中国儿童肾盂输尿管成形术后并发症诊治专家共识（2024版）

一、皮下气肿

皮下气肿是腹腔镜肾盂输尿管成形术后的并发症之一,发生率为0.5%~2.5% ${}^{[6]}$ 。

1.原因在腹腔镜辅助肾盂输尿管成形手术中,由于CO2气腹的压力,气体可能通过腹壁的微小缺陷进入皮下组织,导致皮下气肿,尤其是在放置或移除腹腔镜套管时,气体泄漏的风险增加 ${}^{[7-8]}$ 。体型较瘦或皮肤较薄者,气体更容易积聚而形成皮下气肿 ${}^{[9]}$。建立气腹时气腹针或Trocar没有放置于腹腔内,也可能会导致皮下气肿的发生。此外手术时间过长、气腹压力过高和麻醉时肌肉松弛不足,腹壁张

<EndOfPara>力高也是发生皮下气肿的原因。

2.预防和治疗措施 选择适当的CO2气腹压力能避免压力过高从而导致气体进入皮下组织,年龄<3岁的婴幼儿气腹压力最高设置为8~10mmHg(1mmHg=0.133kPa),3~14岁年长儿气腹压力最高设置为10~12mmHg为宜$^{[6,10]}$。操作时应避免气腹针或Trocarr未放置于腹腔内就先注入气体。此外，手术过程中需要保持肌肉松弛，并且确保所有Trocar入口处充分封闭，以防止气体进入皮下组织[7]。如果皮下气肿不严重且无症状，不需要特殊治疗。对于较大的皮下气肿，可以通过针刺放气来缓解症状[7]。

推荐意见1:腹腔镜辅助肾盂输尿管成形手术建立气腹时,年龄<3岁的婴幼儿气腹压力最高设置为8~10mmHg,3~14岁年长儿气腹压力最高设置为10~12mmHg为宜。术后发现皮下气肿大多不需要特殊治疗。(证据级别:B;推荐强度:强)

二、血尿

一般来说,肾盂输尿管成形术后患儿均会出现肉眼血尿,但通常血尿的程度并不严重。

1.原因出现血尿的原因一般包括:①吻合口部位的肾盂和输尿管黏膜和肌层出血;②日常活动增加尿管、肾盂瘘管或双J管与尿路上皮黏膜间的摩擦;③肾盏损伤出血。

2.预防和治疗措施吻合口缝合确切,防止吻合口肾盂和输尿管黏膜层和肌层出血。若双J管留置位置良好,可给予患儿补液、适度增加饮水量、减少活动等保守治疗。若因尿管、肾盂造瘘管或双J管摩擦尿路上皮黏膜导致术后血尿,在拔除留置管后血尿可自行好转。一般极少出现严重血尿的情况。如果患儿出现血红蛋白持续下降,生命体征不稳定,考虑可能存在肾盏损伤导致的出血,可行超选择性肾动脉栓塞治疗;如果无法行介入栓塞或介入合口和双J管堵塞,则建议更换双J管或行肾穿刺造瘘术。

推荐意见2：患儿术后出现肉眼血尿时，可给予补液、适度增加饮水量并减少患儿活动。拔除留置管后，血尿一般可自行好转。如果出血量较大，肾盂张力高，但是生命体征尚平稳，可以行肾穿刺造瘘术，经造瘘管冲洗血凝块，保持引流通畅。当患儿出血量大且血红蛋白持续下降，生命体征不平稳，考虑存在肾实质或肾盏损伤的可能，可行超选择性肾动脉栓塞治疗，无法介入栓塞或介入栓塞无效时考

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虑手术探查止血。(证据级别:B;推荐强度:弱)

