1 个体因素

（1）年龄：大部分恶性肿瘤与年龄呈正相关，PC 也不例外。40 岁以上，尤其是 50岁以上，PC发病率呈升高趋势。（2）遗传易感性： $5\%{\sim}10\%$ 的PC 具有已知的易感基因突变（BRCA1、BRCA2、 PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、CDKN2A、TP53等）。（3）PC的发生还可能与一些遗传综合征相关，常见遗传综合征如下：1）Peutz-Jeghers 综合征：相关基因为STK11/LKB1；PC 患病风险是普通人群的 132倍。2）遗传性胰腺炎：相关基因为PRSS1、SPINK1、CFTR；PC 患病风险是普通人 群的26\~87倍。3）FAMMM 综合征（familial atypical multiple mole melanoma，家族性恶性黑色素 瘤综合征）：相关基因为CDKN2A；PC患病风险是普通人群的20\~47倍。4）林奇综合征（Lynch syndrome）：相关基因为MLH1、MSH2、MSH6、PMS2； PC患病风险是普通人群的9\~11倍。5）遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征：相关基因为BRCA2、BRCA1、PALB2；PC患 病风险是普通人群的2.4\~6倍。6）家族性腺瘤性息肉病（FAP）：相关基因为APC；PC 患病风险是普通人群的 4.5倍。7）共济失调毛细血管扩张综合征：相关基因为ATM；PC患病风险是普通人群的

2.7倍。

（4）家族性PC：约 $10\%$ 的胰腺癌患者具有胰腺癌家族史，但超过 $70\%$ 有胰腺癌家族史的患者并没有发现已知的易感基因突变，可能与家族相似的生活环境、生活习惯、饮食结构等相关。研究发现，1名一级亲属患有胰腺癌，罹患胰腺癌的风险是普通人群的4.6 倍，2 名一级亲属患有胰腺癌，罹患胰腺癌的风险是普通人群的6.4倍。

2 生活方式

（1）吸烟：吸烟是生活方式中与PC发病相关性最强的危险因素。（2）饮酒：酒精摄入与PC 发病也有适度关联。高酒精摄入量，尤其是酗酒显著增加PC风险；低酒精摄入和PC发病风险相关性不大。（3）肥胖：肥胖会增加PC 发病率和死亡率。BMI >30 增加PC 发病风险，BMI 每增加5 个单位，PC 发病风险增加 $10\%$ 。胰腺脂肪浸润与胰腺上皮内瘤变的发生有关，后者又是胰腺导管腺癌的癌前病变。

3 损伤感染

（1）职业暴露：暴露于化学品和重金属，如杀虫剂、石棉、苯和氯化烃等环境中的从业者罹患PC的危险性增高。

（2）微生物：消化道链球菌数量减少和牙龈卟啉单胞菌数量增多会提高PC 发病风险。另外，肝炎病毒感染也是PC的危险因素。

4 良性疾病

（1）糖尿病和（或）新发空腹血糖升高：长期慢性糖尿病病史增加PC发病风险，PC 患者平均在诊断前30\~36 个月会出现新发空腹血糖升高。50 岁以上新发糖尿病患者，约有 $1\%$ 会在后续3 年内确诊胰腺癌；空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌发病率就会增加 $14\%$ 。

（2）慢性胰腺炎：慢性胰腺炎PC 发病风险比正常人群高13 倍，其中约 $5\%$ 最终发生PC。我国人群慢性胰腺炎患者3 年、5 年、10 年罹患胰腺癌的风险分别为 $0.6\%$ 、 $1.0\%$ 和 $1.3\%$ 。

5 癌前病变

（1）胰腺上皮内瘤变、胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、黏液性囊腺瘤等有一定癌变概率。

（2）CA19-9 升高：CA19-9 临界值为 $37.0\mathrm{U/mL}$ ，可在PC 确诊前2 年就开始升高，

PC确诊前半年CA19-9升高的敏感性达 $60\%$ ，可作为PC预警标志物。

第二节 预防PC预防是尽可能通过干预PC发病危险因素，降低PC发生概率。具体措施如下：（1）积极戒烟，避免二手烟。（2）避免酗酒。（3）饮食1）高糖饮料、饱和脂肪酸饮食与肥胖、糖尿病及PC发病的年轻趋势化有关，尽 量避免这类饮食。2）食用红肉（特别是在高温下烹饪）、加工肉类、油炸食品和其他含有亚硝胺 的食物可能会增加PC 风险，可能与肉类和亚硝酸盐中的致癌物质或用于保存加工肉 类的N-亚硝基化合物有关，尽量减少红肉和加工肉摄入。3）叶酸摄入能降低PC发病风险，应增加饮食中维生素丰富的新鲜水果摄入。4）提倡食用十字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜及西兰花等。5）控制饮食，均衡摄入营养，避免暴饮暴食和油腻高脂饮食。（4）加强锻炼，合理释放压力，提倡户外有氧活动。（5）生活有规律，少熬夜，规律作息，每天确保睡眠充足。（6）PC发生和肥胖有一定关系，体重一旦超标，要积极减肥，管住嘴、迈开腿， 尽可能控制体重在合理范围。（7）增强对化工行业暴露人员的保护，尽量不接触杀虫剂及除草剂，必要时采 取防护措施。（8）积极控制糖尿病。（9）防止良性病恶化，有胰管结石、IPMN、黏液囊腺瘤或其他胰腺良性病应及 时就医，定期检查。（10）注重定期体检。

第三节 筛查

2019 年美国预防医学工作组提出：对无症状成年人行PC 筛查的潜在获益未超过潜在风险，不推荐对无症状成年人行PC 筛查，而推荐对具有PC 发病高度危险因素，一般是终生罹患PC风险高于 $5\%$ 的个体进行有针对性筛查。

1 筛查人群

（1）携带STK11/LKB1致病或可能致病胚系突变的所有个体。（2）携带CDKN2A致病或可能致病胚系突变的所有个体。（3）存在已知PC 易感基因，如BRCA2、BRCA1、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6 等致病和（或）可能致病胚系突变，且同时至少有一个一级亲属被诊断为PC。（4）家族内有两名及以上一级亲属PC 个体（即使无已知致病/可能致病的胚系突变）。（5）家族内有三名及以上一级和（或）二级亲属PC 个体（即使无已知致病或可能致病胚系突变）。

2 筛查起始年龄

取决于基因变异情况和家族史。

（1）对携带STK11/LKB1 或CDKN2A 致病或可能致病胚系突变个体，筛查起始年龄为40 岁；若同时有明确家族史，将家族中最早诊断PC 年龄提前10 年，两者中选取更年轻时间开始PC筛查。（2）对携带其他PC 易感基因致病或可能致病胚系变异个体，筛查起始年龄为45\~50 岁；若同时有明确家族史，将家族中最早诊断PC 年龄提前10 年，两者中选取更年轻时间开始PC筛查。（3）对有PC 家族史个体，即使无已知致病/可能致病的胚系突变，筛查起始年龄为50\~55岁；若同时有明确家族史，将家族中最早诊断PC 年龄提前10年，两者中选取更年轻时间开始PC筛查。

第三章

诊断

第一节 临床表现

多数PC 起病隐匿，早期症状和体征不典型，易与其他消化系统疾病相混淆。根据肿瘤位置和分期，可表现为上腹部饱胀不适、上腹疼痛、腰背部疼痛、恶心、食欲减退、大便性状改变、黄疸、新发糖尿病，偶有胰腺炎、体重减轻、乏力等。亦有部分患者无任何临床表现，通过体检偶然发现。

第二节 实验室检查

1 生化检查

早期无特异性血生化指标改变；胆管压迫或梗阻时可出现血胆红素升高，伴酶学改变；胰管压迫或梗阻时可能会有血淀粉酶一过性升高；血糖变化可能与PC 发病或进展相关。

2 血清肿瘤标志物检查

（1）临床上用于PC 诊断的有CA19-9、CEA、CA125、CA242 等，其中CA19-9最为常用，诊断价值最高，其诊断灵敏度和特异度分别达 $78.2\%$ 和 $82.8\%$ 。

（2）CA19-9不仅在PC中会升高，在其他恶性肿瘤如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胰腺神经内分泌瘤以及胆管梗阻、胆管炎、慢性胰腺炎、肝硬化也会升高，影响其诊断的特异度。

（3） $5\%{\sim}10\%$ 的PC 呈Lewis 抗原阴性，CA19-9 不分泌或极少分泌，此类患者检测不到CA19-9 水平升高，被称为“假阴性”，需要结合CEA、CA125 等其他肿瘤标志物。对不能分泌CA19-9的个体来说，测量相关的聚糖DUPAN-2可能是有用的。

（4）CEA诊断PC灵敏度和特异度分别为 $43\%$ 和 $82\%$ ，CA125分别为 $59\%$ 和 $78\%$ ，联合检测上述多个肿瘤标志物有助于提高PC诊断的灵敏度和特异度。

3 液态活检标志物

近年来，液态活检技术在PC 诊断中越来越显示良好应用价值和前景，主要包括循环肿瘤细胞（CTCs）、循环肿瘤DNA （ctDNA）、外泌体、MicroRNAs等，与CA19-9整合应用可提高PC诊断的准确性，越来越成为临床应用的潜在新工具。

