老年人多重用药安全管理专家共识
老年患者多重用药的现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
据文献［４］报道，美国老年患者平均用药１０种，６５岁以上女性患者中有 $28\,\%$ 的人群用药超过５种， $12\,\%$ 超过１０种；欧洲半数８０岁的老年人群用药超过６种［５］；韩国 $86.\ 4\,\%$ 老年人服用６种及以上药物［６］；香港 $65\,\%$ 老年人服用５种以上药物 $10.\ 8\,\%$ 服用１０种以上药物［７］；我国老年人多病共存，平均患有６种疾病，治疗中常多药合用，包括一些与其他药物相互作用风险未知的中成药，平均９种，多者达３６种 $50\,\%$ 的老年患者同时使用３种药物，有 $25\,\%$ 服用 $4\!\sim\!6$ 种药物［１］。
二、多药联合治疗增加发生ＡＤＩ风险
老年人群ＡＤＩ发生率比年轻人群高。２００５年 $10\!\sim\!11$ 月瑞典处方药物登记［８］中６３０７４３例年龄≥７５岁患者数据分析显示，随着处方药物数量的增加，潜在有临床意义的ＡＤＩ发生率也随之增加。联合用药品种越多，ＡＤＩ发生率越高。有调查统计［１］显示，合用５种药物时ＡＤＩ发生率为 $4.\ 2\,\%$ ， $6\sim7$ 种为 $7,\;4\,\%$ ， $11\!\sim\!15$ 种为 $24.~2\,\%$ ， $16\!\sim\!20$ 种为 $40.\ 0\,\%$ ，而合用２１种药物以上时为 $45\,\%$ 。有报道［８］认为，合用５种药物可使ＡＤＩ风险增加 $50\,\%\,,8$ 种药物时达 $100\,\%$ 。我国 $40\,\%$ 卧床老年人处于潜在ＡＤＩ危险中，其中 $27\,\%$ 处于严重危险状态［１］。
老年患者多重用药的药物相互作用原因［１，９］
一、老年人生理功能减退，导致药动学和药效学改变
１．老年人机体器官和系统功能减退，各种生理调节功能降低，代偿恢复速度减慢，维持机体内环境平衡稳定能力下降，对药物反应的适应性和应变能力减弱。肝肾功能减退者，因药物在体内代谢减慢，排泄过程延迟，可导致药物在体内的浓度增加，因而增加了发生药物不良反应的风险。
２．老年人体内药物靶组织结构、功能的改变可导致对药物敏感组织，如中枢神经系统、血液系统、消化系统对药物的感受性和耐受性发生改变。老年人体内脂肪和水的比例明显增加，可导致脂溶性药物蓄积，药物清除减慢。
３．随年龄增长，老年人对药物的耐受性差异增大，对作用于中枢神经系统的药物更加敏感，因此药物相互作用导致中枢系统不良反应也更严重。
二、多种药物合用影响药动学过程
药物在体内吸收、分布、代谢和排泄各环节均可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，而改变其药理作用和毒性强度。参与药动学相互作用的机制主要因素一是药物代谢酶，Ⅰ相代谢酶如细胞色素Ｐ４５０酶（ＣＹＰ４５０），Ⅱ相代谢酶如二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（ＵＧＴ）、谷胱甘肽Ｓ转移酶和甲基转移酶等；药物代谢酶的基因多态性也会造成药物代谢速度不同，从而影响疗效和不良反应。二是药物转运蛋白，如有机阴离子转运多肽１Ｂ１（ＯＡＴＰ１Ｂ１）、Ｐ－糖蛋白（Ｐ－ｇｐ）和有机阳离子转运体（ＯＣＴ）等，抑制或诱导这些转运蛋白会改变药物在体内的分布和排泄，导致ＡＤＩ。
三、多种药物合用影响药效学
多药合用在药效方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或存在不良反应的相加作用。药效学的相互作用可以发生在：受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合；神经递质的释放、灭活和再摄取，如５羟色胺综合征；不良反应的相加，如Ｑ－Ｔ间期延长、高钾血症、血管神经性水肿等。
老年人对中枢神经系统药物的敏感性增加，对 华法林和肝素的反应更敏感，而对 受体阻滞剂反β 应降低。因此，应关注老年人多药联合治疗时ＡＤＩ
带来的严重不良反应，包括：消化道或颅内出血、低血糖昏迷、高血压危象、严重低血压、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、严重肝损害等。
老年人多重用药的风险管理原则［１，１０］
医生、药师、患者及其家属均应提高对安全用药的认识，最大限度减少多药联合治疗的药源性损害。
一、医生方面
１．联合用药应注意剂量个体化。老年人用药反应的个体差异比年轻人更为突出，用药要遵循从小剂量开始，逐渐达到适宜的个体最佳剂量。
２．联合用药应“少而精”。能单药治疗不联合用药；在保证疗效的情况下，尽量减少用药数量并优先选择相互作用少的药物。
３．根据各种药物时间生物学和时辰药理学的原理，选择药物各自最佳服药剂量和时间，延长联合用药时间间隔，在保证疗效同时，降低ＡＤＩ风险。
４．告知患者所处方药物的不良反应及发生ＡＤＩ的可能性。
二、药师方面
１．推广由药师和临床医生共同参与临床治疗团队模式，鼓励药师参与临床查房、会诊和药物治疗工作。药师在充分知晓患者病情前提下，参与药物治疗方案的制定，监测疗效与安全性及患者教育。
２．强化药师为用药安全共同负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，减少老年患者的药源性损害。
３．向患者讲解如何发现药物的严重不良反应。
三、患者及家属方面
１．鼓励老年患者按时到门诊随访，知晓自己健康状况，一旦出现药物治疗相关不良事件，及时就诊。有条件者设立个人的用药物记录本，以记录用药情况及不良反应／事件。
２．家属要协助患者提高用药依从性。老年人由于记忆力减退，容易漏服、多服、误服药物，以致难以获得疗效或加重病情。家属必须定时检查老年患者用药情况，做到按时、按规定剂量服药。
３．教育老年人及其家属避免随意自我治疗。不宜凭自己经验随便联合用药，包括处方药、非处方药、中草药、食品添加剂和各类保健品。不轻信民间“偏方”、“秘方”，以免造成ＡＤＩ。
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置［１，９］
一、糖尿病治疗药物（表１）
１． 二甲双胍
二甲双胍在体内无需肝脏ＣＹＰ４５０代谢，直接以原型经肾脏排泄。西咪替丁可与二甲双胍竞争有ＯＣＴ或多药及毒物外排转运体，合用能减慢二甲双胍排泄，可能造成血药浓度升高。血管内注射含碘对比剂可能诱发急性肾损害，对于肾功能正常和轻度不全者 $\mathrm{\left[eGR}{>}60\,\mathrm{\milde{/}}(\mathrm{min}\bullet\mathrm{1.~73~m^{2}~})\right]$ ）］，在接受含碘对比剂检查当天暂时停用二甲双胍即可。对于ｅＧＦＲ $45\!\sim\!60~\mathrm{{ml/(min}\bullet1.~73~\mathrm{{m^{2}}}}$ ）的中度肾功能不全患者，在静脉注射碘化造影剂 $48\,\mathrm{~h~}$ 前停用二甲双胍。已接受含碘对比剂检查患者，建议在造影完成至少 $48\,\mathrm{~h~}$ 后检测肾功能情况，如果没有恶化即可恢复二甲双胍应用。
２． $\upalpha$ －糖苷酶抑制剂
伏格列波糖在胃肠道内几乎不吸收入血，主要以原形经肠道排泄，目前没有与其他药物相互作用风险的报道［１１］。
阿卡波糖原型药物在肠道内极少［口服生物利用度（ＡＵＣ）为 $1\,\%\,{\sim}\,2\,\%\,]$ ］被吸收，其在肠道内代谢产物 $35\,\%$ 吸收入血［１２－１３］。有报告［１４－１６］显示，服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，ＡＵＣ减少，达峰浓度 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ ）显著降低，达峰时间 $\mathrm{'\,t_{\mathrm{max}}}$ ）可延长；阿卡波糖与华法林合用，凝血酶原国际标准化比值（ＩＮＲ）升高，出血风险增加，需要及时调整剂量。与考来烯胺等肠道吸附剂和消化酶类制剂同时合用可能影响阿卡波糖疗效，临床应避免同时服用。
３． 磺脲类
我国上市的磺脲类药物主要有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物在体内主要经ＣＹＰ２Ｃ９代谢，合并使用ＣＹＰ２Ｃ９抑制剂（如氟康唑、胺碘酮）可能减慢其代谢，增加低血糖风险。合用ＣＹＰ２Ｃ９诱导剂，如卡马西平、利福平、苯巴比妥可能加快磺脲类药物代谢，导致血糖升高。
４． 格列奈类
目前临床应用的主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。瑞格列奈经ＣＹＰ２Ｃ８和ＣＹＰ３Ａ４代谢；
那格列奈主要经ＣＹＰ２Ｃ９和ＣＹＰ３Ａ４代谢；米格列奈直接经Ⅱ相代谢酶ＵＧＴ代谢，极少量经ＣＹＰ２Ｃ９代谢。氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制ＣＹＰ２Ｃ８，导致瑞格列奈血药浓度升高 $3.\ 9\!\sim\!5.\ 1$ 倍，显著增加严重低血糖风险，临床应避免合用。
５． 二肽基肽酶 ４ （ ＤＰＰ － ４ ） 抑制剂
沙格列汀主要通过 ＣＹＰ３Ａ４／５代谢，与ＣＹＰ３Ａ４／５强抑制剂，如酮康唑、阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素合用时，能显著升高沙格列汀血浆浓度，合用时沙格列汀日剂量应 ${\leqslant}2.5\,\mathrm{\mg}$ 。而沙格列汀与卡马西平（ＣＹＰ３Ａ４／５诱导剂）合用时，可通过加快沙格列汀的代谢，显著降低其降糖活性［１７］。
西格列汀少量经ＣＹＰ３Ａ４和ＣＹＰ２Ｃ８代谢，临床意义的相互作用少见。西格列汀是 $\mathrm{P{-}g p}$ 的底物，与地高辛合用可升高地高辛的 $\mathrm{C}_{\mathrm{max}}$ ，两者合用时需谨慎。如果不能停用西格列汀，则需监测地高辛药物浓度［１８］。
阿格列汀、利格列汀和维格列汀在人体内基本不经ＣＹＰ４５０代谢，无药物代谢酶相关的相互作用。阿格列汀不是 $\mathrm{{P}\mathrm{{-}g p}}$ 底物，与地高辛 $\mathrm{P_{-}g p}$ 底物）、环孢素（Ｐ－ｇｐ抑制剂）合用无临床意义的相互作用。
利格列汀和维格列汀基本不通过ＣＹＰ４５０代谢，但均为Ｐ－ｇｐ底物，与Ｐ－ｇｐ诱导剂（如利福平）合用时，会降低其疗效；维格列汀与ＡＣＥＩ合用时，可能增加血管神经性水肿的风险［１９－２０］。
６．噻唑烷二酮类
罗格列酮、吡格列酮主要经ＣＹＰ２Ｃ８代谢。ＣＹＰ２Ｃ８抑制剂，如吉非罗齐、氯吡格雷等能显著减慢此类药物的代谢，升高其血药浓度；ＣＹＰ２Ｃ８强诱导剂（如利福平）能加快药物代谢，降低疗效。
７．钠－葡萄糖共转运蛋白２（ＳＧＬＴ－２）抑制剂
达格列净主要经ＵＧＴ１Ａ９代谢为无活性的达格列净３－Ｏ－葡糖苷酸，仅有极少量经ＣＹＰ４５０代谢。
恩格列净在体内经 ＵＧＴ２Ｂ７、ＵＧＴ１Ａ３、ＵＧＴ１Ａ８、ＵＧＴ１Ａ９代谢为无活性的葡糖苷酸，不抑制、不诱导ＣＹＰ４５０，不抑制ＵＧＴ１Ａ１，ＡＤＩ少见。
