指南丨成人围手术期全程营养管理应用指南（2026版）

一 指南制订的方法学

指南制订的方法学 （一）指南发起机构与专家组成员 本指南制订由CSPEN发起，组织外科学、临床营养学、药学、护理、公共卫生和循证医学等领域的多学科专家，依据循证医学原理和指南编撰国际规范，参考《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程编撰本指南。 （二）指南使用者与应用目标人群 本指南适用于各级医疗机构开展围手术期医学营养治疗工作。使用者包括但不限于各级医疗机构开展营养治疗的医护人员。目标人群为围手术期需要营养治疗的各类外科患者。 （三）临床问题的遴选和确定 本指南临床问题的遴选遵循人群、干预措施、对照和结局（population，intervention，comparison，outcome，PICO）原则，围绕围手术期营养管理关键环节初步拟定问题清单。经多学科专家多轮讨论，结合临床重要性、证据可获得性及可操作性进行筛选与优化，并通过改良德尔菲法达成共识，最终确定18个核心临床问题。 （四）文献检索策略 本指南设立文献支持小组并确定主要的检索策略，包括以下内容：（1）2000年1月至2025年7月发表的文献（部分经典文献除外）；（2）二级数据库为Cochrane Library；一级数据库为：PubMed、EMBASE、中国知网和万方医学网等；（3）英文关键词：“surgical patients”“operation”“perioperative period”“the whole-course nutritional management”“multidisciplinary team”“nutrition screening”“nutrition assessment”“nutrition diagnosis”“nutritional therapy”“enteral nutrition”“oral nutritional supplement”“gastrointestinal preparation”“parenteral nutrition”“gastrointestinal function”“anastomotic fistula”“prehabilitation”“gastrointestinal function”“glucolipid metabolism”“artificial intelligence”等；（4）中文关键词：“外科患者”“手术”“围手术期”“全程营养管理”“多学科团队”“营养筛查”“营养评估”“营养诊断”“营养治疗”“肠内营养”“口服营养补充”“肠道准备”“肠外营养”“胃肠功能”“吻合口漏”“预康复”“胃肠功能”“糖脂代谢”“人工智能”等。文献排除标准包括：非中英文文献、个案报道等。 （五）证据评级及推荐强度 本指南采用推荐意见分级评价、制定与评估（grades of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）分级系统（表1）。按“问题、推荐意见（证据级别、推荐级别）、证据简述”的基本框架进行阐述，根据临床问题检索并合成证据，按照研究问题对文献进行系统评价，最后形成推荐意见；再总结关键性临床问题的证据，在充分考虑卫生经济学效应后作出结论。证据和推荐强度分级与CSPEN近年发布的指南方法学保持一致。本指南于2025年7月16日正式启动，于2025年11月21日完成初稿。期间经2次执笔专家会议与3次审稿专家会议的充分研讨，并组织1次线上投票以达成共识，线上投票邀请本领域专家进行投票。共275人参与投票，包括外科学、临床营养学、药学等领域专家（其中外科153人、重症医学26人、药学2人、营养科60人、放疗科1人、内科33人），其中正高职称占比66.2%，副高职称占比30.2%。专家对每一条推荐意见及其强度在线上平台中勾选“强烈同意”“同意”“不同意”“强烈不同意”4个选项中的1项，获得“强烈同意”和“同意”的票数达到或超过投票专家总数的75%，则认为达成共识，同时将投票结果以“共识度”标注在推荐意见后。最终本指南于2026年1月31日由CSPEN常委会讨论通过。所有参与人员声明，未接受任何利益相关公司的赞助或股票，未持有任何涉及本指南领域的专利。  （六）指南的更新 CSPEN将持续关注相关领域的证据出版情况，按照指南方法学要求，每年回顾相关推荐意见的证据变化情况，根据证据变化组织本领域专家对推荐意见进行相应修订，计划每3~5年对指南进行全面修订。

二 围手术期医学营养治疗的一般原则

围手术期医学营养治疗的一般原则 问题1：围手术期全程营养管理中如何发挥多学科团队的作用？ 推荐意见1：以外科医师为主导的多学科团队是围手术期全程营养管理的主体，遵循营养诊疗标准流程并贯穿全程，分工协作，可提升医疗质量和促进术后康复。（证据级别C，强推荐，共识度99.64%） 为系统化管理围手术期患者的营养问题，建立以外科医师为主的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）是核心内容，覆盖从术前评估至术后随访的全过程。近年国内外多项指南和共识认为组建MDT并通过规范营养治疗和全程营养管理可改善患者预后。2024年发表的关于结直肠癌患者加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）显示，与常规治疗的对照组（59例患者）相比，接受包括全程营养管理的ERAS的多学科临床实践组（58例患者）的住院时间显著缩短、术后炎症反应减轻、健康相关生活质量更高且住院费用更低。另一项针对炎症性肠病患者的回顾性研究（共纳入331例患者）发现，MDT主导的全程营养管理显著提高了手术患者的术前营养诊断准确率（P<0.05），改善了术前营养状态（血清白蛋白和血红蛋白降低的比例显著低于对照组，P<0.05），并减少了术后不良事件。 围手术期全程营养管理的MDT团队应以外科医师为主，包括营养（医）师、临床药师、康复医师、护师及心理咨询师等核心成员，职责清晰和专业互补，既有分工又有合作，共同制订并执行个体化营养支持方案。外科医师主导诊疗决策、营养师负责评估与方案设计、护师执行与监测、药师指导用药、康复与心理团队提供相应支持。对于存在高营养风险、严重营养不良、拟接受重大外科手术和年龄超过80岁等的高危患者，MDT的临床价值更为显著。一项2025年发表的系统评价指出，在神经外科脑肿瘤患者的管理中，多学科营养管理团队的协作是实现最佳营养护理和改善临床结果的关键。另一项针对非小细胞肺癌全程营养管理的meta分析（纳入22项研究，共38 037名参与者）发现，MDT管理与更长的总生存期（风险比0.60）和更短的治疗时间（均值差12.20 d）相关。针对头颈癌患者的定性研究（纳入19名临床医师）认为，基于当前服务结构偏向医疗模式的认知，应重视跨学科领导力。 临床实践中应建立MDT定期沟通与动态评估机制，包括定期MDT会议、营养筛查、方案制订、随访监测在内的标准化工作流程，建议建立智能化随访系统，便于数据共享与团队协作。一项针对上消化道和结直肠外科的队列研究（纳入438个患者案例）发现，MDT会议对近一半（48.4%）讨论的患者管理计划进行了变更，且89.62%的MDT建议得到了实施。120例高风险非心脏手术患者的回顾性队列研究表明，术前MDT会议改变了大多数患者的管理方式，并与较少的长期住院相关。在非小细胞肺癌的全程营养管理中，MDT成员间的高效沟通能够改善对治疗指南的遵循并延长患者生存期。 问题2：围手术期成人患者如何进行营养筛查、评估及诊断？ 推荐意见2：所有计划接受手术的外科患者，应在术前进行营养筛查和评估，以指导围手术期医学营养治疗。（证据级别A，强推荐，共识度100.00%） 推荐意见3：应在入院24~48 h内完成营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）；高危患者应在术后和出院时进行营养状况的动态评估。（证据级别A，强推荐，共识度99.64%） 推荐意见4：营养评估应整合临床病史、膳食摄入、人体测量、体成分分析及实验室指标，高危患者还需包括衰弱和肌少症评估，以全面了解营养及代谢状况。