肛门坠胀诊断与治疗专家共识

1 前 言

肛门坠胀(anorectal heaviness)是肛肠科常见疑难病症,以功能性病变为主(占60%~70%),通常无器质性改变。本病多见于更年期女性,常伴抑郁、焦虑等精神心理障碍。其发病与“脑肠互动紊乱”“植物神经功能失调”密切相关,具有反复发作、症状多样、疗效不易巩固等特点。需注意的是,肛门坠胀亦可由器质性疾病引起,临床上可分为器质性及功能

性两大类。

器质性肛门坠胀是指由于肛门局部或邻近器官、组织出现结构性或病理性改变,进而引发肛门坠胀、疼痛或堵塞感等症状。此类病变可通过体格检查、实验室检查或影像学检查(如X线、B超、CT、MRI等)客观确认。

功能性肛门坠胀则指临床表现为反复发作的肛门坠胀、灼痛、刺痛等异常感觉,而体格检查与常规实验室检查无明确阳性发现。此类症状属于一种多系统异常所致的主观症候群,包括提肛肌综合征(levator ani syndrome, LAS)、直肠痛以及非特异性功能性肛门直肠痛(functional anorectal pain)

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FARP),常与脑肠轴功能紊乱、植物神经失调及心理因素相关。功能性肛门坠胀在临床上易被忽视,却可给患者带来显著的身心负担,其核心症状为肛门直肠区坠胀感、灼痛、刺痛及蚁行感等。目前研究认为,FARP并非独立疾病,而是多系统异常共同导致的主观症状表现[1]。

当前,国内外暂无肛门坠胀统一的诊断与治疗标准,临床管理缺乏统一依据。为规范临床诊疗行为,特制定本共识。

2 病因研究

从解剖学角度看,肛门处于盆腔底部,后方紧邻骶尾区,前侧毗邻会阴及泌尿生殖结构。在神经支配方面,直肠受交感神经与副交感神经双重调控:交感神经纤维主要来自骶神经及盆神经丛,分布于直肠、肛门内括约肌、膀胱与外生殖器;副交感神经主要起源于骶神经,参与构成盆神经丛,并沿直肠下动脉走行,支配直肠、膀胱、阴茎/阴蒂的血管及肛门内括约肌等组织。由于肛门直肠在解剖位置和神经支配上与周围器官及神经丛联系密切,导致其坠胀感的病因往往复杂多样。目前,肛门坠胀的具体病理机制尚未完全阐明。根据疾病病理性质的不同,临床常将病因分为器质性疾病与功能性疾病两大类进行阐述[2]。

2.1 器质性疾病

2.1.1 炎症性疾病:炎症是导致肛门坠胀的重要病因之一[3]。肛周、肛管、直肠或邻近组织的炎性水肿、渗出等病理改变,可刺激该区域的自主神经末梢,引发肛门坠胀感或疼痛。常见疾病包括肛窦炎、肛乳头炎、高位肛周脓肿、慢性盆腔炎及直肠炎等。

2.1.2 脱垂性疾病:肛门坠胀可由肛管直肠或其邻近组织结构的位置改变(以下移为主)引发,进而导致肛门区域感觉异常和(或)功能障碍。例如,肠腔内组织脱垂可刺激齿线区;子宫脱垂、阴道脱垂,或经产妇、年老所致盆底肌肉松弛,均可出现肛门坠胀。此外,部分患者因长期便秘或排便习惯不良,导致直肠黏膜松弛、堆积,亦可引发肛门坠胀感。脱垂组织在肛管内反复摩擦,刺激局部神经末梢,加重坠胀不适,尤其在久站、久坐或排便时症状更为明显。

2.1.3 增生性疾病:此类疾病指因肛管直肠组织增生(炎性或肿瘤性)刺激植物神经而引发的肛门坠胀。临床常见类型包括肛乳头肥大、肛乳头瘤或乳头状纤维瘤、直肠息肉及直肠癌等。

2.1.4 痉挛性疾病:指肛门或其周围骨盆内肌肉组织出现不协调收缩,导致排便功能异常,进而引发局部感觉异常并产生坠胀症状的一类疾病。主要包括肛门内括约肌失弛缓症、盆底失弛缓综合征和耻骨直肠肌综合征等。