卡格列净仅有 $7\,\%$ 经ＣＹＰ３Ａ４代谢，不抑制、不诱导ＣＹＰ４５０。
表１治疗糖尿病药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议| |---|---|---|---|---|---| |二甲双胍|含碘对比剂|肾毒性|参见说明书||| ||||| 含碘对比剂已经被证实可导致严重的 肾毒性，特别是老年患者或肾功能不 全患者，可减慢二甲双胍代谢，可能 诱发乳酸酸中毒 | 情况谨慎 合用 | |格列本脲|克拉霉素|低血糖| 合用克拉霉素使格列本脲的Cmax升高1.25 倍，AUC增加1.35倍 | 克拉霉素抑制肠道 P-gp 而提高格列本 脲的AUC || |阿卡波糖|地高辛|降低疗效| 阿卡波糖引起的腹泻可减少地高辛的吸 收,显著降低 AUC和Cmax,延长达峰时 间tmax | 阿卡波糖引起的肠道症状(如腹泻)影 响地高辛的吸收 | 谨慎合用 谨慎合用 | |阿卡波糖|考来烯胺|降低疗效||考来烯胺能吸附阿卡波糖，影响疗效|避免合用| |罗格列酮|吉非罗齐|低血糖| 同时服用考来烯胺影响阿卡波糖的疗效 合用吉非罗齐使罗格列酮的 AUCo~infity 增加2.3倍，t1/2从3.6h延长至7.6h， Cmax升高1.2倍 | 吉非罗齐通过抑制CYP2C8而减慢罗 格列酮的代谢 |谨慎合用| |吡格列酮|吉非罗齐|低血糖| 研究发现：合用吉非罗齐使吡格列酮的 AUCo~infiniy增加 3. 2 倍,t1/2从 8. 3 h 延 长至22.7h,24h尿排泄量增加2.5倍 | 推测吉非罗齐通过抑制CYP2C8而减 慢吡格列酮的代谢 || ||||||谨慎合用| |瑞格列奈||低血糖| 研究显示：合用吉非罗齐使吡格列酮的 AUC增加3.4倍，M-ⅢI和M-IV的 AUCo~infinity 与原形药物的比值分别减少 71%和65% ||| ||氯吡格雷|| 300mg的氯吡格雷负荷剂量能够使瑞格 列奈的 AUCo-α增加 5.1倍,75 mg qd 的 维持剂量使瑞格列奈的AUCo-增加 3. 9倍,t1/2分别延长 42%和 22% | 氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物 是CYP2C8时间依赖性的强抑制 |谨慎合用| |瑞格列奈|吉非罗齐|严重低血糖||剂，显著减慢瑞格列奈的代谢|| |||| 合用吉非罗齐使瑞格列奈AUC增加8.1 倍，t1/2由1.3h延长至3.7h，瑞格列奈 浓度升高和t1/2延长增加发生严重低血浓度升高和t1/2延长增加发生严重低血 糖的风险 | 吉非罗齐及其代谢物能显著抑制瑞格 列奈经CYP2C8的代谢 |避免合用| |卡格列净|利福平|低血糖| 合用多剂量的利福平使卡格列净的Cmax降 低28%，AUC减少51% | 推测利福平通过诱导UGT而加快卡 格列净的代谢 |谨慎合用| |卡格列净|地高辛|| 合用卡格列净使地高辛的Cmax升高36%， AUC增加20%，药物合用没有发现与临 床相关的安全性事件 |无相互作用|可以合用|
二、高血压病治疗药物（表２）
１．钙离子拮抗剂（ＣＣＢ）
ＣＣＢ类药物（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等）主要经肝脏ＣＹＰ３Ａ４代谢，ＣＹＰ３Ａ４强抑制剂，如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能够显著减慢这类药物的代谢，从而增强降压效果，可能导致严重低血压；ＣＹＰ３Ａ４强诱导剂，如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等能加快这类药物的代谢，会造成血压升高或剧烈波动，临床应避免或谨慎合用。氨氯地平也具有ＣＹＰ３Ａ４中等抑制作用，与辛伐他汀合用时，辛伐他汀日剂量应 ${\leqslant}20~\mathrm{mg}$ 。
２．血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩｓ）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢｓ）
ＡＣＥＩｓ包括卡托普利、贝那普利、福辛普利等，这类药物在体内很少经过ＣＹＰ４５０代谢，较少发生药动学的相互作用。但是ＡＣＥＩｓ与以下药物存在
药效学的相互作用：与保钾利尿药合用可导致高钾血症；与脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲合用增加血管神经性水肿风险；糖尿病患者合用阿利吉仑，双重阻断肾素－血管紧张素－酫固酮（ＲＡＳＳ）系统，能增加低血压、高血钾和肾功能恶化的风险，应避免合用。与非甾体类消炎药（ＮＳＡＩＤｓ）合用，可因水钠潴留而减弱降压效果，增加肾损伤风险。
ＡＲＢｓ包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等，绝大多数在体内不经过ＣＹＰ４５０代谢，药动学相互作用较少见。ＡＲＢｓ与保钾利尿药合用可导致血钾升高；糖尿病患者合用阿利吉仑，双重阻断ＲＡＳＳ系统，能增加低血压、高血钾和肾功能恶化的风险，应避免合用。
３．β受体阻滞剂
脂溶性 $\upbeta$ 受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔等体内主要经ＣＹＰ２Ｄ６代谢。ＣＹＰ２Ｄ６抑制剂，如普
罗帕酮、美托洛尔、氟西汀、帕罗西汀等可能减慢其代谢，导致严重心动过缓，特别是目前强调“双心治疗”而合用抗抑郁药物时。比索洛尔在体内经ＣＹＰ３Ａ４代谢，与ＣＹＰ３Ａ４强抑制剂可能存在
ＡＤＩ。水溶性β 受体阻滞剂，如阿替洛尔不需要ＣＹＰ４５０代谢，一般不存在代谢性相互作用。
与其他负性肌力或负性频率的药物，如维拉帕米合用能增加 $\upbeta$ 受体阻滞剂的房室传导阻滞风险。
表２抗高血压药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议| |---|---|---|---|---|---| |非洛地平|伊曲康唑|低血压| 合用伊曲康唑使非洛地平Cmax升高近8倍， AUCo~infinity增加近6倍，t1/2延长近2倍 | 伊曲康唑抑制肠道和肝脏对非洛地平 的代谢，显著增加其血浆暴露量 |避免合用| |非洛地平|红霉素|低血压| 红霉素使非洛地平的AUC增加7倍，Cmax 升高7倍，t1/2延长7倍 |红霉素通过抑制CYP3A4而显著减慢|避免合用| |非洛地平|葡萄柚汁|低血压| 合用葡萄柚汁使非洛地平的AUC增加， Cmax升高 | 了非洛地平的代谢过程 葡萄柚汁主要抑制肠道的CYP3A4，可 减轻非洛地平的肠道首关效应，提高 其AUC |避免合用| |非洛地平||降低疗效| 与卡马西平(苯妥英，苯巴比妥，利福平)合 用，非洛地平的AUC降低93%，Cmax降 低82% ||| || 妥英，苯巴 比妥，利福 ||| 卡马西平等显著诱导P450酶，加快非洛 地平的代谢 |避免合用| |硝苯地平|利福平|降低疗效| 合用利福平使硝苯地平的AUC降至 35.8%，使t1/2从2.62h降至1.03h，使 总清除率从17.33ml/（min·kg）增至 50. 17 ml/(min ·kg) | 利福平诱导CYP3A4，加快硝苯地平的 代谢谢 |避免合用| |硝苯地平|葡萄柚汁|低血压| 单次饮用葡萄柚汁可以迅速升高硝苯地平 的血药浓度而降低血压，但是对血压的 影响是短暂的 | 葡萄柚汁肠道抑制 CYP3A4 和 P-gP, 增加硝苯地平 AUC |避免合用| |ACEI| 沙库巴曲/ 颌沙坦 | 血管神经 性水肿 |根据说明书中“禁止与ACEI合用”|合用增加血管神经性水肿风险|避免合用| |ACEI|阿利吉仑|||糖尿病患者或中度肾功能不全[eGFR|| ||| 低血压和 肾功能 | 根据说明书中“ACEI和阿利吉仑联合禁用 于糖尿病患者或中度肾功能不全[eGFR |||
三、血脂调节药物（表３）
１．３羟基－３甲基戊二酸单酰辅酶Ａ还原酶抑制剂（他汀类）
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀为脂溶性他汀类药物，在体内主要通过ＣＹＰ３Ａ４代谢，与ＣＹＰ３Ａ４强抑制剂如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素合用显著减慢其代谢，增加横纹肌溶解风险。辛伐他汀合用中等强度ＣＹＰ３Ａ４抑制剂，如胺碘酮或氨氯地平时，日剂量应 ${\leqslant}20~\mathrm{mg}$ ，合用维拉帕米、地尔硫卓时辛伐他汀日剂量应 ${\leqslant}10~\mathrm{mg}$ 。
他汀类药物均为ＯＡＴＰ１Ｂ１底物，与ＯＡＴＰ１Ｂ１
抑制剂如环孢素合用时增加横纹肌溶解症风险，临床应避免合用。瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢，但与ＯＡＴＰ１Ｂ１抑制剂环孢素合用仍存在严重的相互作用。
２．苯氧酸类（贝特类）
吉非罗齐在体内经ＵＧＴ代谢后，代谢产物不可逆地抑制ＣＹＰ２Ｃ８，与其他经ＣＹＰ２Ｃ８代谢的药物，如罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用有致横纹肌溶解的报告，临床应禁止合用。非诺贝特对ＵＧＴ和ＣＹＰ２Ｃ８无抑制作用，ＡＤＩ极少见。
３．胆酸螯合剂（树脂类）
胆酸螯合剂具有非选择性吸附作用，影响一些
酸性药物，如氢氯噻嗪、华法林及地高辛的肠道吸收，降低其ＡＵＣ，影响疗效。与考来烯胺、考来替泊相比，考来维仑与其他药物ＡＤＩ少见。
４．胆固醇吸收抑制剂
依折麦布无诱导肝脏ＣＹＰ４５０的作用，不影响氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕药等的药代动力学。
