指南与共识|围手术期高血糖患者营养支持治疗管理专家共识（2025版）

专家共识 消化内科 · 2025 · 中华消化外科杂志

一、共识制订的方法及流程

（一）共识的适用对象 本共识总结围手术期SH的监测与干预策略，旨在指导各级医疗机构中涉及外科学、重症医学、内科学、药学以及专科护理等多专科领域的医务人员。 （二）共识制订的方法学 本共识的制订参照WHO发布的指南编写指南［8］。开发指南研究与评估工具临床指南编写原则［9］。《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［10］，同时采纳推荐意见分级评估、制订和评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）标准［11］，以确保共识的科学性和权威性。 1.文献检索策略 共识编写组成员按以下策略对相关文献进行检索及筛选。 （1）检索时间：数据库建库至2025年3月30日。 （2）检索数据库：包括二级数据库（Guideline Clearing House、Cochrane Library、Sum Search）及一级数据库（Medline、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网）。 （3）英文检索词：Peri‑operation、Post‑operation、Stress、Hyperglycemia、Blood glucose、Insulin、Insulin therapy、Intensive insulin therapy、Parenteral nutrition、Total parenteral nutrition、Nutrition parenteral、Intravenous feeding、Feeding intravenous、Feedings intravenous、Intravenous feedings、Parenteral feeding、Feeding parenteral、Feedings parenteral、Parenteral feedings、Enteral Nutrition、Enteral Feeding、Force Feeding、Nutrition，Enteral、Tube Feeding、Gastric Feeding Tubes、Feeding Tube Gastric、Feeding Tubes Gastric、Feeding Enteral、Feeding Force、Feeding Tube、Feedings Force、Force Feedings、Gastric Feeding Tube、Tube Gastric Feeding、Tubes Gastric Feeding。 （4）中文检索词：围手术期、术后、应激、高血糖、血糖、胰岛素、胰岛素治疗、强化胰岛素治疗、肠外营养、全胃肠外营养、完全肠外营养、静脉注射营养、静脉营养、肠道营养、肠内营养、肠道喂养。 （5）文献出版类型：包括有效性（指南、荟萃分析、系统评价、RCT、观察性研究、病例报告）及安全性（指南、荟萃分析、系统评价、RCT、不良反应报告）。 2.文献等级评价标准 本共识针对不同研究方法采用其针对性评价工具进行方法学质量评价。 （1）系统评价：采用系统评价方法学质量评价工具［12］。 （2）RCT：采用Cochrane协作网RCT偏倚风险评价工具［13］。 （3）非RCT：使用非随机干预性研究偏倚评估工具［14］。 3.共识编撰结构 按照“临床问题—推荐意见（证据级别，推荐级别）—证据简述”的基本框架对每个临床问题分别阐述。关键临床问题部分按照PICO格式，即患者类型（patient）、干预措施或诊断试验（intervention）、对照或替代措施（comparison）、结局（outcome）进行描述和评价。编写组人员根据临床问题检索证据并进行证据合成，形成推荐意见。 4.证据质量和推荐意见强度分级 本研究采用GRADE标准将证据质量分为高、中、低和极低4类［11］。见表1。 RCT的证据起始质量为高，但可通过降级因素降低其质量；观察性研究的证据起始质量为低，除了降级因素，可通过升级因素提高其质量［15］。当1项干预措施的有效性超过风险性，且经济上可负担时，推荐意见为“强推荐”；当有效性减弱或风险性上升时，推荐意见降级为“弱推荐”；反之，当风险性超过有效性或患者获益较少，而经济负担较大时，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”。每条推荐意见后附证据质量分级和推荐强度分级。