2.1.5 压迫性疾病:因机体组织结构改变或占位性病变压迫骶尾部神经或肛门直肠植物神经,从而引

发肛门坠胀。常见情况包括腰椎间盘突出、子宫后位、骶部肿瘤、直肠子宫内膜异位症及盆底疝等。

2.2 功能性肛门坠胀 功能性病因常无明显结构异常,涉及多系统互动,多与神经调节、精神心理、内分泌失调及社会压力等因素有关。

2.2.1 肛门直肠神经官能症:指因肛门直肠神经功能紊乱或失调所引起的症状,临床主要表现为肛门直肠异常疼痛、坠胀或灼热,严重者可表现为阵发性剧痛,但无器质性病变[4]。症状具有反复性、阵发性特点,患者多伴有悲观抑郁、精神紧张[5],常见于女性,与性格内向、多疑、急躁、恐癌心理密切相关。

2.2.2 手术刺激致肛门坠胀:此类肛门坠胀是肛肠手术后较常见的症状,其发生可能与术后炎症刺激排便感受器有关[6],常见于内痔注射术、肛瘘挂线术及PPH等手术后。具体诱因包括肛门内填塞油纱条、棉球等异物过多,传统外剥内扎术后结扎线刺激,术后瘢痕形成,痔负压吸引套扎治疗后,以及PPH术后吻合口炎症、直肠牵拉反射等。

2.2.3 便秘伴肛门坠胀:此类肛门坠胀为便秘患者的常见伴随症状,患者排便不尽感明显,每次排便量少、费力,便后因粪便未排净而出现肛门坠胀。若排便通畅或经灌肠处理,症状常可缓解。

3 病理生理

肛门坠胀常与FARP密切相关。该病病理生理机制尚未完全阐明,目前认为其发病主要与盆底肌张力异常、肛周直肠神经敏感性改变和心理-生理轴紊乱有关。主要机制可归纳如下:1)盆底肌痉挛与功能障碍:肛门坠胀多由肛提肌持续痉挛诱发,造成盆底肌过度紧张、舒张功能异常。患者常表现为肛门直肠区持续性钝痛或坠胀感,久坐或排便后症状常加重。高分辨率肛管测压结果提示此类患者肛门静息压升高;肌电图(EMG)检测可见盆底肌电活动异常,提示存在外周神经传入功能损伤及肌肉运动协调障碍[7,8]。2)内脏高敏与神经病变:肛门直肠传入神经受损可造成痛觉阈值下降,常伴有直肠高敏感性。全身轻微炎症可激活肥大细胞、T细胞,诱发外周及中枢敏化。神经影像学研究显示,患者前扣带回等脑区激活异常,可能与痛感放大有关[9]。3)脑肠轴与心理因素:应激状态可诱发脑肠互动紊乱,抑郁、焦虑等情绪状态可进一步加重坠胀症状,且情绪异常与躯体症状互为因果、形成恶性循环。更年期激素波动、自主神经功能失调亦可加剧症状。近年研究亦提示肠道微生物组在本病中具有潜在作用[8,10]。4)其他机制:部分患者症状与排便动力学异常等排便障碍有关;多数无明确器质性病变,症状可继发于分娩、盆底外伤或肛肠手术之后[7,10]。

4相关检查

4.1 肛门直肠指诊 作为基础检查方法,肛门直肠指诊可对肛门直肠功能进行初步评估,包括静息压、

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括约肌运动及排便过程中盆底肌的协调状态。该方法可快速了解肛门及直肠的形态、温度、疼痛部位、肛门坠胀程度、尾骨形态及骶尾韧带张力等情况。

4.2 肛门镜检 肛门镜检主要用于观察直肠下段(距肛缘约7cm范围内)病变情况。检查内容包括: 肛管直肠下段有无溃疡、内痔(大小与位置)、肛乳头(大小、数目及位置)及肛窦充血等异常;评估直肠下段是否存在肿块,黏膜有无溃疡、充血或水肿,肠腔内有无脓血或黏液等异常分泌物。对于接受过PPH、TST等吻合器手术的患者,还需观察吻合口愈合情况及吻合钉残留状态。

4.3 球囊逼出试验 该试验通过记录球囊从直肠内排出所需时间,评估肛门排便功能。部分伴排便困难的患者,排便后坠胀感可暂时缓解。正常成年人可在1~2 min内排出50 mL球囊,排出时间亦与球囊放置方式有关。