表３血脂调节药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|| |---|---|---|---|---|---| |阿托伐他汀|环孢素||合用环孢素(5.2mg/kg·d)使阿托伐他汀|| 临床建议 避免合用 | ||| 肌酸激酶 升高、肌 | (10 mg/d)的 AUC 增加 8. 7倍,Cmax升 高10.7倍。 | OATP1B1,显著提高阿托伐他汀的 AUC，升高血药浓度,增加肌病风险 || |阿托伐他汀|吉非罗齐|肌酸激酶| 吉非罗齐使阿托伐他汀、2-和 4-羟基阿托 伐他汀酸的AUC分别增加35%、51% |吉非罗齐抑制UGT而减慢阿托伐他|| ||吉非罗齐|升高、肌||汀的葡萄糖醛酸化代谢|避免合用| |阿托伐他汀|克拉霉素|增加肌肉、| 克拉霉素使阿托伐他汀的AUCo~24h增加 82%，Cmax升高56% | 克拉霉素抑制肝脏和肠道CYP3A4，增 加阿托伐他汀的AUC，显著减慢其 代谢 |谨慎合用| ||克拉霉素| 肝脏毒 |||| |阿托伐他汀|伊曲康唑| 肌肉和肝 脏毒性 | 合用伊曲康唑使阿托伐他汀t1/2延长 60%，Cmax升高2.4倍,AUC增加 47% | 伊曲康唑抑制CYP3A4而减慢阿托伐 他汀的代谢 |谨慎合用| |辛伐他汀|环孢素|急性肌病|合用辛伐他汀和环孢素出现急性肌病| 环孢素抑制OATP1B1减少肝细胞对 辛伐他汀的摄取，降低疗效，升高外 周血浓度，增加肌肉毒性 |避免合用| |辛伐他汀| 伊曲康唑/ 伏立康 |横纹肌溶解| 临床观察到合用伊曲康唑最高能使辛伐他 汀的AUC增加19倍，升高辛伐他汀的 ||避免合用| ||| 症、肌肉 莓生 || 伊曲康唑/伏立康唑/泊沙康唑抑制 CYP3A4而显著减慢辛伐他汀的代 谢，导致肌肉毒性 || ||唑/泊沙|| 血药浓度，可导致横纹肌溶解症 合用克拉霉素使辛伐他汀和辛伐他汀酸的 |克拉霉素、红霉素抑制 CYP3A4 和 P-gP,|| |辛伐他汀| 克拉霉素/ 红霉素 | 横纹肌溶 解症 ||显著减慢辛伐他汀的代谢，增加其|避免合用| |||| AUC分别增加10和12倍，合用红霉素 使辛伐他汀原形药物和代谢物辛伐他汀 酸的 Cmax升高 3. 4 倍和 5 倍，AUCo~24h 增加6.2倍和3.9倍 |AUC，导致血药浓度升高，增加横纹|| |辛伐他汀|葡萄柚汁| 增加肌肉、 肝脏毒 生 | 合用葡萄柚汁辛伐他汀和辛伐他汀酸的 AUCo~24h分别增加3.6倍和3.3倍， |肌溶解症的风险|| ||||Cmax分别升高3.9倍和 4.3倍| 葡萄柚汁显著抑制肠道 CYP3A4 和 P-gP, 提高辛伐他汀的AUC |避免合用| |辛伐他汀|吉非罗齐| 肌肉毒性， 横纹肌 | 吉非罗齐使辛伐他汀和辛伐他汀酸的 AUCa~infiniy 分别增加 35%和 185%,辛 | 吉非罗齐显著抑制辛伐他汀酸与葡萄 糖醛酸的结合，减慢后者的排泄,增 强疗效，也增加肌肉毒性 |避免合用| |辛伐他汀|达那唑| 溶解症 横纹肌溶解 |伐他汀酸的Cmax升高 112%||| ||| 症、急性 肾衰竭 | 合用达那唑和辛伐他汀后出现横纹肌溶解 症和急性肾衰竭 | 达那唑与辛伐他汀可能竞争经 CYP3A4代谢 |避免合用| |辛伐他汀|胺碘同| 增加肌病、 横纹肌溶 | 合用胺碘酮使辛伐他汀的AUCo~24h增加 73%，Cmax升高100%，t1/2延长48% | 胺碘酮是CYP3A4、CYP2C9和 CYP2D6的抑制剂，抑制辛伐他汀 经CYP3A4代谢，增加肌肉毒性 |谨慎合用| |||解症风险|||| |辛伐他汀|氨氯地平| 增加肌病、 横纹肌溶 解症风险 | 合用氨氯地平使辛伐他汀的Cmax升高 58%,AUC增加51.5% |氨氯地平抑制辛伐他汀代谢|谨慎合用| |辛伐他汀|维拉帕米|| 维拉帕米使辛伐他汀的AUC增加约4倍， Cmax升高5倍；使辛伐他汀的AUC增加 4倍，Cmax升高3倍 | 维拉帕米显著抑制 P-gP和CYP3A4， 增加辛伐他汀的AUC，减慢其代谢 || ||| 增加肌病、 横纹肌溶 解症风险 |||谨慎合用| |辛伐他汀|地尔硫卓| 增加肌病、 横纹肌溶 | 地尔硫卓使辛伐他汀的Cmax升高5倍， AUC增加3.6倍，辛伐他汀酸的Cmax升 高3.7倍 | 地尔硫卓抑制CYP3A4 而显著减慢辛 伐他汀的代谢 |谨慎合用| ||| 解症风险 增加肌病、 |||| |辛伐他汀|决奈达隆|横纹肌溶| 参见说明书，合用时辛伐他汀的日剂量≤ 10mg | 抑制 P-gP而显著增加辛伐他汀 的AUC |谨慎合用| |||解症风险|||| |瑞舒伐他汀环孢素|| 增加肌肉、 肝脏毒性 | 合用环孢素使瑞舒伐他汀的AUCo~24h和 Cmax分别增加和升高了近7.1和10.6倍 | 环孢素显著抑制OATP1B1，减少肝脏 对瑞舒伐他汀的主动摄取，升高血药 |避免合用|
四、心血管病治疗药物（表４）
硝酸酯类药物的代谢不涉及ＣＹＰ４５０，较少发生药动学相互作用。但与其他扩张血管药物，如西
地那非、伐地那非、他达拉非等合用存在药效学的相互作用，可导致严重的低血压风险，临床应禁止合用。
表４心血管治疗用药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议| |---|---|---|---|---|---| | 单硝酸异 山梨酯 |西地那非|低血压| 西地那非与单硝酸异山梨酯合用能显著降 低血压 | 两种药物的扩张血管机制相同，存在药 效学的协同作用 |避免合用| |胺碘同|利福平|降低疗效| 利福平可能通过诱导CYP同工酶加快胺 碘酮的代谢消除导致其低于治疗浓度 | 利福平可能通过诱导CYP同工酶而加 快胺碘酮的代谢消除 |谨慎合用|
五、抗血小板及抗凝药物（表５）
１．华法林
华法林是Ｓ华法林和Ｒ－华法林的光学异构体混合物。其中Ｓ华法林的活性占 $75\,\%$ ，在体内主要经过ＣＹＰ２Ｃ９代谢，Ｒ－华法林主要经过ＣＹＰ１Ａ２、ＣＹＰ３Ａ４、ＣＹＰ２Ｃ１９代谢。能显著抑制ＣＹＰ２Ｃ９活性的药物都可能影响华法林的抗凝活性，导致出血或血栓风险。另外，少数中成药或食物／果汁与华法林存在药效学相互作用，增强或减弱其抗凝作用。华法林不宜与抗骨质疏松药物、维生素 $\mathrm{K_{2}}$ （四烯甲萘醌）合用。通常华法林与其他药物合用无绝对禁忌，通过检测ＩＮＲ，及时调整剂量可实现安全合用的目的。
２．阿司匹林
阿司匹林是常用的抗血小板药物，体内不经ＣＹＰ４５０代谢，但是与甲氨蝶呤竞争肾脏有机阴离子转运体，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性。布洛芬等ＮＳＡＩＤｓ与阿司匹林竞争作用靶点———环氧化酶，长期合用大剂量布洛芬等ＮＳＡＩＤｓ会严重削弱阿司匹林的心血管保护作用，存在药效学相互作用。
３．氯吡格雷
氯吡格雷是前体药物，本身无活性，在体内经过ＣＹＰ３Ａ４和ＣＹＰ２Ｃ１９代谢活化后，成为能抑制血小板聚集的活性物质。奥美拉唑、艾司奥美拉唑能与其竞争ＣＹＰ２Ｃ１９和ＣＹＰ３Ａ４的代谢，导致其活性过程受阻，影响其抗血小板活性。如必须合用质子泵抑制剂，可选择兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑。另外，氯吡格雷的葡糖酸苷代谢物经ＣＹＰ２Ｃ８代谢后显著抑制ＣＹＰ２Ｃ８，因此能减慢瑞格列奈的代谢，增强其降糖作用，临床应谨慎合用。
４． 替格瑞洛
替格瑞洛主要经ＣＹＰ３Ａ４代谢，ＣＹＰ３Ａ４强抑制剂如克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等能减慢其代谢，增强抗血小板活性；利福平能诱导ＣＹＰ３Ａ４和Ｐ－ｇｐ降低其生物利用度，加快其代谢，显著减弱其抗血小板活性。
５．利伐沙班
利伐沙班通过ＣＹＰ３Ａ４、ＣＹＰ２Ｊ２和非ＣＹＰ依赖的机制进行代谢，与ＣＹＰ３Ａ４和Ｐ－ｇｐ强抑制剂，如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑类抗真菌药物或人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂合用，可能增加出血风险，不建议合用。
６．达比加群酯
达比加群酯是Ｐ－ｇｐ的底物，与Ｐ－ｇｐ抑制剂，如环孢素、伊曲康唑、决奈达隆合用显著提高其ＡＵＣ，禁止合用；不推荐与他克莫司合用，其他 $\mathrm{{P}\mathrm{{-}g p}}$ 强抑制剂如胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米等要谨慎合用。药效学方面，与其他口服或注射用抗凝药、抗血小板药，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班、替格瑞洛等合用可增加出血风险；长期合用ＮＳＡＩＤｓ会增加出血风险。
六、帕金森病治疗药物（表６）
单胺氧化酶Ｂ抑制剂司来吉兰与其他胺类药物或者５羟色胺药物合用，可导致５羟色胺综合征等严重后果。
七、镇静催眠药物（表７）
１．苯二氮艹卓类
咪达唑仑、三唑仑、阿普唑仑需要ＣＹＰ３Ａ４代谢，与ＣＹＰ３Ａ４强抑制剂，如泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素等合用显著减慢其代谢，加强镇静催眠作用。与阿莫非尼等合用会导致过度的神经抑
制作用，如昏睡、嗜睡、反应能力降低。劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需ＣＹＰ３Ａ４代谢，直接与葡糖醛酸结合后经肾脏排出，较少发生代谢性ＡＤＩ。
２．非苯二氮艹卓类
非苯二氮艹卓类镇静催眠药物主要有唑吡坦、佐
匹克隆。唑吡坦经ＣＹＰ３Ａ４和ＣＹＰ１Ａ２代谢，ＣＹＰ３Ａ４强抑制剂如伊曲康唑能显著升高唑吡坦的浓度，增强镇静催眠作用。而ＣＹＰ３Ａ４强诱导剂，如利福平和圣约翰草提取物则显著降低血药浓度，减弱催眠作用。
表５抗血小板及抗凝药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议| |---|---|---|---|---|---| |华法林|卡培他滨| 增加出血 风验 | 经过3个卡培他滨化疗周期后S-华法林的 AUCo~infinity增加 57%,t1/2延长 51% | 卡培他滨体内转化为氟尿嘧啶（及其代 谢物）能够抑制CYP2C9活性（或酶 蛋白的合成），减慢S华法林的代 |谨慎合用| |华法林|氟尿嘧啶||| 蛋白的合成），减慢S华法林的代 谢，导致血药浓度升高，INR升高 || |华法林|| 增加出血 风险 | 合用氟尿嘧啶会导致华法林的INR升高， 可能出现鼻出血、血尿、呕血及便血症状 | CYP2C9活性（或酶蛋白的合成），减 慢S华法林的代谢，导致血药浓度 升高，INR升高； |谨慎合用| |华法林|氟康唑|增加出血|||谨慎合用| |||风险| 合用氟康唑使 R-和 S-华法林的t1/2都延长 2. 2 倍；使 R-和 S-华法林 AUCo~168h 增 加，平均Cmax都升高10%，表观清除率都 显著降低 | 氟康唑是CYP2C9强抑制剂，是 CYP3A4中等强度抑制剂，可以显 著抑制S-和R-华法林的代谢 || |华法林|胺碘同|增加出血|参见说明书||谨慎合用| |||风验|| 胺碘酮抑制CYP2C9和CYP3A4，减 慢华法林的代谢 NSAIDs与阿司匹林抑制COX，减弱心 || |阿司匹林|布洛芬| 降低阿司匹 林的心血 |参见说明书| NSAIDs与阿司匹林抑制COX，减弱心 血管保护功能，也增加了消化道溃疡 出血风险。 | 避免与布洛 芬等其他 NSAIDs | |||管保护作|| NSAIDs与阿司匹林抑制COX，减弱心 血管保护功能，也增加了消化道溃疡 出血风险。 | NSAIDs 长期合用 | |||用，增加||| NSAIDs 长期合用 | |||消化道溃|||| |||疡出血|||| ||| 风验 增加毒性 |||谨慎合用| |阿司匹林|甲氨蝶呤| 风验 增加毒性 | 合用阿司匹林增加甲氨蝶呤血药浓度，特 别是大剂量（15mg/周）甲氨蝶呤 |两药竞争肾脏排泄|| |氯吡格雷|奥美拉唑| 降低氯吡 格雷疗效 | 合用奥美拉唑使氯吡格雷活性代谢物H4 的AUCo~24h减少 | 奥美拉唑与氯吡格雷竞争CYP2C19 代谢而影响了氯吡格雷的代谢活化 |避免合用| |氯吡格雷|艾司奥美|降低氯吡|合用艾司奥美拉唑使氯吡格雷活性代谢物||| |氯吡格雷|拉强|格雷疗|H4 的 AUCo~24h减少| 艾司奥美拉唑与氯吡格雷竞争 CYP2C19代谢而影响了氯吡格雷的 代谢活化 |避免合用| ||||||| |氯吡格雷|雷贝拉唑|| 参见说明书；合用雷贝拉唑对氯吡格雷活 性代谢物AUCo~24h的影响轻微 ||可以合用| ||||||可以合用|