二、共识提出的问题及推荐意见

共识提出的问题及推荐意见见表2。

三、总目标和控制策略 问题1：围手术期高血糖患者接受营养支持治疗期间的血糖控制在何种范围为宜？

推荐意见1：建议尽可能减少围手术期SH患者在营养支持治疗期间的血糖波动，并将其血糖水平控制在8.0~10.0 mmol/L。（证据分级：B，推荐强度：强推荐） 近年来对于高血糖患者，如何实施高质量血糖控制成为研究焦点，即在关注血糖控制范围的同时也着重关注血糖波动［16］。血糖波动是衡量血糖控制的关键指标，涉及短期（日间血糖波动和日内血糖波动）和长期（HbA1c变异性）的血糖变化。已有研究结果显示：血糖波动对糖尿病并发症的影响可能超过持续高血糖水平，且易引发氧化应激反应，增加并发症发生风险［17‑19］。适宜的围手术期营养支持治疗对于控制血糖波动至关重要［20‑23］。对于胰岛功能差、使用胰岛素或胰岛素类似物以及胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者，其血糖波动范围大，应重点关注［24］。尤其是使用胰岛素或胰岛素类似物以及磺脲类药物的患者。 目前对围手术期患者血糖控制有2种不同观点，按血糖控制水平分为7.8~10.0mmol/L（即传统血糖控制）和4.4~6.1mmol/L（即强化血糖治疗）。但是，多个系统评价和Meta分析结果显示：强化血糖治疗并不能降低住院患者的死亡风险，且可能增加患者发生低血糖风险，并影响预后［25-28］。已有的指南与共识对围手术期患者血糖控制指导标准见表3［29-33］。 基于上述研究证据，本共识认为成人围手术期高血糖患者的血糖水平控制目标为：（1）宽松标准为HbA1c50%，需进行胰岛素治疗。目前指南均推荐接受肠外营养的患者采用三升袋进行营养支持治疗，胰岛素是否适合添加于三升袋之中成为研究热点。胰岛素可被聚氯乙烯、玻璃壁、滤器吸附，随着肠外营养制剂的输注，吸附于容器内壁的胰岛素可重新进入肠外营养制剂中，导致胰岛素浓度升高至初始浓度的数倍，从而引发患者血糖显著下降，甚至发生低血糖。有研究比较包括聚氯乙烯、乙烯‑醋酸乙烯共聚物和工业化三腔袋等同材质营养袋对肠外营养制剂中胰岛素的影响，结果显示3种常用营养袋对胰岛素均存在不同程度的吸附作用［65］。此外，在全胃肠外营养制剂中，多种维生素、微量元素及脂肪乳的含量对胰岛素有效性的影响尚不明确，许多国家或地区的临床医师、护士及药师缺乏临床营养支持治疗相关的专业培训，硬件条件及人员素质也难以满足无菌操作的要求。同时，对于SH患者，血糖水平易受多种因素影响而迅速变化，进一步增加了血糖控制的难度。而相较于其他方法，在三升袋中加入胰岛素的方式无法便捷调整胰岛素用量。2023年Cao等［63］的网状Meta分析结果并未发现在肠外营养制剂中加入胰岛素对患者预后具有积极作用。因此，本共识不推荐对于围手术期高血糖患者将胰岛素添加于三升袋中。

