超早产儿产前咨询专家建议

1 推荐意见形成方法

湖南省新生儿医疗质量控制中心和湖南省围产医学专业委员会于2024年10月成立了超早产儿产前咨询的专家推荐意见制订小组(成员为湖南省新生儿医疗质量控制中心及湖南省围产医学专业委员会委员),广泛征求各专家的意见和建议,参考发达国家EPI产前咨询管理指南建议[11],结

合湖南省地域特点情况形成本推荐意见,并在国际实践指南注册与透明化平台(http://www.guidelines-registry.cn/)注册,注册号为PREPARE-2025CN071。

采用主题词结合自由词的检索策略,检索PubMed和中国知网数据库建库至2024年12月31日的相关文献。检索关键词为 extremely premature infant、perinatal management、outcomes for infants born extremely preterm、neurodevelopmental disability、shared decision making、communication with parents 及相对应的中文。文献纳入标准:(1)研究类型为队列研究、病例对照研究或系统综述等;(2)纳入人群包含我国或与我国国情类似或地区相似的人群;(3)研究目的针对EPI的流行病学、EPI产前管理、EPI预后及医患沟通等方面的研究。排除标准:(1)排除与EPI管理无关的研究;(2)排除未经同行评议的灰色文献和非学术性质的资料;(3)同类型的文献排除发表年限过早的文献。初步检索到相关文献后,进一步通过阅读标题和摘要进行初步筛选,并追溯所获文献的参考文献列表,以补充可能遗漏的重要文献。

2名评审人独立评价各研究和国际权威指南文献的质量等级,最终纳入35篇文献作为形成本推荐意见的依据。本建议中所有临床问题均经相关专家共同梳理并提出推荐意见。参考2001年英国牛津大学循证医学中心制定的证据分级标准,根据所采纳证据的可靠性,分为5级(表1)[12]。本文相关建议大多基于4~5级证据,谨慎推荐,建议根据具体情况个体化判断。

表1 2001年牛津证据分级 [12]

|证据级别|定义| |---|---| |1a|同质随机对照研究的系统评价| |1b|单个随机对照研究(可信区间窄)| |1c|全或无病案系列| |2a|同质队列研究的系统评价| |2b|单个队列研究(包括低质量随机对照研究,如随访率<80%)| |2c|结果研究,生态学研究| |3a|同质病例对照研究的系统评价| |3b|单个病例对照| |4|病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究)| |5|基于经验未经严格论证的专家意见|

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2 推荐意见及推荐说明

推荐意见1:需评估不同胎龄EPI的存活概率及远期神经发育不良预后。

随着围产医学的不断发展及早产儿救治能力的提升,EPI的存活率及预后已有较大改善。2018—2020年美国EPI1年存活率分别为:胎龄27周90.3%,26周86.8%,25周80.1%,24周69.4%,23周50.8%,22周27.2%[13]。因此,北美、欧洲、日本等发达国家已将早产存活下限胎龄从20世纪90年代的25~26周改为目前的22~24周[14]。近年来,我国EPI存活率也有很大的提高,但胎龄22、23周EPI的存活率仍然很低(分别为4%和18.3%)[3]。2020年全国68家NICU的多中心回顾性调查结果显示,胎龄24~27周EPI住院期间整体存活率从2010年的56.4%(95%CI: 50.1%~62.7%)上升至2019年的67.1%(95%CI: 64.8%~69.4%)[3]。我国一项由57家NICU参与的多中心研究报告指出,2019年胎龄27周、26周、25周、24周EPI住院期间存活率分别为29、47年EPI存活率分别为199.4%[15]。但中国EPI存活率存在明显的地区差异,以西北地区最低(39.7%)[3]。湖南省新生儿医疗质量控制中心和湖南省围产专业委员会回顾性调查分析2023年湖南省18家省、市及县级医院NCIU(省级5家,市级12家,县级1家)EPI救治情况,结果发现,胎龄27周、26周、25周、24周、22~<24周EPI住院期间存活率分别为85.4%、83.1%、66.7%、61.1%和20%(资料待发表),与全国水平[3, 15]基本一致。

EPI远期严重并发症主要有脑性瘫痪、认知行为障碍、精神心理障碍和视/听障碍等神经系统发育异常。国内研究显示,在放弃治疗EPI中家长顾虑不良预后占比较高[4]。英国一项纳入576例胎龄<27周EPI并随访至3岁的研究显示,EPI神经系统损伤发生率随胎龄增加而显著降低,分别为45%(22~23周)、30%(24周)、25%(25周)和20%(26周),EPI远期运动功能、视听、认知和交流能力发育障碍发生率分别为26%(22~23周)、15%(24周)、15%(25周)和10%(26周)[16]。我国尚缺乏EPI远期结局的大样本数据。李燕等[17]回顾性分析2010年1月—2015年5月入住广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科胎龄<28周的51例EPI,并随访至矫正年龄18~24个月,在完成随访的46例EPI中,发生精神运动发育障碍11例(23.9%),其