4.4 排粪造影检查 此项检查采用X线影像技术,在患者服用对比剂后,对其排便全过程进行动态观察,分别拍摄静息、提肛、力排及排便后等时相X线片。测量指标包括力排时肛直角、静坐时肛直角、肛上距、乙状小肠距、结肠距、肛管长度、耻尾线等径线,并进行相应诊断分析。临床上,肛门坠胀患者常表现为会阴下降、直肠前突、直肠黏膜脱垂、直肠内套叠等,部分患者可伴有耻骨直肠肌肥厚或盆底痉挛综合征。

4.5 肛管压力测定 该检查通过测量直肠感觉阈值、容量、顺应性、肛管压力及反射等多项参数,综合评估肛门直肠的感觉、动力与排便协调功能。与传统注水测压相比,高分辨率测压能更准确地识别肛门直肠在结构与功能上的细微异常。

4.6 盆底肌电图 盆底肌电图主要包括表面肌电图与针型肌电图。表面肌电图可用于生物反馈治疗指导;针型肌电图则可精确记录单块肌肉的电活动状态。盆底肌电图是评估盆底肌肉功能活动及判断盆底功能障碍的重要依据。

4.7 盆底超声 盆底超声通过动态观察盆底形态与运动,评估其解剖结构有无异常(如直肠前突、会阴下降、直肠内套叠、肠疝及盆腔脏器脱垂等)以及肌肉收缩协调性。经直肠、会阴或阴道超声检查,有助于理解肛门坠胀与疼痛的发生机制,并为制定临床治疗方案提供依据。

4.8 结肠镜检查 结肠镜检查可全面评估肠道情况,用于排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等器质性疾病,并可直接发现与肛门坠胀相关的病变,如肠道息肉或结直肠炎。

4.9 MRI MRI对顽固性肛门坠胀及肛门疼痛的诊断具有重要价值。其具有较高的软组织分辨率,通过多方位、多序列扫描可发现隐匿的肛周脓肿、瘘管等病变,尤其对肛腺感染所致的肌间隙感染诊断

意义显著,有助于避免漏诊和误诊,为后续治疗方式的选择提供可靠依据,诊断效能较高[11]。

4.10必要的泌尿科检查旨在明确是否存在前列腺炎、前列腺增生等泌尿系统相关疾病。

4.11必要的妇科检查旨在明确是否存在盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔脓肿、宫外孕等妇科相关疾病。

5 诊断要点

5.1 肛门坠胀的诊断流程 诊断肛门坠胀需要遵循以下循序渐进的步骤:1)初步评估:详细询问病史,完成肛门直肠指诊等体格检查;2)辅助检查:进行必要的实验室检查;3)形态学观察:通过结肠镜等手段观察肠道黏膜情况;4)功能学探查:采用肛肠动力学、直肠腔内超声等特殊检查评估肛门坠胀的病理生理机制。

5.1.1 核心症状:肛门坠胀,可伴肛门疼痛、放射痛(腰骶、臀部、会阴、大腿)、异物脱出感、肛门阻塞感、里急后重、便意频繁等。症状可呈间断性或持续性,轻者主要表现为肛门下坠、坠痛不适;重者表现为频频蹲厕、欲便不能、里急后重感持续不缓解,甚至影响小便通畅,导致明显痛苦。症状常与情绪波动、劳累相关。

5.1.2排除标准:经结肠镜、排粪造影、盆底MRI等检查排除结直肠肿瘤、炎症性肠病、盆底脏器脱垂等器质性病变;同时需排除妇科(盆腔炎、子宫内膜异位症)、泌尿科(前列腺炎)、骨科(腰椎间盘突出)等相关疾病。

5.1.3 精神心理评估:建议采用抑郁症筛查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、广泛性焦虑自评定量表(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)进行初步筛查,评分≥9分提示需要心理干预[12]。

5.2 中医辨证分型 肛门坠胀以复合证型多见,随年龄增长症状可加重,且常兼夹多种临床表现。目前文献尚缺乏针对本病辨证分型及复合证型的高质量前瞻性研究。本共识基于临床常见证型提出如下分型,以期为后续研究提供框架,并不排除其他证型的存在,临床亦可见多种证型并见的情况。

