儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南（2023）

一、指南形成方法与过程

本指南制订步骤遵循“世界卫生组织临床指南制作手册”，并在国际实践指南注册与透明化平台完成中英文双语注册，注册号为IPGRP-2022CN190。计划书等指南制订过程性文件（包括Meta分析图）可通过注册平台或向通信作者获取。 1. 指南制订工作组的组建：（1）核心专家组由6名儿童神经内科专家和1名方法学家组成；（2）秘书组由8名儿童神经内科医生担任学术秘书和1名方法学秘书组成；（3）共识专家组由35名中华医学会儿科学分会神经学组成员组成；（4）推荐意见决策专家组成员除核心专家组外，还包括5名儿童神经内科医生，1名成人神经内科医生和2名患儿家长；（5）外审专家组由不参与指南制订的相关学科专家构成。 2. 指南临床问题的收集、遴选和确定：核心专家组提出16个拟回答的临床问题，在共识专家组中通过问卷征询的方式进行临床问题优先级调查，发放并回收有效问卷35份。最终确定12个临床问题。按照人群、干预、对照、结局原则（population，intervention，comparison，outcome，PICO）转化为6个PICO问题。 3. 证据的生成：系统检索中国知网、万方和中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane、CENTRAL、Web of Science数据库，检索时间为2010年1月1日至2022年5月7日，限定语种为中文和英文。每篇文献由2人背对背阅读标题和摘要完成初筛，阅读全文复筛，完成数据提取。文献筛选和数据提取过程中有争议和不确定的文献由核心专家组确定。在方法学专家的指导下完成数据的合并分析。使用干预类非随机研究的质量评价工具（risk of bias in non-randomised studies of interventions，ROBINS-I）对队列研究进行评价。病例报告和病例系列报告均为极低质量证据，不行偏倚风险评价。评价过程由2人独立完成，方法学专家对结果进行复核。 4. 证据质量和推荐意见的形成：采用证据体评估和推荐意见分级策略（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE），基于对估计效应值与真实效应值的信心大小判断，将证据分为高级证据（A），即非常确信；中级证据（B），即中等程度信心；低级证据（C），即确信程度有限；极低证据（D），即几乎没有信心。根据GRADE从证据到推荐意见框架（evidence to decision framework，EtD）通过专家会进行投票并产生推荐方向和推荐强度。推荐意见决策专家在了解和理解证据的基础上，对每条推荐意见进行充分讨论。专家推荐时需要考虑12个维度（各包含4~7个不同程度选项）：问题优先性（否、可能否、可能是、是、无法达成一致、不知道），有益影响（极小、小、中等、大、无法达成一致、不知道），不良影响（极小、小、中等、大、无法达成一致、不知道），证据质量（极低、低、中等、高、未纳入相关研究或无相关证据），价值观念（重要的不确定性和变化性、可能重要的不确定性和变化性、可能没有重要的不确定性和变化性、没有重要的不确定性和变化性），利弊权衡（倾向于干预、可能倾向于干预、不倾向于干预、可能不倾向于干预、无法达成一致、不知道），成本支出（支出大、支出中等、可忽略的支出和节省、节省中等开支、节省大量开支、无法达成一致、不知道），成本支出的证据质量（极低、低、中等、高、未纳入相关研究或无相关证据），成本效益（倾向于干预、可能倾向于干预、不倾向于干预、可能不倾向于干预、无法达成一致、未纳入相关研究或无相关证据），公平性（降低了公平性、可能降低了公平性、可能没有影响、可能增加了公平性、增加了公平性、无法达成一致、不知道），可接受性（否、可能否、可能是、是、无法达成一致），可行性（否、可能否、可能是、是、无法达成一致、不知道）。基于少数服从多数的原则，每个维度下获得投票数最多的选项为该维度的最终判断结果，对12个维度的评价结果进行汇总，形成决策结果汇总表，综合判断后得出推荐意见的强度和方向。GRADE工作组尚未对EtD各维度的权重进行明确规定，EtD应用过程中需结合各选题进行具体分析。鉴于本指南涉及的疾病相对罕见，在无高质量证据的情况下，EtD判定过程中，如果干预措施的利大于弊，没有或可能没有价值观念的差异、成本支出可接受、不会降低公平性、具有可接受性和可行性，则判定为强推荐（用1表示）；若干预措施的利大于弊，可能有或有价值观念的差异、成本支出中等及以上、可能会或会降低公平性、可能没有或没有可接受性和可行性，则判定为有条件推荐（用2表示）；若干预措施的利弊相当，没有或可能没有价值观念的差异、成本支出可接受、不会降低公平性、具有可接受性和可行性，判定为有条件推荐（用2表示）；若干预措施的利弊相当，可能有或有价值观念的差异、成本支出中等及以上、可能会或会降低公平性、可能没有或没有可接受性和可行性，可判定为有条件反对；若干预措施的利小于弊，可结合选题和其他维度的判定结果进行具体分析，可判定为强反对。