（证据级别B，强推荐，共识度100.00%） 推荐意见5：围手术期营养不良诊断可使用全球（营养）领导人倡议的营养不良评定标准（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）方法，并记录在病历中。（证据级别A，强推荐，共识度100.00%） NRS 2002是一种旨在改善临床结局的营养风险评分筛查工具，适用外科围手术期成人患者。该工具在国内经过临床有效性的验证，具有较强的循证医学证据。一项系统评价的结果表明，基于NRS 2002对有营养风险的患者进行营养治疗，患者更有可能获益。因其识别营养风险的灵敏度和特异度均较高，国内外多个营养指南或共识均推荐NRS 2002作为围手术期成人患者首选的营养筛查工具。 营养评估旨在明确营养不良的类型与严重程度，内容包括病史、膳食摄入情况、消化吸收功能、人体测量、体成分分析（含肌肉量）、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）。临床病史为营养评估提供了主观和回顾性的病情描述，常包含疾病对营养素摄入、体重变化、胃肠动力、消化吸收的影响，以及既往慢性或急性疾病、精神性疾病、感染等可能导致代谢应激的疾病史。膳食及营养摄入方面，膳食结构、饮食习惯及可能导致特定营养缺乏的因素，如文化习惯、特殊饮食和食物过敏等，同时了解液体和酒精摄入量。体重和体质指数（body mass index，BMI）可反映整体营养状况。一项系统综述和meta分析发现，体重减轻≥5%是肺癌患者总体生存率和无进展生存率的重要预测指标。另一项meta分析表明，接受肾切除术患者中，较高的BMI（BMI>25 kg/m2）与更好的长期肿瘤学生存率相关，并且与较低BMI（BMI<25 kg/m2）的住院时间、术后并发症等围手术期结果相关。 肌肉量等体成分的评估是识别围手术期患者营养不良并指导营养治疗方案的重要依据，建议选用计算机断层扫描（computed tomography，CT）评估体成分变化，尤其在癌症患者中。替代方法包括生物电阻测量法和人体测量。营养不良的特征表现为身体细胞质量下降，并且常常与肌少症同时发生。术前肌少症与胃癌患者的较高并发症发生风险、更长的住院时间以及较低的总生存率有关。术前的功能下降以及不良的营养状况会影响术后恢复，肌少症可能是术前干预的1个可调节因素。此外，一项回顾性研究发现采用CT进行内脏脂肪组织评估提高了基于GLIM标准定义的营养不良在根治性胃切除术的胃癌患者中与新辅助治疗相关的不良事件以及长期生存率方面的预测价值。对于接受大手术的高龄患者，应当进行衰弱和肌少症评估，其与机体功能下降、死亡和术后并发症风险增加、住院时间延长及生活质量低有关。 GLIM标准于2025年进行了更新。研究表明，采用GLIM标准诊断营养不良，可有效预测腹部大手术及肿瘤患者的功能状态、并发症发生率和死亡率。该标准在中国患者群体中的适用性和有效性也已得到多项研究验证。 问题3：如何选择围手术期患者医学营养治疗的启动时机？ 推荐意见6：对于存在营养风险或营养不良的患者，应实施围手术期营养治疗；预计超过5 d无法经口进食或经口摄入量持续低于能量目标需求的50%且超过7 d时也应尽快启动营养治疗。（证据级别A，强推荐，共识度100.00%） 推荐意见7：肠内营养为首选的营养治疗方法；若单独使用肠内营养无法满足能量需求（<60%能量目标需求）超过7 d，应给予补充性肠外营养；对于术后需要营养治疗但存在肠内营养禁忌（如完全性肠梗阻等），应尽早启动肠外营养。（证据级别A，强推荐，共识度99.64%） 推荐意见8：肠外营养应以“全合一”形式给予（使用多腔袋或院内配置），而非单瓶或多瓶输注。（证据级别A，强推荐，共识度100.00%） 围手术期患者医学营养治疗的主要目的是预防或治疗营养不良，具体包括术前纠正已存在的营养不良以及术后维持或改善营养状况。在评估营养治疗的益处时，主要结局指标为并发症发生率、住院时间和死亡率等。除禁忌证（如完全性肠梗阻、严重休克、肠缺血和严重肠出血等）外，应首选肠内营养。Meta分析已明确证实，早期启动肠内营养（24~48 h）相较于延迟启动更具优势，包括减少住院时间、死亡率和术后并发症等。对于外科危重症患者也应在入院后48 h内开始早期肠内营养，而非延迟进行。基于29项RCT（共2 552例胃肠道手术患者）的meta分析表明，肠内营养可有效降低胃肠道术后并发症、感染并发症、吻合口漏及腹腔脓肿的发生率，并减少住院时间。另一项纳入18项RCT（2 540例胃肠道肿瘤患者）的meta分析也显示，肠内营养还能缩短腹部大手术后胃肠功能恢复时间，进一步减少住院时间，并促进血清白蛋白水平更显著地升高。然而，目前证据未显示肠内营养对死亡率有显著影响。 围手术期患者的肠外营养主要适应人群包括：存在营养不良的患者无法接受肠内营养或不耐受肠内营养、术后并发症导致胃肠道功能障碍、预计至少7 d内无法接受或吸收足量的经口或肠内营养。围手术期肠外营养的主要目的是满足患者机体的能量和蛋白质供给，继而改善临床预后。 一项RCT显示，与单瓶串联及多瓶并联的输注系统相比，采用多腔袋形式的“全合一”肠外营养具有显著的成本效益优势。另一项国际性、多中心、前瞻性、开放标签、对照研究表明，使用肠外营养多腔袋可显著降低导管相关血流感染的发生率。 问题4：围手术期如何使用药理营养素？ 推荐意见9：含谷氨酰胺的肠外营养配方，应在肠内营养无法满足患者营养需求时使用；手术后的肠外营养添加ω-3脂肪酸可临床获益。（证据级别A，强推荐，共识度99.27%） 尽管有研究提示添加谷氨酰胺的肠外营养可能临床获益（两项meta分析分别纳入40项及15项RCT，结果表明其可降低术后感染率、院内死亡率和减少住院时间）。但关键性高质量RCT研究得出相反结论，即一项针对428例营养良好胃肠道大手术患者的多中心RCT显示，围手术期补充谷氨酰胺双肽［0.4 g/（kg·d）］未显著改善术后并发症和住院时间。另一项RCT的meta分析显示，肠外营养添加谷氨酰胺可增加结直肠癌术后患者的血浆蛋白水平及减轻炎症反应。鉴于证据矛盾且多数手术患者无需长期单纯肠外营养支持（尤其择期结直肠手术后），因此，目前不推荐常规肠外营养添加补充谷氨酰胺。 一项纳入29项RCT（2 587例胃肠手术为主患者）的meta分析表明，肠外营养中添加鱼油脂肪乳剂可降低感染率、脓毒症、30 d死亡率及减少住院时间。该研究也存在一定局限性，即脓毒症定义缺乏统一标准、纳入的临床试验均在单中心进行、住院时间数据异质性高及部分研究缺乏偏倚风险评估，因此限制结论普适性。国内一项系统评价和试验序贯meta分析（纳入32项RCT，共2 404例胃癌患者）发现，ω-3脂肪酸可显著降低感染并发症的发生率、缩短住院时间和提高CD4+T细胞水平，改善免疫功能。一项纳入19项关于结直肠癌患者使用ω-3多不饱和脂肪酸研究的meta分析（共1 556例患者）表明，围手术期给予ω-3多不饱和脂肪酸改善了接受全肠外营养患者的肿瘤坏死因子-α水平，并降低了接受肠外营养患者的感染性和非感染性并发症发生率，同时缩短了住院时间。两项系统评价比较多种油脂肪乳与中/长链脂肪乳等，结果发现对于成人住院患者，多种油脂肪乳可缓解炎症反应、保护肝功能、改善临床结局。部分研究提示，择期手术前短期（3 d或1周）输注含鱼油脂肪剂可改善患者免疫应答、降低炎症反应、缩短住院时间，但仍需更多高质量研究进一步验证。 问题5：免疫调节肠内营养制剂适用于哪些患者？ 推荐意见10：拟行大手术营养不良患者，围手术期（或至少在术后）使用富含精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸及谷氨酰胺等成分的免疫调节型肠内营养制剂可临床获益。（证据级别A，强推荐，共识度99.64%） 多项meta分析表明，围手术期使用免疫调节型肠内营养配方有助于降低术后并发症发生率和缩短住院时间。近期纳入87项RCT（共8 375例患者）的meta分析进一步验证上述结论，明确其核心成分为精氨酸、谷氨酰胺及ω-3多不饱和脂肪酸等成分的免疫调节型肠内营养治疗可降低腹部大手术患者术后并发症发生率，但免疫调节型肠内营养制剂对死亡率、感染性疾病及住院时间的影响尚不明确。研究发现，伴有营养不良肿瘤患者应用免疫调节型肠内营养制剂可减少术后并发症和缩短住院时间。因此，肿瘤大手术伴营养不良患者可考虑选择免疫调节型肠内营养制剂。成人围手术期医学营养治疗的一般原则详见图1。  图1  成人围手术期医学营养治疗流程图 注：BMI为体质指数；NRS 2002为营养风险筛查2002；SGA为主观全面营养评定

