中国糖尿病足诊治临床路径(2023版)

ＣｌｉｎｉｃａｌＰａｔｈｗａｙｆｏｒｔｈｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔｉｎＣｈｉｎａ ( ２０２３ｅｄｉｔｉｏｎ )

ＢｒａｎｃｈＧｒｏｕｐｏｆＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔａｎｄＰｅｒｉｐｈｅｒａｌＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ ꎬ ＣｈｉｎｅｓｅＤｉａｂｅｔｅｓＳｏｃｉｅｔｙ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ : ＷａｎｇＡｉｐｉｎｇ ( ＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔＣｅｎｔｅｒ ꎬ ＴｈｅＡｉｒＦｏｒｃｅＨｏｓｐｉｔａｌＦｒｏｍＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒｏｆＰＬＡ ꎬ Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００１ ꎬ Ｃｈｉｎａ )ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｗａｐ４５４ｈｏｓｐｉｔａｌ＠ｈｏｔｍａｉｌ.ｃｏｍ ꎻ ＲａｎＸｉｎｇｗｕ ( ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ Ｗｅｓｔ ＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ ꎬ ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１ ꎬ Ｃｈｉｎａ )ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｒａｎｘｉｎｇｗｕ＠１６３. ｃｏｍ ꎻ ＺｈｕＤａｌｏｎｇ ( ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ꎬ ＤｒｕｍＴｏｗｅｒＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ꎬ Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８ ꎬ Ｃｈｉｎａ )ꎬ Ｅｍａｉｌ : ｚｈｕｄａｌｏｎｇ＠ｎｊｕ.ｅｄｕ.ｃｎ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ＴｏｅｓｔａｂｌｉｓｈａｐｒａｃｔｉｃａｌｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｉｎＣｈｉｎａ. Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈｃｏｍｂｉｎｉｎｇｌｉｔｅｒａｔｕｒｅａｎａｌｙｓｉｓꎬｔｈｅｍａｔｉｃｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎꎬａｎｄｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎｗａｓａｄｏｐｔｅｄｔｏｄｅｒｉｖｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ. Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｆｉｒｓｔｌｙꎬｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓꎬｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａａｎｄｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｗｅｒｅｄｅｓｃｒｉｂｅｄꎻｓｅｃｏｎｄｌｙꎬｍｅｄｉｃａｌ(ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｄｒｕｇｓｅｌｅｃｔｉｏｎ)ａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓｗｅｒｅｄｅｓｃｒｉｂｅｄｉｎｄｅｔａｉｌꎻｔｈｅｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｅｎｔｅｒｉｎｇｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙａｎｄｔｈｅｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙａｎａｌｙｓｉｓｆｏｒｅｘｉｔｉｎｇｔｈｅｐａｔｈｗａｙｗｅｒｅｃｌｅａｒｌｙｌｉｓｔｅｄꎻｔｈｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙｗｅｒｅ２１－２３ｄａｙｓꎻｆｉｎａｌｌｙꎬｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｍｅｄｉｃａｌｐｒｅｃｅｓｓｏｖｅｒｔｈｅｃｏｕｒｓｅｉｓａｔｔａｃｈｅｄｉｎｔｈｅａｐｐｅｎｄｉｘ. Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｉｓｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｈａｓｂｅｅｎｆｕｌｌｙｄｉｓｃｕｓｓｅｄｂｙｔｈｅｅｘｐｅｒｔｔｅａｍꎬｗｈｉｃｈｉｓｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃａｎｄｐｒａｃｔｉｃａｌꎬａｎｄｒｅｃｏｍｎｅｎｄｅｄｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ.

【 Ｋｅｙｗｏｒｄｓ 】ＤｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓꎻＤｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔꎻＣｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｃｎ３１１２８２￣２０２２１０１４￣００５８３

糖尿病足(ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔꎬＤＦ)的最新定义是有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或) 外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏[１]ꎮ 国际糖尿病联盟指出ꎬＤＦ和下肢并发症是一种严重的慢性病ꎬ影响着全球数以亿计糖尿病患者中的４０００万至６０００万人ꎬ其中ꎬ约 $15\%$ 的糖尿病患者为ＤＦ高危人群ꎬ $5\%$ 正在经历着 ＤＦ 的痛苦ꎬ而糖尿病足溃疡(ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒｓꎬＤＦＵＳ)和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一[２]ꎮ 中国目前糖尿病人数庞大ꎬＤＦ高危或确诊人数以百万计[３]ꎮ 为了规范诊治过程ꎬ不同的国家和地区陆续制

定了相应的ＤＦ临床诊治路径[４￣５]ꎬ而早在２０１３年ꎬ中国首个临床路径[６] 就发表在«中华内分泌代谢杂志»上ꎮ 历时９年的实践和知识迭代ꎬ并顺应中国国家医保疾病诊断相关分类(ｄｉａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐｓꎬＤＲＧｓ)付费改革政策的需求ꎬ这份关于中国ＤＦ的临床路径将被进行如下更新ꎬ并在附录中详细列出了医护人员的主要工作ꎮ

研究团队由中国多个学科的专家组成ꎬ包括内分泌代谢科、血管外科、烧伤整形科、骨科、足踝外科、中医科和感染管理科等ꎮ 从２０２１年９月开始ꎬ对２０１３年发布的«中国糖尿病足病临床路径初探» 进行了不

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断的修订和更新[６]ꎮ 本次糖尿病足诊治临床路径的修订基于文献分析结果ꎬ采用多学科专家讨论咨询联合论证的方法ꎬ针对中国目前的糖尿病足诊治现状进行多轮讨论ꎬ以共同制定一套该疾病的临床诊治路径ꎮ该文章不是一个系统的评论ꎮ 所有建议都来自专家并经过专家审查ꎮ

一、糖尿病足的标准住院流程

(一) 适用对象

第一诊断为ＤＦ/ ＤＦＵＳ(ＩＣＤ￣１０:Ｅ１１.７０４/ Ｅ１０.７０２)ꎮ

(二) 诊断依据

«国际糖尿病足工作组糖尿病足病预防与治疗指南»(国际糖尿病足工作组ꎬ２０１９年) [７]ꎻ«中国糖尿病足防治指南(２０１９版)» (中华医学会糖尿病分会ꎬ中华医学会感染病学分会ꎬ中华医学会组织修复与再生分会ꎬ２０１９年) [３]ꎻ«综合医学评估和合并症评估:糖尿病医疗治疗标准￣２０２２»(美国糖尿病学会ꎬ２０２２) [８]ꎮ

１. 达到糖尿病足的诊断标准

(１) 达到糖尿病的诊断标准ꎮ

(２) 具备以下ＤＦ/ ＤＦＵＳ的特点: $\textcircled{1}$ 既往已治愈、未治愈或正在治疗的足病史ꎬ包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等ꎻ $\textcircled{2}$ 下肢远端的周围神经病变ꎻ $\textcircled{3}$ 不同程度的下肢血管病变ꎻ $\textcircled{4}$ 足部溃疡和(或) 深层组织破坏ꎬ合并或不合并感染ꎮ

(３) 排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡:周围神经病变包括远端纤维神经对称性多发性神经病变、单神经病变(多发性单神经炎)和自主神经病变ꎬ其诊断标准和分型各不同[９]ꎮ 当踝肱指数(ａｎｋｌｅｂｒａｃｈｉａｌｉｎｄｅｘꎬＡＢＩ) 在 $0.\,90\sim1.\,30$ 、趾肱指数( ｔｏｅｂｒａｃｈｉａｌｉｎｄｅｘꎬＴＢＩ) ${\geqslant}0.75$ 和足背动脉三相多普勒波形存在时ꎬ基本不考虑周围血管病变诊断ꎻ只有当无创性检查提示下肢缺血、临床又考虑进行血管重建时ꎬ再做ＣＴ、磁共振成像(ＭＲＩ)或血管造影等进一步检查来辅助诊断[１０￣１１]ꎮＤＦ感染是一个基于局部或全身炎性表现的临床诊断ꎬ不依赖于实验室指标和细菌培养结果ꎻ如果血沉(ｅｒｙｔｈｒｏｃｙｔｅｓｅｄｉｍｅｎｔａｔｉｏｎｒａｔｅꎬＥＳＲ) $\geqslant\!70$ $\mathrm{mm}\nu\mathrm{h}$ ꎬ需要进一步评估确定有无骨髓炎诊断[１２]ꎮ 另外ꎬ当溃疡出现在不常见分布部位、有不典型外观或对常规治疗反应不佳时ꎬ需要进行鉴别诊断[１３￣１４]ꎮ