三、UTI

肾盂输尿管成形术后UTI发生率为2.0%~37.3% $^{[11-15]}$。通常认为,发生在术后30d内的发热性尿路感染与手术相关 ${}^{[8]}$ 。

1.原因术后发生UTI的可能原因较多。①术前存在的无症状菌尿或细菌定植于泌尿系统，在术后发展为UTI ${}^{[16]}$ 。②术后留置的导尿管或双J管成为细菌定植和生长的场所,发生感染的可能性增加 ${}^{[17]}$ 。但研究发现引流管细菌定植的比例要远远高于尿路感染的发生率(42.9%比4.6%) ${}^{[18]}$ 。体内引流管留置时间<90d时,尿路感染的发生概率(8%)很低,与留置的双J管导致尿液反流有关 ${}^{[18]}$ 。③留置的双J管堵塞。④未行包皮环切的男童由于包皮下细菌定植而更容易发生UTI ${}^{[16]}$ 。⑤UTI还可能与患儿年龄有关,研究表明3岁以下患儿术后发热性尿路感染的发生率增高,这可能与患儿未接受过排尿训练有关 ${}^{[19]}$。

2.诊断UTI的诊断依靠临床症状、尿常规和尿细菌培养结果共同确定。①出现发热(体温≥38℃)、呕吐、腹痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、尿液、浑浊等临床症状。②尿常规检查(室温下1h内送检,2~8℃保存4h内送检)结果为:清洁中段尿检(温下1h内送检,2~8℃保存4h内送检)结果为:清洁中段尿或集尿袋的单种培养菌落数1>105/ml或经导尿或耻骨上膀胱穿刺取样尿液培养的单种菌落数>110^4/ml²[°2021]。

推荐意见3:出现UTI相关症状需要完善尿常规和尿细菌培养检查，尿液标本室温下应在1h内送检，2~8℃保存时应在4h内送检。(证据级别:A;推荐强度:强)

<BeginOfPara>3.预防和治疗措施 肾盂输尿管成形术前建议完善尿常规检查。如果存在UTI症状和尿常规WBC升高，则需要进一步完善尿细菌培养和排尿期膀胱尿道造影(voiding cystourethrography,VCUG)。年龄≤3个月的患儿出现UTI,应静脉滴注敏感抗菌药物治疗10~14d ${}^{[20]}$。对于年龄>3个月的患儿,若患儿存在脱水等症状或不能耐受口服抗菌药物治疗,可先静脉使用敏感抗菌药物治疗2~4d后改为口服敏感抗菌药物治疗，总疗程为10~14d ${}^{[20]}$。若经抗菌药物治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿细菌培养检查 ${}^{[20]}$ 。未接受过如厕训练及术前尿细菌培养阳性的患儿术

<EndOfPara>后留置双J管出现UTI的概率较大,建议置管期间口服预防剂量的抗生素 ${}^{[19,22]}$ 。若术后患儿泌尿系统超声提示肾积水逐渐加重,怀疑双J管堵塞,可以根据患儿具体情况决定是否更换双J管。

推荐意见4:肾盂输尿管成形术前完善尿常规检查。如果存在UTI症状、尿常规WBC升高，则需要进一步完善尿细菌培养和VCUG。术前存在UTI和无症状菌尿的患儿应给予敏感抗生素治疗直至尿常规恢复正常或尿细菌培养结果为阴性。(证据级别:B;推荐强度:弱)

推荐意见5:患儿术后出现发热性UTI或尿细菌培养阳性，应给予足疗程的敏感抗生素治疗。年龄≤3个月患儿建议全程静脉滴注敏感抗菌药物治疗。年龄>3个月患儿若不能耐受口服抗菌药物治疗，可先静脉使用敏感抗菌药物治疗2~4d后改为口服敏感抗菌药物治疗。(证据级别:A;推荐强度:强)

推荐意见6:未接受如厕训练及术前尿细菌培养阳性的患儿术后留置双J管期间建议口服预防剂量的抗生素。(证据级别:B;推荐强度:弱)