三 术前营养管理

术前营养管理 问题6：哪些外科患者术前要进行多模式预康复？ 推荐意见11：高龄、营养不良、合并慢性疾病等高风险择期手术人群术前制订包括营养、运动和心理社会支持等多模式预康复方案可降低术后并发症发生风险。（证据级别B，强推荐，共识度100.00%） 多模式预康复是指在手术前实施的以营养、运动及心理等干预为主的一系列干预措施，旨在通过优化患者的身体与心理状态，提高其对手术的耐受能力，从而促进术后更快、更全面的康复。研究表明，多模式预康复可在术前显著提升患者功能储备，增强其对手术应激的应对能力，改善术后临床结局。多模式预康复主要适用于以下人群：存在生理功能储备下降者，如伴有营养风险、营养不良、轻中度贫血、心肺功能储备不足或肌肉功能异常；手术风险较高者，如老年患者、拟行复杂手术者以及术前接受新辅助或转化治疗的肿瘤患者；存在心理障碍或预期依从性不佳的患者。各种病因下的急诊手术、依从性极差或伴有严重认知障碍无法配合等患者不宜进行预康复。 多模式预康复作为ERAS路径管理中的核心策略，干预周期通常为术前2~4周。由外科医师牵头，联合肿瘤科、营养科、心理科、康复科、麻醉科及护理团队组成MDT共同参与方案的制订与实施。基于患者的临床病理特征（如肿瘤分期、合并基础疾病）及心理状态评估（如焦虑、抑郁水平），制订以“心理干预—运动训练—营养支持”为核心的个体化术前预康复方案。通过心理疏导缓解术前不良情绪，采用渐进式运动训练提升机体功能储备，结合个体化营养干预优化代谢状态，从而增强患者对围手术期应激的耐受力，提升围手术期安全性与诊疗质量，加速术后康复进程。 McIsaac等的一项涵盖186项RCT（共15 684名受试者）的网状meta分析显示，与常规管理相比，单一运动干预（OR=0.50，95%CI：0.39~0.64）、单一营养干预（OR=0.62，95%CI：0.50~0.77）以及运动+营养+心理社会支持的综合预康复方案（OR=0.64，95%CI：0.45~0.92）最有可能降低术后并发症发生风险；在缩短住院时间方面，运动+心理社会支持（加权均值差-2.44 d，95%CI：-3.85~-1.04）、运动+营养（加权均值差-1.22 d，95%CI：-2.54~0.10）、单一运动（加权均值差-0.93 d，95%CI：-1.27~-0.58）及单一营养干预（加权均值差-0.99 d，95%CI：-1.49~-0.48）效果最为显著；运动+营养+心理社会支持的综合方案最有可能改善健康相关生活质量（SF-36躯体成分评分均值差3.48，95%CI：0.82~6.14）并促进躯体功能恢复（6 min步行测试均值差43.43 m，95%CI：5.96~80.91）。尽管各项研究证据质量普遍为低至极低（主要受偏倚风险和精度不足影响），但运动与营养预康复的结果在排除高偏倚风险研究后仍保持稳健。 虽然术前康复是有益的，但由于研究存在异质性，要实现最佳疗效的确切疗程、强度、方案结构以及患者选择仍不确定。干预措施主要在门诊、居家或训练机构实施。规定的锻炼项目包括有氧运动［下肢和（或）上肢］，部分研究还增加了力量训练。大多数研究也纳入了呼吸锻炼。其他方面，如放松技巧和教育课程的加入情况并不一致。疗程中位数为4周（1~10周），每周进行5次（2~14次），强度为中到高，通常会根据患者的耐受程度进行调整。 问题7：哪些患者术前需要进行营养治疗？ 推荐意见12：拟接受择期手术治疗的外科患者，如存在以下任一情况：6个月内非自主体重下降>10%；BMI<18.5 kg/m2；NRS 2002评分≥5分或主观全面营养评定（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（排除肝或肾功能不全）等，术前应进行7~14 d的营养治疗，以减少术后并发症。（证据级别B，强推荐，共识度99.27%） 一项关于美国外科医师学会全国外科质量改进计划数据库（2005—2017）的研究纳入了78 662例患者的结果显示，术前6个月内体重下降超过10%的患者相较其他患者有更高的围手术期死亡率（OR=1.37，95%CI：1.18~1.59）、并发症发生风险（RR=1.28，95%CI：1.2~1.37），且并发症发生数量也显著增加（IRR=1.20，95%CI：1.17~1.23）。美国胸外科医师学会普通胸外科数据库（2009—2016）的研究显示，在择期接受食管癌切除术的患者中，体重过轻的患者出现感染并发症的风险增加（OR=1.47，95%CI：1.08~2.01）。2025年一项关于老年人BMI与术后死亡率的研究证明，与体重正常的患者（18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2）相比，体重过轻的患者术后30 d全因死亡风险最高（OR=21.81，95%CI：6.24~76.21）。Galyfos等纳入8项研究（共922 525例接受血管外科手术患者）的meta分析结果显示，体重过轻的患者围手术期死亡率（OR=1.71，95%CI：1.18~2.51）和呼吸系统并发症发生率（OR=1.84，95%CI：1.55~2.17）更高。 NRS 2002评分>5分或SGA C级提示患者处于高营养风险或已被诊断为重度营养不良。一项针对1 085例腹部手术前存在营养风险（NRS 2002评分≥3分）的患者的研究显示，术前营养治疗对NRS 2002评分为3~4分患者的感染率及住院时间无显著影响，而对于评分≥5分的患者则可显著降低感染率并缩短住院时间，提示其在高营养风险人群中具有明确获益，在120例评分≥5分的患者中，术前营养组的并发症发生率显著低于对照组（25.6%比50.6%，P=0.008），住院时间明显缩短［（13.7±7.9）比（17.9±11.3）d，P=0.018］。一项2021年的研究显示，术前营养支持能降低高营养风险患者（NRS 2002评分≥5分）开放式胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率（OR=0.339，95%CI：0.115~0.965）。一项纳入16项研究的系统综述梳理了术前肠外营养应用情况，多数研究肯定了术前肠外营养的有效性，包括减少术后并发症及术后住院时间；但强调术前肠外营养主要适用于肠内营养不耐受的营养不良患者，特别是严重营养不良患者。 目前多数学者认为白蛋白应该被看作疾病严重程度的代谢标志。对于肝肾功能基本正常的患者，低白蛋白血症（血清白蛋白<30 g/L）也是严重营养不良的一个特征，与炎症发生、肝功能障碍、晶体液稀释和疾病损耗等因素均有关联，此时补充白蛋白对改善血容量不足和促进感染性休克患者的复苏具有重要意义。术前营养治疗在减少术后感染和并发症的发生的作用已被多项研究和meta分析证实，但术前营养治疗持续时间仍有待确定。两项研究表明，当术前营养治疗时间<7 d时，外科患者在伤口愈合率、术后感染以及严重并发症（Clavien-Dindo并发症分级>Ⅲ）的发生率上没有差异。因此，术前营养治疗持续时间至少应该达到1周，7~14 d为宜。 问题8：手术前需要禁食禁饮多长时间？ 推荐意见13：大多数外科手术患者无需从手术前夜开始禁食，禁饮时间应延后至术前2 h，禁食时间应延后至术前6 h；但需除外合并胃排空延迟、消化道梗阻和急诊等患者。（证据级别A，强推荐，共识度99.27%） 推荐意见14：非糖尿病患者可在术前10 h饮用12.5%碳水化合物饮品800 ml，术前2 h饮用≤400 ml，以减轻容量损失和术后胰岛素抵抗且不会影响胃容量或增加反流误吸风险。（证据级别C，强推荐，共识度98.18%） 推荐意见15：糖尿病患者术前可以饮水替代口服含碳水化合物或采用基于个体化胰岛素干预的碳水化合物补充方案。（证据级别C，弱推荐，共识度97.09%） 手术前禁食禁饮是围手术期管理的一个关键环节，其主要是为了降低麻醉诱导和术中胃内容物反流及误吸的风险。传统观点认为术前应严格禁食12 h、禁饮4 h，但缺乏相应证据支持。