２. 分类和分级系统

ＤＦ的分类和分级系统有很多种ꎬ迄今为止ꎬ无法证明哪种更优ꎬ临床可根据当地实际情况来选择使用ꎮ我国糖尿病足防治指南推荐临床使用的分类和分级系统包括有Ｍｅｇｇｉｔｔ￣Ｗａｇｎｅｒ分级ꎬ该分级主要是按照溃疡的严重性来划分ꎬ简单但不完善[１５]ꎻＴｅｘａｓ大学分类则是一种结合了病因(缺血和感染)和病情阶段(溃疡

深度)的相对完善的系统[１６]ꎮ 其他还有十余种ꎬ例如ꎬ从溃疡、感染和灌注３个方面进行评估的ＷＩＦＩ系统[１７]ꎻ从灌注、溃疡大小和深度、感染和神经病变４个方面进行评估的ＰＥＤＩＳ分类[１８]ꎻ从溃疡的部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积和深度６个方面进行评估的ＳＩＮＢＡＤ系统[１９￣２０]ꎮ

(三) 住院标准

任何重度感染(如脓毒血症、坏死性筋膜炎)、复杂中度感染(如慢性骨髓炎)ꎬ严重肢体缺血(如间歇性跛行、静息痛ꎬ甚至坏疽)ꎬ严重神经病变导致畸形或骨不连(如夏科足)ꎬ存在其他严重合并症(如心衰、肾衰、呼吸衰竭或消化道出血等)ꎬ或门诊治疗失败等[１４ꎬ２１]ꎮ

至于糖尿病足患者的收治医院和收治科室的问题目前尚无定论ꎮ 它与我国糖尿病足等级中心建设和患者分级诊治标准制定是分不开的ꎮ 目前部分省份已经率先成立“糖尿病足联盟” 并正在探索适合当地情况的糖尿病足分级诊治模式ꎮ 结合中国糖尿病足防治指南(２０１９版) [３]ꎬ本路径建议将患者糖尿病足的严重程度和医疗机构诊治该病的水平相结合并充分尊重患者及其家属意愿ꎬ为患者推荐就诊的医院和科室ꎮ 例如:(１)将病情危重[包括严重感染、严重缺血和(或)严重足部畸形]、进展迅速和复杂难以愈合的患者转诊和收治到高度专业化的糖尿病足治疗中心ꎬ类似于ＩＷＧＤＦ所述的３级中心[７]ꎬ尤其是前两者要在 $24\,\mathrm{h}$ 内快速转诊ꎻ(２) 将病情中度到重度的患者转诊到具有较高糖尿病足诊治水平的综合性医院ꎬ类似于ＩＷＧＤＦ所述的２级中心[７]ꎻ并按照患者病情缓急来确定收治科室ꎬ例如合并代谢紊乱需要处理的患者收治于内分泌科、肢体缺血需要处理的患者收治于血管外科等ꎻ(３)把大多数病情较轻的患者留在县级及以下医疗机构ꎬ类似于ＩＷＧＤＦ所述的１级中心[７]ꎮ 应强调的是ꎬ目前我国大部分地区尚未开展糖尿病足等级中心建设工作ꎬ医护人员在实际工作中一定要本着“以患者为中心”的原则并结合所属地区和医院的实际情况来处理“患者就诊和转诊”的问题ꎬ不能一概而论ꎮ

(四) 住院目的

在足溃疡的活动期ꎬ解决危及患者生命和肢体保存的感染和缺血ꎬ以及由此引发的严重脏器功能衰竭ꎻ如果是夏科足ꎬ还需要评估关节被破坏的程度和实施有效制动措施[ 如不可拆卸式全接触石膏( ｔｏｔａｌｃｏｎｔａｃｔｉｎｇｃａｓｔꎬＴＣＣ)、其他过踝装置安装等可实施方式]ꎮ 在高危足(如畸形趾、足内翻和夏科足等) 或足溃疡非活动期ꎬ通过骨性重建术和(或)软组织重建术使患者足部异常力学结构得到一定程度的恢复ꎬ必要

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时修复创面ꎬ以达到患肢功能性行走的目的ꎮ 另外ꎬ需要长期院外治疗的患者ꎬ可以采取专科医院、社区医疗单位以及家庭三者相结合的方式来解决清创、敷料交换和支具(含负压装置)更换等问题ꎮ

二、入院后治疗

(一) 方案选择依据

«糖尿病足临床实践建议:医护人员指南» (国际糖尿病联盟ꎬ２０１７年) [２２]ꎻ«国际糖尿病足工作组糖尿病足病预防与治疗指南»(国际糖尿病足工作组ꎬ２０１９年) [７]ꎻ«中国糖尿病足防治指南(２０１９版)» (中华医学会糖尿病分会ꎬ中华医学会感染病学分会ꎬ中华医学会组织修复与再生分会ꎬ２０１９年) [３]ꎻ«多学科合作下糖尿病足防治专家共识(２０２０版)»(多学科合作下糖尿病足防治专家共识编写组ꎬ２０２０年) [１４]ꎮ

(二) 治疗措施

１. 内科治疗

(１)加强护理:监测生命体征和血糖ꎬ必要时监测中心静脉压(ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅꎬＣＶＰ)、血气分析和尿量等ꎮ 按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果ꎬ加强患者围手术期相应风险的防范[１４]ꎮ 足溃疡对侧肢体应该被加以保护ꎻ卧床期间ꎬ注意足跟和外踝的保护[２３]ꎮ

(２) 维持代谢和内环境稳定:积极维持生命体征ꎬ纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良[２４]ꎮ建议血糖控制目标值设定为餐前血糖 ${<}7.8\ \mathrm{mmol}V\mathrm{L}$ 、随机血糖 $_{<10.0\;\mathrm{mmol}/\mathrm{L}^{[25]}}$ ꎮ 需急诊清创手术时ꎬ血糖控制目标可适当放宽ꎮ 但要避免低血糖发生ꎮ 轻症患者ꎬ原有降糖方案可不变ꎬ根据需要适当调整ꎬ例如肾小球滤过率(ｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅꎬｅＧＦＲ)处于 $30\!\sim\!60~\mathrm{mL}\cdot\,\operatorname*{min}^{-1}$ (１.７３ｍ２)－１的患者ꎬ在碘造影成像检查前应停用二甲双胍ꎻ并在影像学检查 $48\mathrm{~h~}$ 后重新评估ｅＧＦＲꎬ如果稳定ꎬ可重新用二甲双胍[２６]ꎻ重症感染的患者、中型或大型手术围手术期的患者ꎬ以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者ꎬ应注意口服降糖药物的禁忌ꎬ立即停止有禁忌的口服降糖药物ꎬ改为胰岛素皮下注射[２７]ꎮ

(３) 降低心血管疾病风险:停止吸烟ꎮ 老年或危重症患者血压放宽至１４０/ ９０ｍｍＨｇ( $1\ \mathrm{mmHg}=0.133$ ｋＰａ)ꎮ 根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物ꎮ 参照１０年ＡＳＣＶＤ事件风险超过 $10\%$ 标准ꎬ若无禁忌ꎬ应该每日给予阿司匹林 $100~\mathrm{mg}$ 或氯吡格雷 $75~\mathrm{m}\mathrm{g}^{\left[28\right]}$ ꎮ 合并心功能不全时ꎬ给予吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗ꎬ必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗[２１]ꎮ

(４) 抗生素使用:现有资料不支持任何一种特别

的抗生素方案(包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程)ꎬ需要个体化考虑[１２]ꎮ 特别强调的是ꎬ在决定使用抗生素之前ꎬ需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验ꎮ

无感染或轻度浅表组织感染的治疗:不用抗生素ꎬ或经验性口服针对革兰阳性球菌(Ｇｒａｍ￣ｐｏｓｉｔｉｖｅｃｏｃｃｉꎬＧＰＣ)抗生素７\~１０天ꎬ观察创面变化ꎮ

中度、重度感染或深部组织感染的治疗:首先ꎬ初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定ꎬ $\textcircled{1}$ 急性感染或未使用过抗生素的创面ꎬ致病原多为革兰阳性菌( Ｇｒａｍ￣ｐｏｓｉｔｉｖｅｂａｃｔｅｒｉａꎬＧＰＢ)ꎬ又以金黄色葡萄球菌最常见ꎬ应选择窄谱的抗ＧＰＣ抗生素ꎻ $\textcircled{2}$ 慢性感染或使用过抗生素的创面ꎬ致病原多为革兰阴性菌(Ｇｒａｍ￣ｎｅｇａｔｉｖｅｂａｃｔｅｒｉａꎬＧＮＢ)ꎬ缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌ꎬ应选择静脉用更广谱的抗生素方案ꎬ尤其是抗ＧＮＢ(绿脓杆菌是最常见的耐药菌株)和抗厌氧菌的抗生素ꎬ部分患者还需兼顾抗真菌治疗[２９]ꎬ使用第３代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足[２２]ꎮ 随后ꎬ根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗ＤＦ感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案ꎬ以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则[１２]ꎮ