1)气滞血瘀型:以肛门区域持续下坠或疼痛为主,可伴针刺样感,晨起症状常减轻。患者情绪易烦躁,日久可见情绪低落抑郁,多伴大便秘结。局部检查可见肛门括约肌紧张度增高,指检压痛明显。舌质紫暗,苔薄,脉涩。

2)中气下陷型:以肛门下坠感为主,伴肛门括约肌松弛无力。全身可见气短、语声低微、神疲乏力、头晕眼花、动则汗出、食欲不振、脘腹胀满、腹部下坠感及便意频繁。舌质淡,苔薄白,脉弱。

3)脾肾阳虚型:以肛门下坠不适为主,伴腰膝酸软,部分患者夜尿频多、畏寒肢冷,多见于产后气血亏虚的女性。大便形态正常或偏软,但排便费力。

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舌质淡,脉细弱。

4)湿热下注型:以肛门下坠伴灼热感为主,或可波及会阴隐痛。可伴面红身热、小便短赤,女性可见带下异常。腹部胀满,大便干结或表面附有脓性黏液。舌质红,苔黄腻或黄燥,脉濡数。

6 治疗原则

在明确病因、临床分型及严重程度的基础上,应采取中西医结合的个体化综合治疗方案。

主要目标:有效缓解或消除肛门坠胀症状,改善相关功能状态,全面提高患者生活质量。当前临床治疗主要包括中医、西医及中西医结合三种方向。需特别强调的是,对功能性肛门坠胀(即系统检查未发现明确器质性病变者),外科手术治疗应严格把握适应证与禁忌证,并客观评估预期疗效。本病的治疗宜遵循“身心同治、中西结合、阶梯干预”的原则。具体而言,治疗的第一步是明确导致肛门坠胀的原发疾病,并针对原发病进行治疗,随着原发病的好转,肛门坠胀及疼痛多可明显缓解[13]。

6.1基础治疗

6.1.1 生活方式调整:1)保持大便通畅、规律排便,坚持温水坐浴,保持肛门清洁,避免久坐;增加膳食纤维摄入,选择高营养、低脂、少渣、易消化的饮食,以促进肠道蠕动;避免辛辣、油腻饮食,减少对肠道的刺激;注意休息,避免劳累[14]。

2) 盆底肌训练:有意识地进行肛门括约肌收缩与放松训练,每次持续5~10s,重复10~20次为1组,每日3~4组。有助于增强肛周肌肉力量,改善局部血液循环[15]。以凯格尔运动为代表的盆底肌康复训练,通过对肛提肌、逼尿肌、耻骨尾骨肌等盆底肌群进行主动锻炼,可直接增强肌肉功能,改善盆底整体状态[16]。规律的盆底肌训练能提高神经肌肉的兴奋性与协调性,增强肌力与耐力,从而缓解肛门坠胀及疼痛。

6.1.2 心理疏导:在药物治疗的同时,心理干预具有重要作用。目前临床治疗中结合心理干预已日益普遍,研究证实其可促进疾病康复[17]。心理干预不仅包括医护人员对患者的疏导,患者自身的积极关注与心理调节也有助于减轻躯体不适症状[18]。可采用以下方法:1)认知行为疗法(cognitive behavior therapy, CBT):缓解焦虑对症状的放大效应。2)正念减压训练:建议每周2次,有助于改善植物神经功能。3)中医特色功法:如八段锦和太极拳疗法,配合常规治疗,可有效缓解焦虑与抑郁情绪,帮助患者放松心情、调畅情志、增强信心,从而提升生活质量[18,19]。

6.2西医治疗

6.2.1 药物干预:通过抗感染、消肿、改善微循环、通便等方式,减轻肛门坠胀及疼痛症状。

1)静脉活性药物:对于由痔病引起的肛周坠胀,应优先采取保守治疗,包括饮食调整、坐浴及药物治疗

疗(静脉活性药物、缓泻剂、镇痛药、外用药物及中药等)。静脉活性药物可作用于静脉、淋巴及微循环系统,改善静脉张力、降低毛细血管通透性、促进淋巴与静脉回流,从而显著减轻痔患者的出血、疼痛、瘙痒、肿胀及里急后重等症状,并降低症状复发率[20-22]。常用药物包括柑橘黄酮片、地奥司明片等。临床研究表明,柑橘黄酮片可改善急性患者里急后重症状,联合应用有助于减少术后肛门里急后重等不适[23]。