现有的研究发现，过长的禁食禁饮时间可能导致脱水、胰岛素抵抗及术后恢复延迟等一系列不良后果。缩短术前禁食禁饮时间则可减少术前的口渴、饥饿及烦躁，增加患者的舒适度，并能显著地降低术后胰岛素抵抗和恶心、呕吐的发生率。国内外指南一致认为除了有“特殊风险”急诊手术、胃肠道梗阻患者、存在胃排空延迟或胃食管反流者，提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清流质饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶）等，但不包括含乙醇类饮品；禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当）。 多项研究表明，腹部手术前10~12 h饮800 ml、术前2 h饮400 ml含12.5%碳水化合物的饮料可以明显降低术后胰岛素抵抗发生率，缓解术前口渴、饥饿、恶心及焦虑等主观不适，有助于降低术后高血糖、炎症反应及并发症的发生率。一项针对腹腔镜胆囊切除术患者的RCT显示，术前2 h饮用200 ml含33.5%碳水化合物和4%蛋白质的流质配方，与禁食组相比显著改善术后胰岛素抵抗，且未增加围手术期肺部并发症的发生率。最近的一项系统评价与网状meta分析指出，在降低术后并发症方面优于禁食，与饮水相比，术前碳水化合物负荷在减少恶心、呕吐发生率、改善碳水化合物稳态、减轻炎症反应及缩短住院时间方面表现更佳。同时多项meta分析发现，术前2 h进食清流质与患者的误吸反流率无显著相关性，与禁食相比胃内容物量无显著增加，择期手术患者麻醉前2 h可饮用清液的指南实施以来，未见误吸、反流及相关发病率或死亡率显著上升的报告。 糖尿病患者易出现胃排空延迟，由于对反流、误吸和高血糖风险的顾虑，目前对糖尿病患者术前碳水化合物摄入存在争议。最近的一项系统评价指出，与术前禁食相比，术前饮水可改善患者术后并发症、恶心、呕吐发生率、胰岛素敏感性及术后C反应蛋白水平。一项RCT探讨了接受胃肠道手术的糖尿病患者在个体化胰岛素补充方案下接受术前碳水化合物负荷的效果，结果发现这一方案虽未促进胃肠功能恢复，但显著改善了围手术期患者的舒适度，其术前及术后口渴感、饥饿感及乏力感的评分均显著低于对照组。患者术中低血压发生率及24 h内术后恶心、呕吐发生率也更低。另一项研究则通过超声胃容量评估联合血糖监测，评价2型糖尿病患者术前碳水化合物摄入的安全性，结果显示2型糖尿病患者麻醉诱导前2 h摄入<300 ml的术前碳水化合物不会影响胃容量或增加反流误吸风险，当摄入量<200 ml时血糖水平无显著变化。 问题9：外科手术前是否需要常规肠道准备？ 推荐意见16：对于大多数腹部手术，可不在术前常规行机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）。（证据级别C，强推荐，共识度96.37%） 推荐意见17：择期结直肠外科手术应根据具体术式选择口服抗生素（oral antibiotics，OAB）或OAB联合MBP的方案。（证据级别B，弱推荐，共识度95.28%） 推荐意见18：低渣整蛋白肠内营养制剂代餐（≥3 d）可用于消化道手术前的肠道准备，可满足手术对肠道清洁要求；联合复方聚乙二醇电解质散等可兼顾营养补充和肠道清洁的双重目标。（证据级别C，弱推荐，共识度98.91%） 术前MBP易导致脱水及电解质失衡，尤其是老年患者。研究显示，与不进行肠道准备相比，MBP没有临床获益，并未减少吻合口漏及感染的发生率。故对食管、胃、小肠和肝胆等部位的腹部手术多不主张术前行MBP。多项RCT研究、系统评价和meta分析均表明，在择期结直肠手术前，联合使用MBP与OAB的方案优于不进行肠道准备或MBP+安慰剂的方案，该方案有助于降低术后手术部位感染和吻合口漏的发生率。2023年欧洲内镜外科协会、美国胃肠内镜外科医师学会和欧洲结直肠病学会联合发布的指南则根据不同的手术情况给出了循证推荐意见：对于微创右半结肠切除术可单独使用OAB或采用MBP联合OAB；对于微创左半结肠及乙状结肠切除术或计划行体内吻合的微创右半结肠切除术建议采用MBP联合OAB；对于微创直肠手术建议采用MBP联合OAB+灌肠；当计划在术中定位病灶的微创结直肠手术建议采用MBP联合OAB方案。 Woodfield等的一项网状meta分析显示，在静脉注射抗生素治疗中添加OAB会使手术部位感染率降低超过50%，这似乎表明OAB是降低结直肠手术后手术部位感染的关键因素，而不是MBP。而另一项回顾性研究显示，在结直肠癌手术中，单独使用OAB的患者比使用OAB联合MBP的患者表浅手术部位感染发生率更高（1.9%比1.1%，P=0.043）；在直肠癌患者中，单独使用OAB比使用OAB联合MBP的患者深部手术部位感染率高（0.9%比0.1%，P=0.004）。因此，目前尚无法明确单独使用OAB是否与OAB联合MBP等效或会导致术后并发症风险降低还是增加，需要未来更多的RCT。 肠内营养制剂具有营养全面、易消化吸收及少渣等优点，术前以肠内营养代餐可避免传统MBP导致的低血糖、脱水等情况。两项针对结直肠癌手术的RCT发现，术前口服低渣肠内营养制剂代餐至少3 d进行肠道准备，在耐受度、肠道清洁度、术后并发症等方面与传统肠道准备相近。一项探讨肠内营养用于结直肠癌手术患者术前肠道准备疗效与安全性的系统评价（共纳入12项RCT、617例患者）结果显示，与MBP相比，术前3 d采用肠内营养制剂行术前肠道准备，肠道清洁效果及术后肛门首次排气时间与MBP组相当，且可升高患者术后血清淋巴细胞、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白及转铁蛋白水平，并降低术后并发症发生率。

四 术后营养管理

术后营养管理 问题10：哪些外科患者可从早期进食或经口肠内营养获益？ 推荐意见19：多数消化道术后患者如生命体征稳定，应在24~48 h内尽早恢复经口进食或口服肠内营养。（证据级别A，强推荐，共识度99.64%） 术后早期进食是ERAS非常重要的一项措施，多项RCT证据支持“早口服或直接口服”的可行性与安全性。NUTRIENT Ⅱ研究的RCT显示，与传统禁食及术后管饲比较，微创食管切除术后直接口服在功能性恢复与并发症发生等方面结果相似，长期随访提示生存结局存在改善可能。一项中国多中心RCT证实术后1 d开始直接口服在术后总体并发症、误吸或肺炎、吻合口漏等方面未见明显劣势，但可促进肠功能恢复与改善生活质量。另一项在食管切除术后的RCT显示，与空肠造口喂养比较，遵循ERAS原则的早期经口进食未增加并发症发生风险。针对胃癌手术患者的系统评价认为，术后即刻或术后第1日经口肠内营养可缩短首次排气和住院时间，而吻合口漏、总体并发症、肺部感染发生率不增加，个别研究提示呕吐可能性上升，需前瞻性止吐与按耐受程度推进营养支持方式。针对结直肠手术ERAS管理的RCT证实，术后早期经口肠内营养可降低总并发症与吻合口漏发生风险并缩短住院时间，但需注意呕吐管理。对于经口进食较为慎重的胰腺手术，多个高质量临床研究认为，直接口服较鼻空肠管喂养或延迟口服不增加B或C级胃排空障碍和胰瘘，还可缩短住院时间。2025年欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）外科营养更新指南认为，术后尽早恢复经口进食，短期无法足量摄入时，可于24~48 h内启动小量连续肠内营养，与口服营养补充或渐进口服并行、按耐受情况推进。 问题11：哪些患者术后需要管饲肠内营养？ 推荐意见20：存在营养风险或营养不良，预计7 d经口营养不能达到能量目标60%或无法经口进食患者（胃肠功能基本正常），应给予管饲肠内营养。（证据级别B，强推荐，共识度99.27%） 推荐意见21：大多数患者无需常规留置肠内营养通路，但对于已经存在营养不良、术后需要进行肠内营养治疗的上消化道手术或胰腺手术患者，建议术中留置肠内营养通路。（证据级别C，弱推荐，共识度99.27%） 推荐意见22：管饲肠内营养喂养应从低速（10~20 ml/h）开始，根据肠道耐受情况适当加速，尽早能量达标；床头抬高30°~45°或使用幽门后喂养，可降低误吸风险。