标准与规范 | 儿童非神经源性下尿路功能障碍临床诊治专家共识

摘

要

儿童非神经源性下尿路功能障碍（NNLUTD）临床多见，是引起儿童下尿路症状、尿路感染和膀胱输尿管反流的重要原因，常并发行为和心理问题。目前对儿童NNLUTD尚无一致的评估方法和治疗措施。中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组相关专家根据国际儿童尿控协会（ICCS）、国际尿控协会（ICS）制定的NNLUTD相关诊疗指南，并结合国内外最新相关文献制订本共识，为临床规范儿童NNLUTD的诊断和治疗提供参考。

儿童下尿路功能障碍（lower urinary tract dysfunction，LUTD）临床多见，主要表现为下尿路症状、复发性尿路感染和膀胱输尿管反流（vesical ureteral reflux，VUR）。儿童下尿路症状影响其生活质量和自尊，复发性尿路感染和VUR可导致肾损害威胁生命［1］。文献报道儿童LUTD是成人膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）的危险因素［2］。儿童LUTD包括非神经源性下尿路功能障碍（non-neurogenic lower urinary tract dysfunction，NNLUTD）、神经源性下尿路功能障碍和遗尿症。其中儿童NNLUTD是由非神经源性因素引起的下尿路功能障碍，目前其诊断和治疗方法有待规范。中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组组织国内相关专家根据国际儿童尿控协会（International Children′s Continence Society，ICCS）、国际尿控协会（International Continence Society，ICS）制定的NNLUTD诊疗指南，并结合国内外最新相关文献，经过反复讨论后制订本共识，为临床规范儿童NNLUTD的诊断和治疗提供参考。

一、儿童NNLUTD定义

Beer于1915年最先发现神经功能正常却出现逼尿肌和尿道括约肌严重失调的患儿，推测其是由一种隐匿的神经系统疾病引起［3］。以后，Hinman和Baumann［4］报道一组相似病例，经生物反馈等治疗可以明显改善。Bauer［5］和van Gool等［6］根据尿动力学检查（urodynamic study，UDS）结果将儿童NNLUTD分为不稳定膀胱、逼尿肌括约肌协同失调（detrusor sphincter dyssynergia，DSD）、懒惰膀胱综合征和非神经源性神经性膀胱（Hinman综合征）［7］。Allen［8］提出NNLUTD是导致儿童下尿路症状、复发性尿路感染和VUR及上尿路损害潜在的原因。最近，张艳等［9］在2023年根据影像尿动力学检查（video urodynamics，VUDS）结果将NNLUTD患儿分为四种类型（正常、逼尿肌过度活动、DSD和逼尿肌活动低下），发现DSD和逼尿肌活动低下是VUR和复发性尿路感染的危险因素。

推荐意见1：儿童NNLUTD临床多见，其特点为常规检查不能发现排尿相关的神经异常，但是临床表现为各种下尿路症状、复发性尿路感染、VUR和上尿路损害等。

二、病理生理

（一）小儿排尿控制的发育

评估儿童排尿功能是否异常需要了解排尿控制的发育过程。妊娠晚期胎儿的排尿频率约为每天30次；出生1周后平均每小时排尿1次；以后随着年龄的增长排尿次数逐渐下降，2~3岁时排尿频率下降至每天8~10次。婴幼儿排尿频率的减少主要与膀胱容量的增加与身体发育同步增加有关。健康婴幼儿的膀胱容量随年龄而增加，其计算公式为最大膀胱容量（ml）=38+2.5×年龄（月），预测年龄较大儿童最大膀胱容量一般使用Hjalmas于1988年提出的计算公式［30+（30×年龄（岁））］ml进行计算［10］。早产儿的膀胱功能及其受控制的神经系统发育过程较足月儿明显延迟［11］。