2)神经调节药物:可考虑使用神经营养药物联合神经痛调节药物,对于伴有严重焦虑者,可酌情使用镇静抗焦虑药物。抗焦虑/抑郁药物用于调节中枢神经功能,治疗精神心理症状,如帕罗西汀[选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),用于抑郁症、强迫症等],艾司唑仑(苯二氮藁类,适用于焦虑症、失眠等);其他可选药物包括西酞普兰、曲唑酮、黛力新、舍曲林等。

3)营养神经药物:此类药物主要用于促进神经修复与功能改善,常见于周围神经病变或神经损伤的辅助治疗。①甲钴胺片:维生素$B_{12}$活性形式,适用于糖尿病周围神经病变、三叉神经痛等。②维生素$B_{1}$片:用于维生素$B_{1}$缺乏所致周围神经炎,改善四肢麻木、疼痛等症状。③谷维素片:调节植物神经功能失调,适用于神经症、经前期紧张综合征等。④腺苷钴胺片:维生素$B_{12}$活性辅酶形式,有助于维持神经髓鞘完整性。

6.2.2 肛门局部塞药:局部塞药多使用栓剂,如甲硝唑栓、吲哚美辛栓等,其主要作用是促进局部血液循环,缓解或消除炎症反应[24]。

6.2.3 物理治疗:1)生物反馈治疗:通过生物反馈治疗仪,实时反馈患者盆底肌肉的收缩与舒张状态,结合专门设计的训练方案,帮助患者调整排便过程中腹部与盆底肌的协调性,重建正常的排便条件反射。该治疗有助于改善肛门局部血液循环,减轻肛门坠胀的程度与持续时间。通常为每周2次,持续4~6周,以调节盆底肌协调功能[13]。

2) 经皮电神经刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS):作用于骶尾部,每次30 min,每日1次。

3)磁电联合治疗:磁电联合治疗是盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)常用的康复方法,可有效改善盆底功能,已成为POP的基础常规治疗手段[25]。该方法目前在肛肠科、妇产科及泌尿外科广泛应用,适用于尿失禁、POP、产后盆底功能障碍及便秘等疾病的康复[26]。生物反馈与磁刺激通常隔日交替进行,构成磁电联合治疗方案。首次治疗时需向患者说明肌电反馈信号的意义,指导其掌握肛门收缩与放松、腹式呼吸、腹压调控及模拟排便等标准动作,并及时纠正不当模式。每次治疗时长30 min,包括15 min盆底电刺激与15 min Kegel 模板训练。

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磁刺激治疗分为两部分:①骶神经磁刺激:患者取半仰卧位,刺激S2~S4神经根,频率10~15Hz,强度以引发肛门牵拉感及足趾屈曲反射为度,持续20min;②经颅磁刺激:患者取坐位,刺激左侧背外侧前额叶,强度为静息运动阈值的60%,频率10Hz,采用刺激8s/间歇2s的模式,总时长3min。两次刺激之间休息10min。10d为一疗程。

磁电联合治疗采用无创方式刺激盆底神经与肌肉,可增强肌纤维力量,改善神经对肌肉的调控能力,进而有效缓解患者的临床症状[27]。

6.2.4神经阻滞治疗:次髎穴注射:2%利多卡因3mL+异丙嗪25mg+维生素$B_{12}$ 1mg,每周1次,3次为一疗程。

腰腧穴封闭:复方倍他米松1mL+利多卡因5mL+罗哌卡因5mL+甲钴胺2mL+生理盐水7mL,每周1次,总次数不超过4次。

6.2.5外科治疗:对于存在手术指征的原发疾病,可考虑通过外科手术进行治疗。常见术式包括肛乳头瘤切除术、高位肛瘘挂线引流术、痔外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术等[3]。此外,直肠瓣悬挂结扎注射术通过悬吊缝扎使松弛下垂的直肠黏膜固定粘连,使增宽重叠的直肠瓣复位缩小,从而恢复直肠腔道通畅性,减轻排便阻力,缓解肛门坠胀症状;该术式适用于直肠黏膜松弛下垂、直肠瓣膜增宽重叠的患者[28]。对于盆底疝引起的肛门坠胀,可考虑盆底重建手术,如经阴道行阴道旁修补术、加用补片的阴道前后壁修补术、经阴道后路悬吊带成形术、腹腔镜下骶骨阴道固定术、骶棘韧带固定术和应用网片修复系统的盆底重建术等,以恢复盆底解剖结构,改善功能,降低术后复发率[29]。