四、吻合口漏尿

吻合口漏尿是肾盂输尿管成形术后早期出现的并发症，发生率为0.5%~2.5% ${}^{[6,23]}$ 。

1.原因吻合口漏尿的原因包括吻合口间断缝合间距过大、连续缝合但缝线张力不足、吻合口血运不佳(术中过分游离输尿管或反复钳夹电凝吻合口部位的肾盂或输尿管)、双J管堵塞、双J管移位(双J管远端未进入膀胱或双J管近端移位至吻合口远端)、留置的肾盂造瘘管尖端位于肾盏、留置的输尿管支架管脱出肾盂 ${}^{[6]}$ 。患儿一般表现为术区引流管引流量突然或持续增加，引流液呈淡黄色或淡血性。而未留置术区引流管的患儿表现为腹痛、腹胀和腹膜炎。

2.预防措施 术中水密缝合吻合口,减少破坏吻合口输尿管供血;确认双J管近远端处于正确位置,避免肾盂内残留血块 ${}^{[6]}$ 。

3.治疗措施 如果怀疑患儿吻合口漏尿,首先应完善超声检查确定肾周和腹腔积液情况,确认肾盂造瘘管远端是否位于肾盂以及双J管近远端是否位于肾盂和膀胱内。如果超声提示外引流患儿的造瘘管远端位于肾盂内,则需要判断造瘘管是否堵塞,保持造瘘管通畅;如果肾盂造瘘管脱出至肾盂外,则建议重新行肾穿刺造瘘。极个别情况下,手术中留置气囊导尿管末端位于肾盏,而球囊堵住肾盏颈导

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致肾盂内尿液引流不畅，则应在超声引导下调整肾盂造瘘管位置，使其远端处于肾盂内。如果超声提示内引流患儿的双J管位置正常，则正常留置尿管;但若观察期间肾周积液持续增加，则需更换双J管或者行肾穿刺造瘘。如果出现双J管移位，则需要更换或调整双J管位置，更换双J管建议使用超滑导丝，以减少对吻合口的损伤 ${}^{[6]}$ 。

推荐意见7:如果患儿术后出现持续腹胀，超声检查提示肾周和腹腔存在较多积液，疑似吻合口漏尿，则外引流患儿应通过超声确认肾盂造瘘管远端是否位于肾盂内，内引流患儿应确认双J管近远端是否位于肾盂和膀胱内。根据超声结果做出相应处置，以保证肾盂内尿液引流通畅，具体措施包括膀胱内留置尿管、调整肾盂造瘘管或双J管位置、超声引导下重新行肾盂穿刺造瘘或更换双J管。(证据级别:B;推荐强度:强)

五、吻合口再梗阻

肾盂输尿管成形术后吻合口再梗阻发生率为5%~10%,大部分发生在术后2年内,部分患儿在术后9~13年出现再梗阻[24-27]。

1.原因术后发生再梗阻的原因较多。①输尿管供血被破坏，吻合口尿液外渗刺激或UTI炎性刺激导致吻合口瘢痕 ${}^{[28-29]}$ 。②手术时未在肾盂最低点进行吻合，或肾盂输尿管吻合后未进行复位形成永久输尿管扭曲。③术中未发现异位血管，未在异位血管前方进行肾盂输尿管吻合导致血管压迫吻合口引起再梗阻[27]。④手术时未完全剪开病变段输尿管至正常段就进行肾盂输尿管吻合。⑤术后支架管或双J管出现移位或脱落，吻合口扭曲。⑥留置的造瘘管刺激吻合口引起医源性息肉 ${}^{[30]}$ 。

2.诊断术后早期可能存在吻合口水肿，使尿液引流不畅，出现暂时性吻合口梗阻。此外术后早期局部尿外渗或手术操作引起的过度炎症反应，可导致吻合口瘢痕形成，从而出现暂时性吻合口梗阻。因此，拔除双J管或关闭肾盂瘘管后，患儿若出现发热、腰痛合并恶心呕吐等临床症状，且超声显示肾积水加重，需要再次留置双J管或开放肾造瘘管或行肾穿刺造瘘，观察3~6个月后评估吻合口是否通畅。肾盂输尿管成形术后再梗阻的诊断需要综合评估，首先应行系列超声检查，若提示肾积水程度较术前加重或较术前无缓解，则应进一步行利尿肾图检查评估患侧肾脏分肾功能及肾图曲线，如果分肾功能较术前下降5%~10%,半排时间>20min,则提示存在吻合口再梗阻。经肾造瘘管造影或肾穿