四、营养干预措施 问题4：围手术期高血糖患者采用何种肠内营养制剂？

推荐意见4.1：围手术期高血糖患者可使用糖尿病专用型肠内营养制剂。（证据级别：B，推荐强度：强推荐） 对于围手术期患者采用肠内营养治疗旨在提供包括能量、蛋白质、维生素和矿物质在内的宏量和微量营养素，以降低患者发生营养不良的风险，改善其营养状况和临床结局［66‑67］。手术患者通常因术前禁食、术后麻醉恢复期胃肠道蠕动减缓等原因导致营养摄入不足，需在围手术期接受肠内营养支持治疗。糖尿病专用型肠内营养配方通过使用缓释淀粉替代部分精制碳水化合物、增加膳食纤维或多不饱和及单不饱和脂肪酸以降低碳水化合物供能比等策略，从而实现减缓碳水化合物吸收速率的效果，以降低肠内营养治疗时血糖浓度的曲线下面积，减少血糖波动［68‑70］。已有多项研究验证糖尿病专用型肠内营养制剂在围手术期患者中使用的有效性与安全性［71‑78］。1项针对糖尿病专用型肠内营养制剂用于肝脏术后发生SH患者的研究结果显示：患者的日均胰岛素用量更低，24h平均血糖水平、餐后2h血糖水平也有所降低［71］。对于合并SH的脑卒中患者，糖尿病专用型肠内营养制剂能够有效降低患者入院2周内的血糖水平，并降低血糖波动［72‑75］。2018年和2021年的2项研究结果显示：相较于标准肠内营养制剂，术后采用糖尿病专用型肠内营养制剂的胃癌患者能够获得更好的临床结局，表现为切口感染率更低，血糖波动范围更小，血糖水平更为平稳［76‑77］。陈玮等［68］的Meta分析结果显示：对于重症患者，采用糖尿病专用型肠内营养制剂更有助于控制其平均血糖水平、空腹血糖、餐后2h血糖，并减少胰岛素用量。对合并2型糖尿病的围手术期食管癌患者，相较于标准肠内营养制剂，采用糖尿病专用型肠内营养制剂的患者，其血糖波动范围更小，术后并发症更少［78-79］。 推荐意见4.2：推荐非糖尿病患者在术前接受碳水化合物负荷治疗以降低术中及术后胰岛素抵抗。（证据级别：A，推荐强度：强推荐） 接受大手术的患者由于手术应激及其后续引发的炎症反应，胰岛素敏感性降低，易发生SH。此种胰岛素抵抗可延续至术后数天甚至数周［80］。为改善非糖尿病患者术后胰岛素抵抗状况，中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会、欧洲临床营养和代谢协会以及美国快速康复外科和围手术期质量倡议协会等专业机构，均推荐“碳水化合物负荷”治疗策略，具体实施方案为术前10h饮用12.5%碳水化合物饮料800mL，术前2h饮用≤400mL碳水化合物饮料［81‑83］。对于部分老年患者，一次性口服800mL或400mL碳水化合物饮料可能较为困难，可尝试分次口服（如200mL/次）的方案。2017年Amer等［84］对术前碳水化合物负荷治疗在择期手术患者中的应用效果进行网状Meta分析，共纳入43项研究，3110例患者，结果显示：与术前禁食比较，术前服用低剂量（10~44g）和高剂量（≥45g）碳水化合物可使患者的术后住院时间分别缩短0.4d（95%CI为0.03~0.7d）和0.2d（95%CI为0.04~0.4d）。2022年Ricci等［85］的1项网状Meta分析研究术前碳水化合物负荷策略对腹部手术患者的影响，结果显示：术前碳水化合物负荷组患者的住院时间更短、代谢情况更佳、术后C反应蛋白值最低。还有其他研究结果显示：术前碳水化合物负荷策略可改善患者术后胰岛素抵抗，加速胃肠道功能恢复，缩短住院时间［86‑88］。但是对于已存在糖尿病的患者，需制订个体化处理方案［89］。 推荐意见4.3：围手术期高血糖患者采用高单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）配方的营养制剂进行营养支持治疗有助于改善患者胰岛素抵抗。