（证据级别C，强推荐，共识度99.64%） 研究显示，上消化道手术后早期经口进食具有安全性，但鼻咽、食管、胃及胰腺等相关疾病患者术前营养风险及营养不良发生率偏高；术后受解剖结构改变、消化道水肿、局部缺血、胃排空障碍、胰腺外分泌功能不足等因素影响，患者经口进食多延迟，经口营养难以在短期内满足机体营养需求。一旦发生手术部位感染、消化道漏、消化道梗阻等并发症，经口饮食需要延迟，管饲肠内营养是必要的营养治疗方式，可保证能量和蛋白质的摄入，降低感染并发症的发生率。能量供给目标可按25~30 kcal·kg⁻¹·d⁻¹估算，蛋白质目标为1.2~2.0 g·kg⁻¹·d⁻¹，喂养期间应对患者进行耐受性评估并进行及时调整。 多项研究显示，上消化道手术后留置鼻肠管或经吻合口远端空肠造口进行早期肠内营养的益处和可行性。ESPEN指南也认为对于术前营养不良的患者，接受上消化道大手术或胰腺手术，术后需要进行营养治疗，推荐术中留置鼻肠管或空肠造口。由于外科技术的不断进步，大多数外科医师不选择在术中常规放置营养管路，而选择术后有需要时放置。Gerritsen等进行了一项系统评价，比较了胰十二指肠切除术后5种营养治疗途径，结果发现口服饮食组和胃空肠造口管组的平均住院天数最短，其次是空肠造口管组、全肠外营养组和鼻空肠管组；口服饮食组最快恢复正常的口服摄入量，其次是鼻空肠管组。国内研究发现，8.3%的胰腺外科医师在进行胰十二指肠切除术时常规进行空肠造瘘，与欧洲的数据近似（12%），30.3%的医师选择常规放置鼻空肠管。国内外近年多个指南认为，术前存在高营养风险或营养不良胰腺癌、食管癌和胃癌等患者，特别是术后还需要接受辅助放化疗患者，可考虑在术中留置空肠导管实施肠内营养并延续到出院后的家庭肠内营养，可持续改善营养状况、减少医疗费用、提高对放化疗的耐受性。 有研究表明，在外科ICU中，62%的术后患者发生术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD），包括急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）、术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）以及术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO），其中近20%的患者合并3种或3种以上胃肠道症状或体征，并影响临床预后。因此，需要管饲喂养的患者，营养输注应从低速开始，一般10~20 ml/h，监测胃肠道耐受情况，缓慢加速，可能需要5~7 d达到目标喂养量以避免肠内喂养不耐受、肠套叠、肠梗阻或肠缺血。 肠内喂养的患者，仰卧位时上消化道压力下降且吞咽反射、咳嗽反射减弱，肺部防御能力下降，会增加误吸的风险。床头抬高时，重力的作用可减少胃内容物由胃向食管反流。Meta分析显示，管饲喂养期间，始终使床头抬高30°~45°，并在喂养结束后保持此体位半小时可降低误吸风险。两项系统评价也再次证实对重症特别是颅脑损伤患者，幽门后喂养可减少胃肠不耐受症状和吸入性肺炎的发生。 PGS或高位吻合口漏通常小肠和结直肠的功能基本正常，喂养导管末端应置于功能正常的空肠。放置鼻空肠管，可通过内镜辅助置管，一般在术后2周左右进行。双腔型鼻胃肠管可分别行胃减压和空肠内营养，但长时间鼻肠管会增加误吸、吸入性肺炎风险；对于预计术后需要较长时间肠内营养的患者，术中留置空肠造口方便术后肠内营养治疗。经治疗后胃排空障碍仍无改善，也可行内镜下经皮胃造口并空肠置管（PEG/J），满足减压和肠内营养双重需求。 问题12：哪些术后患者需要肠外营养？ 推荐意见23：预计术后各种原因无法经口进食超过5 d或肠内营养供给能量低于目标量60%以上且预计超过7 d的患者应给予肠外营养。（证据级别A，强推荐，共识度99.64%） 推荐意见24：存在高营养风险和（或）严重术后并发症风险，预计肠内营养无法达到目标量（<60%）的患者，应在术后72 h启动肠外营养。（证据级别B，强推荐，共识度98.55%） 推荐意见25：如短期（4~7 d）应用补充性肠外营养的外科患者可使用周围静脉途径，而预计肠外营养时间超过7 d时应使用中心静脉。（证据级别D，弱推荐，共识度97.82%） 对于术后有营养治疗指征但不宜或不能耐受肠内营养的患者应及早给予肠外营养。肠功能丧失或需要肠道休息的术后患者需要接受全肠外营养，而肠内营养摄入的能量和蛋白质<60%目标需要量，应给予补充性肠外营养。当患者的胃肠道功能恢复，口服进食或肠内营养恢复至生理需要量的60%以上时，应终止肠外营养。 即使是接受非消化道手术的患者，术后常因食欲减退、持续性恶心呕吐、阿片类药物相关性便秘、术后肠梗阻以及对优化饮食方案认知不足等因素难以达到充足的营养摄入需求，应考虑应用肠外营养，以补充急性期营养缺失并防止营养不良状态进一步恶化。而对于接受消化道手术的患者，更多的研究推荐尽早启动肠外营养。Sánchez-Guillén等研究认为，相较于常规液体治疗，术后早期肠外营养可调节手术引发的免疫反应，缓解持续性术后免疫抑制状态，并降低感染性并发症的发生率。一项纳入72例食管癌患者的RCT中发现，与全肠内营养相比，术后补充性肠外营养能更有效地补充术后能量及蛋白质摄入，减轻术后应激反应，增强免疫功能，促进胃肠道功能恢复，并降低感染及吻合口漏等并发症风险。 Zhu等发现早期肠内营养联合肠外营养可显著改善胰十二指肠切除术患者的肝功能指标，减少感染性并发症，预防胃排空延迟，并缩短术后住院时间。一项meta分析进一步支持，胰十二指肠切除术后采用肠外营养联合早期肠内营养是一种安全的治疗策略。在胃癌患者中，术后应用全肠外营养可有助于患者在出院后更有效地维持体重，还可改善患者心理状态、生活质量、免疫功能及营养相关生物标志物（如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白）水平。然而，Worsh等对1 184例患者的研究提出，全肠外营养应仅限于存在深部手术部位感染或胰瘘等额外胰十二指肠切除术相关并发症的患者；对于孤立的A级吻合口漏则应避免使用全肠外营养。一项纳入9项RCT的胰十二指肠切除术meta分析则显示，术后应用全肠外营养在预防术后胰瘘方面具有显著益处。因此，胰腺术后的肠外营养有更多临床受益可能。 当肠道功能障碍限制了肠内营养的耐受性（尤其在术后早期，常伴随能量摄入不足）时，肠外营养能更可靠地保障充足的能量摄入。一项在择期的腹部大手术后同时使用肠内营养和肠外营养的多中心大型RCT结果表明，早期肠内营养不耐受的腹部大手术患者，早期启动补充性肠外营养（术后第3天）可减少术后感染并发症。Sim等针对317例因复杂性腹腔内感染接受急诊腹部手术并需术后重症监护的患者进行回顾性研究发现，接受早期肠外营养者（入住ICU后48 h内启用）的30 d死亡率和住院期间死亡率低于未接受者，但差异无统计学意义。对于大手术后患者，采用不含抗氧化剂（如亚硫酸盐）的高支链氨基酸（35%~45%）配方肠外营养，较含抗氧化剂者更有利于改善氮平衡、调节代谢负荷，并获得更佳临床结局。 肠外营养可使用外周静脉肠外营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）或中心静脉肠外营养（central parenteral nutrition，CPN）途径。PPN是一种安全且可行的CPN替代方法，在向肠内营养过渡或在无法建立中心静脉通路等情况下使用。然而，并非所有患者均适宜单一接受CPN或PPN，在中心或外周静脉通路受限等情况下可能需要进行转换。2023年发表的一项纳入8项研究的meta分析显示，使用PPN可减少术后体重下降，而两组患者的营养结局指标及导管相关并发症发生率差异均无统计学意义。以此研究为依据的临床指南建议对预期需短期（4~7 d）肠外营养的术后患者首选PPN，而对预计超过7 d者推荐使用CPN。与CPN相比，PPN具有若干潜在优势，包括避免中心静脉导管相关并发症、减少因等待中心静脉置管而导致的营养支持启动延迟以及降低医疗成本。然而，PPN亦存在局限性，包括增加血栓性静脉炎风险、总营养供给能力受限（因溶液渗透压需控制在较低水平）、不适用于长时间肠外营养等。