Yeung等［12］早在1995年报道正常的婴幼儿膀胱排空率为86%~91%，48%婴幼儿出现间断和不协调排尿，5%婴幼儿出现逼尿肌过度活动（detrusor overactivity，DO）。Wen和Tong［13］发现无明显排尿症状的婴幼儿和儿童DO发生率为10.8%，残余尿量（post voided residual，PVR）为6.3 ml（通常<10 ml），均为清醒时排尿或觉醒后排尿。这些研究提示正常婴幼儿膀胱大部分是稳定的，尿液几乎可以完全排空，但是逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛之间的不协调排尿常见。如果没有解剖和神经系统结构异常，5岁以前出现尿失禁或偶尔残余尿增多可能是生理现象，5岁以后排尿症状持续存在则为NNLUTD，少数患者为排尿控制发育延迟［14］。

（二）儿童DO和OAB的病因和机制

儿童DO和OAB的病因仍不完全清楚。有研究表明，儿童DO是由于在达到成人的成熟排尿模式的过程中皮层抑制的获得延迟而引起的，延迟部位位于脊髓的网状脊髓通路或大脑皮层的抑制中心［15］。在储尿过程中，逼尿肌和尿道括约肌之间的协调发育延迟会引起DO，继而发生尿道括约肌和盆底肌的自主收缩，使逼尿肌收缩暂时得到缓解。有时逼尿肌持续收缩以对抗收缩的尿道括约肌和盆底肌从而导致逼尿肌肥大（膀胱壁增厚）。逼尿肌肥大导致功能性膀胱容量逐渐减少和DO加重，从而造成OAB恶化，形成一个恶性循环。OAB患者常见膀胱尿道功能异常包括DO、膀胱感觉过敏、尿道不稳定和盆底功能异常等。

（三）行为和心理障碍

功能性磁共振成像和正电子发射断层扫描发现大脑中储尿中枢涉及脑桥、中脑导水管周围灰质、前扣带回、丘脑、壳核和小脑等多个部位，所有这些部位都被认为与额叶（前额叶皮质）相连。前扣带回参与认知过程，包括感知膀胱充盈和实施排尿［16］。前扣带回和额叶活动减少可能解释了患儿LUTD与行为和心理障碍具有高度相关性。研究发现多动症儿童的LUTD和便秘发生率明显高于未患有多动症儿童［17］。

推荐意见2：小儿下尿路功能随年龄增长而逐渐发育成熟，如果没有解剖和神经系统结构异常，5岁以前出现下尿路症状多为生理现象。5岁以后NNLUTD多与DSD和DO有关，少数患者为排尿控制发育延迟所致。最大膀胱容量的计算公式可以作为判断膀胱功能的依据之一。诊治儿童NNLUTD时应注意其与儿童行为和心理障碍的相关性。

三、临床表现

儿童NNLUTD可以引起各种下尿路症状、复发性尿路感染和VUR，最终可能发展为非神经源性神经性膀胱并出现上尿路损害。

（一）膀胱过度活动症

OAB是NNLUTD最常见的临床表现之一［18］。学龄期儿童尿频指白天排尿次数>10次/d。OAB患儿为克服尿急和避免漏尿有时会刻意收缩尿道括约肌和盆底肌，表现为特殊夹持动作（holding maneuvers）：如踮起脚尖、双腿用力交叉、（男孩）按压阴茎或（女孩）蹲位挤压外阴等。即使采用特殊体位，当患儿疲惫或者集中精力玩耍时仍可发生尿失禁。

（二）功能性排尿障碍（dysfunctional voiding，DV）

DV是神经功能正常的儿童如厕训练后，排尿时仍然存在逼尿肌和尿道括约肌或盆底肌协同失调而导致的各种排尿方式的变化。包括Staccato排尿和间断排尿，应结合PVR是否增多考虑其临床意义。懒惰膀胱综合征是DV一种特殊表现，主要表现为患儿缺失正常的排尿感，排尿间隔延长、排尿量增大、排尿次数减少，易发生充盈期性尿失禁等。ICCS建议分析小儿LUTD的病理生理时不再使用排尿功能障碍（voiding dysfunction，VD）一词，因为VD可能被误解为仅在排尿阶段功能异常［18］。