表６治疗帕金森病药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议| |---|---|---|---|---|---| |司来吉兰|西酞普兰| 5-羟色胺综 合证 |参见说明书|药效学的相互作用|谨慎合用| |司来吉兰|氟西汀| 高/低血压、昏 迷等 | 参见说明书：合用可产生严重反应，如共济 失调、震颤、高热、高/低血压、惊厥、心 悸、流汗、脸红、妄及昏迷 |不详|避免同时合用| |司来吉兰|舍曲林| 高/低血压、昏 迷等 | 参见说明书：合用可产生严重反应，如共济 失调、震颤、高热、高/低血压、惊厥、心 悸、流汗、脸红、妄及昏迷 |不详|避免同时合用| |司来吉兰|帕罗西汀| 高/低血压、昏 迷等 | 参见说明书：合用可产生严重反应，如共济 失调、震颤、高热、高/低血压、惊厥、心 悸、流汗、脸红、妄及昏迷 |不详|避免同时合用|
表７镇静催眠药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议| |---|---|---|---|---|---| |唑吡坦|利福平|降低疗效|利福平使唑吡坦的AUC减至安慰剂水平| 利福平能诱导CYP3A，加快唑吡坦代 谢，降低其疗效 |避免合用| ||||的27%，Cmax降低58%，t1/2缩短||避免合用| |唑吡坦| 圣约翰草 提取物 |降低疗效| 合用圣约翰草提取物使唑吡坦AUC减少， Cmax降低； |圣约翰草提取物诱导 CYP3A4 和 P-gP,|谨慎合用| |唑吡坦| 圣约翰草 提取物 |降低疗效| 合用圣约翰草提取物使唑吡坦AUC减少， Cmax降低； | 降低唑吡坦的AUC，加快其代谢 清除 || |佐匹克隆|乙享|影响疗效|参见说明书|乙醇能增强佐匹克隆的镇静作用，但是|避免合用| |佐匹克隆|乙享|影响疗效||不影响其药动学过程||
八、抗抑郁／焦虑药物（表８）
单胺氧化酶Ａ（ＭＡＯ－Ａ）抑制剂吗氯贝胺可用于治疗抑郁症。吗氯贝胺与选择性５羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩｓ，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰）合用可能导致严重的
５羟色胺综合征，临床需谨慎合用。氟西汀和帕罗西汀主要经过ＣＹＰ２Ｄ６代谢，对其有较强的抑制作用，与 $\upbeta$ 受体阻滞剂，如美托洛尔等合用会显著增强其疗效，容易发生窦性心动过缓和房室传导阻滞。
表８抗抑郁／焦虑药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议|| |---|---|---|---|---|---|---| |吗氯贝胺|乙享| MAO-A 不 良反应 |参见说明书||避免合用|| |帕罗西汀|美托洛尔| 房室传导 阻滞 | 合用帕罗西汀使S和R-美托洛尔的平均 AUC都增加 3～4 倍,Cmax显著升高,t1/2 延长约2倍；参见说明书：帕罗西汀会抑 | 帕罗西汀是CYP2D6抑制剂，可以减 慢美托洛尔经CYP2D6的代谢而导 致严重的房室传导阻滞 |谨慎合用|| |||| AUC都增加 3～4 倍,Cmax显著升高,t1/2 延长约2倍；参见说明书：帕罗西汀会抑 制CYP2D6，可能导致合用的美托洛尔 血药浓度升高 |||| |帕罗西汀|利奈唑胺| 5-羟色胺 综合征 | 参见说明书：严禁本品与单胺氧化酶抑制 剂(包括利奈唑胺、亚甲蓝)合用 | 亚甲蓝是非选择性MAOI,增加5-羟色 胺作用 |避免合用|| |帕罗西汀|亚甲蓝|5-羟色胺| 参见说明书：严禁本品与单胺氧化酶抑制 剂(包括利奈唑胺、亚甲蓝)合用 | 亚甲蓝是非选择性MAOI,增加5-羟色 胺作用 |避免合用|| |帕罗西汀|普罗帕酮| 综合征 心动过缓 | 参见说明书：帕罗西汀会抑制CYP2D6，可 能导致合用的某些药物血药浓度升高， 包括Ic类抗心律失常药，如普罗帕酮和 氟卡尼和美托洛尔 |帕罗西汀抑制CYP2D6，可能导致合用|谨慎合用|| ||他莫昔芬| 降低抗肿 瘤疗效 ||的普罗帕酮血药浓度升高||| |帕罗西汀||| 重要的活性代谢物endoxifen。帕罗西汀 对CYP2D6的不可逆抑制作用会导致 endoxifen血药浓度降低 | 帕罗西汀通过抑制CYP2D6减慢他莫 昔芬的代谢活性而影响其抗肿瘤 作用 |避免合用|| |氟西汀|右美沙芬| 5-羟色胺能 神经作 用、不良 反应 | 氟西汀在合用第7天使右美沙芬/右啡烷（右 美沙芬代谢物)比值(DM/DT)升高91倍， 在第28天使DM/DT升高17.1倍 | 氟西汀通过抑制CYP2D6而显著减慢 右美沙芬的代谢 |避免合用|| | 氟西汀 氟伏沙明 | 亚甲蓝 茶咸 | 5-羟色胺 综合征 |参见说明书| 亚甲蓝是非选择性MAO抑制剂，能抑 制5-羟色胺的代谢，与氟西汀产生协 同作用，导致5-羟色胺综合征 |避免合用|| |||影响疗效|氟伏沙明使茶碱的总清除率降低，t1/2延长| 氟伏沙明强烈抑制CYP1A2显著减慢 茶碱的代谢 ||谨慎合用| |西酞普兰|司来吉兰| 5-羟色胺 综合征 |参见说明书|MAOI能增强5-羟色胺的作用||谨慎合用|
九、治疗骨质疏松／骨关节炎／痛风药物（表９）
碳酸钙或其他钙补充剂中的钙离子能够和氟喹诺酮类药物，如莫西沙星发生络合，导致药物吸收障碍，降低药物ＡＵＣ，容易造成抗感染治疗失败。
秋水仙碱是Ｐ－ｇｐ底物，与Ｐ－ｇｐ强抑制剂，如维拉帕米，克拉霉素合用会导致其肠道外排减少，显著
提高其ＡＵＣ，增加不良反应。
别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，减少尿酸的形成。而硫唑嘌呤、巯嘌呤等药物依赖黄嘌呤氧化酶代谢解毒，合用别嘌醇能减慢硫唑嘌呤、巯嘌呤的代谢，增强药物的不良反应，特别是骨髓抑制，临床合用应谨慎。别嘌醇与他莫昔芬合用可导致严重的肝毒性。
表９治疗骨质疏松／骨关节炎／痛风药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议| |---|---|---|---|---|---| |炭酸钙|左氧氟沙|降低疗效| 对于囊性纤维化患者，合用碳酸钙使左氧 氟沙星的Cmax降低19%，tmax延长37% | 碳酸钙可降低左氧氟沙星的生物利 用度 |谨慎合用| |秋水仙碱|克拉霉素|||秋水仙碱是P-gP的底物，克拉霉素抑|谨慎合用| ||| 横纹肌溶 解症，肾 衰竭，急 | 合用克拉霉素使秋水仙碱AUCo~infinity增 加125% |制CYP3A4和P-gP，增加秋水仙碱|| |||性神经|| 生物利用度，减慢其代谢，导致严重 毒性 || |另嘌醇|硫唑嘌呤| 病 骨髓抑制 | 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶而升高硫唑嘌呤 的活性代谢物疏嘌呤的血药浓度 ||| ||||| 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，显著减慢硫 唑嘌呤的代谢 |谨慎合用|
十、抗感染药物（表１０）
大环内酯类抗菌药物（除阿奇霉素外）通常对ＣＹＰ３Ａ４和Ｐｇｐ具有较强的抑制作用，与ＣＹＰ３Ａ４底物药物，如辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑等以及Ｐｇｐ底物药物如秋水仙碱等存在临床意义的ＡＤＩ。
碳青霉烯类药物与丙戊酸存在严重的ＡＤＩ，导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，临床应禁止合用。绝大多数β－内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢类、碳青霉烯类）和氨基糖苷类药物水溶性强，在体内无需肝脏ＣＹＰ４５０代谢，一般不存在临床意义的ＡＤＩ。某些具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素，如希刻劳与乙醇或含有乙醇的药品，如藿香正气水合用可能发生“双硫仑样反应”，临床应避免合用。
氟喹诺酮类药物，尤其是环丙沙星和依诺沙星
能抑制ＣＹＰ１Ａ２，显著减慢茶碱、咖啡因经ＣＹＰ１Ａ２的代谢，可能造成茶碱中毒。氟喹诺酮类药物与高价金属阳离子 $\mathrm{{Ca^{2+}}} $ $\mathrm{Fe^{2+}} $ $\mathrm{Al^{3+}}$ ）会发生络合反应而影响吸收，造成血药浓度降低，抗感染治疗失败。
利奈唑胺是非选择性单胺氧化酶抑制剂（ＭＡＯＩ），与单胺类药物、５羟色胺药物（麦角碱类、氟西汀、帕罗西汀等ＳＳＲＩｓ）合用可能导致５羟色胺综合征，严重者可危及生命。
三唑类抗真菌药物，如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑机制是抑制真菌细胞的Ｐ４５０酶，对真核细胞和人类ＣＹＰ４５０系统中的ＣＹＰ３Ａ４、ＣＹＰ２Ｃ９和ＣＹＰ２Ｃ１９均有不同程度的抑制作用。因此，三唑类抗真菌药与很多药物都存在潜在的ＡＤＩ，临床应高度重视。
表１０抗感染药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议|| |---|---|---|---|---|---|---| |头孢曲松|乙享| 双硫仑样 反应 |参见说明书|不详|避免合用|| |红霉素|西沙必利| 尖端扭转 型室性 | 合用西沙必利和红霉素后导致患者QTc 延长而出现心率失常 | 红霉素抑制CYP3A4，减慢西沙必利代 谢，增强其对心脏QTc延长的作用。 红霉素本身也有延长QTc的作用 |避免合用|| |||心运过速||||| |环丙沙星|茶碱|茶碱中毒| 合用环丙沙星使茶碱 AUC增加45% (15%～77%) |环丙沙星抑制茶碱经CYP1A2的代谢|谨慎合用|| |||5-羟色胺||||| |利奈唑胺|氟西汀||参见说明书| MAOI减慢内源性的5-HT代谢，与氟 西汀产生药效学的协同或相加作用， 也会导致5-羟色胺综合征发生 ||避免合用| |伊曲康唑|非洛地平| 综合征 导致低血 ||||| |伊曲康唑|非洛地平|| 合用伊曲康唑使非洛地平的Cmax升高近8 倍,AUC~infniy 增加近 6 倍,t1/2 延长近 2倍 | 伊曲康唑抑制肠道和肝脏的首过效应， 显著减慢非洛地平的代谢 ||避免合用| ||||||||
十一、甲状腺疾病治疗药物（表１１）
甲巯咪唑由胃肠道迅速吸收，药物原形及代谢物 $75\,\%\!\sim\!80\,\%$ 随尿液排泄。丙硫氧嘧啶由胃肠道迅速吸收 $40\,\%$ 以原形随尿液排出。甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与其他药物的相互作用少见。
左甲状腺素钠口服吸收容易受到药物、食物的影响，需空腹服用。合用大豆蛋白（豆浆）、咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝／氢氧化镁等均影响吸收，长期合用可导致甲状腺功能减退。
表１１甲状腺疾病治疗药相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称 联合药物 临床后果 药物动力学改变 相互作用机制 临床建议| |---|