中脑性瘫痪2例(4.3%),但该项研究样本量少且未具体说明发生并发症患儿的具体胎龄。余彦亮等[18]回顾性分析报道122例胎龄<26周EPI随访至矫正年龄12个月的神经系统发育结局,其中大运动发育迟缓17.2%(21/122)、语言发育迟缓8.2%(10/122)、听力或视力损伤17.2%(21/122)。湖南省目前尚缺乏EPI远期神经系统结局的数据报道。

由于我国不同地区EPI救治存活率及预后有较大差异,对父母最具参考价值的是本地区具体数据,理想情况下应基于就诊医疗机构自身的数据。

推荐意见2:评估影响EPI绝对存活率及无严重损伤存活率的危险因素需用该次妊娠的准确信息。

影响对EPI绝对存活率与无严重损伤存活率危险因素的评估需用该次妊娠的准确信息,可能增加或降低风险的因素包括但不限于以下几项[11]。(1)增加风险的胎儿因素:男性、多胎、先天性异常、胎儿宫内生长迟缓;(2)增加风险的孕妇因素:胎龄<25周未临产的胎膜早破、感染、胎盘功能障碍等;(3)提高EPI存活率的因素:①产前类固醇使用,即使在胎龄<24周使用,仍可改善EPI结局;②分娩地点,在具备经验丰富的医护团队且接诊量较高的配备三级NICU的医院产科分娩。

推荐意见3: 选择EPI救治决策需考虑社会经济因素。

国内2021年的研究显示,社会经济因素在中国EPI放弃积极救治中可能起了很大作用[4]。与足月儿相比,早产儿的家庭及社会经济负担明显增加。国外一项研究分析发现,早产儿出生后NICU住院期间的医疗花费占儿童期(<18岁)所有医疗花费的92%[19]。目前,我国有关早产儿NICU住院期间的具体医疗花费方面的研究报道较少。Zhu等[20]回顾性分析上海复旦大学附属儿科医院新生儿科2010—2019年出院的441例EPI救治费用情况显示,存活出院的308例胎龄24~27周EPI平均住院总费用约17.5145万元/人,胎龄24周(4例)、25周(23例)、26周(79例)、27周(202例)EPI的住院总费用分别为25.6万元、25.7万元、21.0万元、15.5万元。湖南省新生儿医疗质量控制中心和湖南省围产医学专业委员会回顾性调查中南大学湘雅医院、湘雅二医院及湘雅三医院等3家医院新生儿科2024年EPI住院费用情况,结果显示,71例存活出院的胎龄25~27周EPI平均住院总费用约

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(16.1±8.1) 万元/人,其中大约1/3为自费部分, 即大约(5.1±2.0)万元/人。

我国医保发〔2024〕19号关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知规定：继续巩固住院报销水平，政策范围内基金支付比例稳定在70%左右[21]。湖南省早产儿住院费用的报销比例因医院等级、地区政策及费用范围而异，具体请参考湘政办发〔2022〕67号关于印发《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知规定[22]。在做产前咨询时，各地医疗机构应向家长提供明确的当地医保报销政策和具体步骤，尽可能为经济困难的家庭提供社会慈善基金的申请路径。

推荐意见4: 产科医护人员在面临超早产分娩的孕妇时,应及时通知新生儿科医师参与产前咨询。

在理想情况下,面临超早产分娩的孕妇及其家庭应有机会向产科和新生儿科医师咨询,共同分享信息并制定救治计划。新生儿科医师应尽早参与孕妇及其家庭成员的沟通,若时间允许,及时实施EPI的产前咨询。与孕妇及家庭成员沟通EPI存活率和可能的结局包括近远期结局和医疗费用。研究显示,对存在超早产风险的孕妇,产科医师在做产前咨询时会关注孕妇风险、出生缺陷和分娩模式的选择,而新生儿科医师会更关注EPI的复苏、救治成功率和并发症等问题[23]。新生儿科医师应告知存在超早产分娩风险的孕妇及家庭有关其婴儿预期生存可能性和潜在长期预后的信息。对于每个病例,新生儿科医师应解释数据的局限性和个体预后的不确定性,与孕妇及家庭成员沟通的内容至少应该包括本机构相应胎龄早产儿救治成功率、严重并发症发生率、近期和远期预后、住院时间和可能产生的费用等。通过新生儿科医师参与的产前咨询,孕妇及家庭成员可获得新生儿救治成功率和预后等更全面和准确的信息[24],便于更客观地作出是否积极救治的决定。