骨髓炎的治疗:选择具有良好口服生物利用度( ${\tt>}90\%$ )和高扩散到骨(抗生素骨/ 血浓度比 ${>}0.3\,\AA$ ) 的抗生素剂型ꎬ如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等[３０]ꎻ抗生素的疗程从数天(当骨髓炎被根治性切除时ꎬ术后抗生素仅需２\~５天)到数月(当骨髓炎不能被彻底切除时ꎬ术后抗生素延长 $\geqslant6$ 周ꎬ甚至１２周以上) 不等[１２ꎬ３１]ꎮ

(５) 糖尿病周围神经病变( ｄｉａｂｅｔｉｃｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙꎬＤＰＮ)治疗:针对病因ꎬ积极控制高血糖并保持血糖稳定是ＤＰＮ治疗的基础ꎮ 针对ＤＰＮ病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗ꎬ一定程度上能改善周围神经功能[１４]ꎮＤＦ患者肢体疼痛多与周围神经病变有关ꎬ部分为严重缺血性疼痛[３２￣３３]ꎮ 止痛时ꎬ将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药ꎻ阿片类药物多在其他药物失效后使用ꎬ不能作为一线或二线推荐[１４]ꎮ 非甾体类消炎药止痛效果好ꎬ但因有消化道溃疡的风险ꎬ不能长期使用ꎮ

２. 外科治疗

(１) 局部创面处理:如患者全身情况允许ꎬ术前可行超声、Ｘ线平片和ＭＲＩ(必要时) 检查ꎬ明确脓腔或软组织及骨质损伤范围ꎮ 术中探查创面深度和广度ꎬ根据病变位置和深度等决定引流方式(切口位置、长

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度和深度)ꎬ以充分暴露、彻底引流为宜ꎻ尽可能去除失活组织(包括软组织和骨组织)ꎮ 值得注意的是:大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净ꎬ有些甚至根本无法清理(如广泛的中足骨髓炎)ꎻ严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前ꎬ不宜行彻底清创手术[３４]ꎬ如感染严重ꎬ应先行“姑息性” 清创ꎮ 其次ꎬ保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和(或)产品以促进创面肉芽组织生长ꎬ目前临床应用较广泛的有创面负压治疗(ｎｅｇａｔｉｖｅ￣ｐｒｅｓｓｕｒｅｗｏｕｎｄｔｈｅｒａｐｙꎬＮＰＷＴ)、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品(如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物)、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等[３５￣３７]ꎮ 最后ꎬ应用骨重建技术纠正足部畸形ꎬ达到功能性行走的目的ꎬ如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干骺端截骨术/ 远端跖骨骨干截骨术和改良Ｋｅｌｌｅｒ切除成形术等ꎻ皮肤软组织修复技术(皮肤移植和皮瓣转移) 以闭合创面ꎻ处理肌腱达到矫形目的ꎬ如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等[１４ꎬ３８￣３９]ꎮ

(２) 下肢缺血处理:当患者趾压力 $<30~\mathrm{mmHg}$ 或经皮氧分压( ｔｒａｎｓｃｕｔａｎｅｏｕｓａｒｔｅｒｉａｌｏｘｙｇｅｎｐｒｅｓｓｕｒｅꎬ $\mathrm{TeV}0_{2}$ )<２５ｍｍＨｇ且足溃疡经４\~ ６周积极治疗后仍无好转ꎬ不论床边检测结果如何ꎬ都应考虑行下肢血管造影和重建术ꎮ 当踝部压力 $<50~\mathrm{mmHg}$ 或 $\mathrm{ABI}\!<\!0.5$ 时ꎬ要考虑紧急血管造影和重建[４０]ꎮ 不能将微血管病变当作是足溃疡不愈合的主因ꎬ应考虑大血管病变或其他病因[１１]ꎮ

(３) 截肢术:是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分ꎮ 截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织(包括切除反复发生溃疡部位的部分足)以控制和阻止感染的扩散ꎻ创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足ꎮ 小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢ꎮ 大截肢是指踝关节及以上任何水平的截肢ꎮ 大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛ꎬ因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态[４１]ꎮ 临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面ꎬ以及年龄和重要脏器功能等因素综合判断截肢平面[２２ꎬ４２]ꎮ

３. 减轻压力和溃疡保护

ＴＣＣ是足溃疡(尤其是足底溃疡) 减压的一线方法ꎬ甚至曾作为金指标被推荐[４３]ꎮ 当ＴＣＣ或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时ꎬ考虑其他支具ꎬ包括临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、拐杖等ꎬ或限制站立和行走[４４]ꎮ

４. 加强预防工作

ＤＦ预防有５个关键要素:识别有风险的脚ꎻ定期检查有风险的脚ꎻ对患者、家属和医疗保健提供者的教

育ꎻ日常穿合适的鞋ꎻ治疗溃疡前兆病变[７]ꎮ 作为日后足病新发或再发的高风险人群ꎬ应加强本次住院ＤＦ患者的出院前预防工作ꎮ 教育的对象为患者及其亲属、有关医务人员和社工ꎻ并考虑社会因素与卫生保健ꎬ教会患者和家属适当的敷料交换方法、认识和报告(恶化)感染症状和体征(发热、局部创面条件的改变)方法、或处理高/ 低血糖的方法等ꎮ 选择合适鞋具ꎬ甚至使用拐杖、轮椅或其他矫正装置让足部承重区域减压ꎮ 治疗胼胝、足部真菌感染、足疣状突起、水疱和趾甲畸形等足溃疡前兆病变[４５]ꎮ

三、标准住院日

建议平均２１\~２３天ꎬ但具体时长仍需要根据患者病情、当地政策和支持系统以及多学科团队建设水平等实际情况而定ꎬ不能一概而论ꎮ 例如ꎬ基础条件好的医院和(或) 多学团队建设高水平的医院可以适当缩短以降低患者个体和医保系统的负担ꎮ 据报道ꎬ目前各个国家糖尿病足溃疡患者的平均住院日从１０天到３０天余不等ꎬ欧美发达国家多在９\~ １２天[４６￣４７]ꎻ亚洲国家间的差距比较大ꎬ从１１.７５天到３７.８天不等ꎬ而中国最新报道的为１８天[４８￣５０]ꎮ

四、进入路径标准

第一诊断必须符合ＤＦ/ ＤＦＵＳ(ＩＣＤ￣１０:Ｅ１１.７０４/Ｅ１０.７０２)的疾病编码ꎮ

结合国家医保２.０版本ꎬ还可以细分如下:

１. 如以神经病变为单一或主要因素ꎬ可进入糖尿病神经病变路径ꎬ相应编码可选择:１型糖尿病性夏科关节病 $_{\textrm{E10.600}\times011+\mathrm{M}14.6}*_{\textrm{J}}1$ 型糖尿病性足溃疡和周围神经病 $\mathrm{E}10.700{\times}032{\surd}2$ 型糖尿病性夏科关节病 $\mathrm{E11.600\times011+M14.6*}\,\lrcorner2$ 型糖尿病性足溃疡和周围神经 $_{\textrm{E11}.700\times032}$ 、糖尿病性夏科关节病 $\mathrm{E14.600\!\times\!011+}$ $_{\textrm{M14.6*}}$ 、糖尿病性足溃疡和周围神经病 $\mathrm{E}14.700\,\times$ ０３２ꎮ

２. 如以感染为单一或主要因素ꎬ视情况可进入糖尿病下肢感染路径ꎬ相应疾病编码可选择:１型糖尿病性下肢感染 $\mathrm{E}10.500\times051\,\lrcorner\,2$ 型糖尿病性下肢感染 $\mathrm{E11}.500{\times}0510$ 、糖尿病性下肢感染 $\mathrm{E14}.500{\times}051$ ꎮ

３. 如以缺血为单一或主要因素ꎬ可进入糖尿病足缺血路径ꎬ相应编码可选择:１型糖尿病性足溃疡和周围血管病 $\mathrm{E}10.700{\times}031{\times}2$ 型糖尿病性足溃疡和周围血管病 $\mathrm{E11.700}\!\times\!031$ 、糖尿病性足溃疡和周围血管病 $_{\textrm{E14.700}\times031}$ ꎮ

４. 如合并多种因素ꎬ视情况进入以下糖尿病足路径ꎬ相应编码可选择:１型糖尿病性下肢溃疡 $\mathrm{E10.500\times}$ ０４３、１型糖尿病足 $\mathrm{E}10.500\!\times\!050\!\;\!\setminus\!1$ 型糖尿病性足病Ｅ１０.５０３、１型糖尿病性溃疡Ｅ１０.５０４、２型糖尿病性下

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肢溃疡 $\mathrm{E11}.500{\times}043{\surd}2$ 型糖尿病足 $\mathrm{E11}.500{\times}050{\surd}2$ 型 糖尿病足病 Ｅ１１.５０３、２ 型糖尿病性溃疡 Ｅ１１.５０４、 糖尿 病性下肢溃疡 $\mathrm{E14}.500{\times}043$ 、 糖尿病足 $\mathrm{E14}.500{\times}05$ ꎮ