一项涵盖法国、德国、意大利、波兰及西班牙不同中心的调查显示，130名胃肠外科医师中，71%的受访者认为PPN可降低侵入性操作相关风险，并使存在营养或代谢风险且经口或肠内营养摄入不足的特定患者群体获益；69%外科医师认同PPN符合ERAS理念；71%的外科医师认为，相较于中心静脉输注，PPN是一种微创的肠外营养方式，并在口服或肠内营养不足时对特定患者具有临床价值。 问题13：术后吻合口漏患者如何进行营养治疗？ 推荐意见26：术后吻合口漏患者的营养治疗应建立在充分引流和纠正水电解质紊乱基础之上；短期内无法行肠内营养且血流动力学基本稳定者，应及时予以肠外营养。（证据级别C，强推荐，共识度100.00%） 推荐意见27：应根据病情建立漏口近端和远端通路，尽可能恢复胃肠道结构“完整性”并维持其基础生理功能；早期肠内营养以滋养型喂养为主，联合肠外营养，适当增加蛋白摄入；同时动态评估胃肠道功能，创造条件逐渐过渡为全肠内营养。（证据级别C，强推荐，共识度100.00%） 术后吻合口漏患者存在消化液丢失过多、无法胃肠道营养及高分解代谢，通常存在严重的水电解质紊乱和营养不良。由于胃肠道解剖完整性遭到破坏以及胃肠道内容物外泄，在未建立充分引流的前提下仍无法实施肠内营养。对于短期内无法实施肠内营养且血流动力学基本稳定者，在纠正电解质紊乱的前提下应尽早启动肠外营养，以避免加重营养不良和脏器损伤。充分引流并建立合适的肠内营养通路（如分段喂养、远端喂养等）后应恢复肠内喂养。持续监测肠漏流量、漏远端通畅情况、肠道近端及远端肠内营养耐受情况等均为胃肠道功能评估的内容。早期喂养以滋养肠道为目的，目标量的33%~60%更为适宜。考虑到高流量（>500 ml/d）漏患者蛋白丢失较多，应增加蛋白质供给至1.5~2.5 g·kg-1·d-1。应尽可能收集漏出的消化液并视情况进行回输。肠外营养处方中添加谷氨酰胺、支链氨基酸、多种维生素和微量元素等均有益于组织修复和肠漏闭合。 吻合口漏患者行肠内营养治疗时应根据病情建立多途径喂养通路，不应单纯强调漏口远端。高位漏患者在漏口近端低剂量滋养型喂养可以中和胃酸及消化酶，降低应激性溃疡风险，降低肠源性感染风险。低位肠漏患者漏口近端可根据患者情况增加喂养量，最大化发挥营养干预作用。多发性漏患者可根据病情行漏口间的低剂量滋养型肠内营养，以维持其生理功能，避免其营养不良性萎缩或发生坏死。肠内营养通路的建立方法应充分评估疾病状态和技术条件，鼻胃肠管、空肠造口管或内镜下置管都可用于漏口近端喂养通路；漏口间营养通路可选择内镜下辅助置管方法。当胃肠道功能可以安全使用时，逐渐过渡到全肠内营养。

五 出院后营养管理

出院后营养管理 问题14：出院后手术患者如何进行营养管理？ 推荐意见28：出院后手术患者应定期进行营养筛查和评估，对存在营养风险或营养不良的患者应及时进行医学营养治疗，并进行随访和监测。（证据级别B，强推荐，共识度100.00%） 推荐意见29：出院后手术患者医学营养治疗首选口服营养补充，每日能量补充一般为400~600 kcal，建议餐间分次口服。（证据级别A，强推荐，共识度99.27%） 推荐意见30：营养干预、运动训练和心理疏导等技术的多模态术后康复治疗，可促进外科患者的术后康复。（证据级别C，弱推荐，共识度99.64%） 许多存在营养风险或营养不良的外科患者无法在较短的住院期间内完全改善其营养状况，出院后仍然存在营养不良或营养风险，部分患者甚至较入院时的营养不良问题更为严峻。手术创伤后的康复往往需要几周甚至几个月时间，部分肿瘤术后患者还要接受化疗或放疗等后续治疗，消化道术后胃肠道功能（如存在食欲不振、呕吐、腹胀等问题）还在恢复。研究显示，外科患者体重丢失和功能下降可以一直持续到术后2~3个月，这在胃肠肿瘤术后出院患者中十分普遍，尤以行全胃切除或毕Ⅱ式吻合的胃癌患者更为显著。营养不良将增加此类患者再住院率、降低抗肿瘤治疗耐受性、影响生活质量。因此，外科出院后患者应继续营养干预，包括定期进行营养筛查、评估、干预和监测，防治营养治疗相关并发症。出院后患者的医学营养治疗同样包括口服营养补充、全肠内营养、肠外营养，但口服营养补充是首选和主要方法。多项RCT显示，术后出院患者以口服营养补充为主的营养治疗能明显减少患者的体重丢失，改善营养状况和临床结局。因此，将外科患者的全程营养管理从院内拓展至院外，通过医学营养治疗巩固和延续住院期间的治疗效果，对维持外科术后出院患者体重、改善营养状况、加速术后康复具有重要意义。 外科术后出院患者的病情一般较为稳定，多数能经口进食，但仅通过饮食多数不能满足机体能量和蛋白质需求（50%~75%）。口服营养补充是一种有效的医学营养治疗方式，可以加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量，提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。口服营养补充作为额外的营养补充，提供方式包括餐间补充、小口啜服或者对于固体食物进食困难提供全代餐，来提供机体所需营养素的供给，维持或改善患者的营养状况。临床研究和meta分析显示，口服营养补充可以改善住院患者或社区及护理院患者的营养状况和临床结局，同时能节约医疗成本。最近的研究显示，对有营养风险或营养不良的外科术后出院患者，口服营养补充联合膳食指导能改善患者的营养状况，减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性，并减少疲劳和食欲下降，改善临床结局。因此，国内外指南一致推荐外科患者出院后继续使用口服营养补充。口服营养补充持续时间根据患者的营养状况和后续治疗情况而定，当饮食恢复正常和体重持续增加等情况下可以暂停。 外科出院患者营养不良的形式多样，常存在骨骼肌肌力下降、日常活动量减少、社交功能障碍等表现，患者生活质量受到严重影响并发展成不同程度的焦虑、抑郁等心理障碍。除了常规的营养治疗外，患者通常还需要在营养治疗团队的指导下开展结合体能锻炼及心理治疗的多模态营养治疗。运动是减少骨骼肌丢失、改善躯体功能的有效策略。近年来研究发现，肿瘤因子诱导肌管释放activin导致骨骼肌蛋白降解，机械刺激骨骼肌细胞可改善骨骼肌萎缩。另有研究结果显示，抗阻训练可通过调节线粒体发生、能量代谢等途径改善化疗、衰老等因素导致的骨骼肌萎缩。运动结合营养治疗能帮助患者更好地改善营养状态与生活质量。Storck等研究发现，体能锻炼结合富含亮氨酸的营养制剂可改善进展期肿瘤患者的握力，但后续还需要进行更多的研究以验证体能锻炼对改善患者躯体功能、乏力、生活质量及临床结局的功效。 多项研究在营养治疗基础上联合应用体能锻炼和心理指导等多模式营养治疗极大地改善了患者的营养状态甚至预后。Ester等的研究在营养治疗和体能锻炼的基础上加入姑息性症状缓解与行为学改变教育指导，发现对进展期肺癌患者行综合管理后，患者的生活质量、乏力、抑郁、疼痛等症状均有所改善。因此开导安抚患者，提供及时的营养指导是多模式营养治疗的重要一环。 联合营养治疗、体能锻炼及心理治疗的多模态营养治疗是未来出院后营养管理的新模式。目前国内外缺乏外科患者出院后多模态营养治疗的统一标准流程，相关临床研究与实践也在起步阶段，目前需要进一步大范围的临床实践与研究，帮助患者在出院后恢复营养状态并改善生活质量与生存。

六 营养代谢管理