（证据分级：B，推荐强度：弱推荐） 如前所述，胰岛素抵抗是围手术期患者发生SH的主要病理生理机制［90‑91］。此时，若摄入过多的Omega‑6脂肪酸（如花生四烯酸）会加剧炎症反应，激活炎症因子，干扰胰岛素受体底物磷酸化，降低葡萄糖转运蛋白GLUT4表达，进一步加剧胰岛素抵抗［92‑95］。有研究结果显示：高MUFA配方的营养制剂有助于改善胰岛素抵抗者的胰岛素抵抗指数和空腹胰岛素原水平［96‑98］。此外，遗传学研究结果显示：携带A等位基因（G/A）的个体在富含MUFA的饮食后，其胰岛素敏感性较G等位基因纯合子（G/G）个体显著提高［99］。另有研究结果显示：MUFA具有减少医疗保健和社会成本的潜在优势［100‑101］。2020年Sanz‑París等［102］的Meta分析比较高MUFA含量的糖尿病专用型肠内营养制剂与标准制剂对高血糖成年患者（包括1型、2型糖尿病及SH患者）的代谢益处，纳入18项研究，845例受试者，结果显示：相较于标准制剂，高MUFA含量的糖尿病专用型肠内营养制剂能有效降低高血糖患者餐后血糖峰值，提高血清高密度脂蛋白水平。因此，欧洲的学术组织于2012年发布专家共识，明确推荐SH患者采用富含高MUFA的糖尿病专用型肠内营养制剂［103］。此外，有多项研究结果显示：MUFA能够降低2型糖尿病患者的血糖及HbA1c水平，且不损害内皮细胞功能［104‑107］。 推荐意见4.4：采用添加左旋肉碱的营养制剂进行营养支持治疗可降低围手术期高血糖患者体内氧化应激。（证据分级：C，推荐强度：弱推荐） 左旋肉碱是一种类氨基酸，在人体中发挥将脂肪酸转运进入线粒体进行β‑氧化的作用，为细胞提供能量。左旋肉碱还具有调节细胞内辅酶A比例、抗氧化、稳定细胞膜等重要功能。左旋肉碱可通过增加脂肪酸氧化，降低患者体内氧化应激，降低血糖。慢性肾病、血液透析、肝硬化、部分药物的使用（如丙戊酸）、营养不良、长期素食、剧烈运动、部分先天性代谢疾病等都可导致左旋肉碱的缺乏。目前有多项研究结果显示：住院患者补充左旋肉碱有利于稳定血糖、减少胰岛素抵抗及改善预后［108‑110］。 问题5：围手术期的高血糖患者应如何调节肠外营养配方？ 推荐意见5.1：建议参考血脂水平适度提高围手术期高血糖患者肠外营养配方中的脂肪供能比。（证据级别：D，推荐强度：弱推荐） 常用的肠外营养配方中，非蛋白质热量由葡萄糖和脂肪2种能量物质提供，其中葡萄糖的供能比通常设定为60%~70%，脂肪的供能比为30%~40%［111］。对于发生高血糖的患者，有必要对2种能量物质的供能比做适当调整。对于无高脂血症的患者，可适当降低碳水化合物的供能比，并提高脂肪的供能比。这种调整有助于更好控制患者的血糖水平，同时确保患者在疾病治疗期间能够获得必要的营养支持治疗，促进其健康恢复。但不建议对高脂血症的患者采用此种策略。 推荐意见5.2：在肠外营养中添加Omega-3多不饱和脂肪酸用于围手术期高血糖患者较为安全，可显著缩短术后住院时间，可能减少胰岛素用量。（证据级别：B，推荐强度：弱推荐） 2004年的1项RCT对腹部肿瘤患者术后补充Omega‑3多不饱和脂肪酸进行研究，结果显示：患者胰腺功能有所改善［112］。2012年的1项RCT结果显示：静脉输注Omega‑3多不饱和脂肪酸能有效降低患者在腹部大手术后的高血糖水平及胰岛素用量［113］。2018年的1项RCT结果显示：冠状动脉搭桥术前输注鱼油脂肪乳可显著降低肥胖患者术后胰岛素用量和随机血糖水平［114］。Omega‑3多不饱和脂肪酸在前列腺切除术后患者中的应用也较为安全［115］。在2型糖尿病患者中的研究结果显示：补充Omega‑3多不饱和脂肪酸能增强控糖药物的效果，长期（>12周）补充适宜剂量的Omega‑3多不饱和脂肪酸还能改善患者空腹血糖水平［116‑117］。