术中应注意精细操作,避免组织过度损伤,减少瘢痕形成,从源头上预防术后肛门坠胀的发生。必须指出,肛门坠胀严重影响患者生活质量,常伴焦虑、抑郁情绪,存在一定自杀风险及医疗纠纷隐患,因此手术决策需经医患双方充分沟通、审慎评估后共同制定。

6.2.6 微生态制剂:微生态制剂又称微生态调节剂,可作为肛门坠胀的辅助治疗手段。其通过补充益生菌、益生元或合生元等成分,调节肠道微生态失衡状态[30]。

益生菌可能有助于增加排便次数、缩短胃肠传输时间、改善粪便性状,从而缓解相关症状。目前临床以乳酸杆菌与双歧杆菌属为主,但仍作为辅助治疗,且其确切疗效尚存争议[31,32]。若患者对常规益生菌治疗反应不佳,可进行肠道菌群宏基因组检测。如结果显示中重度菌群失调,可考虑实施整体肠道菌群移植,以重建肠道微生态平衡。

6.2.7 自体富血小板注射:肛周局部注射自体富血小板血浆有助于促进肛门直肠周围微小血管重建,

减轻 FARP 患者的灼热感、坠胀感等症状。

6.2.8 奇神经节阻滞:奇神经节阻滞是一种微创介入疗法,适用于顽固性肛门痛、会阴部疼痛等盆腔疼痛综合征。常用入路包括“经肛尾韧带穿刺”和“经骶尾关节穿刺”,目标为位于骶尾关节前方的奇神经节。通过阻滞该神经节,可抑制局部交感神经信号、改善血液循环、缓解肛周肌肉紧张,从而实现快速持久的镇痛效果[33]。此外,超声、CT及射频等技术的应用,提高了穿刺的精确性与安全性,进一步保障了治疗的有效性[34]。

6.3 中医特色治疗

6.3.1 中药内服:1)气滞血瘀型:血府逐瘀汤加减;2)中气下陷型:补中益气汤加减;3)脾肾阳虚型:真人养脏汤加减;4)湿热下注型:葛根芩连汤加减。

6.3.2 肛门局部塞药:局部塞药采用栓剂,主要目的为清热解毒、芳香止痛、消肿镇痛、活血祛瘀,减轻局部炎症反应。

6.3.3中成药:1)补中益气丸:补中益气、升陷提肛,适用于脾虚中气下陷所致肛门坠胀。2)解郁安神颗粒:疏肝解郁、安神定志,适用于情志不畅、肝郁气滞所致失眠、心烦。3)乌灵胶囊:补肾健脑、养心安神,主治失眠、健忘、心悸心烦。4)养心安神丸:养心安神,适用于伴有多梦、头晕、耳鸣的失眠、心悸、健忘。5)天王补心丹:滋阴清热、养血安神,适用于心阴血不足所致失眠多梦、舌尖红等。6)柏子养心丸:补气养血、宁心安神,用于心气虚寒之失眠多梦、心悸健忘。

6.3.4 药物保留灌肠:中药保留灌肠可直接作用于局部病灶,避免消化液对药效的破坏,提高药物的吸收总量、吸收速度及生物利用度,使药力直达病所[35]。常用中药分类:1)清热类:黄连、蒲公英、虎杖、野菊花、黄芩及红藤;2)理气类:枳实、陈皮、木香、厚朴及枳壳;3)补益类:白术、麦冬、黄芪、当归及肉苁蓉;4)理血类:牛膝、川芎、丹参、桃仁及赤芍;5)泻下类:瓜萎仁、火麻仁、芒硝、郁李仁及大黄;6)温阳通络类:附子、肉桂及小茴香。