第三节 影像学检查

常用影像学检查有B超、CT、MRI、PET等，特点各不相同。

1 B 超

简便、无创、无辐射、可多轴面观察；缺点是易被胰腺前方胃肠道内的气体干扰，尤其胰尾部显示不清晰，且受操作者主观影响较大。一般用于PC的初诊和随访。

2 CT

截面厚度1mm 的薄层增强CT，能清晰显示肿瘤外观、大小、位置、胰管、胆管及肿瘤与周围血管、邻近器官的关系，是目前诊断PC最常用的影像学检查。

3 MRI/MRCP

增强MRI 具有多参数、多轴面成像、无辐射特点，PC 鉴别诊断困难时，可作为增强CT的重要补充，特别是对那些因肾功能损伤、碘造影剂过敏无法行增强CT，以及增强CT显示为等密度肿块患者。另外，增强MRI对肝微小转移灶的诊断较增强CT更具优势。MRCP 可清晰显示胰胆管全貌，帮助判断病变部位，与ERCP 相比具无创优势，与增强MRI联用诊断价值更高。

4 PC 放射学报告

表22-3-1 PC 放射学报告模板

|形态学评估|||| |---|---|---|---| |外观 (胰腺实质延迟期)|低密度|等密度|高密度| |大小 (最大径)| 可测量： cmx _cmx _cm | 不可测量 （等密度肿瘤） || |位置|胰头/钩突|胰体/胰尾|| |胰管狭窄中断伴或不伴远端胰管扩张||||

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|形态学评估|||| |---|---|---|---| |胆管狭窄中断伴或不伴上游胆管扩张|||| |动脉评估|||| |肠系膜上动脉侵犯|||| |侵犯肠系膜上动脉程度|≤1800|>1800|| |局部动脉狭窄或不规则|||| |腹腔干侵犯|||| |侵犯腹腔干程度|≤1800|>1800|| |局部动脉狭窄或不规则|||| |肝总动脉侵犯|||| |侵犯肝总动脉程度|≤1800|>1800|| |局部动脉狭窄或不规则|||| |动脉变异| 有（副右肝动脉/替代右肝动 脉/替代肝总动脉/其他 ||| |静脉评估|||| |门静脉侵犯|||完全闭塞| |侵犯门静脉程度|≤1800|>1800|| |局部静脉狭窄或不规则|||| |肠系膜上静脉侵犯|||完全闭塞| |侵犯门肠系膜上静脉程度|≤1800|>1800|| |局部静脉狭窄或不规则|||| |静脉血栓| 有（门静脉/肠系膜上静脉/脾 静脉） ||| |静脉侧支循环| 有 (胰头区/肝门/肠系膜根部/ 左上腹） ||| |胰外评估|||| |肝脏病灶| 有 (转移可能大/不确定/良性 可能大） ||| |腹膜或网膜结节|||| |腹水|||| | 可疑淋巴结 （肝门/腹腔干/脾门/腹主动 脉旁/腹主动脉下腔静脉间) |有；具体为：||| | 其他胰外侵犯 (下腔静脉/腹主动脉/ 肾上腺/肾脏/脾脏/胃/结肠/结肠系膜/有；具体为： 小肠等） ||||

5 PET/CT/PET-MRI

属功能影像学检查，通过病灶对显像剂的摄取反映肿瘤的代谢活性和代谢负荷。PET 是全身检查，在寻找原发灶、发现胰外转移灶、判断分期、评估全身肿瘤负荷、疗效评估、复发监测等有一定优势。但PET也存在假阳性和假阴性，且局部解剖学显示清晰度不如增强CT 和增强MRI，加上费用昂贵，仅作为常规影像学检查的补充。

经典的PET 是[18F]FDG PET，近年来[68Ga]Ga-DOTA-FAPI-04 PET 显示出更高的诊断敏感性和准确性。

第四节 内镜检查

1 超声内镜（EUS）

（1）EUS 由于探头距离胰腺近，避免胃肠道气体干扰，对早期小PC 诊断价值极高，尤其临床上高度怀疑PC、胰管存在异常但影像学检查未发现肿瘤者。（2）对增强CT 或MRI 不能确定胰腺肿块性质患者，EUS 亦有辅助诊断价值，并可评估肿瘤局部和周围情况。（3）EUS 最重要的诊断价值是可同时做细针抽吸/活检（FNAB）行病理学检测，也是准备接受新辅助治疗或晚期PC 获取胰腺原发病灶病理的首选方法，且取样大概率能做基因检测，为治疗方案的选择提供更多依据。（4）EUS还有一些新技术、新发现，如肿瘤弹性应变率检测可用于指导化疗药物选择，提高胰腺癌化疗有效率。（5）但EUS 是有创检查，且其准确性受操作者主观影响较大，对临床诊断明确或无病理需求的PC不推荐。

2 ERCP

不能直接显示肿瘤病变，主要依靠胰管和胆管的形态对PC 做出诊断，对胆总管下端、胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，ERCP 可插管至胰胆管内收集胆汁、胰液，行胰胆管内细胞刷检，然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查。尤其对无法手术的梗阻性黄疸，可一次性完成减黄操作及病理与细胞学检测，应作为无手术指征伴梗阻性黄疸者的首选诊疗手段。但ERCP 细胞学刷检的敏感度与特异度并不令人满意，效果尚待提高。

第五节 腹腔镜探查

（1）对肿瘤分期具潜在诊断价值，能发现腹膜种植转移和影像学漏诊的肝微小转移灶。

（2）不建议对所有潜在可切除PC 行常规腹腔镜探查，但推荐对合并高危因素（如影像学检查可疑，或CA19-9 明显升高，或CA125 异常，或CEA 异常）拟行根治性切除PC进行全面、仔细腹腔镜探查，以发现术前未检出的微小转移灶。

（3）腹腔镜活检：是获取组织病理学诊断的备选方法。

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第六节 病理学诊断

1 胰腺恶性肿瘤病理学分类

（1）根据WHO 分类，胰腺恶性肿瘤按组织起源分为上皮来源和非上皮来源，前者主要包括来自导管上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌、神经内分泌瘤及各种混合性肿瘤等。

（2）本指南主要针对导管腺癌（包括腺鳞癌、胶样癌、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌、伴破骨样细胞的未分化癌等特殊亚型）和腺泡细胞癌患者的诊治，约占整个胰腺恶性肿瘤 $90\%$ 。

2 组织病理学和（或）细胞学检查是诊断PC 的“金标准”

除拟行手术切除的患者外，其余在制订治疗方案前均应尽量明确病理学诊断。组织病理学或细胞学标本获取方法如下：

（1）腹腔镜或开腹手术活检：是获取组织病理学诊断的可靠方法。（2）穿刺活检术：无法手术者若无远处转移，推荐在超声内镜引导下细针穿刺，也可在B超或CT引导下穿刺；对转移性PC，推荐对转移灶穿刺活检。（3）脱落细胞学检查：可通过胰管细胞刷检、胰液收集检查、腹水脱落细胞检查等方法。

第七节 临床诊断标准

鉴于胰腺特殊解剖位置和PC特殊生物学行为，部分高度怀疑PC却未能得到细胞学或组织学诊断者，经MDT to HIM 讨论后，可慎重做出临床决策，开展合理治疗。推荐做到以下几点：

（1）具完善临床资料，包括全面、多次血清学和各项高质量影像学检查，尤其是CA19-9为主的肿瘤标志物检查，必要时加做PET/CT/PET-MRI。

（2）介入科或内镜科专业医师反复穿刺活检，并由经验丰富多名病理医师集中会诊。

（3）与患者及家属多次沟通治疗风险，签署知情同意书。

（4）由MDT to HIM专家共同制订最终决策，治疗过程中严密监测。

第四章

治疗

胰腺癌

第四章

治疗

第一节 分期和整合评估

1 分期

胰腺癌第8版AJCC-TNM 分期是目前临床上应用最广泛的分期系统，能指导治疗并判断预后，准确性和实用性均较满意。但在如何更好平衡肿瘤大小与淋巴结转移的相关性，以及如何就肿瘤生物学因素进行优化等方面，结合国内外患者数据改良优化形成的“上海复旦版”胰腺癌分期，得到业内重视，进一步提高了对胰腺癌恶性行为的预判与认识。

表22-4-1 胰腺癌第8 版AJCC-TNM 分期

|原发肿瘤(T)|Tx 原发肿瘤无法评估| |---|---| ||TO 无原发肿瘤证据| ||Tis 原位癌| ||T1 肿瘤最大径≤2cm| ||T1a 肿瘤最大径≤0.5cm| ||T1b 肿瘤最大径>0.5cm且|

续表

|分其期|||| |---|---|---|---| ||Tis|NO|MIO| |工A|工1|NO|IO| |工B|||MIO| |LA|13|NO|MIO| |ⅡB|T1-3||MIO| ||T1—3|Z2|MIO| ||14|任何N|MIO| ||任何T|任何N|NII|

2 PC 可切除性的解剖学评估

根治性（R0）切除是目前治疗PC 最有效方法。PC 在治疗前应进行MDT to HIM讨论，根据肿瘤与其周围重要血管的关系及远处转移情况，整合评估肿瘤的解剖学可切除性，并将其分为可切除、交界可切除、局部进展期和合并远处转移PC 四类，此评估分类是PC 治疗策略制订的基石。对怀疑有远处转移而高质量的CT/MRI 仍无法确诊者，应行PET检查，必要时行腹腔镜探查。