<EndOfPara>刺造影也可评估吻合口通畅情况，但目前缺乏吻合口梗阻的统一标准。一般认为肾盂充盈后30 min输尿管未显影，或30 min内输尿管显影但2h后肾盂内仍然有明显的造影剂残留，可判断存在吻合口再梗阻。

推荐意见8:如果术后早期出现吻合口再梗阻相关的临床症状，并且超声检查提示肾积水加重，首先采用内引流或外引流方法保证尿液引流通畅，观察3~6个月后再次评估是否存在吻合口梗阻。(证据级别:B;推荐强度:强)

推荐意见9:如果术后出现腰痛、发热性UTI等临床症状，需要结合系列超声检查、利尿肾图、泌尿系造影等检查来评估是否存在吻合口再梗阻。(证据级别:B;推荐强度:强)

3.预防措施 根据再梗阻原因制定预防措施。①术中避免钳夹输尿管黏膜以减少对供血的破坏，术后控制UTI。②输尿管切开的最低点与肾盂最低点吻合，防止输尿管扭曲。③术中仔细检查吻合口是否被异位肾下极血管压迫;对于采取腰背部小切口入路的患儿,术中可通过牵拉输尿管判断有无迷走血管,如果牵拉后肾脏未下降,则可能存在迷走血管,术中应仔细探查。④输尿管狭窄段剪开时应到达正常段,尤其是存在多段狭窄时,不能遗留狭窄的输尿管与肾盂吻合。⑤术中顺行留置双J管时，应确定双J管远端位于膀胱内，防止其脱出至尿道内造成术后引流不畅。术中是否放置输尿管支架管以及放置哪种支架，目前尚无定论，主要取决于外科医生的偏好和经验。⑥术中留置肾盂造瘘管时，确保造瘘管远端放置于肾盂内，避免尖端位于吻合口处造成医源性息肉。

4.治疗措施术后发生吻合口再梗阻时，可手术治疗。①肾穿刺造瘘术:术后如果出现积水加重伴有发热性UTI，持续腰痛，肾功能恶化，可放置肾造瘘管减压肾脏并引流尿液，控制及预防UTI。之后可以通过肾造瘘管顺行泌尿系造影评估梗阻情况。②双J管置入术:术后3个月内出现再梗阻，可以重新逆行留置双J管引流尿液，手术成功率为6.0%~46.1%[31-32]。③高压球囊扩张术:顺行或逆行扩张吻合口，手术成功率为30%~66%[25,32-33]。④输尿管狭窄段内切开术:经皮肾镜顺行或经输尿管镜逆行应用钛激光或冷刀在吻合口狭窄处内侧切开,直到暴露出肾盂或输尿管周围脂肪,术中留置双J管,并于术后8~12周取出,成功率为39.0%~81.5%[32,34]。有研究发现患儿年龄<4岁、狭窄段长

