2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南解读

指南 心血管内科· 心脏康复与其他 · 2022

一、临床风险的评估更精确

患者在进行NCS时，CVD发病率和死亡率主要取决于两个方面：一是患者相关的风险，二是手术相关风险。新指南建议对于所有计划接受NCS的患者都应在术前进行精确的临床评估（Ⅰ，C），最好在计划NCS的同时进行术前风险评估（Ⅰ，B），并提出了NCS术前总体评估的流程图。

该指南新增了针对新出现心脏杂音、呼吸困难、水肿或心绞痛患者的术前评估推荐。建议新发现杂音或CVD相关症状体征的患者应在NCS前行经胸超声心动图检查（Ⅰ，C）；对于有呼吸困难和/或周围水肿的患者，除非有非心脏原因，否则在NCS前应进行心电图和N末端B型利钠肽原/B型利钠肽（NT-proBNP/BNP）检测（Ⅰ，C）；对于有呼吸困难和/或周围水肿以及NT-proBNP/BNP升高的患者，建议在NCS前完善经胸超声心动图（Ⅰ，C）。

新指南还增加了基于患者视角的新章节，建议为患者提供术前和术后药物变化的个性化指导，以口头和书面的形式提供清晰简明的说明（Ⅰ，C）。应考虑为计划进行NCS的CVD患者或心血管并发症高风险患者建立结构化信息列表（Ⅱa，C）。

二、术前风险评估工具更加丰富

基于观察数据的多因素分析已经明确了一些风险指标，并在过去十年中得到了验证［3, 4, 5］。但风险计算器仅可作为手术和患者相关风险因素评估的补充或替代，进一步术前检查的选择应基于临床标准，而不是特定评分［6］。未来仍需要大规模的临床流行病学研究以进一步发展和完善术前风险评估体系。该指南新增了关于虚弱评估的新章节，虚弱是老年手术人群不良预后的强预测因素，建议对年龄≥70岁、需行择期中/高危NCS的患者使用经过验证的虚弱筛查工具进行评估［7, 8, 9, 10, 11］（Ⅱ，B）。对于中/高危NCS患者，应考虑根据自身报告的爬2层楼梯的能力校正风险评估模型［12］（Ⅱa，B）。

新指南提高了生物标志物筛查的推荐等级。建议对于存在已知CVD、CVD危险因素（包括年龄≥65岁）或提示CVD症状、体征的患者，在中/高风险NCS前及术后24和48 h测定高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）或高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）［6，13, 14］（Ⅰ，B）；同时，应考虑在中/高危NCS前测定BNP/NT-proBNP［14］。未来仍需开展大型随机临床试验以进一步明确干预标准和手段，进一步判定临床上有意义的警戒值和有效的干预措施。

三、降低围术期风险的三大策略

1.围术期抗栓药物治疗：需长期抗栓治疗患者的风险评估和决策制定十分具有挑战性，因为围术期抗栓治疗、出血、血栓事件和死亡率之间存在密切联系［14, 15, 16］。因此，手术前的多学科风险评估至关重要，有助于判断及区分患者相关的缺血和出血风险以及手术相关的风险。新指南围绕NCS围术期抗栓药物治疗进行了修订：（1）对于接受高出血风险手术的患者，建议术前停用阿司匹林至少7 d（Ⅰ，C）；（2）需要紧急手术时，建议立即停用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）（Ⅰ，C）；（3）在使用NOAC患者的非轻微出血风险手术中，建议采用基于NOAC、肾功能和出血风险的停药方案（Ⅰ，B）；（4）对于轻微出血风险和出血容易控制的手术，建议在不中断口服抗凝药物的情况下进行（Ⅰ，B）；（5）在使用NOAC的患者中，建议在谷浓度水平（末次给药后12~24 h）进行轻微出血风险手术（Ⅰ，C）；（6）在机械瓣和高手术风险患者中推荐使用低分子量肝素作为普通肝素的替代方案用于桥接治疗（Ⅰ，B）。

2.围术期血栓预防方案：建议根据个体和手术特异性风险因素来决策NCS围术期的血栓预防方案（Ⅰ）。如果认为有必要进行血栓预防，建议根据NCS类型、制动时间和患者相关因素选择预防血栓的药物（低分子量肝素、NOAC或磺达肝癸钠）和治疗时程（Ⅰ）。