二、指南中涉及的相关定义

1. MOGAD病例的描述：儿童病例是指年龄≤18岁的病例；成人病例是指>18岁的病例；不能区分儿童和成人的病例是指文献中不能单独提取出或儿童或成人的病例；所有病例是指儿童+成人+不能区分儿童和成人的病例。指南中将成人MOGAD病例作为间接证据，余均作为直接证据。 2. 静脉输注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）长期维持：每个月应用IVIG且连续应用至少6个月。 3. MOG抗体持续阴性：MOG抗体转阴后仍持续随访保持阴性2年以上。 4. MOG抗体复阳：MOG抗体由阳性转为阴性，但在后续随访过程中，抗体再次转为阳性。 5. 疗效判断的定量结局指标：改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS），≤2分为有效，>2分为无效。扩展致残量表评分（expanded disability status score，EDSS），≤3分或前后2次下降>2分为有效，>3分为无效。 6. 疗效判断的定性结局指标：文献中提及完全缓解和部分缓解，代表症状改善、症状缓解、症状明显缓解或减轻、对一线治疗敏感、症状消失、预后较好或神经功能康复情况良好，指南归类于有效。文献中提及遗留神经系统后遗症、预后不佳、明确的神经系统后遗症和（或）功能障碍，归类于无效。 7. 新的无症状影像病灶：距上次临床事件间隔至少3个月复查磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）出现的新病灶且当时没有临床症状。 8. 新的影像学病灶相关的临床复发：发现影像新病灶，当时无临床症状，在后续3个月内出现的临床症状且新病灶为责任病灶。