表22-4-2 PC 可切除性的解剖学评估

|可切除状态|动月永|青静月永| |---|---|---| |可切除| 肿瘤未触及腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动 月K | 肿瘤未触及肠系膜上静脉和门静脉， 或侵犯但未超过180°，且静脉轮廓 | |交界可切除| 胰头和胰颈部肿瘤：肿瘤触及肝总动脉，但 未累及腹腔干或左右肝动脉起始部，可以被 完全切除并重建；肿瘤触及肠系膜上动脉， 但未超过180°；若存在变异的动脉解剖（如 副肝右动脉、替代肝右动脉、替代肝总动 脉，以及替代或副动脉的起源动脉），应明 确是否肿瘤侵犯及侵犯程度，可能影响手术 决策 | 胰头和胰颈部肿瘤：肿瘤触及肠系 膜上静脉或门静脉超过180°，或触 及虽未超过180°，但存在静脉轮廓 不规则；或存在静脉血栓，切除后 可进行安全的静脉重建；肿瘤触及 「下腔静脉 | || 胰体尾部肿瘤：肿瘤触及腹腔干未超过 180°；肿瘤触及腹腔干超过180°，但未触及 腹主动脉，且胃十二指肠动脉完整不受侵犯 | 胰体尾部肿瘤：肿瘤触及脾静脉门 静脉汇入处，或触及门静脉左侧未 超过180°，但存在静脉轮廓不规则； 且有合适的近端或远端血管可用来 进行安全的和完整的切除和静脉重 建；肿瘤触及下腔静脉 | |局部进展期| 胰头和胰颈部肿瘤：肿瘤触及肠系膜上动脉 超过180°；肿瘤侵犯腹腔干超过180°；肿瘤 触及肠系膜上动脉第一空肠支 | 胰头和胰颈部肿瘤：肿瘤触及或因 栓塞（瘤栓或血栓）导致肠系膜上 静脉或门静脉不可切除重建；肿瘤 侵犯大部分肠系膜上静脉的近侧端 空肠引流支 | || 胰体尾部肿瘤：肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹 腔干超过180°；肿瘤侵犯腹腔干和腹主动脉 | 胰体尾部肿瘤：肿瘤侵犯或因栓塞 （可能是瘤栓或血栓）导致肠系膜上 静脉或门静脉不可切除重建 | |合并远处转移|远处转移 （包括非区域淋巴结转移）|远处转移 (包括非区域淋巴结转移)|

PC 可切除性评估，一则取决于肿瘤与血管间的解剖学关系，另则取决于术者和单位的主观判断、经验及技术水平。因此，不同中心在评估可切除性方面可能会存在差异。此外，鼓励临床医生在影像学资料评估基础上结合肿瘤生物学特性来判断PC可切除性。

3 体能状态评估

（1）PC 体能状态评估尤为重要，可作为制订治疗策略的重要参考，并可能影响预后。

（2）体能状态评估一般用ECOG评分

1）体能状态良好：ECOG评分0\~1分。

2）体能状态较好：ECOG评分0\~2分。

3）体能状态较差：ECOG评分 $^{>2}$ 分。

4 新辅助/转化治疗后的可切除性评估

（1）影像学评估：基于影像学检查结果的传统评价标准即实体瘤反应评估标准（RECIST），根据治疗前后CT或MRI所示靶病灶大小的变化评估疗效，具有直观、标准化及可操作性强等优势，但难以体现肿瘤异质性、细胞活性、血供、免疫细胞浸润等生物学属性。由于胰腺癌富含间质，新辅助治疗后肿瘤周围组织也会产生炎性反应及纤维化，即使新辅助治疗有效，肿瘤大小及重要血管的受累范围亦常无显著变化，RECIST常难对PC新辅助治疗的效果及肿瘤可切除性行准确评估。

（2）CA19-9 是新辅助治疗后患者预后的独立预测因素，治疗后CA19-9 水平下降 ${\varepsilon}{>}50\%$ 预后好，如能恢复至正常水平，则术后生存获益更显著。

（3）新辅助治疗后可切除性的评估和决策，应通过MDT to HIM讨论。

（4）对疾病初始表现为可切除或交界可切除者，新辅助治疗后如CA19-9 稳定或已降低且影像学检查未显示明显进展，则应行手术探查。对交界可切除患者，如肠系膜上静脉/门静脉累及或有血栓，只要能行血管重建，就可行手术探查。对累及动脉、周围软组织轻度增加的交界可切除患者，如临床其他表现改善（如体能状态、疼痛、营养状况），则不应视为手术探查的禁忌证。

（5）对局部进展期患者，如CA19-9下降水平大于 $50\%$ 且临床症状改善，提示治疗有效，则应考虑行手术探查。但也有文献指出，术前CA19-9 水平下降至 $100\mathrm{U/mL}$ 以内，术后才不会早期复发（6个月内复发）。

5 新辅助治疗后手术切除标本的病理学评估

（1）对PC 新辅助治疗后切除标本的病理学结果可评估疗效及预后，指导后续

治疗。

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（2）有研究表明，病理学评估为完全反应或接近完全反应者的预后好于肿瘤广泛残存者。

（3）国际胰腺病理学家研究小组认为美国病理学会（CAP）改良的Ryan 四级评分是迄今为止最合理的评分系统，因为它基于残留癌细胞的存在和数量，而不是完全依据肿瘤退缩。

表22-4-3 改良Ryan 评分方案

|描述|评分| |---|---| |无癌细胞残留 (完全反应)|| |单个或小簇状癌细胞残留 (接近完全反应)|| | 残余癌细胞伴显著肿瘤退缩，但多于单个或 小簇状癌细胞 (部分反应) || |广泛癌细胞残存，肿瘤无明显退缩 (反应差或无反应)||

第二节 外科治疗

1 外科治疗的原则

（1）手术切除是PC 获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法，根治性手术范围包括原发肿瘤和区域淋巴结清扫，肿瘤位置、大小及其与周围重要血管的关系决定手术方式。对胰头和钩突部癌，需行胰十二指肠切除术（Whipple 术）；对胰体和胰尾部癌，需行胰体尾联合脾脏切除术；部分胰颈部癌或肿瘤累及范围大、胰腺内多发病灶者，可考虑全胰腺切除术。

（2）肿瘤的最佳切除入路和程序无统一标准，建议尽可能遵循无瘤原则和No-touch操作。Tamara等比较两种开放胰十二指肠切除手术（传统手术和No-touch手术）对门静脉血CTCs 的影响，结果发现传统手术组在肿瘤切除后有 $83\%$ 患者门静脉血中CTCs增多，而No-touch手术组无患者发现CTCs增多。

2 术前减黄

（1）PC根治术前是否需减黄治疗

1）术前减黄治疗的必要性目前有争论，无明确术前减黄指标，多以血清总胆红素 ${\geqslant}250\upmu\mathrm{mol}/\mathrm{L}$ 作为界限，但临床需根据实际情况，推荐经MDT to HIM 讨论后综合判断。

2

）高龄或体能状态较差者，若梗阻性黄疸时间较长，合并肝功能明显异常，或

伴发热及胆管炎等感染表现，术前推荐先行减黄治疗。

3）术前拟行新辅助治疗的梗阻性黄疸患者，推荐先行减黄治疗。

（2）如何选择合理有效减黄方式

1）拟行减黄的患者推荐经ERCP下置入鼻胆管或支架，或行PTCD外引流。提倡尽量内引流减黄，有助于改善术前的消化及营养状态。

2）合并上消化道狭窄、梗阻等不能开展ERCP 下支架置入的梗阻性黄疸患者，或ERCP 下支架减黄失败、反复胆道感染的患者，推荐经PTCD 减黄，其对术区影响小，引流效果确切，但胆汁流失不利于患者术前消化及营养状态改善。

3 PC 根治术的淋巴结清扫范围

（1）胰十二指肠切除术和胰体尾联合脾脏切除术的淋巴结清扫范围分为标准清扫和扩大清扫。

表22-4-4 PC 根治术的淋巴结清扫范围

|手术方式|清扫范围|清扫淋巴结| |---|---|---| |胰十二指肠切除术|标准清扫| 5、6、8a、12b、12c、13a、13b、14a、14b、 17a、17b | ||扩大清扫| 上述范围+8p、9、12a、12p、14c、14d、16a2、 16b1 | |胰体尾联合脾脏切除术|标准清扫|10、11p、11d、18| ||扩大清扫| 上述范围+8a、8p、9、14a、14b、14c、14d、 16a2、16b1 |

（2）Kotb A等的Meta分析纳入既往关于淋巴结清扫范围的5项随机对照临床试验共724例胰头癌行胰十二指肠切除术的临床资料，结果显示，与标准淋巴结清扫组相比，扩大淋巴结清扫组患者生存期无明显延长。扩大淋巴结清扫对PC 患者预后的改善尚存争论，除临床研究外，目前仍建议行标准淋巴结清扫。

（3）淋巴结清扫数目、阳性淋巴结和总淋巴结数比值与预后的相关性存在争议，但送检标本内一定数量的淋巴结有助于进行准确的N分期，并指导后续辅助治疗，建议清扫15枚以上淋巴结。

4 根治性顺行模块化胰脾切除术（Radical Antegrade Modular Pancre⁃atosplenectomy，RAMPS）在胰体尾癌中的应用

（1）RAMPS手术根据是否联合左肾上腺切除分为前RAMPS和后RAMPS。

（2）Zhou Q 等的Meta 分析纳入了既往关于RAMPS 与标准胰体尾癌根治术比较的5 项回顾性临床共285 例患者的资料，结果显示，两组术后并发症无明显区别，RAMPS 组在R0 切除率、淋巴结清扫及1 年生存率方面具有优势，但两组术后复发无明显差别。