五、特定手术的血糖控制和营养支持治疗 问题6：特定手术患者应如何调整胰岛素治疗策略？

推荐意见6.1：减重手术患者在围手术期营养支持治疗过程中可采用强化胰岛素治疗策略，将血糖水平控制为6.1~8.0mmol/L，并尽可能减少血糖波动。（证据分级：B，推荐强度：强推荐） 对减重手术患者围手术期实施强化胰岛素治疗，将患者血糖水平控制为6.1~8.0mmol/L可显著减少高血糖相关的免疫抑制和炎症反应，从而降低手术部位感染和全身感染发生率；同时，稳定的血糖水平可减轻代谢应激，促进伤口愈合，缩短住院时间［118］。美国糖尿病协会和代谢与减重外科协会于2020年建议：减重手术围手术期血糖水平应控制为 中华消化外科杂志 CHINESEOURNAL OF DIGESTERSVGER\nCHINESE JOURNAL OF DIGESTGER\nCHINESE JOURNAL OF DIGESTGER\nCHINESE JOURNAL OF DIGESTGER\n中国新科技期刊\n中国新科技期刊\n2020\n\n\n《中华消化外科杂志》是由中国科学技术协会主管、中华医学会主办的国内涵盖消化外科各领域发展动向的高水平专业学术期刊。《中华消化外科杂志》入选“中国科技期刊卓越行动计划”中文领军期刊项目、中国高质量科技期刊分级目录(消化病学)(外科学综合)双T1级、《中国学术期刊影响因子年报(自然科学与工程技术)》Q1区、《科技期刊世界影响力指数(WJCI)报告(2023)》;为全国百强报刊、2016-2023年百种中国杰出学术期刊、2014-2023年中国精品科技期刊、中国精品期刊顶尖学术论文(F5000)项目来源期刊、中国科技论文统计源期刊、中国自然科学类核心期刊、中华医学会优秀期刊;已被《中文核心期刊要总览》(2023年版)、中国科学引文数据(CSCD)、RCCSE中国核心学术期刊(A+)、Scopus数据库等19个国内外著名检索系统收录。根据2023年版《中国科技期刊引证报告(核心版)》,《消化外科杂志》核心影响因子3.588,综合评分92.8分,在普通科学、胸外科学、心血管外科学类核心期刊中均排名第1;在2165种自然科学与工程技术领域中国科技类核心期刊中排名第7。\n [办利宗旨]\n传播国外消化外科领域新理念、新技术和新经验成立成为联系国内外消化外科同道的纽带\n推动我国消化外科学的发展\n [办刊方针]\n兼顾普及\n[订阅方式]\n [订阅方式]\n网站:https://zhxhwkzz.yiigle.com/\n [远程投稿]\n [远程投稿]\n\n扫描二维码进入投稿专区\n\n\n官方网站\nEmail:cjs@cism\@公司网站\n网址:https://zhxhwkz.yigle.com/\n本文图片、视频全部来源于《中华消化外科杂志》\n侵权必修\n

推荐意见与 GRADE 证据分级

#推荐意见证据等级出处
1建议尽可能减少围手术期SH患者在营养支持治疗期间的血糖波动，并将其血糖水平控制在8.0~10.0 mmol/L。（证据分级：B，推荐强度：强推荐）近年来对于高血糖患者，如何实施高质量血糖控制成为研究焦点，即在关注血糖控制范围的同时也着重关注血糖波动［16］。血糖波动是衡量血糖控制的关键指标，涉及短期（日间血糖波动和日内血糖波动）和长期（HbA1c变异性）的血糖变化。已有研究结果显示：血糖波动对糖尿病并发症的影响可能超过持续高血糖水平，且易引发氧化应激反应，增加并发症发生风险［17‑19］。适宜的围手术期营养支持治疗对于控制血糖波动至关重要［20‑23］。对于胰岛功能差、使用胰岛素或胰岛素类似物以及胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者，其血糖波动范围大，应重点关注［24］。尤其是使用胰岛素或胰岛素类似物以及磺脲类药物的患者。目前对围手术期患者血糖控制有2种不同观点，按血糖控制水平分为7.8~10.0mmol/L（即传统血糖控制）和4.4~6.1mmol/L（即强化血糖治疗）。但是，多个系统评价和Meta分析结果显示：强化血糖治疗并不能降低住院患者的死亡风险，且可能增加患者发生低血糖风险，并影响预后［25-28］。已有的指南与共识对围手术期患者血糖控制指导标准见表3［29-33］。1

相关指南

引用 / 出处

中华消化外科杂志. 指南与共识|围手术期高血糖患者营养支持治疗管理专家共识（2025版）[S/OL]. 2025.