临床可选用连栀矾溶液(主要成分为黄连、栀子、白矾等)进行保留灌肠,每次30mL,加热至37℃,每日1次[36]。也可在中医辨证基础上选用相应复方煎剂灌肠。

6.3.5 中药熏洗坐浴:中药熏洗疗法最早记载于《金匮要略》,是中医特色外治法之一。该法可使药物直接作用于病灶,针对肛门坠胀发挥局部药效,临床应用广泛[37]。

6.3.6针灸疗法:治法以疏通经络、活血化瘀为主。

主穴:长强、百会、次髎、中髎及下髎。配穴:根据肛门坠胀的临床表现,气滞血瘀加膈俞,中气下陷加脾俞,脾肾阳虚加命门,湿热下注加阴陵泉。

操作:1)普通针刺,取穴如上。2)电针刺激(疏

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密波,20 min/次,每日1次,10次为一疗程)。

6.3.7 穴位埋线:穴位埋线是一种将可吸收线埋置于特定穴位的疗法,具有“留针”与“埋针”相结合的特点,能持续“催气”与“候气”,增强调理气血、疏通经络之效。

选穴:长强、腰奇、八髎穴区、阿是穴、天枢、百会、太冲及合谷。

操作:采用可吸收线埋植,每4周1次,3次为一疗程,以发挥长效刺激作用。

6.3.8 浮针:浮针疗法由符仲华教授于1996年创立,是一种在皮下疏松结缔组织进行扫散操作的外治疗法[38]。治疗常选取中下腹直肌外侧缘作为进针点,水平刺入后进行扇形扫散,并配合再灌注治疗(每块患肌2次,每次约10s)。治疗频率为每周2~3次,连续4周。该疗法可促进局部血液循环、放松肌筋膜、调节肌肉力学平衡,有助于改善肛门坠胀及相关疼痛症状[39]。

6.4 多学科联合治疗 如患者伴有抑郁、焦虑症状,可邀请精神心理科会诊,必要时联合使用抗焦虑、抗抑郁药物;若存在明显盆底肌痉挛,可与康复科协作进行手法松解治疗;涉及妇科、泌尿科、骨科等相关问题时,应积极组织多学科会诊,实施协同诊治。

7.肛门坠胀伴随临床表现的中西医结合治疗策略

针对肛门坠胀常见的三种伴随临床表现——便秘、疼痛及大便次数增多,分别提出相应的中西医结合治疗方案,旨在为临床提供层次清晰、可操作性强的综合诊治路径。

7.1 肛门坠胀伴便秘 在明确诊断并排除器质性疾病后,初期可选用针刺(主穴取八髎、长强)、穴位注射或埋线等中医外治法,并配合聚乙二醇4000散、乳果糖等渗透性泻药,或促动力药、促分泌药及益生菌等微生态制剂进行基础治疗。若疗效不佳,需进一步分析病理生理机制:若为肠道推进力不足,可联用不同机制的西药或选用增强肠动力的中药;若存在盆底肌(如耻骨直肠肌)松弛不充分或持续收缩,可联合生物反馈、磁电刺激等物理治疗,并配合疏肝理气(如白芍、柴胡)、活血化瘀(如当归、丹参)中药进行针对性调节。整体上强调个体化与多模式整合治疗,以协同改善肠道功能与盆底协调性。

7.2 肛门坠胀伴疼痛 可选用针刺(主穴取八髎、长强、会阴)、八髎穴穴位注射、推拿、浮针、中药灌肠及栓剂纳肛等中医外治法;亦可选用现代物理疗法,如生物反馈训练。上述方法有助于调节盆底肌肉与肛门括约肌的协同运动,改善局部功能状态。对于疼痛明显的患者,可根据疼痛性质与程度,选用非甾体抗炎药(如塞来昔布)、肌松剂(如乙哌立松)或中枢性镇痛药(如氨酚曲马多)进行对症治疗。

7.3 肛门坠胀伴大便次数增多可采用针刺(取天

枢、足三里、水分、提肛穴、脾俞、肾俞等)、穴位埋线、穴位贴敷及推拿等中医治法;药物方面可选用复方谷氨酰胺肠溶胶囊,或根据辨证选用参苓白术散、香砂六君子丸、附子理中丸、固本益肠片等中成药。

8 疗效评估与随访

8.1综合疗效判断标准

8.1.1 临床疗效评价标准:参考《中医病证诊疗标准与方剂选用》[40]制定,以术后1个月为疗效评价时点,分为痊愈、有效和无效三级。痊愈:肛门疼痛、坠胀、灼热、麻木及瘙痒等症状完全消失;有效:上述症状部分消失或明显减轻;无效:上述症状未见缓解。