推荐意见5:医护人员应与面临EPI出生的父母共同决策制定救治方案。

共同决策模式在围产期医学的诊疗中被普遍采用[25],医护人员和EPI父母共同制定救治策略是处理棘手问题的最佳方式。该模式可协助父母制定最符合其家庭价值观的决策,缓解父母的悲痛情绪,促使其与医疗团队合作[26]。共同决策的关键步骤包括:明确待决策的事项,梳理可选择

的方案,支持父母明确选择某一具体方案[27]。部分家庭倾向于接受更具指导性的建议。具体方式应根据家庭明确表达的需求与愿望个性化调整。产科及新生儿科医护人员的专业性能帮助父母了解EPI的可能结局,以及影响结局的生物医学因素、社会环境及家庭情况(如经济状况、资源可及性、家庭支持度)。共同决策虽是理想目标,但在某些临床情况(如产程进展急速、麻醉剂/药物影响产妇意识水平)下可能无法实施。另外,基于中国传统伦理中的“家庭本位”习俗,决策时应重视祖父母等长辈的意见权重,当EPI父母很难做出决策时,可以邀请祖(外祖)父母一起参与决策。

推荐意见6: 确定准确的胎龄对进行EPI产前咨询至关重要, 确定胎龄最准确的方法是孕早期超声结合末次月经日期。

准确判定胎龄对实施EPI的产前咨询至关重要。孕早期超声检查结合末次月经日期是确定胎龄的最准确方法(体外受精妊娠除外)[28]。其中,孕早期顶臀长测量的胎龄判定误差可控制在5d内[28-29]。随着胎龄增加,测量精度逐渐下降:孕16~22周误差范围约±10d;孕24周误差范围扩大至±2周[30-32]。当胎龄无法准确确定时,应先做好积极救治的准备,胎儿出生时再根据出生体重、是否有活力等综合指标评估胎龄。

推荐意见7:当孕妇有超早产分娩风险时,如就诊医院未设置三级NICU,建议将孕妇及时转诊至设置有三级NICU的医院分娩。

临床实践及研究证明,在配备NICU的围产医学中心分娩,能显著提高EPI存活率,降低并发症发生率。与新生儿出生后转运相比,宫内转运的EPI病死率最低[33-35]。2022版欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理共识指南建议,将早产(胎龄<28~30周)风险高的孕妇转运到有新生儿呼吸窘迫综合征管理经验的围产医学中心分娩[36]。我国《危重新生儿救治中心建设与管理指南》建议,将具有妊娠高危因素的孕妇转运至设有危重新生儿救治中心的高危学生救治中心分娩[37]。若不具备产前转诊条件,就诊医院的产科医师应主动与新生儿科医师或儿科医师进行会诊沟通,以确定EPI出生时的最佳管理方案。必要时要设法获得上级医院的专家指导。

推荐意见8: EPI出生后是否实施积极干预,应主要依据胎龄并结合家长意愿进行决策。具体

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建议如下：

(1) 胎龄≥25周的EPI: 出生后存活概率高, 且存活儿远期预后良好的比例较高, 建议在产房予以积极救治, 及时收入NICU治疗。

(2) 胎龄已达24周的EPI:建议在产房内先给予积极救治,收住NICU。如果分娩前家长已选择不积极救治,可给予“安宁治疗”。

(3) 胎龄<24周的EPI: 可在产房予以“安宁治疗”, 若生后活力较好或父母坚持要积极救治者可收住NICU。

(4) 若出生时尚未达成统一救治意见,建议先对EPI进行积极救治。

2023年湖南省18家省、市及县级医院NCIU(省级5家,市级12家,县级1家)EPI救治情况表明,胎龄27周、26周、25周、24周、22~<24周EPI住院期间存活率分别为85.4%、83.1%、66.7%、61.1%、20%(资料待发表),与全国水平[3]基本一致。国内有关胎龄<26周EPI神经系统发育结局的报道显示,大运动发育迟缓占17.2%、语言发育迟缓占8.2%、听力或视力损伤占17.2%[18]。

推荐意见9:对决定不积极救治的EPI,建议给予符合社会伦理并兼顾当地风俗习惯的“安宁治疗”,尽可能避免导致婴儿家长及不必要的痛苦。

“安宁治疗”是一种以减轻痛苦为核心的医疗干预方式,其目的是尽可能避免导致EPI不必要的痛苦、不适或加重其父母丧失孩子的痛苦[11]。安宁治疗的核心原则是EPI为中心,优先缓解疼痛、呼吸困难等不适症状,为家庭提供心理、社会及伦理支持,尊重家庭的文化和信仰,帮助父母和家庭成员面对可能的丧亲之痛、充分了解病情、预后及选择后果,签署知情同意书。安宁治疗旨在平衡医疗干预与人文关怀,核心是减少EPI痛苦。这一决策需基于医学证据、伦理原则和家庭意愿。每个案例都应个体化处理,确保过程充满尊严与同理心。