营养代谢管理 问题15：如何评估外科患者的胃肠道功能？ 推荐意见31：围手术期胃肠功能的评估可参考急性胃肠损伤分级，根据严重程度分为Ⅰ~Ⅳ级；急性胃肠损伤超声检查评分可评估胃肠功能损伤及预测肠内营养喂养不耐受情况。（证据级别C，弱推荐，共识度98.91%） 推荐意见32：胃肠道屏障功能可通过血清D-乳酸、二胺氧化酶、瓜氨酸及肠型脂肪酸结合蛋白等标志物进行评估，有条件者可单选或联合使用。（证据级别B，弱推荐，共识度98.55%） POGD为胃肠道吸收宏营养素和（或）水及电解质的能力下降以及胃肠道屏障功能受损和（或）动力障碍的状态。若胃肠道吸收宏营养素和（或）水及电解质的能力下降至不能满足身体的最低要求，以及胃肠道屏障功能受损和（或）动力严重障碍，以至于需要静脉补液以维持身体代谢时，则称为肠衰竭。消化道大手术、围手术期腹腔感染、颅脑手术、心血管大手术等均可导致POGD。目前POGD的诊断主要参考2012年欧洲重症医学协会腹部疾病工作组关于AGI的定义。其中Ⅰ级和Ⅱ级为胃肠功能障碍，Ⅲ级和Ⅳ级为肠衰竭。 PGS是一种常见的术后POGD，是术后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻和胃排空迟缓为主要表现的胃动力紊乱综合征。临床实践中胃残余量测量是评估胃排空功能最常用的方法，而胃肠超声测量法，可评估胃排空功能、胃容积、肠功能等。此外，还有多种影像方法均可诊断胃肠功能障碍中的肠管扩张和血运状态。基于便利性及普及性的优势，急性胃肠损伤超声检查评分常被用来评估重症患者胃肠功能损伤及预测喂养不耐受情况，其综合评分>2分，提示喂养不耐受风险高，严重胃肠功能障碍。 围手术期患者的肠道易出现应激性缺血缺氧以及血流动力学改变导致的缺血再灌注损伤，损害肠屏障功能，继而导致细菌和内毒素移位，在全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的发病中起到重要作用。Kong等研究证实，联合多种标志物（如D-乳酸、瓜氨酸及肠型脂肪酸结合蛋白）可以明显提高腹部外科术后肠屏障损伤检测敏感性，对诊断胃肠功能障碍具有积极意义。另外，影像学技术［如增强磁共振成像、正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）］也成为临床上评估肠道炎症和肠屏障功能变化的手段之一。 问题16：如何维护外科患者的胃肠道功能？ 推荐意见33：咀嚼活动可预防术后胃肠功能障碍，促胃肠动力药物和针灸等措施可辅助改善胃肠道功能障碍，促进胃肠排空，提高肠内营养的耐受性。（证据级别B，强推荐，共识度100.00%） 推荐意见34：腹泻是术后肠内营养常见的胃肠道并发症之一，在除外非肠内营养因素外，可通过调整肠内营养策略（如减缓输注速度、持续性泵入、选择较低渗透压和含有可溶性膳食纤维或预消化配方等）解决，也应合理使用止泻药物和微生态治疗。（证据级别C，弱推荐，共识度99.64%） 围手术期胃肠功能障碍的主要临床表现包括胃排空延迟、胃潴留、恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻、肠内营养不耐受、腹胀、腹泻、便秘等。术后胃肠功能障碍则与手术方式、内环境紊乱、麻醉或镇痛因素、血流灌注、炎性反应及神经内分泌等因素有关。术后早期咀嚼口香糖等模拟进食可起到预防胃肠功能障碍的作用，分析其机制与刺激头部-迷走神经反应以及促胃肠运动激素的分泌增加相关。Meta分析研究发现，给予结直肠术后患者咀嚼口香糖可以促进胃肠蠕动，缩短首次肛门排气及排便时间。谷氨酰胺是肠黏膜上皮细胞主要能量来源，研究发现口服谷氨酰胺（0.30~0.35 g·kg-1·d-1）或添加到术后肠内营养中，可提升血浆谷氨酰胺浓度，维护肠屏障和免疫功能。 促胃肠动力药物主要包括：以莫沙必利为代表的5-羟色胺受体激动剂，以甲氧氯普胺和多潘立酮为代表的多巴胺受体拮抗剂和以新斯的明为代表的乙酰胆碱酯酶抑制剂，还有红霉素为代表的抗生素能有效增强胃十二指肠收缩、促进肠壁蠕动、加速术后患者的胃肠排空、改善肠内营养喂养耐受性。研究显示，甲氧氯普胺和红霉素在减少胃残余量方面具有相似的效果。而且，与单用甲氧氯普胺相比，甲氧氯普胺和红霉素联合治疗可进一步显著减少胃残余量。然而，甲氧氯普胺和红霉素均与心脏QT间期延长有关，增加了心律失常的风险。此外，甲氧氯普胺与锥体外系症状和迟发性运动障碍等不良反应有关，而红霉素则可能引起抗生素的不当使用。另外研究发现，针灸等中医辅助治疗措施可显著改善部分患者的胃肠道功能障碍，且未出现明显不良反应。 腹泻是术后肠内营养期间常见的胃肠道症状，诊断指标包括排便频率>3~5次/d或排便量>200~300 g/d。肠内营养期间出现腹泻首先需要排除其他因素，包括原发疾病影响、手术方式、机体总体状况、药物使用等。肠内营养相关腹泻常在启动后发生，这与肠内营养的给予方式、剂量、流速以及配方密切相关。针对肠内营养相关的腹泻，常见的处理措施包括：减缓输注速度、持续性输注、选择较低渗透压、含有膳食纤维或以肽为氮源的配方、选择不含乳糖或乳蛋白的配方等。研究发现，短肽型肠内营养配方含有水解的肽链和中链甘油三酯，能明显改善胃肠道耐受性，可降低腹泻发生率。富含混合型膳食纤维的肠内营养配方，则有助于肠道益生菌酵解产生短链脂肪酸，调节肠道微生态，提高肠内营养耐受性和降低腹泻的发生率。目前关于肠内营养配方成分对腹泻影响的证据仍显不足。研究证实益生菌、益生元等可有效恢复胃肠功能障碍患者的肠道微生物群、降低肠道通透性、维持免疫稳态、阻止致病菌生长和改善胃肠道功能。 问题17：围手术期营养治疗中如何调控血糖？ 推荐意见35：围手术期营养治疗期间血糖控制的目标为8~10 mmol/L，应尽可能减少应激状态下的血糖波动。（证据级别C，强推荐，共识度99.27%） 推荐意见36：应密切监测围手术期营养治疗患者的血糖水平，若有必要可选用动态血糖监测，对于血糖水平异常的患者应予以及时处理。（证据级别A，强推荐，共识度100.00%） 推荐意见37：围手术期营养治疗中发生异常血糖波动，可使用静脉输注泵持续泵注胰岛素的方法控制血糖，应注意胰岛素添加于肠外营养混合袋中可能增加低血糖风险。（证据级别C，弱推荐，共识度99.64%） 推荐意见38：肠外营养处方应根据血脂水平适度提高脂肪供能比和肠内营养采用糖尿病专用型配方等策略均有利于血糖控制。（证据级别B，强推荐，共识度99.64%） 手术创伤易出现术后应激性高血糖，高质量控制血糖需要既关注血糖控制范围又关注血糖波动。研究发现，血糖波动对糖尿病并发症的影响可能超过持续高血糖，且易引发氧化应激，增加并发症发生风险。胰岛功能差、使用胰岛素或胰岛素类似物或胰岛素促泌剂、既往有严重低血糖发生史、长病程、高龄的糖尿病患者血糖波动大且低血糖风险高，对其应重点关注。虽然强化血糖控制（4.4~6.1 mmol/L）在重症患者中得到了降低住院患者死亡率的结果，但更多系统评价发现，强化血糖治疗降低死亡率不肯定且可能增加患者低血糖的发生风险并影响患者的预后。更多学者支持成人围手术期血糖控制目标采用宽松标准，即为糖化血红蛋白<8.5%、空腹血糖或餐前血糖8~10 mmol/L，餐后2 h血糖或不能进食时任意时点血糖8~12 mmol/L，短时间血糖<15 mmol/L也可接受。 围手术期血糖控制不佳与严重的术后不良后果相关，包括感染、延长住院时间，并可能增加病死风险，故需加强营养治疗期间的血糖监测，并及时予以干预。糖化血红蛋白反映前3个月的平均血糖水平，可用于评价近期血糖控制效果。围手术期每4~6 h进行点血糖测量最为常用，高危患者还应增加凌晨2~3点这一时间段的血糖检测。动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）可以实时、有效评估血糖波动程度和特征。研究发现，血管内监测的CGM设备准确性较高，而皮下监测的设备则准确性相对较低，应根据患者病情状况采用适宜的血糖监测方法。 静脉输注泵能够持续、稳定地提供胰岛素，配合适度血糖监测可较为准确地控制血糖水平。一项纳入了21项研究的meta分析，比较了6种不同的胰岛素输注途径，包括持续静脉注射胰岛素、持续皮下注射胰岛素、皮下注射甘精胰岛素、在肠外营养混合液中加入常规胰岛素、多次皮下注射胰岛素以及50%胰岛素加入肠外营养中持续输注+50%皮下注射甘精胰岛素的联合给药方案，结果显示，持续静脉注射胰岛素是降低高血糖发生率的最佳干预措施。应根据患者的个体差异（如年龄、体重、病情等）制订个性化的胰岛素治疗策略，以达到血糖控制目标。 虽然国内有研究报道，将胰岛素加入以乙烯-醋酸乙烯共聚物材质的肠外营养多腔袋中稳定性较好，未发生明显吸附现象，但更多学者认为，胰岛素可被聚氯乙烯塑料、玻璃壁、滤器吸附，随着肠外营养输注的进行，吸附于容器内壁的胰岛素可重新进入肠外营养溶液中，导致溶液内胰岛素浓度增加而发生低血糖，并且在肠外营养袋中加入胰岛素的方式也无法便捷调整胰岛素用量。 常用的肠外营养处方中，非蛋白质热量脂肪的供能比为30%~50%。对于血脂水平正常或轻度异常的患者，适度提高脂肪剂量和减少葡萄糖用量，有助于控制血糖。糖尿病专用型肠内营养配方通过使用缓释淀粉替代部分精制碳水化合物、增加膳食纤维或增加多不饱和脂肪酸（ω3脂肪酸）/单不饱和脂肪酸（ω9脂肪酸）以减少碳水化合物供能比等手段实现碳水化合物吸收速率减缓，降低肠内营养治疗时血糖曲线下面积，减少血糖波动。