５. 病情较重的ꎬ可视情入组ꎬ如:１型糖尿病性足坏疽 $\textup E10.\,500\times044\,\lrcorner\,1$ 型糖尿病性急性皮肤坏疽 $\mathrm{E10.500}{\times}045\,\mathrm{\textbar{1}}$ 型糖尿病性细菌性坏疽 $\mathrm{E10.500{\times}046}$ 、１型糖尿病性溶血性坏疽 $\mathrm{E}10.500{\times}047\,\lrcorner\,1$ 型糖尿病性富尼埃坏疽( $\mathrm{E10.500{\times}048}$ 、 $\mathrm{E11}.500{\times}062$ )、１型糖尿病性曼莱尼坏疽( $\mathrm{E10.500{\times}049}$ 、Ｅ１１.５００×０６３)、１型糖尿病性坏疽Ｅ１０. ５０５、２型糖尿病性足坏疽 $E11.500\times$ ０４４、２型糖尿病性急性皮肤坏疽 $\mathrm{E11}.500{\times}045{\surd}^{2}$ 型糖尿病性细菌性坏疽 $\mathrm{E11}.500{\times}046\,\surd2$ 型糖尿病性溶血性坏疽 $\mathrm{E11}.500\!\times\!047\,\lrcorner\,2$ 型糖尿病性富尼埃坏疽( Ｅ１１. $500\!\times\!048$ 、 $\mathrm{E}14.500\!\times\!061$ )、２型糖尿病性曼莱尼坏疽(Ｅ $11.500\times049$ 、 $\mathrm{E}14.500\times062$ )、２型糖尿病性坏疽Ｅ１１.５０５、糖尿病性坏疽 $\mathrm{E14.500}\!\times\!0\!42$ 、糖尿病性足坏疽 $\mathrm{E14.500\!\times\!044}$ 、糖尿病性急性皮肤坏疽 $\mathrm{E}14.500\times$ ０４５、糖尿病性细菌性坏疽 $\mathrm{E14.500\!\times\!046}$ 、糖尿病性溶血性坏疽 $\mathrm{E14.500\,x\,047}$ 、糖尿病性富尼埃坏疽Ｅ１４. $500{\times}048$ 、糖尿病性曼莱尼坏疽 $\mathrm{E14}.500{\times}049$ ꎮ

当患者同时具有其他疾病诊断ꎬ但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时ꎬ可以进入路径ꎮ

五、检查项目

(一) 必需的检查项目

感染指标:血常规、Ｃ￣反应蛋白(Ｃ￣ｒｅａｃｔｉｖｅｐｒｏｔｅｉｎꎬＣＲＰ)、ＥＳＲ、降钙素原ꎬ创面细菌培养 $^+$ 药物敏感试验ꎬ建议对于清创的病理组织常规送病理检查ꎮ 血生化检查:包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白和脑钠肽、高敏肌钙蛋白( 辅助评估心功能)ꎬＤ二聚体和凝血功能等ꎮ 足踝部影像学检查:足部Ｘ线片和(或) ＣＴ、ＭＲＩ检查ꎮ 下肢血管检查:血管Ｂ超、ＡＢＩ和ＴＢＩꎬ经皮氧分压ꎬ必要时ＣＴＡ/ ＭＲＡ或血管造影检查ꎮ 下肢周围神经筛查:压力觉、振动觉、痛觉、温度觉和触觉等ꎮ 糖尿病其他并发症/ 合并症检查包括:尿蛋白/ 肌酐比 $\cdot24\mathrm{~h~}$ 尿蛋白定量、眼底检查、心电图和超声心动图、颈动脉血管超声ꎬ胸片和腹部Ｂ超等ꎮ

(二) 可选的检查项目

有全身毒血症表现而疑似有菌血症的患者在入院第１次使用抗生素前、寒战时或治疗后ꎬ需要多次抽血做血培养 $^+$ 药物敏感试验ꎮ 有严重下肢和足部畸形、肌力下降严重、感觉异常严重等患者需要做肌电图辅助判断周围神经病变的节段和严重程度ꎮ 对于神经性溃疡患者ꎬ建议查足底压力ꎮ 对于需要对足溃疡病因

进行鉴别诊断的患者ꎬ可以考虑进行相应的检查ꎮ

六、选择用药

(一) 降糖药物方案选择

足溃疡合并急性感染或急性缺血的ＤＦ活动期患者ꎬ尤其是血糖控制不佳者ꎬ应及时启动胰岛素控制血糖ꎬ可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短(速)效胰岛素ꎮ 值得注意的是ꎬ钠￣葡萄糖协同转运蛋白￣２(ＳＧＬＴ￣２)抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎ꎬ例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高ꎬ美国ＦＤＡ曾于２０１７年要求在其说明书上添加黑框警告ꎬ但于２０２０年又将黑框警告去除并改为在处方信息的“警告和注意事项”部分进行描述[５１￣５２]ꎮ

ＤＦ前期以及ＤＦ非活动期患者可以参照原有的降糖方案ꎮ 其中ꎬ肥胖者ꎬ在无禁忌证(如ｅＧＦＲ和肝功能异常)的情况下ꎬ可合理选用二甲双胍、二肽基肽酶￣４( ＤＰＰ￣４) 抑制剂、胰升糖素样肽￣１受体激动剂(ＧＬＰ￣１ＲＡｓ)和ＳＧＬＴ￣２抑制剂等降糖并能减轻体重的药物ꎬ从而间接降低足病危险区域的压力ꎮ

(二) 抗生素方案选择

目前尚不清楚ꎬ在治疗感染或避免截肢方面ꎬ哪种抗生素更优ꎮ 存在威胁肢体的感染时ꎬ必须静脉用抗ＧＰＢ、抗ＧＮＢ以及抗厌氧菌的抗生素ꎮ 国外文献推荐可选择的抗生素方案较多ꎬ包括氨苄西林 $^+$ 头孢哌酮、替卡西林 $^+$ 克拉维酸、阿莫西林 $^+$ 克拉维酸、克林霉素 $^+$ 喹诺酮、克林霉素 $^+$ 第２代或第３代头孢类抗生素ꎬ以及甲硝唑 $^+$ 喹诺酮等[５３]ꎻ但替加环素不被推荐ꎬ与其在ＤＦ治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显有关[１１]ꎮ 基于已发表的中国ＤＦ病原学研究分析结果[５４]ꎬ本路径推荐ＧＰＢ感染选择利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁ꎬＧＮＢ感染选择哌拉西林/ 他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过 $50\%$ 的第３代头孢菌素ꎮ 最后ꎬ应强调的是ꎬ抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏结果ꎬ更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整ꎬ特别要区分定殖菌和致病菌ꎮ

(三) 大血管危险因素治疗方案选择

个体化降压治疗方案中ꎬ首选血管紧张素转化酶抑制剂(ＡＣＥＩ)或血管紧张素受体拮抗剂(ＡＲＢ)ꎬ合并心衰的患者首选沙库巴曲缬沙坦钠片ꎻ此外ꎬ可选择钙离子拮抗剂、β 受体阻滞剂和利尿剂等ꎬ但要注意规避氢氯噻嗪类药物[５５]ꎮ 合并动脉粥样硬化患者ꎬ首选高强度他汀类药物ꎻ不能耐受时ꎬ用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案ꎮ 合并高尿酸血症患者ꎬ根据 $24\textrm{h}$ 尿排出量来选择抑制尿酸生成药物(别嘌醇或非布司

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他ꎬ有条件的医院可检测ＨＬＡ￣５８０１基因以预防前者可能的严重不良反应) 或是促尿酸排出药物(如苯溴马隆)ꎬ将血尿酸控制到 $300\ \upmu\mathrm{mol}V\mathrm{L}$ 以下ꎮ

合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物ꎻ肝素、华法林、直接抑制凝血因子Ⅹａ的药物(如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班)和Ⅱａ直接抑制剂(如达比加群酯) 等抗凝药物ꎬ但确切用法仍存有一定争议ꎮ 对血管重建术后患者ꎬ以及既往有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者ꎬ尤其需要取得抗凝和出血之间的平衡ꎬ防止抗凝不足或严重出血的发生[１４]ꎮ

(四) 周围神经病变治疗方案的选择

针对神经病变病理生理学改变的药物有: $\upalpha$ 硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂ꎬ依帕司他片是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂ꎬ乙酰左卡尼汀(ＡＬＣ) 是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物ꎮ 针对微循环病变的药物有:前列腺素Ｅ１可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷ꎻ胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等ꎮ 针对神经营养与修复的药物目前有两大类:Ｂ族维生素(如甲钴胺)和神经生长因子ꎮ 最后ꎬ中医中药治疗周围神经病变值得期待[１４]ꎮ