三、推荐意见

中华医学会儿科学分会神经学组专家对指南选题进行了重要性的排序，核心专家组又进行了慎重的选题决定，这些选题对临床无疑均是重要的。但选题中的部分问题没有文献证据支持，对这些问题的解释见本指南“四、关于指南中没有文献证据的选题”。 临床问题1：MOGAD急性期治疗方案的选择及疗效？ 推荐意见1：MOGAD病例急性期首选糖皮质激素治疗（1D），或糖皮质激素联合IVIG（2D）。 儿童MOGAD病例急性期以糖皮质激素、糖皮质激素+IVIG或糖皮质激素+血浆置换治疗有效率95%以上。40篇病例系列报告、病例报告和队列研究的儿童病例急性期治疗657例次中，单纯糖皮质激素单药治疗295例次（44.9%），有效率为95.9%（283/295）；单纯IVIG治疗21例次（3.2%），有效率为100.0%（21/21）；糖皮质激素+IVIG治疗340例次（51.8%），有效率为97.9%（333/340）；仅有1例（0.2%）为糖皮质激素+血浆置换治疗方案，治疗有效。儿童病例急性期单纯糖皮质激素以及糖皮质激素+IVIG应用例次高。 成人病例急性期以糖皮质激素、糖皮质激素+IVIG或糖皮质激素+血浆置换治疗有效率85%以上。20篇病例系列报告和病例报告的成人MOGAD病例急性期治疗246例次，糖皮质激素治疗199例次（80.9%），有效率为87.4%（174/199）；IVIG治疗1例（0.4%）有效；糖皮质激素+IVIG治疗26例次（10.6%），有效率为92.3%（24/26）；糖皮质激素+血浆置换治疗19例次（7.7%），有效率为12/19；糖皮质激素+IVIG+血浆置换治疗1例（0.4%）有效。成人病例急性期以糖皮质激素应用例次最高。成人MOGAD病例急性期糖皮质激素疗效评估无效时，可考虑加用血浆置换治疗。基于6篇病例系列报告和病例报告的成人MOGAD病例急性期治疗方案中，糖皮质激素+血浆置换治疗共20例，其中16例报告了在糖皮质激素应用2周内评估了疗效，均在糖皮质激素治疗无效时加用血浆置换治疗。 临床问题2：首次起病时急性期糖皮质激素应用疗程，复发时急性期糖质激素应用疗程？ 推荐意见2：首次起病的儿童MOGAD病例急性期糖皮质激素应用疗程约3个月（1D）。 4项病例系列报告首次起病的儿童病例（n=18）急性期的糖皮质激素应用疗程为2.72（95%CI 2.30~3.13）个月。13项病例报告首次起病的儿童病例（n=13）急性期的糖皮质激素应用疗程为1.2（0.3，1.8）个月（去除1例疗程>6个月的极端病例）。 2项病例系列报告首次起病的成人病例（n=6）急性期的糖皮质激素应用疗程为1.93（95%CI 0.83~3.04）个月。12项病例报告首次起病的成人病例（n=12）急性期的糖皮质激素应用疗程为1.1（0.3，2.0）个月（去除6例疗程>6个月的极端病例）。 临床问题3：MOGAD预防复发治疗药物的选择、应用时机及治疗疗程（停药指征）？ 推荐意见3：吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）、IVIG长期维持、利妥昔单抗（rituximab，RTX）、硫唑嘌呤均可用于预防儿童MOGAD复发治疗药物，均可降低儿童MOGAD病例的复发率；对于应用1种以上药物仍复发的患儿可考虑应用托珠单抗（2D）。 MMF可作为预防儿童病例复发治疗药物。9项病例系列报告MMF预防治疗儿童病例（n=61）复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为69%（95%CI 48%~90%）。18项（1项前瞻性队列研究、1项双向队列研究、16项病例系列报告）MMF预防治疗所有MOGAD病例（n=244）复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为73%（95%CI 62%~84%）。1项前瞻性队列研究共纳入79例所有MOGAD病例，其中54例应用MMF预防治疗，4例（7.4%）出现复发，随访中位时间为472 d；25例未应用MMF预防治疗，11例（44.0%）出现复发，随访中位时间为261 d；应用MMF预防复发风险比（hazard ratio，HR）为0.14（95%CI 0.05~0.45）。5项自身前后对照研究MMF预防治疗儿童病例（n=28）年复发率（annualized relapse rate，ARR）数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.33（95%CI-1.62~-1.03）次/年。9项自身前后对照研究MMF预防治疗所有MOGAD病例（n=82）ARR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.32（95%CI-1.57~-1.07）次/年。6项（1项前瞻性队列研究、5项病例系列报告）MMF预防治疗成人病例（n=126）复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为70%（95%CI 49%~92%）。2项自身前后对照研究MMF预防治疗成人病例（n=26）ARR数据汇总的Meta分析，治疗后较治疗前下降了1.08（95%CI-1.77~-0.39）次/年。 IVIG长期维持可作为预防儿童病例复发的治疗。6项病例系列研究IVIG长期维持预防治疗儿童病例（n=32）复发率数据汇总的Meta分析，无复发率84%（95%CI 70%~98%）。8项（1项回顾性队列研究和7项病例系列报告）IVIG长期维持预防治疗所有MOGAD病例（n=106）复发率数据汇总的Meta分析，无复发率为79%（95%CI 66%~91%）。1项回顾性队列研究单纯IVIG不同剂量预防治疗MOGAD病例复发率，29例为高剂量（每个月≥1 g/kg），5例（17.2%）复发，30例为低剂量（每个月18个月，是否需要加用预防复发治疗需要权衡利弊。根据欧盟共识，维持治疗的疗程为至少无复发2年且运动、视神经等各项功能评估稳定。 临床问题4　重叠综合征与单纯MOGAD相比，免疫抑制剂的选择和疗程是否存在差异：欧盟和中国共识均未提及。临床实践中，重叠综合征常见MOGAD重叠抗NMDAR脑炎，其复发主要为MOGAD复发，可参照MOGAD免疫抑制剂的选择和疗程。 临床问题5　MOG抗体检测的周期：欧盟共识认为，单相性MOGAD患者MOG抗体转阴中位时间为12个月，中国共识认为，起病后6个月和1年复查MOG抗体。目前缺乏后续复查周期和复查持续时间的共识。 临床问题6　随访中仅出现新的无症状影像病灶是否按照临床复发治疗：欧盟和中国共识均未提及。指南证据中，MOGAD患者出现亚临床影像学新病灶之后3个月内临床复发的发生率仅为18%，可以暂不按照临床复发治疗，需要密切随诊，监测是否出现临床复发。