8.1.2 抑郁评分:参照PHQ-9进行评价。PHQ-9评分标准:<4分,为无抑郁;4分≤PHQ-9评分<9分,为轻度抑郁;9分≤PHQ-9评分<14分,为中度抑郁;14分≤PHQ-9评分<19分,为中重度抑郁;19~27分,为重度抑郁。

8.1.3焦虑评分:参照GAD-7进行评价。GAD-7评分标准:≤4分,为无焦虑;4分<GAD-7评分≤9分,为轻度焦虑;9分<GAD-7评分≤13分,为中度焦虑;13分<GAD-7评分≤18分,为中重度焦虑;18分<GAD-7评分≤21分,为重度焦虑。

8.1.4中医证候评分:参照《中药新药临床研究指导原则》[41],采用问诊与望诊相结合方式,对肛门坠胀、疼痛、灼热、麻木及瘙痒五大症状进行评估,依据症状严重程度分别计3分(严重)、2分(中度)、1分(轻度)和0分(无症状)。

8.1.5 肛门疼痛评分:常采用数字评定量表(numerical rating scale, NRS)0~10版:即无疼痛(0分)、轻度疼痛(1~3分)、中度疼痛(4~6分)和重度疼痛(7~10分)[42]。

8.2 随访管理 随访频率:治疗后1周、2周、4周及3、6个月各随访1次。随访内容:了解症状复发情况,评估心理状态,必要时调整治疗方案(如重复穴位注射或埋线)。

9 共识声明

本共识基于现有临床证据及专家经验制定,适用于临床肛门坠胀患者的诊治。实际应用中应结合患者具体情况进行个体化调整。未来仍需开展大样本随机对照研究,进一步验证相关治疗方案的临床疗效。

主要执行人:

陈小朝成都肛肠专科医院

杨向东成都肛肠专科医院

辛华成都肛肠专科医院

讨论专家组成员(按姓氏拼音为序):

曹波 贵州中医药大学第一附属医院

常德贵 成都中医药大学附属医院

陈诗伟 广州医科大学附属中医医院

邓台燕 成都市第五人民医院

杜丽娟 成都市第三人民医院/西南交通大学附属医院

中国肛肠病杂志2026年第46卷第5期

79

付浩宇 仪陇县中医院

葛志明 银川市中医医院

龚翰林 四川大学华西医院

巩跃生 郑州市大肠肛门病医院

何德才 川北医学院附属医院

何洪波 四川大学华西医院

贺平 成都肛肠专科医院

贾小强 中国中医科学院西苑医院

赖志亨 广东省中医院海南医院

蓝海波成都肛肠专科医院.

李成能 云南大学附属医院

李俊西南医科大学附属医院

李五生西南医科大学附属中医院

李艳羽 成都肛肠专科医院

梁靖华深圳市福田区中医肛肠病医院

林爱珍 湖北省中医院(湖北中医药大学附属医院)

林 烟台白石肛肠医院

卢本银双流区人民医院

毛红四川省第二中医医院

卿勇成都肛肠专科医院

曲牟文 中国中医科学院广安门医院

任叔阳成都市青白江区中医医院

沙静涛 西安市中医医院

史学文 山东中医药大学附属医院

孙平良 广西中医药大学

孙松朋 北京中医药大学东直门医院

王琛上海中医药大学附属龙华医院

汪丽娜 成都肛肠专科医院

王晏美 中日友好医院

王真权 湖南中医药大学第二附属医院

魏雨成都肛肠专科医院

吴可桂林市中西医结合医院

肖天保 贵州中医药大学第一附属医院

徐月 重庆中医药学院附属重庆市中医院

颜景颖 北京中医药大学深圳医院(龙岗)

杨云银川市中医医院

杨增强 甘肃省中心医院

姚一博上海中医药大学附属龙华医院

殷志韬 沈阳市肛肠医院

袁巧 成都肛肠专科医院

袁学刚 成都市第六人民医院

岳朝驰西南医科大学附属医院

张虹玺 辽宁中医药大学附属第三医院

张磊昌 江西中医药大学附属医院

张书信 北京中医药大学东直门医院

赵刚 青岛大学附属医院

赵向东 深圳市中医院

邹贤军 武汉市第八医院(武汉市肛肠医院)

共识秘书

周星宇成都中医药大学

余劲锋 澳门科技大学

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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(收稿日期:2025-12-05)

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