七、出院标准

首先ꎬＤＦ不能以创面完全愈合作为出院的指征[５６]ꎮ 当患者基本达到下列５项标准时ꎬ尽管其足部创面未愈合ꎬ也应考虑予其出院:

１. 急需手术已经完成ꎬＤＦ病情已稳定(创面无急性炎症征象、不合并明显骨质在内的深部组织破坏以及无严重肢体缺血表现等)ꎮ

２. 血糖控制已个体化达标ꎮ

３. 糖尿病其他并发症和合并症已得到控制并在近期内无需进一步检查和治疗ꎬ或情况特殊需要转去其他专科进一步检查和治疗ꎮ

４. 院外能够得到监护和处理(他/ 她自己或其他人帮助)ꎮ

５. 有良好的后续管理计划ꎬ包括适当的抗生素治疗、足部减压方案(如果需要)、特定的创面治疗指导和适当门诊随访(可通过互联网 $^+$ 足病医疗管理等多种方式建立医患之间的联系ꎬ以确保患者在足部创面变化或者病情加重时ꎬ能够得到及时的帮助)等[２１]ꎮ

八、变异及原因分析

临床中ꎬ可根据患者的全身情况和诊治过程中的病情变化ꎬ灵活运用该路径ꎬ并在某些变异情况下要考虑退出或延长该路径ꎮ 具体的变异及原因如下:

１. 出现急性并发症ꎬ例如低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒和乳酸酸中毒ꎬ按其他相应路径或指南

进行救治 ꎬ 可退出或延长原路径 ꎻ

２. 出现急性合并症ꎬ例如急性心肌梗死、心衰、肾功能不全加重、急性脑梗死、下肢动脉栓塞、肺栓塞和重症肺炎ꎬ按其他相应路径或指南进行治疗ꎬ可退出或延长原路径ꎻ

３. 出现严重糖尿病慢性并发症( 例如糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症和皮肤病变或合并其他感染) 会导致住院时间延长和住院费用增加[５７￣５８]ꎬ以及不考虑按照路径诊治的糖尿病足ꎬ可退出或延长原路径ꎮ

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

执笔者:陈寅晨(东部战区空军医院糖尿病足中心)、李一卉(东部战区空军医院糖尿病足中心)

核心专家组成员(按姓氏拼音排序):陈大伟(四川大学华西医院内分泌科)、程庆丰(重庆医科大学附属第一医院内分泌科)、曹烨民( 上海市中西医结合医院脉管病科)、陈轶坚( 复旦大学附属华山医院抗生素研究所)、曹瑛(南方医科大学南方医院内分泌科)、邓武权( 重庆市急救医疗中心内分泌科)、刘芳(上海市第一人民医院内分泌科)、李霖( 浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科)、刘琰( 上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科)、李秋( 山东省立医院内分泌科)、李太顺(南京鼓楼医院医学统计分析中心)、康后生(川北医学院附属医院内分泌科)、冉兴无(四川大学华西医院内分泌科)、王爱红( 战略支持部队特色医学中心内分泌科)、王爱萍(东部战区空军医院糖尿病足中心)、王椿(四川大学华西医院内分泌科)、王鹏华(天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足病科)、许樟荣(战略支持部队特色医学中心内分泌科)、薛耀明(南方医科大学南方医院内分泌科)、杨彩哲(空军特色医学中心内分泌科)、杨兵全(东南大学附属中大医院内分泌科)、朱大龙( 南京医科大学附属鼓楼医院内分泌科)、朱虹( 温州医科大学附属第一医院内分泌科)、朱渊(上海交通大学医学院附属瑞金医院足踝外科)

专家组成员( 按姓氏拼音排序):陈大伟( 四川大学华西医院内分泌科)、陈国贤(浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科)、陈明卫(安徽医科大学第一附属医院内分泌科)、陈轶坚(复旦大学附属华山医院抗生素研究所)、程庆丰(重庆医科大学附属第一医院内分泌科)、曹烨民(上海市中西医结合医院脉管病科)、成志锋(哈尔滨医科大学附属第四医院内分泌科)、曹瑛(南方医科大学南方医院内分泌科)、邓武权(重庆市急救医疗中心内分泌科)、董建军(山东大学齐鲁医院内分泌科)、冯琨(南方医科大学坪山总医院内分泌科)、顾洪斌( 战略支持部队特色医学中心血管外科)、韩会民(大庆市第四医院内分泌科)、贾黎静(深圳市人民医院内分泌科)、姜玉峰(战略支持部队特色医学中心创面治疗中心)、康后生(川北医学院附属医院内分泌科)、刘芳( 上海市第一人民医院内分泌科)、刘丹(中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科)、李霖(浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科)、刘琰(上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科)、李秋(山东省立医院内分泌科)、李太顺(南京鼓楼医院医学统计分析中心)、莫朝晖(中南大学湘雅三医院内分泌科)、牟忠卿(北京医院内分泌科)、冉兴无( 四川大学华西医院内分泌科)、任建功(兰州大学第二医院内分泌科)、任路平( 河北省人民医院内分泌科)、汤正义(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科)、王爱红(战略支持部队特色医学中心内分泌科)、王爱萍( 东部战区空军医院糖尿病足中心)、王椿(四川大学华西医院内分泌科)、温冰(北京大学第一医院整形烧伤外科)、王鹏华(天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足病科)、许樟荣(战略支持部队特色医学中心内分泌科)、

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薛耀明(南方医科大学南方医院内分泌科)、谢晓敏(银川市第一人民医院内分泌科)、许静(唐山工人医院内分泌科)、杨彩哲( 空军特色医学中心内分泌科)、杨兵全( 东南大学附属中大医院内分泌科)、闫振成(陆军军医大学大坪医院内分泌科)、颜晓东(广西壮族自治区人民医院内分泌科)、于艳梅(牡丹江糖尿病医院内分泌科)、朱大龙( 南京医科大学附属鼓楼医院内分泌科)、朱虹(温州医科大学附属第一医院内分泌科)、朱渊( 上海交通大学医学院附属瑞金医院足踝外科)、张会峰(河南省人民医院内分泌科)、张明珠(首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心)、张琦(甘肃省人民医院老年医学科)、赵湜( 华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院内分泌科)