五、指南不足与局限

指南纳入的185篇文献中病例系列报告110篇、病例报告70篇、队列研究5篇，病例报告或病例系列报告均为极低质量证据，5篇队列研究偏倚风险评价均为高风险，总体质量低。文献中没有涉及卫生经济学的研究文献，致使EtD与卫生经济的相关条目判断上，仅凭临床经验。指南确定12个问题，经PICO的转化进行了系统检索和筛选，但文献证据并不能完整地回答指南选题，距离临床需求是有距离的。

六、指南应用时的障碍因素和促进因素

1. 障碍因素：指南共产生了7条推荐意见，但均基于低质量证据。EtD共识有5条推荐，2条为有条件推荐。指南中的临床选题未涵盖MOGAD诊断治疗的所有问题。 2. 促进因素：在欧盟和中国MOGAD共识后，依据“世界卫生组织指南制定手册”制定儿童MOGAD临床实践指南，是对儿童MOGAD规范化诊断、随访和治疗的进步。指南制定中暴露出证据质量较低的问题，也必定会进一步推动针对儿童MOGAD更好的临床研究设计，从而产生高质量的证据。

七、今后研究方向

2023年国际MOGAD小组发表了MOGAD的诊断标准，使其诊断更加规范化。在临床实践中，还有很多问题亟待探索，包括对儿童患者的长期随访以了解其病程特征、儿童及成人患者的表型及长期预后的差异性、MOG抗体及其他生物标志物的动态变化及其在疾病过程中的作用、前瞻性对照临床研究以明确针对MOGAD机制靶点的预防复发药物及疗程等。对上述问题的探索，将有利于对MOGAD这一儿童最常见中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病的合理诊治。 （吴晔 姜玉武 张崇凡 周水珍 蒋莉 彭镜 郑帼 执笔） 推荐意见决策专家（按单位和姓名首字拼音排序） 北京大学第一医院（姜玉武、吴晔）；重庆医科大学附属儿童医院（蒋莉、李秀娟）；复旦大学附属儿科医院（周水珍）；复旦大学GRADE 中心（张崇凡）；广西医科大学附属第一医院（韩蕴丽）；华中科技大学同济医学院附属武汉市儿童医院（孙丹）；南京医科大学附属儿童医院（郑帼）；山东大学齐鲁医院（李保敏）；云南省第一人民医院（汤春辉）；中国医科大学附属盛京医院（王华）；中南大学湘雅医院（李静、彭镜、尹飞）；2位患儿家长 指南秘书组 北京大学第一医院（张捷、常旭婷、李尚茹、刘伟）；重庆医科大学附属儿童医院（蒋艳）；复旦大学附属儿科医院（张敏）；复旦大学GRADE中心（王瑞）；南京医科大学附属儿童医院（张刚）；中南大学湘雅医院（何芳） 参考文献（略）

推荐意见与 GRADE 证据分级

相关指南

• 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版） · 风湿免疫 2022
• 静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025） · 神经内科 2025
• 儿童N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体脑炎诊断与治疗临床实践指南（2024） · 儿科 2024
• 重症自身免疫性脑炎监测与治疗中国专家共识（2024版） · 风湿免疫 2024
• 标准与规范 | 托珠单抗治疗风湿性疾病超说明书用药中国专家共识 · 风湿免疫
• 专家共识丨静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025） · 神经内科 2025
• 指南丨中国系统性硬化症诊治指南（2026版） · 未分类 2026
• 专家共识丨静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025） · 神经内科