十二、常用ＯＴＣ药物、天然药物、保健品、饮料（表１２）
天然药物（包括中药）中的某些成分具有确定的ＣＹＰ４５０诱导作用，也可能具有诱导药物转运蛋白作用，从而影响其他药物的代谢过程。如含有贯叶金丝桃的中药或天然药物（圣约翰草提取物，商品名路优泰）就是典型的ＣＹＰ３Ａ４和Ｐ－ｇｐ诱导剂，与很多药物存在临床意义ＡＤＩ。
葡萄柚汁（俗称西柚汁）是目前广泛饮用的一种杂交水果果汁，其中含有的呋喃香豆素成分，能显著抑制肠道ＣＹＰ３Ａ４和Ｐ－ｇｐ，减少药物在肠道的代谢和已经吸收药物的外排，提高口服药物的生物利用度，可能导致临床意义ＡＤＩ。葡萄柚汁应避免或谨慎与非洛地平、阿托伐他汀、胺碘酮、口服布地奈德、丁螺环酮、环孢素、阿利吉仑合用。
表１２常用ＯＴＣ药物、天然药物、保健品、饮料相关药物相互作用的潜在危害及处置
|药物名称|联合药物|临床后果|药物动力学改变|相互作用机制|临床建议| |---|---|---|---|---|---| | 圣约翰草 提取物 |阿托伐他|影响疗效| 圣约翰草提取物能降低阿托伐他汀的降胆 固醇效应 | 推测圣约翰草提取物通过诱导 CYP3A4而加快阿托伐他汀的代谢 |谨慎合用| | 圣约翰草 提取物 |奥美拉唑|影响疗效||圣约翰草提取物可诱导CYP3A4介导|| | 圣约翰草 提取物 ||| 圣约翰草提取物达稳态后显著降低奥美拉 唑的血浆浓度,降低 Cmax和 AUCo~infity |的奥美拉唑代谢，也可诱导|谨慎合用| | 圣约翰草 提取物 |波普瑞韦|影响疗效|圣约翰草提取物能降低波普瑞韦血药浓度|CYP2C19介导的5-羟基化代谢|避免合用| | 圣约翰草 提取物 |多西他赛|影响疗效| 合用圣约翰草提取物使多西他赛的AUC 减少，多西他赛的清除率增加，使Cmax和 t1/2均降低或减小 | 推测圣约翰草提取物诱导CYP3A4而 加快了多西他赛的代谢 |避免合用| | 圣约翰草 提取物 |口服避孕|影响疗效| 圣约翰草提取物显著升高口服炔诺酮的清 除率,缩短炔雌醇的t1/2 | 推测圣约翰草提取物通过诱导CYP3A 而加快口服避孕药的代谢 |避免合用| |||| 圣约翰草提取物使口服避孕药的血药浓度 降低13%～15%，突破性出血增多 ||| |葡萄柚汁|阿托伐他|肌毒性和| 合用葡萄柚汁使阿托伐他汀酸的 AUCo~24h增加83% | 葡萄柚汁通过抑制肠道CYP3A4，提高 阿托伐他汀的AUC |避免合用| |葡萄柚汁|胺碘同| 肝毒性 影响疗效 | 葡萄柚汁完全抑制胺碘酮的主要代谢物 N-DEA的生成，使胺碘酮的AUC由 (23.9±11.2)pg·h/ml增至(35.9±143) | 葡萄柚汁抑制肠道CYP3A4而增加胺 碘酮的AUC，也可能抑制胺碘酮代 谢为 N-去甲胺碘酮(N-DEA) |避免合用| |||| μg·h/ml,使 Cmax 由(1. 87± 0. 6)μg/ml 升至(3. 45±1. 7)μg/ml ||| |葡萄柚汁|布地奈德|影响疗效| 葡萄柚汁对缓释和常释剂型的布地奈德的 影响相似，使布地奈德的AUC增加1倍 | 推测葡萄柚汁通过抑制肠道CYP3A4 能提高布地奈德的 AUC |避免合用| |葡萄柚汁|丁螺环酮|影响疗效| 葡萄柚汁使丁螺环酮的Cmax升高4.3倍， AUC增加 9.2倍，tmax由0.75 h延长至 3 h,t1/2仅轻度延长 | 丁螺环酮的首过效应明显，葡萄柚汁可 抑制肠道CYP3A4和P-gP，显著增 加丁螺环酮的AUC |避免合用| |葡萄柚汁|环孢素|影响疗效| 葡萄柚汁使全血环孢素的AUCo~12h增加 （25土19）%，使环孢素代谢物M9的 AUCo~12h减少(22士11)%，使Cmax降低 (36士6)%；使环孢素代谢物M1的 | 葡萄柚汁通过抑制肠道 CYP3A4 和 P-gP 而增加环孢素的AUC |避免合用| |葡萄柚汁|阿利吉仑|影响疗效|||避免合用| |葡萄柚汁||| 合用葡萄柚汁使阿利吉仑Cmax降低81%， AUCo~infinity减少61%，消除半衰期 t1/2 从26.1h缩至23.6h 葡萄柚汁使单剂量阿利吉仑的 AUCinf、葡萄柚汁使单剂量阿利吉仑的 AUCinf、 AUClast和Cmax分别减小或降低38%、AUClast和Cmax分别减小或降低38%、 37%和61% | 葡萄柚汁可能通过抑制肠道OATP1A2 而降低阿利吉仑的AUC ||
结束语
ＡＤＩ造成的危害不但可见于医疗技术欠发达的
地区，也会发生在医疗水平较高的地区，甚至大型医院的医学专家也不能完全避免。在专科分工过细、医疗工作负担过重、医生之间学术交流机会减少的
情况下尤其严重。因严重的不良ＡＤＩ危害病人生命安全的现象，过去发生过，现在和将来还会发生。正视ＡＤＩ问题是提高医疗质量、保障患者用药安全所必须关注的重点。临床医学和药学多学科专家要加强合作，落实药物不良反应报告制度，为改进临床合理用药提供依据。医师和药师都要在这方面有所担当并有所作为。
（本共识仅供医师药师临床安全用药参考）
编写组成员名单（按姓氏汉语拼音顺序）
范建高（上海新华医院消化内科）；巩秋红（中国医学科学院阜外医院心血管科）；惠汝太（中国医学科学院阜外医院
心血管科）；纪立农（北京大学人民医院内分泌科）；纪立伟（卫生部北京医院药学部药剂科）；李春霖（中国人民解放军总医院老年内分泌科）；李光伟（中国医学科学院阜外医院内分泌科）；李强（深圳大学总医院内分泌科）；刘幼硕（中南大学湘雅二医院老年病科）；刘治军（北京安贞医院药剂科）；彭永德（上海交通大学附属第一人民医院内分泌科）；谌贻璞（北京安贞医院肾内科）；宋海波（国家药品不良反应监测中心中药部）；苏青（上海新华医院内分泌科）；严励（中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科）；杨立勇（福建医科大学附属第一医院内分泌科）；杨涛（南京医科大学第一附属医院内分泌科）；张晶（北京佑安医院丙肝与中毒性肝病科）；赵维纲（北京协和医院内分泌科）；赵志刚（北京天坛医院药剂科）
附表１常见酶抑制剂／诱导剂及Ｐ－ｇｐ抑制剂的药物名称
|抑制剂/诱导剂类别|药物名称| |---|---| |CYP3A4/5强抑制剂| 伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、替利霉素、阿他那韦、地那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、胺碘酮 地尔硫卓、红霉素、氟康唑、维拉帕米、葡萄柚汁 | |CYP3A4/5中抑制剂|| |CYP2C9抑制剂|氟康唑、胺碘酮| |CYP2C19抑制剂|奥美拉唑、氟伏沙明、氟西汀| |CYP2C8抑制剂|吉非罗齐、氯吡格雷葡糖苷酸代谢物| |CYP2D6抑制剂|胺碘酮、帕罗西汀、西咪替汀、氟西汀| |CYP3A4强诱导剂|利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、地塞米松| |CYP2C8诱导剂|利福平| |CYP2C9诱导剂|卡马西平、利福平、巴比妥类| |CYP2C19诱导剂|利福平、苯妥英| |P-gp 抑制剂|维拉帕米、环孢素、克拉霉素|
附表２常用口服降糖药的药代动力学参数比较
|药物名称|半衰期（h)|血浆蛋白结合率(%)|代谢酶CYP|经粪便代谢（%）|经尿液排出（%）| |---|---|---|---|---|---| |二甲双胍|1.7~4.5|0.0|||24h排泄90| |格列苯脲|5.0|95.0|2C9|¥50|¥50| |格列美脲|5.0~8.0|99.0|2C9|35|58| |格列齐特缓释片|12～20|95.0|2C92C19||大部分| |格列吡嗪||99.0|2C9|10～20|60~70| |格列喹酮|1.0~20||||| |那格列奈|¥1５|980|2C93A4||¥85| |瑞格列奈|10|980|2℃883A4|90|| |阿卡波糖|37|||¥50|35| |伏格列波糖||||几乎全部|| |米格列醇|２0|40|||| |罗格列酮|3.0~4.0|99.8|2C82C9|23| 95原型 64 | |吡格列酮|3.0~7.0|99.0|2C83A4|8５|| |西格列汀|1.0~40|380|少量(CYP3A4和CYP2C8)|¥13|87(80%原型)| |维格列汀|1.0~2.0|9.3| 少量（约 55%经非CYP途径 水解代谢,LAY151) |15|85(21%～33%原型)| |沙格列汀|Sax:2.0|||||
参 考 文 献
［１］殷立新，张立辉．特殊人群用药指导丛书：老年人用药指导．北京：人民卫生出版社，２０１２． ［２］陶立群．我国老年慢性病现状及发展趋势．老龄问题研究，２００６，３：１７－２９． ［３］ＪＩＬ，ＨｕＤ，ＰａｎＣ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｃｙｏｆｔｈｅ３Ｂａｐｐｒｏａｃｈｔｏｃｏｎ－ｔｒｏｌｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｐａ－ｔｉｅｎｔｓ．ＡｍＪＭｅｄ，２０１３，１２６：９２５．ｅ１１－ｅ２２． ［４］ＫａｕｆｍａｎＤＷ，ＫｅｌｌｙＪＰ，ＲｏｓｅｎｂｅｒｇＬ，ｅｔａｌ．ＲｅｃｅｎｔｐａｔｔｅｒｎｓｏｆｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｕｓｅｉｎｔｈｅａｍｂｕｌａｔｏｒｙａｄｕｌｔｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＵ－ｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ：Ｔｈｅｓｌｏｎｅｓｕｒｖｅｙ．ＪＡＭＡ，２００２，２８７：３３７－３４４． ［５］ＦｉａｌｏｖáＤ，ＴｏｐｉｎｋｏｖáＥ，ＧａｍｂａｓｓｉＧ，ｅｔａｌ．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙｉｎａｐ－ｐｒｏｐｒｉａｔｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｕｓｅａｍｏｎｇｅｌｄｅｒｌｙｈｏｍｅｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＥｕｒｏｐｅ．ＪＡＭＡ，２００５，２９３：１３４８－１３５８． ［６］ＫｉｍＨＡ，ＳｈｉｎＪＹ，ＫｉｍＭＨ，ｅｔａｌ．ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｐｏｌｙｐｈａｒｍａｃｙａｍｏｎｇＫｏｒｅａｎｅｌｄｅｒｌｙ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１４，９：ｅ９８０４３． ［７］ＬａｍＤＰ，ＭａｋＣＦ，ＣｈａｎＳＭ，ｅｔａｌ．Ｐｏｌｙｐｈａｒｍａｃｙａｎｄｉｎａｐ－ｐｒｏｐｒｉａｔｅｐｒｅｓｃｒｉｂｉｎｇｉｎｅｌｄｅｒｌｙＨｏｎｇＫｏｎｇＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ．ＪＡｍＧｅｒｉａｔｒＳｏｃ，２０１０，５８：２０３－２０５． ［８］ＪｏｈｎｅｌｌＫ，ＫｌａｒｉｎＩ．