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度>1.5cm、术前美国胎儿泌尿外科学会4度肾积水和异位血管压迫导致的吻合口再梗阻是输尿管狭窄段内切开的危险因素$^{[34]}$。⑤再次肾盂输尿管成形术:该方法是UPJO术后再梗阻手术治疗的金标准，成功率为92%~100%。开放手术、腹腔镜手术以及机器人辅助下腹腔镜手术均可取得较好手术效果。医生可根据患儿的具体情况和自身的治疗经验选择合适的治疗方法。⑥输尿管肾下吻合吻合:适用于吻合口长段狭窄，或肾内型肾盂，或肾盂周围严重瘢痕纤维化，该方法绕过了狭窄的吻合口和肾盂，建立从下肾盏到输尿管的直接尿液引流，手术成功率为69.5%~100.0%$^{[31,35-36]}$。⑦阑尾或回肠代输尿管手术:常用于治疗术后段输尿管狭窄或闭锁，可作为无法再次行肾盂输尿管成形术或肾下盏输尿管吻合术的替代治疗。阑尾主要用于代右侧输尿管，也有阑尾代左侧输尿管手术成功的报道$^{[37]}$。如果患儿存在阑尾切除病史或病变位于左肾可选择回肠代输尿管手术$^{[38]}$。回肠和阑尾代输尿管手术可以治疗狭窄长度为5cm以上输尿管狭窄$^{[39]}$。尽管该方法治疗术后长段再梗阻的近期手术成功率较高，但远期并发症发生率为10.5%~24.0%，这些并发症包括UTI、慢性肾功能衰竭、吻合口狭窄、小肠梗阻、代谢性酸中毒、恶性肿瘤和泌尿系结石等$^{[40-44]}$。⑧自体肾移植手术:对于长段输尿管缺失或狭窄、多次输尿管修复无效或无法行输尿管重建的患儿，可以选择行自体肾移植手术治疗$^{[45-47]}$。但自体肾移植的并发症发生率为8%~50%，并发症包括血管血栓形成、尿漏、吻合口出血和感染。自体肾移植手术死亡率一般在6%以下$^{[48]}$。

推荐意见10:术后吻合口再梗阻的手术治疗方法包括:肾穿刺造瘘术、双J管置入术、高压球囊扩张术、输尿管狭窄段内切开术、再次肾盂输尿管成形术、阑尾或回肠代输尿管手术和自体肾移植手术等。再次肾盂输尿管成形术是UPJO术后再梗阻手术治疗的金标准，开放手术、腹腔镜手术以及机器人辅助下腹腔镜手术均可取得较好的手术效果。(证据级别:B;推荐强度:强)

5.诊治流程 肾盂输尿管成形术后吻合口再梗阻诊治流程见图1。

推荐意见11:术后3~6个月评估患儿吻合口通畅情况,如果吻合口仍不通畅,则须再次行肾盂输尿管成形术;如果吻合口长段狭窄或为肾内型肾盂或肾盂周围严重瘢痕纤维化,可行肾下盏输尿管吻合术;如果术后长段吻合口狭窄或闭锁,且无法再次行肾盂输尿管成形术或肾下盏输尿管吻合术,可考虑应用阑尾或回肠代输尿管手术或自体肾移植手术治疗。(证据级别:B;推荐强度:强)

本共识总结了儿童肾盂输尿管成形术后常见并发症发生的原因、预防措施、诊断方法和治疗措施，为临床治疗儿童肾盂输尿管成形术后常见并发症提供参考。未来希望通过大样本量的多中心临床研究，加强临床数据的循证医学质量，进一步完善和规范儿童肾盂输尿管成形术后并发症的预防和诊治。

执笔专家(排名不分先后):殷晓鸣(中国医科大学附属盛京医院)、杨屹(中国医科大学附属盛京医院)、宋宏程(首都医科大学附属北京儿童医院新疆医院)

参与讨论与制定共识的专家(按单位及姓名汉语拼音字母表排序):安徽省儿童医院(潮敏);重庆医科大学附属儿童

 图1 肾盂输尿管成形术后吻合口再梗阻诊治流程图

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医院(何大维);复旦大学附属儿科医院(王翔);福建省立医院(徐迪);广州医科大学附属妇女儿童医疗中心(刘国昌);哈尔滨医科大学附属第六医院(李昭铸);湖南省儿童医院(赵天望);南京医科大学附属儿童医院(郭云飞);山东省立医院(刘伟、吴荣德);上海交通大学医学院附属儿童医院(陈方);上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(孙杰);上海交通大学医学院附属新华医院(徐国锋);首都医科大学附属北京儿童医院(张潍平);首都医科大学附属北京儿童医院新疆医院(宋宏程、孙宁);四川大学华东医院(黄丽欣);苏州大学附属儿童医院(严向明);天津市儿童医院(关勇);中国医科大学附属盛京医院(陈、博吴琪、张俊岭、杨欣、晓鸣);中山大学附属第一医院(徐哲);浙江大学医学院附属儿童医院(陈光杰、唐达星)

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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(收稿日期:2025-04-27)

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