（3）RAMPS 手术对胰体尾癌患者长期生存的影响仍有待临床研究证实，但因其理论上的合理性、操作上的可行性及围手术期的安全性，近年来应用日益广泛。

5 联合血管切除

（1）对仅肠系膜上静脉-门静脉累及且可切除重建的PC，如能达到R0 切除，行联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除的胰十二指肠切除术，患者预后与无侵犯静脉行标准手术组无显著差异，明显优于仅行姑息手术的患者。（2）静脉侵犯深度目前认为不影响静脉切除重建患者预后，但需进一步临床研究论证。（3）目前，尚无高级别证据支持PC根治术中联合动脉切除重建。（4）如胰体尾癌根治术中可行安全的腹腔干切除，且有望获得R0切除，经MDTto HIM讨论评估后，可选手术切除。（5）由于联合动脉切除的PC 手术并发症及围术期死亡率均高于未联合动脉切除组，且根治性有限，手术指征选择应较联合静脉切除持更为审慎态度，不建议联合肠系膜上动脉切除重建。

6 腹腔镜和机器人手术

（1）腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的安全性不断提高，但作为一种复杂、高风险手术，需要强调较长时间的学习曲线和专业训练。我国学者进行的前瞻性多中心随机对照临床研究评价LPD 的安全性，结果显示，对完成学习曲线、技术成熟的术者，LPD 组住院时间显著短于开放手术组，两组围术期严重并发症发生率、术后90d内死亡率等差异无统计学意义。进一步的随访数据显示，由经验丰富的外科医生进行的LPD与OPD相比，3年OS相似。

（2）与开放手术相比，LPD“微创”优势已获证实，但“肿瘤学”获益效果仍需进一步验证。推荐开展临床研究或在大型专业中心由有经验胰腺外科医师实施此类手术。

（3）腹腔镜胰体尾切除术（LDP）的微创优势明显，在国内外广泛应用，但其“肿瘤学”获益仍需高级别证据证实。

（4）机器人手术与腹腔镜手术相比较，似在中转率有一定优势，在其余方面无明显差异。

（5）对存在明显胰外侵犯的PC 开展腹腔镜和机器人手术尚有争议，需进一步总结。

7 PC 手术标本的标准化检测和切缘状态评估

（1）在保障标本完整性前提下，提倡由外科和病理科医师合作完成胰十二指肠切除标本的标准化检测，对标本各个切缘分别进行标记及描述，以客观准确反映切缘状态。如联合肠系膜上静脉和（或）门静脉切除，应对静脉受累状况分别取材报告。

表22-4-5 PC 手术切缘描述和静脉浸润深度的鉴定

|切缘描述|浸润深度| |---|---| |胰腺前侧（腹侧）切缘|静脉壁外膜受累| |胰腺后侧（背侧）切缘|| |胰腺肠系膜上静脉沟槽切缘|| |胰腺肠系膜上动脉切缘|累及静脉壁，但内膜未受累| |胰腺断端|| |胃切缘近端|| |空肠切缘远端|| |胆管切缘|累及静脉壁全层|

（2）既往文献将切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0 或R1 切除的标准，以此标准，R0与R1切除患者预后差异无统计学意义。

（3）目前多采用以距切缘 $1\mathrm{mm}$ 内有无肿瘤浸润作为判断R0 或R1 切除的标准，即：距切缘1mm 组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1 切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以“1mm”为判断原则，R0与R1切除患者预后差异存在统计学意义。

（4）外科手术目的是达到R0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以R1切除为手术结果，但仍可改善患者预后。

（5）姑息性切除特指R2 切除，对改善预后作用尚待评估。文献报道，与仅行姑息性短路手术比较，R2 切除并未改善预后和生活质量，应予避免。

第三节 化疗

1 化疗原则

（1）化疗属于全身系统性治疗，可用于所有分期PC，包括术后辅助化疗，可切除和交界可切除PC的新辅助化疗，局部进展期、合并远处转移及复发PC的一线、后续化疗等。

（2）化疗前应进行MDT to HIM 讨论，包括患者体能状态、肿瘤分期等，制订合理治疗目标。

（3）在化疗开始前应与患者讨论治疗目标，鼓励参与临床试验。 （4）对接受化疗患者需行密切随访。

2 常用化疗药物与化疗方案

PC 常用化疗药物包括：氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨、替吉奥），吉西他滨，铂类（顺铂、奥沙利铂），伊立替康类（伊立替康、脂质体伊立替康），白蛋白结合紫杉醇等。

PC常用化疗方案主要分四大类，具体如下：

（1）以吉西他滨为基础的化疗方案： 1）吉西他滨 2）吉西他滨 $\cdot+$ 白蛋白结合紫杉醇 3）吉西他滨 $+$ 顺铂 （2）以氟尿嘧啶类为基础的化疗方案： 1） $^{5-\mathrm{FU}+}$ 亚叶酸 2）卡培他滨 3）替吉奥 4）5-FU+亚叶酸 $^+$ 奥沙利铂（OFF） 5）FOLFOX 6）卡培他滨 $^+$ 奥沙利铂（CapeOx） 7）5-FU+亚叶酸 $^+$ 伊立替康（FOLFIRI） 8）5-FU+亚叶酸 $^+$ 脂质体伊立替康 9）FOLFIRINOX和改良FOLFIRINOX （mFOLFIRINOX） 10）NALIRIFOX （3）吉西他滨联合氟尿嘧啶类的化疗方案： 1）吉西他滨 $^+$ 卡培他滨 2）吉西他滨 $^+$ 替吉奥 （4）其他化疗方案： 1）GTX （吉西他滨 $^+$ 多西他赛 $^+$ 卡培他滨） 2）序贯化疗

3 化疗的应用

（1）辅助化疗：辅助化疗对PC 术后具明确疗效，能防止或延缓肿瘤复发转移，提高术后生存率，应积极推荐术后辅助化疗。对未行新辅助化疗且术后身体恢复良好者，辅助化疗尽量在8 周内进行。最新研究表明，适当延缓术后辅助化疗到12 周

并不影响预后。对那些接受过新辅助化疗者，辅助治疗方案应根据其对新辅助治疗的反应和其他临床考虑选择。

（2）可切除和交界可切除PC 新辅助化疗：对新辅助治疗价值的理解正在逐渐发展，医疗技术正在向扩大切除范围方向发展，但新辅助治疗可否提高治愈率，尚需临床研究结果证实。新辅助化疗目的是筛选出根治性手术能获益者、提高R0切除率，降低淋巴结转移率，最终提高患者生存，有时也可与放疗联合使用。一般根据体能状态，优先选择ORR 高的化疗方案，如FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX （ECOG 评分0\~1分）或吉西他滨 $^+$ 白蛋白结合紫杉醇方案（ECOG评分0\~2分）。

（3）局部进展期、合并远处转移及复发PC 的一线、后线化疗：主要目的是延长生存，提高生活质量。部分患者经系统化疗，联合或不联合放疗后，也可达到手术切除标准。

第四节 放疗

1 放疗原则

（1）PC对X线的放射抵抗性较高，其毗邻空腔脏器不能耐受高剂量照射，因此， 对PC是否进行放疗需由MDT to HIM整合评估后决定。（2）放疗最好与化疗联合使用：1）放疗期间常用吉西他滨或氟尿嘧啶类药物作为增敏剂，又称为同步化放疗。2）放疗前强烈建议2\~4 个疗程的诱导化疗，以抑制潜在转移灶；并作为筛选患 者手段，排除恶性程度高且已发生远处转移患者，避免不必要放疗。（3）PC的放疗常用于6种临床情况：1）辅助放疗2）可切除和交界可切除PC的新辅助放疗3）局部进展期4）局部复发PC5）姑息性放疗6）术中放疗（Intraoperative Radiotherapy，IORT）

2 常用放疗方案

（1）放疗（RT） （2）化放疗（chemoradiation，CRT） （3）三维适形放疗（3-D Conformal Radiation Therapy，3D-CRT）

（4）调强适形放疗（Intensity-Modulated Radiation Therapy，IMRT）（5）立体定向放疗（Stereotactic Body Radiation Therapy，SBRT）（6）质子重离子

3 放疗应用

（1）辅助放疗：目前对术后辅助放疗的应用仍有争议。虽然尚无高级别证据支持，但多项回顾性大样本病例对照研究结果显示，对存在高危因素（如R1 切除、淋巴结阳性或淋巴血管侵犯之一）患者，术后放疗有生存获益。2019 年ASTRO 指南建议：手术切除后的PC，对部分高危患者（高危临床特征包括淋巴结和切缘阳性，不管肿瘤在胰腺内定位如何），有条件地推荐采用常规分割放疗联合化疗。美国肿瘤放疗协会（RTOG）建议照射范围包括肿瘤床、胰肠吻合口及邻近淋巴结引流区（腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉和腹主动脉周围）。但近年来多项基于术后局部复发部位的研究建议缩小照射靶区，仅需照射腹腔干和肠系膜上动脉起始段周围的高危复发区域，并避免照射胆肠吻合口和胰肠吻合口。放疗总剂量为 $45{\sim}46\mathrm{Gy}$ ，分割剂量 $1.8\sim$ 2.0Gy/次，高危复发部位可加量。对切除术后接受辅助治疗的PC 患者，建议全身化疗4\~6个月后进行化放疗。