（三）功能性排便障碍

疑似NNLUTD儿童应评估其排便功能。2013年ICCS将儿童排尿和排便障碍统一定义为膀胱直肠功能障碍（bladder and bowel dysfunction，BBD），主要表现为尿频尿急、大小便失禁、排尿困难、复发性尿路感染、便秘或腹泻等，临床无明显神经和解剖等器质性病变［19］。NNLUTD与便秘关系密切，有学者认为扩张的直肠压迫膀胱后壁导致了膀胱容量减小和逼尿肌不稳定［1］。因此，NNLUTD儿童同时进行便秘的评估和治疗是很有必要的。

（四）VUR与复发性尿路感染

NNLUTD常合并VUR和复发性尿路感染。有研究显示重度双侧VUR合并肾脏损伤和复发性尿路感染膀胱功能异常多表现为膀胱容量增大和膀胱排空不全，LUTD影响VUR自愈。van Gool等［20］报道了310例VUR儿童中18%存在DSD，该部分患儿容易发生复发性尿路感染以及VUR自愈率低。

（五）非神经源性神经性膀胱

非神经源性神经性膀胱又称Hinman综合征，是儿童NNLUTD最严重的一种。儿童没有神经系统异常，而下尿路功能改变类似神经源性膀胱功能障碍，存在下尿路和上尿路功能和形态异常。1973年Hinman发现非神经源性神经性膀胱和心理因素之间的关系，并通过暗示疗法、催眠、行为矫正和生物反馈等措施成功治疗非神经源性神经性膀胱［4］。后来Allen［21］发现非神经源性神经性膀胱存在严重的DSD。

推荐意见3：儿童NNLUTD可以表现为OAB、功能性排尿和排便障碍，常合并复发性尿路感染和VUR，如不及时治疗可能会发展为非神经源性神经性膀胱并出现上尿路损害。

四、诊断

诊断NNLUTD的基本步骤包括详细的病史、体格检查、排尿日记、尿液分析、超声检查和自由尿流率测定等。对治疗无效的难治性患儿应采用UDS或VUDS等评估。

（一）病史

对疑似NNLUTD儿童需要详细询问病史。注意询问排尿和排便习惯、是否有白天和晚上大小便失禁及特殊控制漏尿姿势。询问是否伴有VUR，复发性尿路感染，神经系统疾病和相关手术史。

（二）体格检查

重视腹部触诊以发现下腹部尿潴留的膀胱和干结大便块。仔细检查腰骶部的皮肤表现和是否有手术瘢痕，是否有下肢畸形和功能障碍，以排除任何潜在的神经性病变。

（三）排尿日记

可通过排尿日记记录排尿次数和排尿量；记录所使用和更换的尿垫或尿布的数目也可作为评估尿失禁的指标。顽固性遗尿需要记录至少2周排尿日记，日间排尿异常则至少记录3 d排尿日记。懒惰膀胱综合征儿童排尿日记可表现为排尿次数减少，排尿间隔延长和排尿量增大。

推荐意见4：对疑似NNLUTD儿童注意询问排尿和排便习惯、是否存在昼夜大小便失禁以及特殊抑制漏尿姿势。体格检查时排除任何潜在的神经性病变。症状复杂患儿需要记录排尿日记。

（四）实验室和辅助检查

NNLUTD儿童的实验室和辅助检查主要包括尿液分析、超声检查（包括PVR测定）和UDS等。

1.尿液分析：尿液分析有助于排除尿路感染、糖尿病和肾脏损害，也有助于排除其他引起蛋白尿的疾病。特发性高钙尿在DV患儿中可能有重要作用，大部分DV患儿的钙-肌酐比值升高［22］。

2.超声检查：NNLUTD儿童两次测量PVR>20 ml或>预估最大膀胱容量的10%为PVR增多［10］。超声检查发现NNLUTD儿童膀胱壁增厚提示存在长期的排尿功能障碍。