参 考 文 献

[１] ｖａｎＮｅｔｔｅｎＪＪꎬＢｕｓＳＡꎬＡｐｅｌｑｖｉｓｔＪꎬｅｔａｌ. Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓａｎｄｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｄｉｓｅａｓｅ[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ３６( Ｓｕｐｐｌ１):ｅ３２６８. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.３２６８. [２] ＩｂｒａｈｉｍＡ. ＩＤＦＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｏｎｔｈｅＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔ:Ａｇｕｉｄｅｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｓＣｌｉｎＰｒａｃｔꎬ２０１７ꎬ１２７:２８５￣２８７. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｄｉａｂｒｅｓ.２０１７.０４.０１３. [３] 中华医学会糖尿病学分会ꎬ中华医学会感染病学分会ꎬ中华医学会组织修复与再生分会. 中国糖尿病足防治指南( ２０１９版)[Ｊ]. 中华糖尿病杂志ꎬ２０１９ꎬ１１( ２): ９２￣１０８. ＤＯＩ: １０. ３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣５８０９.２０１９.０２.００４. [４] ＭａｒｔíｎｅｚＤＡꎬＪｌＡꎬＭｏｒａｌｅｓＧꎬｅｔａｌ. Ｉｍｐａｃｔｏｆａｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｆｏｒｔｈｅｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｉｎａｇｅｎｅｒａｌｈｏｓｐｉｔａｌ[Ｊ]. ＡｎＭｅｄＩｎｔｅｒｎａꎬ２００４ꎬ２１(９):４２０￣４２４. ＤＯＩ: １０.４３２１/ ｓ０２１２￣７１９９２００４０００９００００２. [５] ＨｅａｌｔｈＮ. Ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｐｒｏｂｌｅｍｓ: ｉｎｐａｔｉｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｐｒｏｂｌｅｍｓＤｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｐｒｏｂｌｅｍｓ[ Ｍ]. ２０１１ꎬＬｏｄｏｎ. ＮＩＣＥＣｌｉｎｉｃａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓꎬＮｏ.１１９. [６] 王爱萍ꎬ陈寅晨ꎬ孙新娟ꎬ等. 中国糖尿病足病临床路径初探[Ｊ]. 中华内分泌代谢杂志ꎬ２０１３ꎬ２９( ５):１￣４. ＤＯＩ: １０. ３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０１３.０５.０２５ [７] ＳｃｈａｐｅｒＮＣꎬｖａｎＮｅｔｔｅｎＪＪꎬＡｐｅｌｑｖｉｓｔＪꎬｅｔａｌ. ＰｒａｃｔｉｃａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｄｉｓｅａｓｅ( ＩＷＧＤＦ２０１９ｕｐｄａｔｅ)[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ３６( Ｓｕｐｐｌ１):ｅ３２６６.ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.３２６６. [８] ＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＰｒａｃｔｉｃｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅꎬＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＰｒａｃｔｉｃｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅꎬＤｒａｚｎｉｎＢꎬｅｔａｌ. ４. ＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＭｅｄｉｃａｌＥｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＣｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ: ＳｔａｎｄａｒｄｓｏｆＭｅｄｉｃａｌＣａｒｅｉｎＤｉａｂｅｔｅｓ￣２０２２[ Ｊ].ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０２２ꎬ４５( Ｓｕｐｐｌ１): Ｓ４６￣Ｓ５９. ＤＯＩ: １０. ２３３７/ ｄｃ２２￣Ｓ００４. [９] Ｐｏｐ￣ＢｕｓｕｉＲꎬＢｏｕｌｔｏｎＡＪꎬＦｅｌｄｍａｎＥＬꎬｅｔａｌ. ＤｉａｂｅｔｉｃＮｅｕｒｏｐａｔｈｙ: ＡＰｏｓｉｔｉｏｎＳｔａｔｅｍｅｎｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１７ꎬ４０(１):１３６￣１５４. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃ１６￣２０４２. [１０] ＣｏｎｔｅＭＳꎬＢｒａｄｂｕｒｙＡＷꎬＫｏｌｈＰꎬｅｔａｌ. ＧｌｏｂａｌＶａｓｃｕｌａｒＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＣｈｒｏｎｉｃＬｉｍｂ￣ＴｈｒｅａｔｅｎｉｎｇＩｓｃｈｅｍｉａ[Ｊ]. ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｃＳｕｒｇꎬ２０１９ꎬ５８( １Ｓ): Ｓ１￣Ｓ１０９. ｅ３３. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ.ｅｊｖｓ.２０１９.０５.００６. [１１] ＨｉｎｃｈｌｉｆｆｅＲＪꎬＦｏｒｓｙｔｈｅＲＯꎬＡｐｅｌｑｖｉｓｔＪꎬｅｔａｌ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓꎬｐｒｏｇｎｏｓｉｓꎬａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｏｏｔｕｌｃｅｒｓａｎｄｄｉａｂｅｔｅｓ( ＩＷＧＤＦ２０１９ｕｐｄａｔｅ) [ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ３６(Ｓｕｐｐｌ１):ｅ３２７６. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.３２７６. [１２] ＬｉｐｓｋｙＢＡꎬＳｅｎｎｅｖｉｌｌｅÉꎬＡｂｂａｓＺＧꎬｅｔａｌ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｏｏｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｐｅｒｓｏｎｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ( ＩＷＧＤＦ２０１９ｕｐｄａｔｅ)[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ３６( Ｓｕｐｐｌ１):ｅ３２８０.ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.３２８０. [１３] ＭｏｒｔｏｎＬＭꎬＰｈｉｌｌｉｐｓＴＪ. Ｗｏｕｎｄｈｅａｌｉｎｇａｎｄｔｒｅａｔｉｎｇｗｏｕｎｄｓ:Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｗｏｕｎｄｓ[Ｊ]. ＪＡｍＡｃａｄ

Ｄｅｒｍａｔｏｌꎬ２０１６ꎬ７４( ４):５８９￣６０５ꎻｑｕｉｚ６０５￣６０６. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ. ｊａａｄ.２０１５.０８.０６８. [１４] ＷａｎｇＡꎬＬｖＧꎬＣｈｅｎｇＸꎬｅｔａｌ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｄｉｓｅａｓｅ (２０２０ｅｄｉｔｉｏｎ)[Ｊ]. ＢｕｒｎｓＴｒａｕｍａꎬ２０２０ꎬ８:ｔｋａａ０１７. ＤＯＩ: １０.１０９３/ ｂｕｒｎｓｔ/ ｔｋａａ０１７. [１５] ＳｍｉｔｈＲＧ. ＶａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆＷａｇｎｅｒ′ ｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ: ａｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ [Ｊ]. ＯｓｔｏｍｙＷｏｕｎｄＭａｎａｇｅꎬ２００３ꎬ４９(１):５４￣６２. [１６] Ｍｏｎｔｅｉｒｏ￣ＳｏａｒｅｓＭꎬＢｏｙｋｏＥＪꎬＪｅｆｆｃｏａｔｅＷꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｓ: Ａｃｒｉｔｉｃａｌｒｅｖｉｅｗ[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ ３６(Ｓｕｐｐｌ１):ｅ３２７２. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.３２７２. [１７] ＳｒＭＪＬꎬＣｏｎｔｅＭＳꎬＡｒｍｓｔｒｏｎｇＤＧꎬｅｔａｌ. ＴｈｅＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＶａｓｃｕｌａｒ ＳｕｒｇｅｒｙＬｏｗｅｒＥｘｔｒｅｍｉｔｙＴｈｒｅａｔｅｎｅｄＬｉｍｂＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ: ｒｉｓｋ ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｂａｓｅｄｏｎｗｏｕｎｄꎬｉｓｃｈｅｍｉａꎬａｎｄｆｏｏｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎ( ＷＩｆＩ) [Ｊ]. ＪＶａｓｃＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ５９( １): ２２０￣２３４. ｅ１￣２. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ. ｊｖｓ.２０１３.０８.００３. [１８] ＳｃｈａｐｅｒＮＣ. Ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｆｏｒｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｕｒｐｏｓｅｓ: ａｐｒｏｇｒｅｓｓｒｅｐｏｒｔｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｉｎｃｌｕｄｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｒｅｓｅａｒｃｈ ｓｔｕｄｉｅｓ[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２００４ꎬ２０( Ｓｕｐｐｌ１): Ｓ９０￣ Ｓ９５. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.４６４. [１９] ＩｎｃｅＰꎬＡｂｂａｓＺＧꎬＬｕｔａｌｅＪＫꎬｅｔａｌ. ＵｓｅｏｆｔｈｅＳＩＮＢＡＤｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍａｎｄｓｃｏｒｅｉｎｃｏｍｐａｒｉｎｇｏｕｔｃｏｍｅｏｆｆｏｏｔｕｌｃｅｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｎ ｔｈｒｅｅｃｏｎｔｉｎｅｎｔｓ[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２００８ꎬ３１( ５): ９６４￣９６７. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃ０７￣２３６７. [２０] Ｍｏｎｔｅｉｒｏ￣ＳｏａｒｅｓＭꎬＲｕｓｓｅｌｌＤꎬＢｏｙｋｏＥＪꎬｅｔａｌ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒｓ(ＩＷＧＤＦ２０１９)[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂ ＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ３６(Ｓｕｐｐｌ１):ｅ３２７３. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.３２７３. [２１] ＷｕｋｉｃｈＤＫꎬＡｒｍｓｔｒｏｎｇＤＧꎬＡｔｔｉｎｇｅｒＣＥꎬｅｔａｌ. Ｉｎｐａｔｉｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｄｉｓｏｒｄｅｒｓ: ａｃｌｉｎｉｃａｌｇｕｉｄｅ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅꎬ２０１３ꎬ３６ (９):２８６２￣２８７１. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃ１２￣２７１２. [２２] ＩｂｒａｈｉｍＡ. ＩＤＦＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｏｎｔｈｅＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔ: Ａｇｕｉｄｅｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｓＣｌｉｎＰｒａｃｔꎬ ２０１７ꎬ１２７:２８５￣２８７. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｄｉａｂｒｅｓ.２０１７.０４.０１３. [２３] ＧｒａｙＭ. ＣｏｎｔｅｘｔｆｏｒＰｒａｃｔｉｃｅ: ＵｐｄａｔｅｄＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔꎬ ＮｅｕｒｏｐａｔｈｉｃＵｌｃｅｒｓꎬＵｓｅｏｆＣｏｎｖｅｘｉｔｙＤｕｒｉｎｇｔｈｅＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＰｅｒｉｏｄꎬ ＰｒｅｓｓｕｒｅＩｎｊｕｒｙＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ[ Ｊ]. ＪＷｏｕｎｄＯｓｔｏｍｙＣｏｎｔｉｎｅｎｃｅＮｕｒｓꎬ ２０２２ꎬ４９(３):２０７￣２０９. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ＷＯＮ.０００００００００００００８７９. [２４] ＬａｕｗｅｒｓＰꎬＨｅｎｄｒｉｋｓＪꎬＶａｎＢｏｕｗｅｌＳꎬｅｔａｌ. Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏ ｔｈｅ２０１８ＧＬＩＭｃｒｉｔｅｒｉａｉｓｈｉｇｈｌｙｐｒｅｖａｌｅｎｔｉｎｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈａｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒｂｕｔｄｏｅｓｎｏｔａｆｆｅｃｔｏｕｔｃｏｍｅ[Ｊ]. ＣｌｉｎＮｕｔｒＥＳＰＥＮꎬ２０２１ꎬ４３:３３５￣ ３４１. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｃｌｎｅｓｐ.２０２１.０３.０２９. [２５] ＥｇａｎＡＭꎬＤｉｎｎｅｅｎＳＦ. Ｉｎ￣ｈｏｓｐｉｔａｌｍｅｔａｂｏｌｉｃｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ａｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒ: ｉｓｉｔｗｏｒｔｈｗｈｉｌｅ? [Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ ２０１６ꎬ３２(Ｓｕｐｐｌ１):２９７￣３０２. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.２７４１. [２６] ｖａｎｄｅｒＭｏｌｅｎＡＪꎬＲｅｉｍｅｒＰꎬＤｅｋｋｅｒｓＩＡꎬｅｔａｌ. Ｐｏｓｔ￣ｃｏｎｔｒａｓｔａｃｕｔｅ ｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ. Ｐａｒｔ２: ｒｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎꎬｒｏｌｅｏｆｈｙｄｒａｔｉｏｎａｎｄｏｔｈｅｒ ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｍｅａｓｕｒｅｓꎬｐａｔｉｅｎｔｓｔａｋｉｎｇｍｅｔｆｏｒｍｉｎａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ: ＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｕｐｄａｔｅｄＥＳＵＲＣｏｎｔｒａｓｔＭｅｄｉｕｍＳａｆｅｔｙ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ[Ｊ]. ＥｕｒＲａｄｉｏｌꎬ２０１８ꎬ２８(７):２８５６￣２８６９. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ００３３０￣０１７￣５２４７￣４. [２７] Ｓｉｌｖａ￣ＰｅｒｅｚＬＪꎬＢｅｎｉｔｅｚ￣ＬｏｐｅｚＭＡꎬＶａｒｏｎＪꎬｅｔａｌ. Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＷｏｒｌｄＪＤｉａｂｅｔｅｓꎬ２０１７ꎬ８(３): ８９￣９６. ＤＯＩ: １０.４２３９/ ｗｊｄ.ｖ８.ｉ３.８９. [２８] ＡｒｎｅｔｔＤＫꎬＢｌｕｍｅｎｔｈａｌＲＳꎬＡｌｂｅｒｔＭＡꎬｅｔａｌ. ２０１９ＡＣＣ/ ＡＨＡ ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｔｈｅＰｒｉｍａｒｙＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ: ＥｘｅｃｕｔｉｖｅＳｕｍｍａｒｙ: ＡＲｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ/ ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ [Ｊ]. ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌꎬ２０１９ꎬ７４(１０):１３７６￣１４１４. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｊａｃｃ.２０１９.０３.００９.