（2）可切除和交界可切除PC新辅助化放疗：目的是提高R0切除率，并使生存获益，推荐在诱导化疗后给予新辅助放疗。Ⅲ期PREOPANC 研究，纳入246 例可切除或交界可切除PC，其中119例术前接受过联合吉西他滨的新辅助化放疗，127例患者直接接受手术治疗，所有患者术后均给予吉西他滨辅助治疗。与直接手术相比，新辅助化放疗患者R0 切除率明显提高（ $71.0\%$ vs $40.0\%$ ， $P{<}0.01$ ）；可切除亚组分析结果显示，新辅助化放疗 $^+$ 手术较直接手术并未延长中位OS （14.6 个月vs 15.6 个月， $P{=}0.830$ ）；但新辅助化放疗延长了交界可切除亚组的中位OS （17.6个月vs 13.2个月， $P{=}0.029$ ）。新辅助化放疗中的放疗尚无标准方案，常用总剂量为45\~54Gy，1.8\~2.0Gy/次，每周照射5 次。亦可采用总剂量36Gy，2.4Gy/次，每周5 次照射。Ⅲ期PREOPANC-2研究也提示交界可切除PC可从新辅助放疗方案获益。

（3）局部进展期PC 同步化放疗：强烈建议在3\~6 个月诱导化疗后进行，一般建议仅照射临床可见肿瘤，采用SBRT 技术时，可依据影像学中可见肿瘤范围进行非均匀外扩，形成计划靶区，可能获得更好的局控效果。放疗剂量：常规分割放疗，总剂量为45\~54Gy，1.8\~2.0Gy/次，每周5 次。如肿瘤远离消化道，在不超过消化道耐受剂量前提下，放疗总剂量可相应提高。如肿瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1cm，可用SBRT技术，推荐分割剂量为30\~45Gy/3次，或25\~45Gy/5次。

（4）手术后局部肿瘤和（或）区域淋巴结复发的化放疗：对未接受过放疗患者，建议化疗后行同步化放疗。放疗靶区和剂量同“局部进展期PC的同步化放疗”。

（5）姑息性放疗：对选择性部分转移性PC，推荐对原发或选定的转移病灶采取姑息性放疗，控制症状。 $\textcircled{1}$ 腹背疼痛：对原发病灶行放疗，放疗剂量为25\~36Gy，分割剂量为2.4\~5.0Gy/次。 $\textcircled{2}$ 对转移性病变（如骨转移）行放疗，总剂量为30Gy/10 次照射，或SBRT单次8.0Gy照射，或分次SBRT治疗。

（6）术中放疗：指在手术中切除肿瘤后对瘤床、淋巴引流区，或残存肿瘤，或不能切除的肿瘤，在术中直视下，给予一次性大剂量照射。由于是在直视下视野，能使肿瘤受到大剂量照射的同时保护周围正常组织，从而提高肿瘤局部控制率。但术中放疗目前尚未被大规模临床研究证实能提高PC 生存率，该方面研究应在有条件的医院进行临床试验。

第五节 靶向和免疫治疗

1 靶向治疗

（1）厄洛替尼：是EGFR 酪氨酸激酶抑制剂。早在2007 年，厄洛替尼作为PC 的第一个靶向治疗药物，与吉西他滨联用已被推荐作为局部进展期与合并远处转移PC的一线治疗，后续有研究提示KRAS野生型患者用厄洛替尼效果可能较好。但由于厄洛替尼的总体疗效不高，且后续辅助治疗临床研究为阴性结果，使厄洛替尼在PC 的临床应用上并不广泛。

（2）PARP 抑制剂：2019 年POLO 研究，针对携带BRCA1/2 基因突变合并远处转移PC，将PARP 抑制剂奥拉帕利用于一线铂类化疗无进展后的维持治疗，PFS 从3.8个月延长至7.4个月，真正开启了PC 靶向治疗新时代。接着，同为PARP 抑制剂的鲁卡帕尼也被用作维持治疗。

（3）一些罕见靶点：包括恩曲替尼、拉罗替尼、赛尔帕替尼、达拉非尼 $^+$ 曲美替尼、德曲妥珠单抗，但这些药物都是在泛瘤种的研究中证实对胰腺癌有效。

（4）作为胰腺癌中最常见的突变，KRAS 是很有前途的治疗靶点，但可惜的是，几十年来，KRAS 蛋白一直被认为是“无药可治的”，直到2013 年Ostrem JM 等设计出直接针对KRAS G12C 的抑制剂。在后续临床试验中，Strickler JH 等将索托拉西布用于KRAS G12C 突变的转移性胰腺癌二线及以上治疗，共有38 名患者，客观缓解率为 $21\%$ ，中位无进展生存期为4.0 个月，中位总生存期为6.9 个月。Bekaii-Saab TS 等将阿达格拉西布用于KRAS G12C 突变的晚期实体瘤患者，其中胰腺癌21例，ORR 为 $33.3\%$ 。但遗憾的是，KRAS G12C突变仅发生在 $1\%{\sim}2\%$ 的胰腺癌中。

（5）在KRAS野生型胰腺癌中，吉西他滨联合尼妥珠单抗显示出比单药吉西他滨更好的生存。尼妥珠单抗，是大分子抗EGFR单抗，2023年获批胰腺癌适应证，适用

于吉西他滨联合治疗KRAS 野生型局部进展或转移性胰腺癌，NOTABLE 研究（Ⅲ期临床）结果显示：尼妥珠单抗联合GEM 一线治疗KRAS 野生型胰腺癌患者，总生存期从8.5 个月延长至10.9 个月，PCS07 研究（Ⅱ期）提示全人群及EGFR 高表达胰腺癌患者依然可从尼妥珠单抗联合治疗中获益，安全性良好。

（6）抗血管生成治疗：尽管目前尚未有Ⅲ期临床研究证实化疗联合抗血管生成治疗优于单纯化疗，但许多Ⅱ期研究已经发现小分子TKI类抗血管生成治疗药物如安罗替尼、索凡替尼等与化疗联用可以延长生存，提高ORR 率，且可以增加免疫检查点抑制剂的效果。

（7）鼓励参加靶向治疗药物的临床研究。

2 免疫治疗

（1）具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）、错配修复缺陷（dMMR）或高突变负荷（TMB）分子特征的局部进展或合并远处转移的PC可选择PD-1单抗免疫治疗。（2）目前，尚无证据表明使用免疫检查点抑制剂CTLA-4/PD-1/PD-L1 抗体可使无上述分子特征的PC获益。（3）PC 总体来说还是免疫冷肿瘤，肿瘤的微环境处于免疫抑制状态。如何把免疫冷肿瘤变成热肿瘤，是近年来PC 免疫治疗研究的热点。通过化疗、靶向治疗、放疗、纳米刀等治疗提高免疫治疗疗效的临床研究正在进行中。

（4）目前也有许多双抗免疫治疗和靶免治疗的临床研究，鼓励患者参加。

3 基因检测

（1）PC 有4 个主要驱动突变基因，主要是KRAS，其次是TP53、SMAD4 和CD⁃KN2A，除此以外，还有一些突变频率不高的基因变异，但与PC 发生及治疗疗效相关。随着PARP 抑制剂应用成功，同源重组缺陷相关基因变异越来越引起临床重视。

（2）对任何确诊的PC，推荐使用全面的遗传性肿瘤基因谱行胚系突变检测。

（3）对致病性突变检测阳性或具有明确家族史的患者，推荐开展深入遗传分析评估（如详细调查疾病家族史等）。

（4）对接受治疗的局部进展期或合并远处转移的PC 患者，推荐开展基于肿瘤组织样本的体细胞基因谱分析；对无法获得组织样本的病例，可行外周血ctDNA检测。

（5）局部进展期或合并远处转移的PC患者均应进行MSI/MMR/TMB检测。

（6）国际癌症研究机构/美国医学遗传学与基因组学学会和胚系突变等位基因解读实证联盟将基因变异按照风险程度由高至低分为5 级：致病性（5 级，致病可能性 $\mathord{>}0.99.$ ）；可能致病性（4级，致病可能性为0.95\~0.99）；意义未明（3级，致病可能性为0.05\~0.949）；可能良性（2 级，致病可能性为0.001\~0.049）；良性（1 级，致病可

能性<0.001）。

第六节 其他治疗

1 支持治疗

（1）PC 可通过多种不同因素导致营养不良甚至恶病质发生，包括： $\textcircled{1}$ 肿瘤相关全身因素，如脂肪组织生理学中的变化、全身炎症等； $\textcircled{2}$ 胰腺功能改变的相关因素，如胰腺外分泌功能不全、胰腺内分泌功能改变等； $\textcircled{3}$ 胰腺与其他消化器官密切相互作用的相关因素，如消化道梗阻、菌群紊乱等。（2）营养支持治疗应贯穿PC 治疗的始终，尤以终末期患者为主，其目的是减轻临床症状和提高患者生活质量。（3）对体能状态较差的患者，优先推荐营养支持治疗。（4）围术期及PC系统治疗期间也需选择合适的营养支持治疗。（5）胰腺癌患者常伴有免疫功能低下，条件允许可考虑使用免疫调节剂，如胸腺法新等。

2 疼痛治疗

（1）疼痛是绝大多数PC 就诊时的主要症状。PC 所致疼痛主要原因包括PC 对周围神经的直接浸润、胰腺周围神经炎症、PC 所致包膜张力增加以及胰头肿瘤致胰管压力增高。（2）疼痛治疗以镇痛药物治疗为基础，常需手术、介入、神经阻滞、化疗、放疗、心理治疗等多学科合作和多方式联合。选择最佳镇痛治疗方法，首先需要明确疼痛原因。（3）镇痛药物管理在PC疼痛治疗中尤为重要，需MDT to HIM 讨论后按癌痛治疗三阶梯方法开展。（4）阿片类制剂是PC 疼痛治疗的基石，若阿片类药物不能控制疼痛或导致不能耐受的不良反应，推荐使用神经丛切断、EUS 引导或CT 引导下的神经丛消融术或无水酒精注射等。（5）疼痛管理应达到的目标：充分镇痛、最优生存、最小不良反应、避免异常用药。