3.UDS：UDS是评估儿童NNLUTD的最好方法，包括无创（如自由尿流率测定）和微创UDS（如膀胱压力测定）等［18］。所有下尿路症状患儿都应该进行无创UDS，然后根据发现的问题决定是否需要微创UDS。

（1）尿流率测定：NNLUTD患儿尿流率测定主要表现为Staccato尿流曲线和间断尿流曲线。Staccato尿流曲线提示逼尿肌和尿道括约肌不协调，排尿时存在间歇性尿道括约肌过度活动（图1A）。逼尿肌乏力或无收缩常出现间断排尿，表现为间断尿流曲线（图1B）。尿流率测定在儿童NNLUTD诊断中的作用有限，若同时进行肌电图或PVR测定，则可以更好地了解膀胱尿道的功能状态和异常尿流曲线出现的真正原因［23］。

图1 非神经源性下尿路功能障碍患儿尿流率测定（郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心提供）

A：Staccato尿流曲线（男孩，5岁，尿量115 ml）；B：间断尿流曲线（男孩，5岁，尿量126 ml）

（2）膀胱压力测定：可以了解患儿是否存在膀胱感觉敏感、DO、膀胱顺应性和排尿压力异常等。当逼尿肌过度收缩不能被抑制，压力继续增高，诱发不自主排尿为急迫性尿失禁；懒惰膀胱综合征膀胱压力测定则经常表现为最大膀胱容量增大和膀胱感觉迟钝，排尿期表现为逼尿肌收缩力正常或者减弱。

（3）VUDS：VUDS指尿动力学检查过程中同时用影像设备动态显示和摄录尿路形态变化，在充盈期及排尿期实时观察膀胱尿道形态、膀胱颈口位置及有无VUR（图2）。DV患儿存在DSD时排尿期影像图常表现为“陀螺”尿道。OAB患儿当膀胱出现DO时，患儿为阻止尿液漏出常习惯性收缩尿道外括约肌导致后尿道扩张，也表现为“陀螺”尿道［18］（图3）。ICCS推荐难治性NNLUTD患儿进行VUDS评估。

图2 膀胱过度活动症患儿影像尿动力学检查示意图（由郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心提供）

患儿男，6岁，诊断：膀胱过度活动症。横坐标为时间，从上至下纵坐标分别为逼尿肌压力、膀胱压力、腹压、尿流率和排尿量；右侧数据为测定期间相应的参数和最高值；由图可见膀胱充盈期多个逼尿肌过度活动，排尿期尿道间断开放，膀胱几乎可以排空

图3 “陀螺”尿道的影像示意图（由郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心提供）

患儿男，5岁，诊断：膀胱过度活动症。患儿出现尿急时为阻止尿液漏出习惯性收缩尿道外括约肌导致后尿道扩张，表现为“陀螺”尿道

（4）同步膀胱尿道测压：同步膀胱尿道测压能够同步反映NNLUTD儿童充盈期和排尿期膀胱和尿道功能变化。提倡OAB患儿UDS进行同步膀胱尿道测压［24-25］。DV患儿排尿期最大尿道压力和最大尿道闭合压力如果没有相应降低，提示存在DSD。

（5）动态UDS：动态UDS指儿童日常生活状况下记录膀胱内尿液自然充盈和排尿时尿动力学参数的变化，通过记录多个周期的膀胱储尿和排尿压力变化，了解更符合自然情况下的膀胱功能。王庆伟等［26］对原发性单症状遗尿症患儿进行动态UDS发现检出DO的敏感性明显高于常规UDS，为提高诊断率提供了支持。OAB患儿如果常规UDS没有发现但仍怀疑DO的患者，可以通过动态尿动力测定进行诊断［27］。

推荐意见5：所有NNLUTD儿童就诊时应该常规做尿液分析，泌尿系统超声和尿流率测定（包括残余尿测定）。超声发现膀胱壁增厚和PVR增多，标准治疗效果不佳者应作膀胱压力测定或VUDS。常规UDS不能发现异常者，推荐进行动态UDS，提高DO的检出率。怀疑尿道不稳定者行同步膀胱尿道测压。根据UDS进行膀胱尿道功能分类指导制定治疗方案。