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｎｕｍｂｅｒｏｆｄｒｕｇｓａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｄｒｕｇｄｒｕｇｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ：ａｓｔｕｄｙｏｆｏｖｅｒ６００，０００ｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｆｒｏｍｔｈｅＳｗｅｄｉｓｈＰｒｅｓｃｒｉｂｅｄＤｒｕｇＲｅｇｉｓｔｅｒ．ＤｒｕｇＳａｆ，２００７，３０：９１１－９１８． ［９］刘治军，韩红蕾．药物相互作用基础与临床．２版．北京：人民卫生出版社，２０１５． ［１０］张波，闫雪莲，王秋梅，等．重视老年人多重用药问题．中华老年医学杂志，２０１２，３１：１７１－１７４． ［１１］ＫａｋｕＫ．Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｖｏｇｌｉｂｏｓｅｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ．ＥｘｐｅｒｔＯｐｉｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２０１４，１５：１１８１－１１９０． ［１２］ＢａｌｆｏｕｒＪＡ，ＭｃＴａｖｉｓｈＤ．Ａｃａｒｂｏｓｅ．Ａｎｕｐｄａｔｅｏｆｉｔｓｐｈａｒｍａ－ｃｏｌｏｇｙａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｕｓｅｉｎｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ．Ｄｒｕｇｓ，１９９３，４６：１０２５－１０５４． ［１３］ＡｈｒＨＪ，ＢｏｂｅｒｇＭ，ＫｒａｕｓｅＨＰ，ｅｔａｌ．Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓｏｆａｃａｒｂｏｓｅ．ＰａｒｔＩ：Ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ，ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｉｎｐｌａｓｍａ，ｍｅｔａｂ－ｏｌｉｓｍａｎｄｅｘｃｒｅｔｉｏｎａｆｔｅｒｓｉｎｇｌｅａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆ［１４Ｃ］ａｃａｒｂｏｓｅｔｏｒａｔｓ，ｄｏｇｓａｎｄｍａｎ．Ａｒｚｎｅｉｍｉｔｔｅｌｆｏｒｓｃｈｕｎｇ，１９８９，３９：１２５４－１２６０． ［１４］ＭｉｕｒａＴ，ＵｅｎｏＫ，ＴａｎａｋａＫ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔｏｆａｂｓｏｒｐｔｉｏｎｏｆｄｉｇｏｘｉｎｂｙａｃａｒｂｏｓｅ．ＪＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌ，１９９８，３８：６５４－６５７． ［１５］ＭｏｒｒｅａｌｅＡＰ，ＪａｎｅｔｚｋｙＫ．Ｐｒｏｂａｂｌｅｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｏｆｗａｒｆａｒｉｎａｎｄａｃａｒｂｏｓｅ．ＡｍＪＨｅａｌｔｈＳｙｓｔＰｈａｒｍ，１９９７，５４：１５５１－１５５２． ［１６］ＤａｓｈＲＰ，ＢａｂｕＲＪ，ＳｒｉｎｉｖａｓＮＲ．Ｒｅａｐｐｒａｉｓａｌａｎｄｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｄｒｕｇｄｒｕｇｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｐｏｔｅｎｔｉａｌｏｆαｇｌｕｃｏｓｉｄａｓｅｉｎｈｉｂ－ｉｔｏｒｓｓｕｃｈａｓａｃａｒｂｏｓｅ，ｖｏｇｌｉｂｏｓｅａｎｄｍｉｇｌｉｔｏｌｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ．Ｘｅｎｏｂｉｏｔｉｃａ．２０１８，４８：８９－１０８． ［１７］ＳｃｈｅｅｎＡＪ．Ｄｉｐｅｐｔｉｄｙｌｐｅｐｔｉｄａｓｅ４ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ（ｇｌｉｐｔｉｎｓ）：Ｆｏｃｕｓｏｎｄｒｕｇｄｒｕｇｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓ．ＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔ，２０１０，４９：５７３－５８８． ［１８］陈莉明．二肽基肽酶４抑制剂类口服降糖药的药化性质和药理活性综合比较分析．中华糖尿病杂志，２０１６，８：５０８－５１０． ［１９］Ｇｒａｅｆｅ－ＭｏｄｙＵ，ＲｅｔｌｉｃｈＳ，ＦｒｉｅｄｒｉｃｈＣ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａ－ｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓｏｆｌｉｎａｇｌｉｐｔｉｎ．ＣｌｉｎＰｈａｒｍａ－ｃｏｋｉｎｅｔ，２０１２，５１：４１１－４２７． ［２０］ＢｒｏｗｎＮＪ，ＢｙｉｅｒｓＳ，ＣａｒｒＤ，ｅｔａｌ．ＤｉｐｅｐｔｉｄｙｌｐｅｐｔｉｄａｓｅＩＶｉｎ－ｈｉｂｉｔｏｒｕｓｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｃｒｅａｓｅｄｒｉｓｋｏｆＡＣＥｉｎｈｉｂｉｔｏｒａｓ－ｓｏｃｉａｔｅｄａｎｇｉｏｅｄｅｍａ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２００９，５４，５１６－５２３．
（收稿日期：２０１８－０８－２７）
（本文编辑：钱钰）
| 药物名称 | 联合药物 | 临床后果 | 药物动力学改变 | 相互作用机制 | 临床建议 |
|---|---|---|---|---|---|
| 二甲双胍 | 含碘对比剂 | 肾毒性 | 参见说明书 | ||
| 含碘对比剂已经被证实可导致严重的 肾毒性，特别是老年患者或肾功能不 全患者，可减慢二甲双胍代谢，可能 诱发乳酸酸中毒 | 情况谨慎 合用 | ||||
| 格列本脲 | 克拉霉素 | 低血糖 | 合用克拉霉素使格列本脲的Cmax升高1.25 倍，AUC增加1.35倍 | 克拉霉素抑制肠道 P-gp 而提高格列本 脲的AUC | |
| 阿卡波糖 | 地高辛 | 降低疗效 | 阿卡波糖引起的腹泻可减少地高辛的吸 收,显著降低 AUC和Cmax,延长达峰时 间tmax | 阿卡波糖引起的肠道症状(如腹泻)影 响地高辛的吸收 | 谨慎合用 谨慎合用 |
| 阿卡波糖 | 考来烯胺 | 降低疗效 | 考来烯胺能吸附阿卡波糖，影响疗效 | 避免合用 | |
| 罗格列酮 | 吉非罗齐 | 低血糖 | 同时服用考来烯胺影响阿卡波糖的疗效 合用吉非罗齐使罗格列酮的 AUCo~infity 增加2.3倍，t1/2从3.6h延长至7.6h， Cmax升高1.2倍 | 吉非罗齐通过抑制CYP2C8而减慢罗 格列酮的代谢 | 谨慎合用 |
| 吡格列酮 | 吉非罗齐 | 低血糖 | 研究发现：合用吉非罗齐使吡格列酮的 AUCo~infiniy增加 3. 2 倍,t1/2从 8. 3 h 延 长至22.7h,24h尿排泄量增加2.5倍 | 推测吉非罗齐通过抑制CYP2C8而减 慢吡格列酮的代谢 | |
| 谨慎合用 | |||||
| 瑞格列奈 | 低血糖 | 研究显示：合用吉非罗齐使吡格列酮的 AUC增加3.4倍，M-ⅢI和M-IV的 AUCo~infinity 与原形药物的比值分别减少 71%和65% | |||
| 氯吡格雷 | 300mg的氯吡格雷负荷剂量能够使瑞格 列奈的 AUCo-α增加 5.1倍,75 mg qd 的 维持剂量使瑞格列奈的AUCo-增加 3. 9倍,t1/2分别延长 42%和 22% | 氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物 是CYP2C8时间依赖性的强抑制 | 谨慎合用 | ||
| 瑞格列奈 | 吉非罗齐 | 严重低血糖 | 剂，显著减慢瑞格列奈的代谢 | ||
| 合用吉非罗齐使瑞格列奈AUC增加8.1 倍，t1/2由1.3h延长至3.7h，瑞格列奈 浓度升高和t1/2延长增加发生严重低血浓度升高和t1/2延长增加发生严重低血 糖的风险 | 吉非罗齐及其代谢物能显著抑制瑞格 列奈经CYP2C8的代谢 | 避免合用 | |||
| 卡格列净 | 利福平 | 低血糖 | 合用多剂量的利福平使卡格列净的Cmax降 低28%，AUC减少51% | 推测利福平通过诱导UGT而加快卡 格列净的代谢 | 谨慎合用 |
| 卡格列净 | 地高辛 | 合用卡格列净使地高辛的Cmax升高36%， AUC增加20%，药物合用没有发现与临 床相关的安全性事件 | 无相互作用 | 可以合用 | |
| 非洛地平 | 伊曲康唑 | 低血压 | 合用伊曲康唑使非洛地平Cmax升高近8倍， AUCo~infinity增加近6倍，t1/2延长近2倍 | 伊曲康唑抑制肠道和肝脏对非洛地平 的代谢，显著增加其血浆暴露量 | 避免合用 |
| 非洛地平 | 红霉素 | 低血压 | 红霉素使非洛地平的AUC增加7倍，Cmax 升高7倍，t1/2延长7倍 | 红霉素通过抑制CYP3A4而显著减慢 | 避免合用 |
| 非洛地平 | 葡萄柚汁 | 低血压 | 合用葡萄柚汁使非洛地平的AUC增加， Cmax升高 | 了非洛地平的代谢过程 葡萄柚汁主要抑制肠道的CYP3A4，可 减轻非洛地平的肠道首关效应，提高 其AUC | 避免合用 |
| 非洛地平 | 降低疗效 | 与卡马西平(苯妥英，苯巴比妥，利福平)合 用，非洛地平的AUC降低93%，Cmax降 低82% | |||
| 妥英，苯巴 比妥，利福 | 卡马西平等显著诱导P450酶，加快非洛 地平的代谢 | 避免合用 | |||
| 硝苯地平 | 利福平 | 降低疗效 | 合用利福平使硝苯地平的AUC降至 35.8%，使t1/2从2.62h降至1.03h，使 总清除率从17.33ml/（min·kg）增至 50. 17 ml/(min ·kg) | 利福平诱导CYP3A4，加快硝苯地平的 代谢谢 | 避免合用 |
| 硝苯地平 | 葡萄柚汁 | 低血压 | 单次饮用葡萄柚汁可以迅速升高硝苯地平 的血药浓度而降低血压，但是对血压的 影响是短暂的 | 葡萄柚汁肠道抑制 CYP3A4 和 P-gP, 增加硝苯地平 AUC | 避免合用 |
| ACEI | 沙库巴曲/ 颌沙坦 | 血管神经 性水肿 | 根据说明书中“禁止与ACEI合用” | 合用增加血管神经性水肿风险 | 避免合用 |
| ACEI | 阿利吉仑 | 糖尿病患者或中度肾功能不全[eGFR | |||
| 低血压和 肾功能 | 根据说明书中“ACEI和阿利吉仑联合禁用 于糖尿病患者或中度肾功能不全[eGFR |
| 药物名称 | 联合药物 | 临床后果 | 药物动力学改变 | 相互作用机制 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 阿托伐他汀 | 环孢素 | 合用环孢素(5.2mg/kg·d)使阿托伐他汀 | 临床建议 避免合用 | ||