3 姑息治疗

（1）PC 姑息治疗目的主要是缓解胆管和消化道梗阻，为其他治疗创造机会，改

善生活质量，延长生存时间。

中国肿瘤整合诊治指南

（2）对合并梗阻性黄疸的不可切除的PC，首选内镜胆道支架置入术。对支架留置失败或因其他原因无法行内镜治疗，可选择PTCD。

（3）姑息性胆肠吻合术仅适于因技术困难或存在禁忌无法通过内镜或PTCD 减黄者。

（4）胰头癌合并消化道梗阻的治疗方式并未达成共识，开放或腹腔镜下胃空肠吻合术以及内镜下消化道支架置入等均为可行之选。对合并消化道梗阻的晚期PC，预计病人生存期较长且一般情况良好时，建议行胃空肠吻合术；预计生存期较短或一般情况较差无法耐受手术者，可行内镜下支架置入。

（5）对尚无消化道梗阻，但在外科手术探查中发现肿瘤无法根治性切除的PC 患者，目前并无证据表明预防性胃空肠吻合术使患者获益，且可能增加围术期并发症而推迟全身系统治疗时间，故不建议行预防性胃空肠吻合术。

（6）对在外科探查术中发现肿瘤无法根治性切除或因消化道梗阻行胃空肠吻合术的患者，若同时合并胆道梗阻，可行姑息性胆肠吻合术或双旁路手术（胆肠吻合 $^+$ 胃空肠吻合术）。

4 纳米刀

（1）又称不可逆性电穿孔，该技术2011年被美国FDA 批准用于临床，主要针对局部进展期PC。（2）纳米刀的优势：消融时间短，治疗区域内神经、血管等重要组织得以保留，不受热岛效应影响，治疗彻底、治疗边界清晰，并有与免疫治疗协同的效果。（3）2015年被中国FDA批准用于PC和肝癌的治疗，2021年国内亦发布纳米刀用于PC的专家共识。

5 介入治疗

（1）动脉内灌注化疗栓塞术：采用动脉内灌注化疗治疗PC 的效果存在争议，临床操作中建议： $\textcircled{1}$ 若见肿瘤供血动脉，超选后行灌注化疗。 $\textcircled{2}$ 若未见肿瘤供血动脉，建议胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；而胰体尾部肿瘤则根据肿瘤范围、血管造影情况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。 $\textcircled{3}$ 对伴有肝转移者经肝固有动脉灌注化疗，若造影见肝内转移灶血供丰富，可联合栓塞治疗。

（2）晚期PC 的其他相关介入治疗：可参考《晚期PC 介入治疗临床操作指南（试行）》（第五版）。

6 针对间质的治疗

PC 与其他恶性肿瘤有一个很大区别，就是间质丰富。因此，去间质治疗一直是PC 研究热点，包括透明质酸酶抑制剂、Hedgehog 信号阻断剂、基质金属蛋白酶抑制剂及肿瘤相关成纤维细胞去除剂等。

近年来最受关注的Ⅲ期临床研究就是聚乙二醇透明质酸酶 $\upalpha$ ，但可惜的是，即使透明质酸高表达，聚乙二醇透明质酸酶 $\upalpha$ 联合吉西他滨 $^+$ 白蛋白结合紫杉醇在合并远处转移PC中的疗效并不优于单纯化疗。

目前更多研究认为，PC 间质是复杂且动态的结构，可能存在多个亚型，不同亚型对治疗的敏感性及预后可能不同，肿瘤相关成纤维细胞在其中发挥重要作用，多项针对肿瘤相关成纤维细胞治疗的临床研究正在开展中。

7 中医药治疗

（1）中医药治疗是PC 整合治疗的组成之一，与西医治疗相比，中医药并非着眼于直接杀灭癌细胞，而是注重于“扶正”调理。

（2）中医药可用于早期PC 根治术后的巩固阶段，有助于促进机体功能恢复；用于中晚期PC 姑息术后或放化疗后的联合或巩固或维持阶段，有助于增强机体抗癌能力，降低放化疗或靶向药物治疗毒性，改善症状，提高生活质量。

（3）在治疗思路上，西医更强调精准治疗，尽管会取得疗效，但相应副作用不容忽视。中医更强调宏观和整体观念，更注重“人”这个整体，相对西医靶向性比较模糊。

（4）中医可对PC 在各个阶段进行辨证求因，审因论治，给出相应理法方药，且因人而异。将中医与西医治疗思路整合起来，不仅可弥补中医对PC 本身微观认识的不足，更重要的是可以发挥它的长处，真正达到治病与救人的目的。

（5）中医病因病机。本病病位在胰腺，常因外感湿热之邪、忧思恼怒、嗜食肥甘厚腻等因素导致肝失疏泄、运化失司、气血失和、湿热蕴结、瘀毒内生，积而成瘤。

病术符合“六腑传化物而不藏”的特征，中医病理不“腑病多实”一致，表现为疏泄失常，湿热蕴结。

（6）中西医结合治疗原则。总则：以清热化湿中药为基础的中西医结合治疗。

7.1 中医药治疗

治则：清热化湿、理气通腑。 主方：三仁汤（清·吴瑭·温病条辨）或清胰化积方。 主药：薏苡仁、白豆蔻、半枝莲、蛇六谷、白花蛇舌草、绞股蓝等。

中国肿瘤整合诊治指南

随证（或症）加减热毒：加用大柴胡汤（汉·张仲景·伤寒论）。用药：柴胡、黄芩、半夏、大 黄、枳实、白芍、生姜、大枣。湿热：加用茵陈蒿汤（汉·张仲景·伤寒论）。用药：茵陈、大黄、栀子。湿阻：加用二陈汤或平胃散（宋·太平惠民和剂局方）。用药：半夏、陈皮、茯 苓、甘草、苍朮、厚朴。气滞：加用逍遥散（宋·太平惠民和剂局方）。用药：柴胡、当归、白朮、白 芍、茯苓、八月札、枸橘子。阴虚：一贯煎（清·魏之琇·柳州医话）、二至丸（明·王三才·医便）或杞菊 地黄丸（清·董西园·医级宝鉴）。用药：沙参、麦冬、生地，芦根。瘀血：膈下逐瘀汤（清·王清任·医林改错）、失笑散（宋·太平惠民和剂局 方）。用药：桃仁、红花、莪朮、三棱、延胡索、地鳖虫、三七。黄疸：加茵陈、青蒿、栀子、郁金、姜黄。腹痛：加延胡索、木香、香附、枸橘子。痞块：加天龙、干蟾皮、山慈菇、浙贝母、藤梨根、红豆杉、猫爪草。出血：加三七、花蕊石、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟。便秘：加大黄、虎杖、蒲公英。腹泻：加防风、土茯苓，葛根。厌食：加六粬、山楂、鸡内金、莱菔子。腹水：加车前子、大腹皮、泽泻、猪苓、槟榔。肾虚：淫羊藿、山药、山茱萸，生地、熟地。恶心：干姜、半夏、竹茹。腹胀：枳实、大腹皮。肠粘连：皂角刺、红藤、白蒺藜。

口服制剂

西黄丸：每次 $3\mathrm{g}$ ，每日2 次。用于胰腺癌正气未虚者。 平消胶囊：每次4\~8 粒，每日3 次。用于胰腺癌毒瘀内结者。 华蟾素片：每次2\~3 片，每日2\~3 次。用于胰腺癌毒瘀内结者。 八宝丹胶囊：口服，每次1\~2 粒，每日2\~3 次。用于胰腺癌正气未虚者。 槐耳颗粒：每次1 包，每日2 次。用于胰腺癌毒瘀内结者。 消癌平片：每次6\~8 粒，每日2 次。用于胰腺癌毒瘀内结者。 金龙胶囊：每次2\~3 粒，每日2 次。用于胰腺癌毒瘀内结者。

注射剂

华蟾素注射液：每次 $10{\sim}20\mathrm{ml}$ ，用 $5\%$ 葡萄糖注射液 $500\mathrm{m}$ 稀释后缓慢静脉滴注。每日或隔日1 次。14 次为1 疗程。

复方苦参注射液：每次 $10{\sim}20\mathrm{m}$ ，用 $5\%$ 葡萄糖注射液 $500\mathrm{m}$ 稀释后缓慢静脉滴注。每日或隔日1 次。14 次为1 疗程。

消癌平注射液：每次 $20{\sim}100\mathrm{m}$ ，用 $5\%$ 葡萄糖注射液 $500\mathrm{m}$ 稀释后缓慢静脉滴注。每日或隔日1 次。14 次为1 疗程。