一项针对糖尿病专用型肠内营养制剂用于肝脏术后发生应激性高血糖患者的研究发现，其日均胰岛素用量更低，24 h平均血糖水平、餐后2 h血糖水平也有降低。另两项国内在胃癌术后患者的研究表明，相较于标准肠内营养制剂，使用糖尿病专用型肠内营养制剂的患者切口感染率更低，血糖波动相对较少，血糖水平更为平稳。2021年的meta分析证实，对于重症患者糖尿病专用型肠内营养制剂可更好地控制平均血糖水平、空腹血糖、餐后2 h血糖，并减少胰岛素用量。 问题18：如何发挥人工智能（artificial intelligence，AI）技术在全程营养管理中的作用？ 推荐意见39：基于营养代谢数据特征和多学科营养支持团队的专家经验，并依据当前循证证据及临床路径，可构建用于指导临床精准化医学营养治疗方案的AI模型；应用场景覆盖围手术期全程，可整合营养支持、运动干预、规范用药与心理疏导等多模态手段，在医院、社区、家庭间构建连续诊疗模式，助力加快外科患者术后康复。（证据级别C，弱推荐，共识度99.64%） AI技术是依托计算机，独立或半独立模拟人类智能行为的技术应用。在围手术期全程营养管理中，AI技术可基于营养代谢数据特点，整合电子病历、检验指标、影像资料及穿戴设备等多源数据，依托算法实现老年患者营养不良与并发症风险的早期识别、动态评估，为个体化能量及蛋白质营养方案的制定与优化提供依据。同时充分发挥多学科营养支持团队作用，遵循营养诊疗标准路径实施精准医学营养治疗，并辅助开展营养相关科普及宣教指导等。可整合营养支持、运动干预、规范用药与心理疏导等多模态手段，在医院、社区、家庭间构建连续诊疗模式，达到提升医疗综合质量和加速术后康复的终点目标。 AI技术通过整合年龄、疾病类型等多维度数据，为围手术期个性化营养管理提供新路径。在营养筛查诊断方面，基于机器学习的自动化工具显著提升效率。Wang等开发的面部特征识别模型预测NRS 2002营养风险的准确率达73.1%，可进一步简化流程并减少培训需求；Sun等的一项纳入5 763例患者的多中心RCT证实与对照组相比，使用AI快速营养筛查系统可提高住院患者治愈率（23.24%比20.18%，P=0.005）且具成本效益；Wang等基于GLIM标准构建的机器学习模型（LightGBM/XGBoost）从2 660例老年患者中识别低BMI、体重减轻和小腿围为营养不良关键预测特征。在营养干预方面，AI可综合围手术期代谢特征、营养评估多量数据，结合基因组、微生物组等数据生成定制方案。Seethaler等证明随机森林算法可优化以短链脂肪酸作为关键介质的高纤维地中海饮食对肠道屏障的保护作用。机器学习还能快速生成肠内营养及肠外营养处方。动态监测技术可依赖可穿戴设备，通过实时追踪体重、饮食摄入及血糖等指标与AI系统共同分析，更适用于术后出院后患者，依托图像识别膳食评估工具可便捷完成营养素测算。在营养监测方面，AI技术可赋能营养相关风险预测进行预后管理。Liu等开发的ELDER-ICU模型（XGBoost）通过尿量、呼吸频率等常规数据预测重症监护病房院内死亡风险。由此可见，围手术期全程营养管理中，在整合多维健康数据、动态调整干预策略方面AI技术已展现出巨大效能和发展潜力，以期满足精准营养与术后康复需求，显著提升卫生经济学效益。目前，AI技术目前主要发挥辅助决策作用，在推广应用过程中应重视数据隐私保护和模型可解释性，并通过前瞻性临床研究进一步本地化验证AI在老年围手术期营养管理中的安全性和有效性。 综上，本指南围绕成人围手术期营养管理的关键问题，基于循证医学方法整合现有证据，并结合我国临床实际构建系统化管理框架。通过PICO原则明确问题，并经多学科专家论证优化，确保内容科学、规范且具可操作性。在证据评价中采用GRADE方法，提高推荐的可靠性与透明度。指南强调个体化营养支持，对改善术后恢复、降低并发症具有重要意义，同时兼顾前沿技术的临床应用价值。本指南为临床实践提供了系统、规范且可推广的决策依据，并对推动围手术期营养管理的标准化与同质化具有积极意义，同时亦为相关领域的临床研究与技术发展提供了重要参考。 执笔专家： 朱明炜（北京医院普通外科）；杨桦（重庆大学附属人民医院普通外科）；王新颖（东部战区总医院普通外科）；秦环龙（南京医科大学附属苏州医院普通外科）；陈伟（北京协和医院临床营养科）；周建平（中国医科大学附属第一医院胃肠外科）；贾震易（上海市第六人民医院胃肠外科）；谈善军（复旦大学附属中山医院胃肠外科）；杨智勇（武汉大学中南医院肝胆胰外科）；崔红元（北京医院普通外科）；周岩冰（青岛大学附属医院胃肠外科）；梁斌（北京大学人民医院胃肠外科）；高纯（华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科）；江华（四川省人民医院急诊外科）；陈国庆（重庆市人民医院普通外科） 审定专家（按姓氏笔画排序）： 卜君（四川大学附属成都市第二医院普通外科）；马晓薇（宁夏医科大学总医院重症医学科）；尤丕聪（天津医院重症医学科）；王莹（上海新华医院临床营养科）；王烈（解放军第900医院普通外科）；尹震宇（厦门大学附属中山医院普通外科）；庄文（四川大学华西医院胃肠外科）；乔庆（空军军医大学唐都医院普通外科）；刘亚辉（吉林大学第一医院肝胆胰外科）；孙旭凌（石河子大学第一附属医院普通外科）；许静涌（北京医院普通外科）；汤庆娅（上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科）；伍晓汀（四川大学华西医院胃肠外科）；肖卫东（陆军军医大学新桥医院胃肠外科）；李元新（北京清华长庚医院胃肠外科）；李幼生（上海第九人民医院普通外科）；宋自芳（华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科）；宋军（徐州医科大学附属医院普通外科）；张军（北京友谊医院普通外科）；吴江（上海华东医院临床营养科）；张有成（兰州大学第二医院肝胆胰外科）；张光永（山东第一医科大学千佛山医院胃肠外科）；陈志康（中南大学湘雅医院普通外科）；沈贤（温州医科大学附属第一医院胃肠外科）；李孟彬（空军军医大学西京医院胃肠外科）；崔金玲（天津市人民医院重症医学科）；李娜（海南省人民医院重症医学科）；张常华（中山大学附属第七医院胃肠外科）；张新宇（哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科）；陈鄢津（天津南开医院胃肠外科）；陈莲珍（中国医学科学院肿瘤医院药剂科）；余震（上海市第十人民医院胃肠外科）；张翼（中南大学第三医院胃肠外科）；周文策（兰州大学第二医院普通外科）；范旻（新疆维吾尔自治区人民医院临床营养科）；郗洪庆（解放军总医院第一医学中心普通外科）；赵军（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科）；徐仁应（上海仁济医院临床营养科）；贾云鹤（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科）；朗韧（首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科）；顾国胜（安徽省第二人民医院普通外科）；阎庆辉（河北医科大学第二医院胃肠外科）；黄河（山西医科大学第一医院普通外科）；崔金玲（天津市人民医院重症医学科）；符洋（郑州大学第一附属医院胃肠外科）；康维明（中国医学科学院北京协和医院基本外科）；彭俊生（中山大学附属第六医院胃肠外科）；靳君华（内蒙古医科大学附属医院肝胆胰外科）；谭晓冬（中国医科大学盛京医院普通外科）；蔡常洁（中山大学附属第一医院重症医学科）；蔡斌（浙江大学附属邵逸夫医院临床营养科） 方法学专家： 王雯（四川大学华西医院中国循证医学中心） 学术秘书： 李子建（北京医院普通外科）；李永浩（北京医院普通外科）；栾潇溢（北京医院普通外科）；李祎琳（北京医院普通外科） 点击左下角“阅读原文”，获取更多文章信息 来源：中华医学杂志 编辑：陈   莹 初审：沈锡宾 终审：干   岭 

推荐意见与 GRADE 证据分级

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