fmx T3RoZXJNaXJyb3Jz

[２９] ＬｉｐｓｋｙＢＡꎬＢｅｒｅｎｄｔＡＲꎬＣｏｒｎｉａＰＢꎬｅｔａｌ. ２０１２ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ ＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓꎬ２０１２ꎬ５４ (１２):ｅ１３２￣ｅ１７３. ＤＯＩ: １０.１０９３/ ｃｉｄ/ ｃｉｓ３４６. [３０] ＬｉｐｓｋｙＢＡꎬＢｅｒｅｎｄｔＡＲꎬＤｅｅｒｙＨＧꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ[Ｊ]. ＰｌａｓｔＲｅｃｏｎｓｔｒＳｕｒｇꎬ２００６ꎬ１１７(７Ｓｕｐｐｌ): ２１２Ｓ￣２３８Ｓ. ＤＯＩ: １０.１０９７/ ０１.ｐｒｓ.００００２２２７３７.０９３２２.７７ [３１] ＷｅｉｇｅｌｔＪＡ. Ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ: ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ [Ｊ]. ＳｕｒｇＩｎｆｅｃｔ(Ｌａｒｃｈｍｔ)ꎬ２０１０ꎬ１１(３):２９５￣２９８. ＤＯＩ: １０.１０８９/ ｓｕｒ.２０１０.０２８. [３２] ＺｉｅｇｌｅｒＤꎬＴｅｓｆａｙｅＳꎬＳｐａｌｌｏｎｅＶꎬｅｔａｌ. Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇꎬｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｓｅｎｓｏｒｉｍｏｔｏｒｐｏｌｙｎｅｕｒｏｐａｔｈｙｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ: Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｓＣｌｉｎ Ｐｒａｃｔꎬ２０２２ꎬ１８６:１０９０６３. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｄｉａｂｒｅｓ.２０２１.１０９０６３. [３３] ＲｕｅｍｅｎａｐｆＧꎬＭｏｒｂａｃｈＳꎬＳｉｇｌＭ. ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＡｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｓｉｎＤｉａｂｅｔｉｃ ＦｏｏｔＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔａｎＯｐｔｉｏｎｆｏｒＲｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ: ＡＮａｒｒａｔｉｖｅ Ｒｅｖｉｅｗ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎＭｅｄꎬ２０２２ꎬ１１(８). ＤＯＩ: １０.３３９０/ ｊｃｍ１１０８２１５５. [３４] ＡｌｅｘｉａｄｏｕＫꎬＤｏｕｐｉｓＪ. Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒｓ[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＴｈｅｒꎬ２０１２ꎬ３(１):４. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１３３００￣０１２￣０００４￣９. [３５] ＷｉｄａｔａｌｌａＡＨꎬＭａｈａｄｉＳＥꎬＳｈａｗｅｒＭＡꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ: ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｃｏｍｂｉｎｅｄｓｕｒｇｉｃａｌａｎｄｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ [Ｊ]. ＤｉａｂｅｔＦｏｏｔＡｎｋｌｅꎬ２０１２ꎬ３ＤＯＩ: １０.３４０２/ ｄｆａ.ｖ３ｉ０.１８８０９. [３６] ＥｌｅｆｔｈｅｒｉａｄｏｕＩꎬＴｅｎｔｏｌｏｕｒｉｓＡꎬＴｅｎｔｏｌｏｕｒｉｓＮꎬｅｔａｌ. Ａｄｖａｎｃｉｎｇ ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒｓ[Ｊ]. ＥｘｐｅｒｔＯｐｉｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒꎬ ２０１９ꎬ２０(９):１１５３￣１１６０. ＤＯＩ: １０.１０８０/ １４６５６５６６.２０１９.１５９８３７８. [３７] ＢｒａｕｎＬＲꎬＦｉｓｋＷＡꎬＬｅｖ￣ＴｏｖＨꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒ: ａｎ ｅｖｉｄｅｎｃｅ￣ｂａｓｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｕｐｄａｔｅ[ Ｊ]. ＡｍＪＣｌｉｎＤｅｒｍａｔｏｌꎬ２０１４ꎬ１５ (３):２６７￣２８１. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ４０２５７￣０１４￣００８１￣９. [３８] ＡｈｌｕｗａｌｉａＲꎬＭａｆｆｕｌｌｉＮꎬＬáｚａｒｏ￣ＭａｒｔíｎｅｚＪＬꎬｅｔａｌ. Ｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｏｆｆ ｌｏａｄｉｎｇａｎｄｕｌｃｅｒｒｅｍｉｓｓｉｏｎ: Ｅｘｐｌｏｒｉｎｇｓｕｒｇｉｃａｌｏｆｆ￣ｌｏａｄｉｎｇ[ Ｊ]. Ｓｕｒｇｅｏｎꎬ２０２１ꎬ１９( ６): ｅ５２６￣ｅ５２６ｅ５３５. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ. ｓｕｒｇｅ. ２０２１.０１.００５. [３９] ＹａｍｍｉｎｅＫꎬＡｓｓｉＣ. ＳｕｒｇｅｒｙＶｅｒｓｕｓＮｏｎｓｕｒｇｉｃａｌＭｅｔｈｏｄｓｉｎＴｒｅａｔｉｎｇ ＮｅｕｒｏｐａｔｈｉｃＰｌａｎｔａｒＦｏｒｅｆｏｏｔＵｌｃｅｒｓ: ＡＭｅｔａ￣ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅ Ｓｔｕｄｉｅｓ[ Ｊ]. ＩｎｔＪＬｏｗＥｘｔｒｅｍＷｏｕｎｄｓꎬ２０２２ꎬ２１( １): ７￣１７. ＤＯＩ: １０.１１７７/ １５３４７３４６２０９２３４２５. [４０] ＥｌｇｚｙｒｉＴꎬＬａｒｓｓｏｎＪꎬＮｙｂｅｒｇＰꎬｅｔａｌ. Ｅａｒｌｙｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎａｆｔｅｒ ａｄｍｉｔｔａｎｃｅｔｏａｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔｃｅｎｔｅｒａｆｆｅｃｔｓｔｈｅｈｅａｌｉｎｇｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙｏｆ ｉｓｃｈｅｍｉｃｆｏｏｔｕｌｃｅｒｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＥｕｒＪＶａｓｃＥｎｄｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇꎬ２０１４ꎬ４８(４):４４０￣４４６. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｅｊｖｓ.２０１４.０６.０４１. [４１] ＲｉｃｃｏＪＢꎬＰｈｏｎｇＬＴꎬＳｃｈｎｅｉｄｅｒＦꎬｅｔａｌ. Ｔｈｅｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔ: ａｒｅｖｉｅｗ [Ｊ]. ＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ(Ｔｏｒｉｎｏ)ꎬ２０１３ꎬ５４(６):７５５￣７６２. [４２] ＪｅｓｓｕｐＲＬꎬＳｐｒｉｎｇＡＡꎬＧｒｏｌｌｏＡ. Ｃｕｒｒｅｎｔｐｒａｃｔｉｃｅｉｎｔｈｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｄｉａｂｅｔｅｓ￣ｒｅｌａｔｅｄｆｏｏｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ[ Ｊ]. Ａｕｓｔ ＨｅａｌｔｈＲｅｖꎬ２００７ꎬ３１(２):２１７￣２２２. ＤＯＩ: １０.１０７１/ ａｈ０７０２１７. [４３] ＬａｚｚａｒｉｎｉＰＡꎬＪａｒｌＧꎬＧｏｏｄａｙＣꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｏｆｆｌｏａｄｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｔｏｈｅａｌｆｏｏｔｕｌｃｅｒｓｉｎｐｅｒｓｏｎｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ３６(Ｓｕｐｐｌ１):ｅ３２７５. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.