| 肌酸激酶 升高、肌 | (10 mg/d)的 AUC 增加 8. 7倍,Cmax升 高10.7倍。 | OATP1B1,显著提高阿托伐他汀的 AUC，升高血药浓度,增加肌病风险 | |||
| 阿托伐他汀 | 吉非罗齐 | 肌酸激酶 | 吉非罗齐使阿托伐他汀、2-和 4-羟基阿托 伐他汀酸的AUC分别增加35%、51% | 吉非罗齐抑制UGT而减慢阿托伐他 | |
| 吉非罗齐 | 升高、肌 | 汀的葡萄糖醛酸化代谢 | 避免合用 | ||
| 阿托伐他汀 | 克拉霉素 | 增加肌肉、 | 克拉霉素使阿托伐他汀的AUCo~24h增加 82%，Cmax升高56% | 克拉霉素抑制肝脏和肠道CYP3A4，增 加阿托伐他汀的AUC，显著减慢其 代谢 | 谨慎合用 |
| 克拉霉素 | 肝脏毒 | ||||
| 阿托伐他汀 | 伊曲康唑 | 肌肉和肝 脏毒性 | 合用伊曲康唑使阿托伐他汀t1/2延长 60%，Cmax升高2.4倍,AUC增加 47% | 伊曲康唑抑制CYP3A4而减慢阿托伐 他汀的代谢 | 谨慎合用 |
| 辛伐他汀 | 环孢素 | 急性肌病 | 合用辛伐他汀和环孢素出现急性肌病 | 环孢素抑制OATP1B1减少肝细胞对 辛伐他汀的摄取，降低疗效，升高外 周血浓度，增加肌肉毒性 | 避免合用 |
| 辛伐他汀 | 伊曲康唑/ 伏立康 | 横纹肌溶解 | 临床观察到合用伊曲康唑最高能使辛伐他 汀的AUC增加19倍，升高辛伐他汀的 | 避免合用 | |
| 症、肌肉 莓生 | 伊曲康唑/伏立康唑/泊沙康唑抑制 CYP3A4而显著减慢辛伐他汀的代 谢，导致肌肉毒性 | ||||
| 唑/泊沙 | 血药浓度，可导致横纹肌溶解症 合用克拉霉素使辛伐他汀和辛伐他汀酸的 | 克拉霉素、红霉素抑制 CYP3A4 和 P-gP, | |||
| 辛伐他汀 | 克拉霉素/ 红霉素 | 横纹肌溶 解症 | 显著减慢辛伐他汀的代谢，增加其 | 避免合用 | |
| AUC分别增加10和12倍，合用红霉素 使辛伐他汀原形药物和代谢物辛伐他汀 酸的 Cmax升高 3. 4 倍和 5 倍，AUCo~24h 增加6.2倍和3.9倍 | AUC，导致血药浓度升高，增加横纹 | ||||
| 辛伐他汀 | 葡萄柚汁 | 增加肌肉、 肝脏毒 生 | 合用葡萄柚汁辛伐他汀和辛伐他汀酸的 AUCo~24h分别增加3.6倍和3.3倍， | 肌溶解症的风险 | |
| Cmax分别升高3.9倍和 4.3倍 | 葡萄柚汁显著抑制肠道 CYP3A4 和 P-gP, 提高辛伐他汀的AUC | 避免合用 | |||
| 辛伐他汀 | 吉非罗齐 | 肌肉毒性， 横纹肌 | 吉非罗齐使辛伐他汀和辛伐他汀酸的 AUCa~infiniy 分别增加 35%和 185%,辛 | 吉非罗齐显著抑制辛伐他汀酸与葡萄 糖醛酸的结合，减慢后者的排泄,增 强疗效，也增加肌肉毒性 | 避免合用 |
| 辛伐他汀 | 达那唑 | 溶解症 横纹肌溶解 | 伐他汀酸的Cmax升高 112% | ||
| 症、急性 肾衰竭 | 合用达那唑和辛伐他汀后出现横纹肌溶解 症和急性肾衰竭 | 达那唑与辛伐他汀可能竞争经 CYP3A4代谢 | 避免合用 | ||
| 辛伐他汀 | 胺碘同 | 增加肌病、 横纹肌溶 | 合用胺碘酮使辛伐他汀的AUCo~24h增加 73%，Cmax升高100%，t1/2延长48% | 胺碘酮是CYP3A4、CYP2C9和 CYP2D6的抑制剂，抑制辛伐他汀 经CYP3A4代谢，增加肌肉毒性 | 谨慎合用 |
| 解症风险 | |||||
| 辛伐他汀 | 氨氯地平 | 增加肌病、 横纹肌溶 解症风险 | 合用氨氯地平使辛伐他汀的Cmax升高 58%,AUC增加51.5% | 氨氯地平抑制辛伐他汀代谢 | 谨慎合用 |
| 辛伐他汀 | 维拉帕米 | 维拉帕米使辛伐他汀的AUC增加约4倍， Cmax升高5倍；使辛伐他汀的AUC增加 4倍，Cmax升高3倍 | 维拉帕米显著抑制 P-gP和CYP3A4， 增加辛伐他汀的AUC，减慢其代谢 | ||
| 增加肌病、 横纹肌溶 解症风险 | 谨慎合用 | ||||
| 辛伐他汀 | 地尔硫卓 | 增加肌病、 横纹肌溶 | 地尔硫卓使辛伐他汀的Cmax升高5倍， AUC增加3.6倍，辛伐他汀酸的Cmax升 高3.7倍 | 地尔硫卓抑制CYP3A4 而显著减慢辛 伐他汀的代谢 | 谨慎合用 |
| 解症风险 增加肌病、 | |||||
| 辛伐他汀 | 决奈达隆 | 横纹肌溶 | 参见说明书，合用时辛伐他汀的日剂量≤ 10mg | 抑制 P-gP而显著增加辛伐他汀 的AUC | 谨慎合用 |
| 解症风险 | |||||
| 瑞舒伐他汀环孢素 | 增加肌肉、 肝脏毒性 | 合用环孢素使瑞舒伐他汀的AUCo~24h和 Cmax分别增加和升高了近7.1和10.6倍 | 环孢素显著抑制OATP1B1，减少肝脏 对瑞舒伐他汀的主动摄取，升高血药 | 避免合用 |
| 药物名称 | 联合药物 | 临床后果 | 药物动力学改变 | 相互作用机制 | 临床建议 |
|---|---|---|---|---|---|
| 单硝酸异 山梨酯 | 西地那非 | 低血压 | 西地那非与单硝酸异山梨酯合用能显著降 低血压 | 两种药物的扩张血管机制相同，存在药 效学的协同作用 | 避免合用 |
| 胺碘同 | 利福平 | 降低疗效 | 利福平可能通过诱导CYP同工酶加快胺 碘酮的代谢消除导致其低于治疗浓度 | 利福平可能通过诱导CYP同工酶而加 快胺碘酮的代谢消除 | 谨慎合用 |
| 华法林 | 卡培他滨 | 增加出血 风验 | 经过3个卡培他滨化疗周期后S-华法林的 AUCo~infinity增加 57%,t1/2延长 51% | 卡培他滨体内转化为氟尿嘧啶（及其代 谢物）能够抑制CYP2C9活性（或酶 蛋白的合成），减慢S华法林的代 | 谨慎合用 |
| 华法林 | 氟尿嘧啶 | 蛋白的合成），减慢S华法林的代 谢，导致血药浓度升高，INR升高 | |||
| 华法林 | 增加出血 风险 | 合用氟尿嘧啶会导致华法林的INR升高， 可能出现鼻出血、血尿、呕血及便血症状 | CYP2C9活性（或酶蛋白的合成），减 慢S华法林的代谢，导致血药浓度 升高，INR升高； | 谨慎合用 | |
| 华法林 | 氟康唑 | 增加出血 | 谨慎合用 | ||
| 风险 | 合用氟康唑使 R-和 S-华法林的t1/2都延长 2. 2 倍；使 R-和 S-华法林 AUCo~168h 增 加，平均Cmax都升高10%，表观清除率都 显著降低 | 氟康唑是CYP2C9强抑制剂，是 CYP3A4中等强度抑制剂，可以显 著抑制S-和R-华法林的代谢 | |||
| 华法林 | 胺碘同 | 增加出血 | 参见说明书 | 谨慎合用 | |
| 风验 | 胺碘酮抑制CYP2C9和CYP3A4，减 慢华法林的代谢 NSAIDs与阿司匹林抑制COX，减弱心 | ||||
| 阿司匹林 | 布洛芬 | 降低阿司匹 林的心血 | 参见说明书 | NSAIDs与阿司匹林抑制COX，减弱心 血管保护功能，也增加了消化道溃疡 出血风险。 | 避免与布洛 芬等其他 NSAIDs |
| 管保护作 | NSAIDs与阿司匹林抑制COX，减弱心 血管保护功能，也增加了消化道溃疡 出血风险。 | NSAIDs 长期合用 | |||
| 用，增加 | NSAIDs 长期合用 | ||||
| 消化道溃 | |||||
| 疡出血 | |||||
| 风验 增加毒性 | 谨慎合用 | ||||
| 阿司匹林 | 甲氨蝶呤 | 风验 增加毒性 | 合用阿司匹林增加甲氨蝶呤血药浓度，特 别是大剂量（15mg/周）甲氨蝶呤 | 两药竞争肾脏排泄 | |
| 氯吡格雷 | 奥美拉唑 | 降低氯吡 格雷疗效 | 合用奥美拉唑使氯吡格雷活性代谢物H4 的AUCo~24h减少 | 奥美拉唑与氯吡格雷竞争CYP2C19 代谢而影响了氯吡格雷的代谢活化 | 避免合用 |
| 氯吡格雷 | 艾司奥美 | 降低氯吡 | 合用艾司奥美拉唑使氯吡格雷活性代谢物 | ||
| 氯吡格雷 | 拉强 | 格雷疗 | H4 的 AUCo~24h减少 | 艾司奥美拉唑与氯吡格雷竞争 CYP2C19代谢而影响了氯吡格雷的 代谢活化 | 避免合用 |
| 氯吡格雷 | 雷贝拉唑 | 参见说明书；合用雷贝拉唑对氯吡格雷活 性代谢物AUCo~24h的影响轻微 | 可以合用 | ||
| 可以合用 | |||||
| 司来吉兰 | 西酞普兰 | 5-羟色胺综 合证 | 参见说明书 | 药效学的相互作用 | 谨慎合用 |
| 司来吉兰 | 氟西汀 | 高/低血压、昏 迷等 | 参见说明书：合用可产生严重反应，如共济 失调、震颤、高热、高/低血压、惊厥、心 悸、流汗、脸红、妄及昏迷 | 不详 | 避免同时合用 |
| 司来吉兰 | 舍曲林 | 高/低血压、昏 迷等 | 参见说明书：合用可产生严重反应，如共济 失调、震颤、高热、高/低血压、惊厥、心 悸、流汗、脸红、妄及昏迷 | 不详 | 避免同时合用 |
| 司来吉兰 | 帕罗西汀 | 高/低血压、昏 迷等 | 参见说明书：合用可产生严重反应，如共济 失调、震颤、高热、高/低血压、惊厥、心 悸、流汗、脸红、妄及昏迷 | 不详 | 避免同时合用 |
| 唑吡坦 | 利福平 | 降低疗效 | 利福平使唑吡坦的AUC减至安慰剂水平 | 利福平能诱导CYP3A，加快唑吡坦代 谢，降低其疗效 | 避免合用 |
| 的27%，Cmax降低58%，t1/2缩短 | 避免合用 | ||||
| 唑吡坦 | 圣约翰草 提取物 | 降低疗效 | 合用圣约翰草提取物使唑吡坦AUC减少， Cmax降低； | 圣约翰草提取物诱导 CYP3A4 和 P-gP, | 谨慎合用 |
| 唑吡坦 | 圣约翰草 提取物 | 降低疗效 | 合用圣约翰草提取物使唑吡坦AUC减少， Cmax降低； | 降低唑吡坦的AUC，加快其代谢 清除 | |
| 佐匹克隆 | 乙享 | 影响疗效 | 参见说明书 | 乙醇能增强佐匹克隆的镇静作用，但是 | 避免合用 |
| 佐匹克隆 | 乙享 | 影响疗效 | 不影响其药动学过程 |
| 药物名称 | 联合药物 | 临床后果 | 药物动力学改变 | 相互作用机制 | 临床建议 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 吗氯贝胺 | 乙享 | MAO-A 不 良反应 | 参见说明书 | 避免合用 | ||
| 帕罗西汀 | 美托洛尔 | 房室传导 阻滞 | 合用帕罗西汀使S和R-美托洛尔的平均 AUC都增加 3～4 倍,Cmax显著升高,t1/2 延长约2倍；参见说明书：帕罗西汀会抑 | 帕罗西汀是CYP2D6抑制剂，可以减 慢美托洛尔经CYP2D6的代谢而导 致严重的房室传导阻滞 | 谨慎合用 | |
| AUC都增加 3～4 倍,Cmax显著升高,t1/2 延长约2倍；参见说明书：帕罗西汀会抑 制CYP2D6，可能导致合用的美托洛尔 血药浓度升高 | ||||||
| 帕罗西汀 | 利奈唑胺 | 5-羟色胺 综合征 | 参见说明书：严禁本品与单胺氧化酶抑制 剂(包括利奈唑胺、亚甲蓝)合用 | 亚甲蓝是非选择性MAOI,增加5-羟色 胺作用 | 避免合用 | |