7.3 中药外治

胰腺癌腹水者，用单层纱布包皮硝，敷于脐部，融化后可换之。

胰腺癌腹部可扪及肿块者，用大黄、朴硝研细末，大蒜捣烂和匀，外敷患处。胰腺癌腹水者，用甘遂、大戟、芫花等研细末，取大蒜头捣烂，水调成糊，外敷脐上。

第七节 合并远处转移PC 治疗的整合决策

1 治疗原则

（1）合并远处转移PC 属于全身晚期肿瘤，不可切除，治疗以全身性系统治疗为主，如化疗。（2）治疗前需行体能状态评估：分为体能状态良好（ECOG评分0\~1分）、体能状态较好（ECOG评分0\~2分）和体能状态较差（ECOG评分> 2分）。（3）治疗前需获得病理学确诊：优先推荐对转移灶行穿刺活检，如转移灶无法获得，则建议行超声内镜穿刺原发灶。（4）合并远处转移PC的总体疗效不佳，建议积极参与临床研究。（5）合并远处转移PC 建议开展基因检测和MSI/MMR/TMB 检测，有助于指导最佳药物治疗方案并参与相关临床研究。

2 体能状态较好患者常用一线治疗方案

体能状态较好患者常用一线治疗方案：多选择联合用药方案。

（1）FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX （体能状态良好）。（2）NALIRIFOX （体能状态良好）。（2）吉西他滨 $^+$ 白蛋白结合紫杉醇（体能状态较好）。（3）对存在BRCA1/2 或PALB2 基因突变者，推荐采用含铂类的化疗方案，如FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX 或者吉西他滨+顺铂。

（4）吉西他滨 $^{.+}$ 替吉奥。 （5）吉西他滨 $^+$ 卡培他滨。 （6）吉西他滨 $^{.+}$ 厄洛替尼。 （7）5-FU+亚叶酸 $^+$ 奥沙利铂（OFF）。 （8）卡培他滨 $^{.+}$ 奥沙利铂（CapeOx）。

3 体能状态较差者常用一线治疗方案

体能状态较差者常用一线治疗方案：多选择单药方案。

（1）营养支持治疗。（2）吉西他滨单药。（3）替吉奥。（4）卡培他滨。（5）如基因检测有NTRK融合，可选拉罗替尼或恩曲替尼治疗；如RET基因融合阳性，可选赛尔帕替尼；如BRAF V600E 突变阳性，可选达拉非尼 $^+$ 曲美替尼；如具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）、错配修复缺陷（dMMR）或高突变负荷（TMB）分子特征，可选PD-1单抗免疫治疗。（6）姑息性放疗：合并远处转移PC 一般不建议放疗，除非需行姑息性放疗止痛或原发病灶是唯一的病情进展部位。

4 维持治疗

（1）一线化疗4\~6个月无进展，若体能状态较好，可考虑维持治疗。

（2）目前推荐的维持治疗方案，针对存在胚系BRCA1/2 基因突变者，经含铂方案化疗 $\mathopen{}\mathclose\bgroup\left(\geqslant\!16\aftergroup\egroup\right.$ 周后肿瘤无进展，建议奥拉帕利维持治疗；针对存在胚系或体系BRCA1/2、PALB2基因突变者，可选用鲁卡帕尼维持治疗。

（3）另外，临床上尝试的其他维持方案有： $\textcircled{1}$ FOLFIRINOX 方案后用FOLFIRI、FOLFOX 或卡培他滨维持治疗。 $\textcircled{2}$ 吉西他滨联合白蛋白结合紫杉醇后，改变原方案用药间隔或单药吉西他滨维持治疗。 $\textcircled{3}$ 替吉奥联合白蛋白结合紫杉醇后用替吉奥维持治疗。 $\textcircled{4}$ 维持治疗的时间定义为持续至疾病进展或不良反应难以耐受。

5 二线治疗及多线治疗

（1）一线治疗后进展者，依据一线化疗方案、体能状态、并发症及不良反应等选择二线治疗方案。

（2）一般一线使用以吉西他滨为基础的化疗，则二线选择以氟尿嘧啶类为基础的化疗方案；而一线使用以氟尿嘧啶类为基础的化疗，则二线选择以吉西他滨为基

础的化疗方案。

（3）如体能状态较好，二线化疗比单纯的支持治疗更有效。（4）若存在KRAS G12C突变，可选用索托拉西布或阿达格拉西布。（5）若HER2阳性（免疫组化 $^{3+}$ ），可选用德曲妥珠单抗。（6）二线治疗后，是否继续开展后线治疗存在争议，尚无明确方案，建议参加临床研究。

6 外科治疗

（1）不推荐对合并远处转移PC行减瘤手术。（2）部分合并远处寡转移灶（单个器官转移、转移灶数量 ${\leqslant}3$ 个）的PC，经一段时间系统化疗后，若肿瘤明显退缩且预计手术能达到R0 切除，推荐参加手术切除的临床研究。（3）对合并胆道或消化道梗阻的远处转移PC，优先考虑经内引流支架置入解除梗阻。若支架置入失败且患者体能状态尚可时，可考虑行姑息性旁路手术。

第八节 局部进展期PC 治疗的整合决策

1 治疗原则

（1）局部进展期PC 属于局部晚期肿瘤，不可切除，初始治疗不推荐手术切除，而以非手术治疗作为一线治疗。（2）治疗前需行体能状态评估：体能状态良好（ECOG评分0\~1分）、体能状态较好（ECOG评分0\~2分）、体能状态较差（ECOG评分> 2分）。（3）治疗前需获得病理学确诊：推荐超声内镜穿刺活检。（4）局部进展期PC的总体疗效不佳，建议积极参与临床研究。（5）局部进展期PC 建议开展基因检测和MSI/MMR/TMB 检测，有助于指导治疗方案并参与临床研究筛选。

2 体能状态较好者常用一线治疗方案

体能状态较好者常用一线治疗方案：基本同合并远处转移PC。

3 体能状态较差者常用一线治疗方案

体能状态较差者常用一线治疗方案：基本同合并远处转移PC。

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4 二线治疗及多线治疗

（1）经系统性化疗3\~6个月后疾病稳定，可考虑加用放疗。（2）一线治疗后进展，依据一线化疗方案、体能状态、并发症及不良反应等选择二线治疗方案。（3）一线使用以吉西他滨为基础的化疗，则二线选择以氟尿嘧啶类为基础的化疗；一线使用以氟尿嘧啶类为基础的化疗，则二线选择以吉西他滨为基础的化疗。（4）如果体能状态较好，二线化疗比单纯的支持治疗更有效。（5）若存在KRAS G12C突变，可选用索托拉西布或阿达格拉西布。（6）若HER2阳性（免疫组化 $^{3+}$ ），可选用德曲妥珠单抗。（7）二线治疗后，是否继续开展后线治疗存在争议，尚无明确方案，建议参加临床研究。

5 外科治疗

（1）近年来研究发现，有超过 $20\%$ 的局部进展期PC 患者在一线治疗后通过转化能获得手术切除机会，且预后明显好于单纯化疗或化放疗。

（2）尽管目前对局部进展期PC 手术切除还缺少随机对照研究，但仍推荐全身状况较好的局部进展期患者尝试转化治疗。

（3）局部进展期PC目前尚无最佳转化治疗方案，一般选择ORR 较高的FOLFIRI⁃NOX/mFOLFIRINOX 或者吉西他滨 $^+$ 白蛋白结合紫杉醇方案，结合放疗有可能提高R0切除率、提高病理反应率，但对生存影响还有争议，且放疗有可能会增加手术难度。另外，在化疗基础上联合应用抗血管生成治疗或联合应用免疫检查点抑制剂治疗可能提高ORR 率。一项单臂、开放性、Ⅱ期临床研究，使用索凡替尼联合吉西他滨和白蛋白结合紫杉醇方案转化治疗局部进展期PC，结果显示ORR $40\%$ ，DCR $80\%$ ， $50\%$ 患者接受了R0切除。建议可参加此类临床研究。

（4）转化治疗后出现以下情况： $\textcircled{1}$ CA19-9 水平下降 $50\%$ ； $\textcircled{2}$ 临床改善（即体能状态、疼痛、体重/营养状态改善）； $\textcircled{3}$ 影像学评估PR 或SD； $\textcircled{4}$ PET/CT 代谢值下降 $30\%$ 以上，经MDT to HIM讨论可考虑手术切除，以腹腔镜探查为首选。

第九节 可切除PC 治疗的整合决策

1 根治性切除手术

（1）术前评估：包括高危因素、体能状态、营养评估、黄疸等。 （2）无高危因素、无手术禁忌证患者推荐行根治性切除手术。

2 新辅助治疗在可切除PC 中的应用

（1）新辅助治疗可提高可切除PC的R0切除率，降低淋巴结阳性率，但对提高总体生存的效应还未达成共识。加上目前PC 对用新辅助治疗手段的总体有效率不高，部分患者可能会因新辅助治疗失败而错失根治性切除机会；而且新辅助治疗前的穿刺明确病理学诊断及减黄均为有创性操作，因此目前对所有可切除PC 常规开展新辅助治疗还持谨慎态度。

（2）对合并以下高危因素的可切除PC，推荐开展新辅助治疗： $\textcircled{1}$ 非常高的血清CA19⁃9水平； $\textcircled{2}$ 肿瘤较大； $\textcircled{3}$ 区域淋巴结较大； $\textcircled{4})$ 体重明显减轻； $\textcircled{5}$ 极度疼痛。

（3）但目前针对上述高危因素，尚缺乏统一的量化标准。

（4）2016 年中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作学组（ChineseStudy Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）专家共识推荐术前“CEA+、 $\mathrm{CA}125+$ 、 $\mathrm{CA}19{-}9\geqslant\!1000\mathrm{~U/ml}^{\prime},$ ”的可切除PC开展新辅助治疗。