推荐意见10: EPI救治方案确定后,应在孕妇的病历上形成清晰的书面记录,确保相关人员准确理解。

信息的一致性和准确性至关重要。确定EPI的救治计划后,应将医务人员与其父母共同制定的救治计划形成清晰的书面记录,明确书写在孕妇的病历上,并传达给产科、新生儿科及所有可能参与医疗护理的团队成员,确保相关人员准确理

解,并就咨询内容随时保持沟通和交流[38]。产科与新生儿科团队对EPI救治方案的一致性至关重要。

3 结语

积极的临床救治可以改善EPI的结局。缺乏规范的产前咨询是导致中国放弃EPI积极救治的重要原因之一。进行规范的产前咨询沟通是改善EPI存活率的关键策略。参考发达国家EPI产前咨询管理指南建议,湖南省围产医学专家及新生儿科专家结合本省实际情况,对EPI父母如何进行规范的产前咨询沟通进行多次讨论,形成上述10条推荐意见。希望这些推荐意见有助于规范EPI的产前咨询,协助家长做出适合EPI救治的决定,改善其存活率。鉴于国内不同地区EPI存活率存在明显的地域差异,因此,该推荐意见在救治胎龄下限的选择上可能受到地域限制,实施EPI产前咨询时需充分考虑这些地域差异,以避免潜在的局限性和不适用性。

执笔人：曹传顶（中南大学湘雅医院新生儿科）、林锦（美国纽约西奈山医院新生儿科）、岳少杰（中南大学湘雅医院新生儿科）

参与讨论审定的专家(按专家姓名汉语拼音排序):毕仲江(怀化市第一人民医院)、薄涛(中南大学湘雅三医院)、曹蓓(湖南省妇幼保健院)、曹传顶(中南大学湘雅医院)、陈理(岳阳市第一人民医院)、陈湘红(株洲市妇幼保健院)、陈瑶(郴州市第一人民医院)、陈艺华(湘西自治州人民医院)、程春霞(中南大学湘雅三医院)、邓芳明(《中国当代儿科杂志》编辑部)、邓娅莉(中南大学湘雅二医院)、董晓斐(湖南省中医药大学附属第一医院)、冯彬彬(湖南省妇幼保健院)、高喜容(湖南省儿童医院)、龚晓琴(长沙市妇幼保健院)、贺晓日(中南大学湘雅二医院)、黄芙蓉(湖南省人民医院)、黄利辉(长沙市妇幼保健院)、黄秀群(湘潭市中心医院)、蒋国英(永州市妇幼保健院)、赖微斯(中南大学湘雅二医院)、李鸿鸣(岳阳市妇幼保健院)、李明玉(邵阳市中心医院)、李平(中南大学湘雅医院)、李小萍(邵阳市中心医院)、李一春(南华大学附属第二医院)、廖建兰(湖南航天医院)、廖奇

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(娄底市中心医院)、廖正嫦(中南大学湘雅医院)、林锦(美国纽约西奈山医院)、刘海英(南华大学附属第一医院)、米春梅(中南大学湘雅三医院)、欧阳向东(郴州市第一人民医院)、彭华保(郴州市第一人民医院)、彭湘莲(湖南省妇幼保健院)、彭小明(湖南省儿童医院)、彭新平(邵阳学院附属第一医院)、石宏云(南华大学附属第二医院)、谭鑫(长沙市第一医院)、唐穆兵(湖南省妇幼保健院)、田昌军(张家界市人民医院)、王铭杰(中南大学湘雅医院)、王孝青(株洲市妇幼保健院)、王平(株洲市妇幼保健院)、王琴(岳阳市中心医院)、王团美(长沙市妇幼保健院)、王振辉(湖南省妇幼保健院)、王锦艳(岳阳市妇幼保健院)、谢飞燕(衡阳市妇幼保健院)、谢宗德(中南大学湘雅二医院)、许德权(岳阳市妇幼保健院)、许燕山(湖南医药学院第一附属医院)、杨静(长沙市第一医院)、杨琴(长沙市中心医院)、杨于嘉(中南大学湘雅医院)、杨玉丽(衡阳市妇幼保健院)、姚芳(益阳市中心医院)、喻玲(中南大学湘雅二医院)、岳少杰(中南大学湘雅医院)、张爱民(湖南省人民医院)、张爱珍(常德市第一人民医院)、张部银(怀化市妇幼保健院)、张卫社(中南大学湘雅医院)、张雁(永州市中心医院)、张朝霞(常德市第一人民医院)、周仁慧(娄底市中心医院)、周小桢(株洲市中心医院)、朱玉芳(常德市第一人民医院)、宣严(湖南省儿童医院)、左建中(湘潭市中心医院)

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

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Vol.27 No.12 Dec. 2025

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