五、治疗

ICCS推荐排尿基础疗法作为大多数儿童LUTD的一线治疗。儿童NNLUTD首选治疗是排尿基础疗法。排尿基础疗法无效者可选择联合药物治疗。抗胆碱能药物和α受体阻滞剂可用于治疗OAB和DV。对于以上治疗均无效的难治性患儿，应采用UDS或VUDS寻找原因，考虑选择A型肉毒素注射（botulinum toxin，BTX-A）和骶神经调控（sacral neuromodulation，SNM）。

（一）排尿基础疗法

排尿基础疗法（urotherapy）指非外科手术和非药物治疗NNLUTD的方法，包括标准排尿基础疗法和特定排尿基础疗法。前者指提供信息和启蒙、调整生活方式、指导和行为修正、记录症状和排尿习惯和给予支持和鼓励；后者指生物反馈、盆底训练、警铃疗法、神经刺激和清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization，CIC）等特定治疗方案［28］。排尿基础疗法既是儿童NNLUTD的首选疗法也是常用的辅助疗法。

1.儿童和家庭教育：告知排尿控制基本知识和LUTD治疗的基本方法和原理，如何记录排尿日记和合理控制液体摄入，如何进行如厕和排尿训练提高排尿控制能力等。给予支持和鼓励以增加儿童和家长的依从性，提高治疗效率。

2.行为治疗：行为治疗包括定时排尿（如每2~3小时排尿1次）、2次排尿（排尿后数秒或数分钟再次排尿）、深呼吸策略（通常为进行8~10次深呼吸，放松呼吸时排尿）、排尿时调整姿势使更容易排尿（特别适用于女童）、改变不良饮食习惯（避免咖啡因、人工甜味剂和其他膀胱刺激物），保持正常排便（治疗便秘等）。

3.生物反馈和盆底训练：动画生物反馈是一种公认的治疗儿童NNLUTD的方法。研究显示动画生物反馈和盆底肌肉训练相结合可有效地改善非神经源性膀胱活动低下儿童的膀胱感觉和逼尿肌收缩能力［29］。

4.神经刺激：神经刺激已成为儿童NNLUTD的可行性治疗方案。对行为治疗无效的儿童通过经皮胫神经电刺激治疗可以使下尿路症状明显改善，而且耐受性良好。DV患儿经皮胫神经电刺激治疗后当时、治疗后1年和2年的治愈率分别为86%、71%和71%，而OAB患儿在治疗后的2年内仍保持41%的治愈率［30］。

5.CIC：严重的NNLUTD患儿有时需要CIC来处理尿潴留或有明显症状的PVR增多问题。Pohl等［31］报道23例因残余尿量显著增多使用CIC的NNLUTD患儿，发现CIC是治疗NNLUTD患儿伴PVR增多的一个可行的治疗措施。

推荐意见6：NNLUTD患儿首选排尿基础疗法。标准排尿基础疗法无效的OAB或急迫性尿失禁患儿推荐经皮胫神经电刺激；DV患儿可选择生物反馈和盆底训练；对于有明显残余尿量和尿潴留的患儿推荐使用CIC。