（5）液态活检标志物和能反映肿瘤代谢负荷的PET在评估高危因素方面显示潜在的临床应用前景。

3 新辅助治疗常用方案

（1）FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX （体能状态良好者），或者吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇（体能状态较好者）。（2）对BRCA1/2 或PALB2 突变的患者，推荐采用含铂类化疗方案，如FOLFIRI⁃NOX/mFOLFIRINOX 或吉西他滨 $^+$ 顺铂。（3）吉西他滨 $^+$ 替吉奥。（4）吉西他滨单药。（5）新辅助放疗：放疗在可切除PC新辅助治疗中的价值尚缺乏高质量临床研究，如准备开展新辅助放疗，通常建议在放疗前先接受诱导化疗。

4 新辅助治疗后的评估

（1）可切除PC 的新辅助治疗一般为2\~4 个周期，在最后一次新辅助治疗后

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的4\~8周内进行手术探查。

（2）新辅助治疗期间应密切监测血清肿瘤标志物变化和影像学检查，对新辅助治疗效果不佳患者可考虑及时进行手术干预。若疾病进展无法手术切除，应遵循不可切除PC的治疗原则。

5 辅助治疗在可切除PC 中的应用

（1）根治性切除手术后的PC如无禁忌证，均推荐行辅助治疗。（2）但也有文献报道，如果肿瘤小于 $1\mathrm{cm}$ ，即T1a 和T1b 的患者，辅助治疗似乎不能带来生存获益。（3）术后体能状态恢复较好患者，辅助治疗起始时间尽可能控制在术后8 周内；体能状态恢复较差的患者，辅助治疗时间可以延至术后12 周，但需尽可能完成足够疗程（6\~8个疗程）。

（4）液态活检标志物如CTCs能提示术后辅助治疗延期或不做对预后的影响。

6 辅助治疗常用方案

（1）mFOLFIRINOX （体能状态良好者）。（2）吉西他滨 $^+$ 卡培他滨。（3）吉西他滨。（4）替吉奥。（5）5-FU+亚叶酸。（6）APACT 研究（国际性多中心Ⅲ期随机对照临床试验）结果显示，吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇方案可延长PC 根治术后病人OS，亚组分析结果显示，T3 期合并淋巴结转移者更明显，可将其作为辅助化疗的备选方案。（7）新辅助化疗后接受序贯根治手术且术后无复发或转移证据的可切除PC，建议经MDT to HIM 评估后决定是否继续开展辅助化疗，参考前期新辅助化疗效果或临床研究结论制订化疗方案。（8）辅助放疗：目前对于术后辅助放疗的应用仍有争议。对术后有肿瘤残留或有淋巴结转移者，建议术后行辅助放疗。虽无高级别证据支持，但多项回顾性大样本病例对照研究结果显示，对于存在高危因素（如R1 切除、淋巴结阳性或淋巴血管侵犯之一）的患者，术后放疗可获得生存获益。

第十节 交界可切除PC 治疗的整合决策

1 外科治疗

（1）交界可切除PC患者直接手术可能导致切缘阳性（R1/2），影响预后。研究结果证实，新辅助治疗能提高肿瘤的R0 切除率、降低淋巴结转移率、减少神经和血管浸润、延长患者无瘤生存时间；此外，新辅助治疗有助于评估肿瘤的生物学行为，若在新辅助治疗期间病情进展，则预示肿瘤的生物学行为较差，难以从手术中获益。因此，针对体能状态较好的交界可切除PC患者，推荐先给予新辅助治疗。

（2）对于新辅助治疗后序贯手术切除的患者，联合静脉切除如能达到R0 根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本的数据评价。

（3）不推荐对这部分患者行姑息性R2切除，特殊情况如止血等挽救生命时除外。

（4）关于交界可切除PC 的治疗策略，目前缺乏大型临床研究数据支持，鼓励参与临床研究。

2 新辅助治疗常用方案

新辅助治疗常用的方案：化疗方案基本同可切除胰腺癌。

（1）FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX （体能状态良好者）。（2）吉西他滨 $^{.+}$ 白蛋白结合紫杉醇（体能状态较好者）。（3）对BRCA1/2 或PALB2 突变的患者，推荐采用含铂类的化疗方案，如FOL⁃ FIRINOX/mFOLFIRINOX 或者吉西他滨 $+$ 顺铂。（4）吉西他滨 $^{.+}$ 替吉奥。（5）新辅助放疗：放疗在交界可切除胰腺癌患者新辅助治疗中的价值尚缺乏高 质量临床研究佐证，如果准备开展新辅助放疗，常建议在放疗前先接受诱导化疗。

3 新辅助治疗后的评估

（1）目前，对新辅助治疗的周期也无明确标准，一般推荐2\~4个周期的新辅助治疗，根据治疗前后肿瘤大小、肿瘤标记物、临床表现及体能状态的变化等，由MDTto HIM 进行疗效评估。新辅助治疗后病情无进展者，即使影像学检查未发现肿瘤降期，也应行手术探查。首选腹腔镜探查，在排除远处转移后应争取根治性切除。

（2）经新辅助治疗后疾病进展或仍无法根治性切除的患者，按不可切除PC 的化疗原则继续化疗。

4 辅助治疗

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（1）交界可切除PC术前都经过新辅助治疗，术后经MDT to HIM 评估后再决定是否追加辅助化疗。

（2）辅助化疗方案参考对新辅助化疗的效果或临床研究结论制订，依据患者体能状态选择新辅助化疗常用方案。

第五章

康复

第一节 术后康复

PC 根治性切除术后需要在饮食、休息、活动等多方面加以注意，才能获得良好的术后康复效果。PC 术后，特别是胰十二指肠切除或全胰腺切除术后，饮食需要从流质、半流质向软食、正常饮食逐步过渡，可根据消化吸收情况辅助服用一段时间的胰酶胶囊，以帮助食物特别是脂肪类食物的消化；同时还需注意密切监测血糖，控制血糖的稳定。

在日常生活中，PC 患者应放松心情，保持良好心态，养成规律作息习惯，避免熬夜和过度疲劳，同时还应进行适当的锻炼，增强自身抵抗力。

术后良好康复能帮助患者更好地耐受术后辅助治疗，同时提高免疫力，减少术后复发机会。

第二节 术后随访

术后随访是通过定期应用血清肿瘤标志物和影像学检查等方法尽可能早地发现局部复发或远处转移，并及时予以治疗。

术后第1 年，建议每3 个月随访1 次；第2\~3 年，每3\~6 个月随访1 次；之后每6个月随访1 次，随访时间至少5 年。PC 根治切除术后的复发率接近 $80\%$ ，即使生存时间超过5年的患者也会出现复发。

随访项目除病史和体征外，包括血常规、血生化、血清肿瘤标志物、胸部CT、全腹部（包括盆腔）增强CT 等检查。怀疑肝转移或骨转移者，加行肝脏增强MRI 和骨扫描，必要时行PET进一步检查。近年来，液态活检标志物在根治性切除术后随访中能更早发现复发转移的价值开始得到重视。

随访期间除监测肿瘤复发外，还应特别关注其他手术相关远期并发症如胰腺内

外分泌功能、营养状态等，最大限度改善患者生活质量。

第三节 术后复发的治疗

PC 根治性切除术后接近 $80\%$ 的患者会出现复发，大多数复发发生在手术后2 年内。复发包括：局部复发和远处转移。局部复发定义为残余胰腺或手术床的复发，如沿腹腔干、肠系膜上动脉、主动脉或胰空肠吻合部位周围的软组织。远处转移分为三个类型：单纯肝转移、单纯肺转移和其他类型转移。

Tanaka 等荟萃分析了89 个研究共17313 例PC 根治性切除患者，发现 $20.8\%$ 的患者初次复发为局部复发，平均OS为19.8个月； $26.5\%$ 的患者初次复发为单纯肝转移，平均OS 为15.0 个月； $11.4\%$ 的患者初次复发为单纯肺转移，平均OS 为30.4 个月； $13.5\%$ 的患者初次复发为腹膜播散，平均OS为14.1个月。

PC 根治性切除术后出现复发，常预后不佳，但仍有相当多患者保持较好的体能状态，可以接受进一步治疗。复发治疗应经MDT to HIM 讨论，以制订个体化的整合治疗方案，可参考“中华医学会肿瘤学分会PC早诊早治专家共识”。

1 局部复发（不伴远处转移）

（1）治疗可参考“局部进展期胰腺癌”。（2）推荐化疗或化疗联合放疗。（3）孤立局部复发病灶，技术上预计可行R0切除的患者，可考虑手术。（4）需鉴别新发的PC，若肿物可切除，且体力状况可耐受手术，可按初次手术处理。

2 远处转移（伴或不伴局部复发）

（1）治疗可参考“合并远处转移的PC”。（2）术后早期出现的转移（一般指2年内）。1）应以全身治疗为主，如化疗。2）全身治疗方案依据：患者体能状态、疾病进展及相关症状、前次化疗累积毒 性、初始化疗效果、前次化疗间隔时间。（3）术后晚期出现的转移（一般指2年后）。1）多发转移：应以全身治疗为主，如化疗。全身治疗效果好再考虑辅以局部 治疗。2）孤立转移：如患者全身状况允许，可考虑局部治疗，如手术、放疗、消融治 疗等，局部治疗前或后辅以全身治疗。既往未接受过放疗且可以接受系统化疗，可

考虑复发区域同步放化疗。通常PC 单纯肺转移的预后较其他部位转移预后好，对孤立或局限的肺部寡转移、化疗反应较好、有望获R0 切除的肿瘤复发者，可以考虑手术切除或局部治疗。

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