| 帕罗西汀 | 亚甲蓝 | 5-羟色胺 | 参见说明书：严禁本品与单胺氧化酶抑制 剂(包括利奈唑胺、亚甲蓝)合用 | 亚甲蓝是非选择性MAOI,增加5-羟色 胺作用 | 避免合用 | |
| 帕罗西汀 | 普罗帕酮 | 综合征 心动过缓 | 参见说明书：帕罗西汀会抑制CYP2D6，可 能导致合用的某些药物血药浓度升高， 包括Ic类抗心律失常药，如普罗帕酮和 氟卡尼和美托洛尔 | 帕罗西汀抑制CYP2D6，可能导致合用 | 谨慎合用 | |
| 他莫昔芬 | 降低抗肿 瘤疗效 | 的普罗帕酮血药浓度升高 | ||||
| 帕罗西汀 | 重要的活性代谢物endoxifen。帕罗西汀 对CYP2D6的不可逆抑制作用会导致 endoxifen血药浓度降低 | 帕罗西汀通过抑制CYP2D6减慢他莫 昔芬的代谢活性而影响其抗肿瘤 作用 | 避免合用 | |||
| 氟西汀 | 右美沙芬 | 5-羟色胺能 神经作 用、不良 反应 | 氟西汀在合用第7天使右美沙芬/右啡烷（右 美沙芬代谢物)比值(DM/DT)升高91倍， 在第28天使DM/DT升高17.1倍 | 氟西汀通过抑制CYP2D6而显著减慢 右美沙芬的代谢 | 避免合用 | |
| 氟西汀 氟伏沙明 | 亚甲蓝 茶咸 | 5-羟色胺 综合征 | 参见说明书 | 亚甲蓝是非选择性MAO抑制剂，能抑 制5-羟色胺的代谢，与氟西汀产生协 同作用，导致5-羟色胺综合征 | 避免合用 | |
| 影响疗效 | 氟伏沙明使茶碱的总清除率降低，t1/2延长 | 氟伏沙明强烈抑制CYP1A2显著减慢 茶碱的代谢 | 谨慎合用 | |||
| 西酞普兰 | 司来吉兰 | 5-羟色胺 综合征 | 参见说明书 | MAOI能增强5-羟色胺的作用 | 谨慎合用 |
| 药物名称 | 联合药物 | 临床后果 | 药物动力学改变 | 相互作用机制 | 临床建议 |
|---|---|---|---|---|---|
| 炭酸钙 | 左氧氟沙 | 降低疗效 | 对于囊性纤维化患者，合用碳酸钙使左氧 氟沙星的Cmax降低19%，tmax延长37% | 碳酸钙可降低左氧氟沙星的生物利 用度 | 谨慎合用 |
| 秋水仙碱 | 克拉霉素 | 秋水仙碱是P-gP的底物，克拉霉素抑 | 谨慎合用 | ||
| 横纹肌溶 解症，肾 衰竭，急 | 合用克拉霉素使秋水仙碱AUCo~infinity增 加125% | 制CYP3A4和P-gP，增加秋水仙碱 | |||
| 性神经 | 生物利用度，减慢其代谢，导致严重 毒性 | ||||
| 另嘌醇 | 硫唑嘌呤 | 病 骨髓抑制 | 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶而升高硫唑嘌呤 的活性代谢物疏嘌呤的血药浓度 | ||
| 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，显著减慢硫 唑嘌呤的代谢 | 谨慎合用 |
| 药物名称 | 联合药物 | 临床后果 | 药物动力学改变 | 相互作用机制 | 临床建议 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 头孢曲松 | 乙享 | 双硫仑样 反应 | 参见说明书 | 不详 | 避免合用 | |
| 红霉素 | 西沙必利 | 尖端扭转 型室性 | 合用西沙必利和红霉素后导致患者QTc 延长而出现心率失常 | 红霉素抑制CYP3A4，减慢西沙必利代 谢，增强其对心脏QTc延长的作用。 红霉素本身也有延长QTc的作用 | 避免合用 | |
| 心运过速 | ||||||
| 环丙沙星 | 茶碱 | 茶碱中毒 | 合用环丙沙星使茶碱 AUC增加45% (15%～77%) | 环丙沙星抑制茶碱经CYP1A2的代谢 | 谨慎合用 | |
| 5-羟色胺 | ||||||
| 利奈唑胺 | 氟西汀 | 参见说明书 | MAOI减慢内源性的5-HT代谢，与氟 西汀产生药效学的协同或相加作用， 也会导致5-羟色胺综合征发生 | 避免合用 | ||
| 伊曲康唑 | 非洛地平 | 综合征 导致低血 | ||||
| 伊曲康唑 | 非洛地平 | 合用伊曲康唑使非洛地平的Cmax升高近8 倍,AUC~infniy 增加近 6 倍,t1/2 延长近 2倍 | 伊曲康唑抑制肠道和肝脏的首过效应， 显著减慢非洛地平的代谢 | 避免合用 | ||
| 药物名称 | 联合药物 | 临床后果 | 药物动力学改变 | 相互作用机制 | 临床建议 |
|---|---|---|---|---|---|
| 圣约翰草 提取物 | 阿托伐他 | 影响疗效 | 圣约翰草提取物能降低阿托伐他汀的降胆 固醇效应 | 推测圣约翰草提取物通过诱导 CYP3A4而加快阿托伐他汀的代谢 | 谨慎合用 |
| 圣约翰草 提取物 | 奥美拉唑 | 影响疗效 | 圣约翰草提取物可诱导CYP3A4介导 | ||
| 圣约翰草 提取物 | 圣约翰草提取物达稳态后显著降低奥美拉 唑的血浆浓度,降低 Cmax和 AUCo~infity | 的奥美拉唑代谢，也可诱导 | 谨慎合用 | ||
| 圣约翰草 提取物 | 波普瑞韦 | 影响疗效 | 圣约翰草提取物能降低波普瑞韦血药浓度 | CYP2C19介导的5-羟基化代谢 | 避免合用 |
| 圣约翰草 提取物 | 多西他赛 | 影响疗效 | 合用圣约翰草提取物使多西他赛的AUC 减少，多西他赛的清除率增加，使Cmax和 t1/2均降低或减小 | 推测圣约翰草提取物诱导CYP3A4而 加快了多西他赛的代谢 | 避免合用 |
| 圣约翰草 提取物 | 口服避孕 | 影响疗效 | 圣约翰草提取物显著升高口服炔诺酮的清 除率,缩短炔雌醇的t1/2 | 推测圣约翰草提取物通过诱导CYP3A 而加快口服避孕药的代谢 | 避免合用 |
| 圣约翰草提取物使口服避孕药的血药浓度 降低13%～15%，突破性出血增多 | |||||
| 葡萄柚汁 | 阿托伐他 | 肌毒性和 | 合用葡萄柚汁使阿托伐他汀酸的 AUCo~24h增加83% | 葡萄柚汁通过抑制肠道CYP3A4，提高 阿托伐他汀的AUC | 避免合用 |
| 葡萄柚汁 | 胺碘同 | 肝毒性 影响疗效 | 葡萄柚汁完全抑制胺碘酮的主要代谢物 N-DEA的生成，使胺碘酮的AUC由 (23.9±11.2)pg·h/ml增至(35.9±143) | 葡萄柚汁抑制肠道CYP3A4而增加胺 碘酮的AUC，也可能抑制胺碘酮代 谢为 N-去甲胺碘酮(N-DEA) | 避免合用 |
| μg·h/ml,使 Cmax 由(1. 87± 0. 6)μg/ml 升至(3. 45±1. 7)μg/ml | |||||
| 葡萄柚汁 | 布地奈德 | 影响疗效 | 葡萄柚汁对缓释和常释剂型的布地奈德的 影响相似，使布地奈德的AUC增加1倍 | 推测葡萄柚汁通过抑制肠道CYP3A4 能提高布地奈德的 AUC | 避免合用 |
| 葡萄柚汁 | 丁螺环酮 | 影响疗效 | 葡萄柚汁使丁螺环酮的Cmax升高4.3倍， AUC增加 9.2倍，tmax由0.75 h延长至 3 h,t1/2仅轻度延长 | 丁螺环酮的首过效应明显，葡萄柚汁可 抑制肠道CYP3A4和P-gP，显著增 加丁螺环酮的AUC | 避免合用 |
| 葡萄柚汁 | 环孢素 | 影响疗效 | 葡萄柚汁使全血环孢素的AUCo~12h增加 （25土19）%，使环孢素代谢物M9的 AUCo~12h减少(22士11)%，使Cmax降低 (36士6)%；使环孢素代谢物M1的 | 葡萄柚汁通过抑制肠道 CYP3A4 和 P-gP 而增加环孢素的AUC | 避免合用 |
| 葡萄柚汁 | 阿利吉仑 | 影响疗效 | 避免合用 | ||
| 葡萄柚汁 | 合用葡萄柚汁使阿利吉仑Cmax降低81%， AUCo~infinity减少61%，消除半衰期 t1/2 从26.1h缩至23.6h 葡萄柚汁使单剂量阿利吉仑的 AUCinf、葡萄柚汁使单剂量阿利吉仑的 AUCinf、 AUClast和Cmax分别减小或降低38%、AUClast和Cmax分别减小或降低38%、 37%和61% | 葡萄柚汁可能通过抑制肠道OATP1A2 而降低阿利吉仑的AUC |
| 抑制剂/诱导剂类别 | 药物名称 |
|---|---|
| CYP3A4/5强抑制剂 | 伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、替利霉素、阿他那韦、地那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、胺碘酮 地尔硫卓、红霉素、氟康唑、维拉帕米、葡萄柚汁 |
| CYP3A4/5中抑制剂 | |
| CYP2C9抑制剂 | 氟康唑、胺碘酮 |
| CYP2C19抑制剂 | 奥美拉唑、氟伏沙明、氟西汀 |
| CYP2C8抑制剂 | 吉非罗齐、氯吡格雷葡糖苷酸代谢物 |
| CYP2D6抑制剂 | 胺碘酮、帕罗西汀、西咪替汀、氟西汀 |
| CYP3A4强诱导剂 | 利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、地塞米松 |
| CYP2C8诱导剂 | 利福平 |
| CYP2C9诱导剂 | 卡马西平、利福平、巴比妥类 |
| CYP2C19诱导剂 | 利福平、苯妥英 |
| P-gp 抑制剂 | 维拉帕米、环孢素、克拉霉素 |
| 药物名称 | 半衰期（h) | 血浆蛋白结合率(%) | 代谢酶CYP | 经粪便代谢（%） | 经尿液排出（%） |
|---|---|---|---|---|---|
| 二甲双胍 | 1.7~4.5 | 0.0 | 24h排泄90 | ||
| 格列苯脲 | 5.0 | 95.0 | 2C9 | ¥50 | ¥50 |
| 格列美脲 | 5.0~8.0 | 99.0 | 2C9 | 35 | 58 |
| 格列齐特缓释片 | 12～20 | 95.0 | 2C92C19 | 大部分 | |
| 格列吡嗪 | 99.0 | 2C9 | 10～20 | 60~70 | |
| 格列喹酮 | 1.0~20 | ||||
| 那格列奈 | ¥1５ | 980 | 2C93A4 | ¥85 | |
| 瑞格列奈 | 10 | 980 | 2℃883A4 | 90 | |
| 阿卡波糖 | 37 | ¥50 | 35 | ||
| 伏格列波糖 | 几乎全部 | ||||
| 米格列醇 | ２0 | 40 | |||
| 罗格列酮 | 3.0~4.0 | 99.8 | 2C82C9 | 23 | 95原型 64 |
| 吡格列酮 | 3.0~7.0 | 99.0 | 2C83A4 | 8５ | |
| 西格列汀 | 1.0~40 | 380 | 少量(CYP3A4和CYP2C8) | ¥13 | 87(80%原型) |
| 维格列汀 | 1.0~2.0 | 9.3 | 少量（约 55%经非CYP途径 水解代谢,LAY151) | 15 | 85(21%～33%原型) |
| 沙格列汀 | Sax:2.0 |
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引用 / 出处
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会中国毒理学会. 老年人多重用药安全管理专家共识[S/OL]. 2018.