3.围术期患者的血液管理：新指南增加了围术期患者血液管理章节。采用以患者为中心、多学科协作的方式来管理贫血，尽量减少医源性失血和出血，提高对贫血的耐受性，以达到改善患者预后的目的。主要内容包括：（1）建议拟行中/高危NCS的患者在术前测定血红蛋白［17, 18］（Ⅰ，B）；（2）建议在NCS之前治疗贫血，以减少NCS期间输血的需求［19, 20］（Ⅰ，A）；（3）在预期失血量≥500 ml的患者中，建议进行洗涤细胞回收［21］（Ⅰ，A）；（4）建议使用床旁诊断指导血液成分治疗［22, 23］（Ⅰ，A）。

四、重视特殊疾病的围术期管理

在特殊疾病管理中，增加了关于CVD高危患者［如肥胖、肿瘤、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者等］围术期管理的新章节。建议评价肥胖患者的心肺功能，以评估围术期CVD风险，尤其是拟行中/高风险NCS的患者（Ⅰ，B）。对于肥胖低通气综合征的高危患者，应考虑在重大择期NCS前进行相关的专业检查（Ⅱa，C）。化疗药物的心脏毒性以及放疗引起的纤维化等使肿瘤患者的NCS难度增大。此外，肿瘤患者由于疾病本身以及患者和治疗相关的因素，血栓风险明显增加。新指南对肿瘤手术的围术期风险及预防策略做了详尽的阐述。有研究发现围术期感染过严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）的患者术后发生深静脉血栓栓塞和死亡的风险明显增加［24］，而且COVID-19感染引起的心肌损伤可能会增加围术期手术相关的心脏不良事件［25］。因此，这一特殊人群的NCS相关的术前CVD风险评估，除一般风险因素外，还应包括COVID-19感染的严重程度、感染期间心血管并发症的病史以及恢复后的功能状态等。

五、提高识别围术期心血管并发症的意识

在我国，鉴于人口老龄化加剧、CVD治疗率不够理想，CVD患者NCS术后的心血管并发症更加严峻［26］，应引起我国临床工作者的重视。我国学者回顾性分析了265例骨科手术术后肌钙蛋白升高患者的临床资料，发现仅9.8%的患者有典型的胸痛症状，18.9%发生心肌梗死时无任何心肌缺血症状［27］。POISE研究亦发现大部分缺血性心脏并发症发生于术后48 h，且常无症状，而围术期心肌梗死/心肌损伤（peri-operative myocardial infarction/injury，PMI）不论是否有临床症状均显著增加30 d死亡风险［28］。故建议在接受中高危NCS的患者中进行PMI监测，提高识别围术期心血管并发症的意识［29, 30, 31］（Ⅰ，B）。推荐进行系统的PMI检查，以确定潜在病理生理机制并予相应的治疗［29, 30, 31］（Ⅰ，B）。PMI的监测在临床中的应用价值仍需进一步研究。有研究指出，围术期使用β受体阻滞剂可降低术后心肌梗死的发生率［32］，但亦有相反的结论。因此，目前关于在围术期使用β受体阻滞剂是否安全尚无定论［11］。对于术后急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、急性心力衰竭和快速性心律失常，应与外科医生就出血风险进行跨学科讨论后按照相关指南治疗［33, 34, 35］（Ⅰ，C）。在术后中高肺栓塞风险的患者中，若出血风险较低，建议立即开始抗凝治疗，同时进行诊断性检查［36］（Ⅰ，C）；术后发生肺栓塞者，予抗凝治疗至少3个月［34，36］（Ⅰ，C）；对于术后有口服抗凝药物使用指征的患者，一般建议优先选择NOAC而不是VKA［34］（Ⅰ，A）。

总而言之，2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南总结了近年来新的循证医学证据，为NCS患者心血管评估和管理提供了详尽的推荐，这一指南的目的是为围术期心血管管理提供一种基于循证医学证据的标准化流程。建议将临床风险因素和检测结果与手术的预估风险和停药风险相结合，对患者进行个体化的风险评估和管理，改善患者的短期和长期预后。同时，应当考虑到患者对手术获益和风险的价值观和偏好，并让患者参与决策。最后，我们也期待将来会有更多针对中国人群的相关临床研究为NCS患者围术期的心血管评估和管理提供循证医学依据，更好地指导我国的临床实践。

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2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南解读. 2022.