（二）药物治疗

1.抗胆碱能药物：抗胆碱能药物（抗毒蕈碱类药）是治疗儿童OAB的一线药物。常见药物有：（1）奥昔布宁（oxybutynin）：美国食品药品监督管理局推荐奥昔布宁片剂和糖浆用于5岁及以上儿童，缓释片用于6岁及以上儿童［32］。（2）托特罗定（tolterodine）：是针对OAB治疗的经典药物，其效果较好，不良反应较奥昔布宁小，但目前美国食品药品监督管理局尚不推荐托特罗定用于儿童。有研究显示托特罗定（2 mg）可用于治疗非神经源性急迫性尿失禁儿童（5~10岁）［33］。（3）丙哌维林（propiverine）是治疗非神经源性急迫性尿失禁儿童的另一种抗胆碱能药物。和安慰剂对比可以明显减少尿失禁患儿（5~10岁）每天排尿次数和尿失禁次数，增加每次排尿量，而且耐受性好［34］。（4）索利那辛（solifenacin）：作为高选择性M3受体阻滞剂，不良反应较少。美国食品药品监督管理局不推荐该药物儿童使用，但文献报道索利那辛（5 mg）可用于5岁以上原发性OAB患儿［35］。（5）消旋山莨菪碱（654-2）：为生物提取类M受体阻滞剂，作用类似阿托品，也可作为儿童OAB的治疗［19］。目前缺乏研究检验儿童对抗胆碱能药物反应的预测因素。一项回顾性研究显示，日间尿失禁次数越少，服用抗胆碱能药物越有可能实现控尿［36］。

2.α受体阻滞剂：仅有有限的研究评估了α受体阻滞剂在NNLUTD患儿中的作用。α受体阻滞剂可引起膀胱颈口平滑肌松弛，有助于减少膀胱出口阻力和降低排尿期压力。目前ICCS不建议使用α受体阻滞剂治疗儿童DV［32］。

推荐意见7：排尿基础疗法无效者，推荐使用药物治疗。治疗OAB患儿M受体阻滞剂首选奥昔布宁或消旋山莨菪碱；不推荐使用α受体阻滞剂治疗儿童DV。

（三）BTX-A注射治疗

肉毒毒素治疗LUTD中国专家共识指出4岁以上保守治疗无效的难治性OAB患儿可接受BTX-A逼尿肌注射治疗，常用剂量为10 U/kg，最大剂量不超过100 U。儿童均使用膀胱硬镜和全麻对逼尿肌进行注射治疗，一般应避开三角区。治疗3个月后，膀胱容量增加26%~61%，尿急改善38%~80%，急迫性尿失禁减少57%~60%，而尿潴留发生率为4.8%~6.7%，下尿路感染发生率为4.8%~9.5%［37］。另外，BTX-A注射尿道外括约肌可以作为治疗顽固性DV的一种选择［38］。

（四）ICS建议对于行为、生物反馈和药物治疗失败的排尿异常儿童，在进行不可逆外科手术前可以考虑SNM［39］。中国骶神经调控术临床应用专家共识编写组推荐儿童处于发育阶段，出现导线故障的概率较高，在临床应用中应予以重视，推荐SNM用于16岁以上患者或身高发育完善患儿［40］。尽管SNM用于儿童排尿功能障碍缺乏足够的疗效证据水平，而且再手术率和成本效益相对较高，但对于严重的儿童顽固性LUTD是一种潜在的可行性选择。

推荐意见8：对于排尿基础疗法和药物治疗无效的难治性NNLUTD患儿，应采用UDS或者VUDS检查寻找原因，然后可考虑选择BTX-A注射。年龄较大或身体发育成熟的患儿可以考虑SNM。

儿童NNLUTD临床诊断和治疗流程图详见图4。

图4 儿童非神经源性下尿路功能障碍诊断和治疗流程图

六、小结

儿童NNLUTD临床多见，是导致儿童下尿路症状、复发性尿路感染和VUR的重要原因，常伴有行为和心理问题。NNLUTD由多种因素引起，下尿路功能发育延迟是其病因之一。对可疑NNLUTD患儿，应进行详细的病史记录、体格检查、排尿日记、尿液分析、超声检查、自由尿流率以及残余尿测定等评估。治疗首选排尿基础疗法。排尿基础疗法无效者选择联合药物治疗。抗胆碱能药物和α受体阻滞剂常用于治疗OAB和DV。对于以上治疗均无效的难治性患儿，应采用UDS或VUDS寻找原因，然后可考虑选择BTX-A注射和SNM。儿童NNLUTD如能早期治疗，预后一般较好。

利益冲突

所有作者声明不存在利益冲突

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