３２７５. [４４] ＢｕｓＳＡꎬＡｒｍｓｔｒｏｎｇＤＧꎬＧｏｏｄａｙＣꎬｅｔａｌ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｏｆｆｌｏａｄｉｎｇｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒｓｉｎｐｅｒｓｏｎｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ( ＩＷＧＤＦ２０１９ｕｐｄａｔｅ) [ Ｊ]. Ｄｉａｂｅｔｅｓ ＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ３６( Ｓｕｐｐｌ１): ｅ３２７４. ＤＯＩ: １０. １００２/ ｄｍｒｒ. ３２７４. [４５] ＢｕｓＳＡꎬＬａｖｅｒｙＬＡꎬＭｏｎｔｅｉｒｏ￣ＳｏａｒｅｓＭꎬｅｔａｌ. Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｆｏｏｔｕｌｃｅｒｓｉｎｐｅｒｓｏｎｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ(ＩＷＧＤＦ２０１９ｕｐｄａｔｅ) [Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０２０ꎬ３６( Ｓｕｐｐｌ１): ｅ３２６９. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.３２６９. [４６] ＮｉｒａｎｔｈａｒａｋｕｍａｒＫꎬＳａｅｅｄＭꎬＷｉｌｓｏｎＩꎬｅｔａｌ. Ｉｎ￣ｈｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄ ｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓｈａｖｉｎｇｆｏｏｔｄｉｓｅａｓｅ[ Ｊ]. Ｊ ＤｉａｂｅｔｅｓＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓꎬ２０１３ꎬ２７( ５): ４５４￣４５８. ＤＯＩ: １０. １０１６/ ｊ. ｊｄｉａｃｏｍｐ.２０１３.０５.００３. [４７] ＶｅｖｅｓＡꎬＧｉｕｒｉｎｉＪＭꎬＧｕｚｍａｎＲＪ. ＴｈｅＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔＭｅｄｉｃａｌａｎｄ ＳｕｒｇｉｃａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔ: ＭｅｄｉｃａｌａｎｄＳｕｒｇｉｃａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔ[Ｍ]. ４ｔｈＥｄꎬ Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ: ＳｐｒｉｎｇｅｒＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＡＧꎬ２０１８:３￣１７. [４８] ＫｉｍＴＧꎬＭｏｏｎＳＹꎬＰａｒｋＭＳꎬｅｔａｌ. ＦａｃｔｏｒｓＡｆｆｅｃｔｉｎｇＬｅｎｇｔｈｏｆＨｏｓｐｉｔａｌ ＳｔａｙａｎｄＭｏｒｔａｌｉｔｙｉｎＩｎｆｅｃｔｅｄＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔＵｌｃｅｒｓＵｎｄｅｒｇｏｉｎｇＳｕｒｇｉｃａｌ ＤｒａｉｎａｇｅｗｉｔｈｏｕｔＭａｊｏｒＡｍｐｕｔａｔｉｏｎ[ Ｊ]. ＪＫｏｒｅａｎＭｅｄＳｃｉꎬ２０１６ꎬ３１ (１):１２０￣１２４. ＤＯＩ: １０.３３４６/ ｊｋｍｓ.２０１６.３１.１.１２０. [４９] ＣｈｅｎｇＳＷꎬＷａｎｇＣＹꎬＫｏＹ. ＣｏｓｔｓａｎｄＬｅｎｇｔｈｏｆＳｔａｙｏｆＨｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｓ ｄｕｅｔｏＤｉａｂｅｔｅｓ￣ＲｅｌａｔｅｄＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ[ Ｊ]. ＪＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｓꎬ２０１９ꎬ ２０１９:２３６３２９２. ＤＯＩ: １０.１１５５/ ２０１９/ ２３６３２９２. [５０] ＬｕＱꎬＷａｎｇＪꎬＷｅｉＸꎬｅｔａｌ. ＣｏｓｔｏｆＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔＵｌｃｅｒＭａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎ Ｃｈｉｎａ: Ａ７￣ＹｅａｒＳｉｎｇｌｅ￣ＣｅｎｔｅｒＲｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＲｅｖｉｅｗ[ Ｊ]. Ｄｉａｂｅｔｅｓ ＭｅｔａｂＳｙｎｄｒＯｂｅｓꎬ２０２０ꎬ１３: ４２４９￣４２６０. ＤＯＩ: １０. ２１４７/ ＤＭＳＯ. Ｓ２７５８１４. [５１] ＹｕａｎＺꎬＤｅＦａｌｃｏＦＪꎬＲｙａｎＰＢꎬｅｔａｌ. Ｒｉｓｋｏｆｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎｓｉｎｐｅｏｐｌｅｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｓｏｄｉｕｍ￣ ｇｌｕｃｏｓｅｃｏ￣ｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒ￣２ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｎｔｈｅＵＳＡ: Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ[ Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＯｂｅｓＭｅｔａｂꎬ２０１８ꎬ２０( ３):５８２￣５８９. ＤＯＩ: １０. １１１１/ ｄｏｍ.１３１１５. [５２] ＭｉｓｈｅｒＡꎬＡｍｐｕｅｒｏＡꎬＰｈａｎＲꎬｅｔａｌ. Ｓｏｄｉｕｍ￣ＧｌｕｃｏｓｅＣｏｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒ￣２ ＩｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｔｈｅＲｉｓｋｏｆＡｍｐｕｔａｔｉｏｎ: ＷｈａｔＩｓＣｕｒｒｅｎｔｌｙＫｎｏｗｎ? [ Ｊ]. ＡｍＪＴｈｅｒꎬ２０２０ꎬ２８( １): ｅ９６￣ｅ１１０. ＤＯＩ: １０. １０９７/ ＭＪＴ. ００００００００００００１１６４. [５３] ＰｅｔｅｒｓＥＪꎬＬｉｐｓｋｙＢＡꎬＡｒａｇóｎ￣ＳáｎｃｈｅｚＪꎬｅｔａｌ. Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｆｏｏｔｉｎｄｉａｂｅｔｅｓ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ [Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ２０１６ꎬ３２( Ｓｕｐｐｌ１):１４５￣１５３. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.２７０６. [５４] ＤｕＦꎬＭａＪꎬＧｏｎｇＨꎬｅｔａｌ. ＭｉｃｒｏｂｉａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄＡｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ＳｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｏｆＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔＵｌｃｅｒｉｎＣｈｉｎａ: ＬｉｔｅｒａｔｕｒｅＲｅｖｉｅｗ [Ｊ]. ＦｒｏｎｔＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ(Ｌａｕｓａｎｎｅ)ꎬ２０２２ꎬ１３:８８１６５９. ＤＯＩ: １０.３３８９/ ｆｅｎｄｏ.２０２２.８８１６５９. [５５] ＴｒａｎＫꎬＳｔｅｄｍａｎＭꎬＣｈａｎｇＴＩ. ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＣｏｎｔｒｏｌａｎｄ ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｌｌｉｔｕｓ￣ＲｅｌａｔｅｄＬｉｍｂＥｖｅｎｔｓｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＴｙｐｅ２Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｍｅｌｌｉｔｕｓ: ＲｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆＡＣＣＯＲＤ[ Ｊ]. ＪＡｍＨｅａｒｔＡｓｓｏｃꎬ２０２１ꎬ１０ (１５):ｅ０２１４０７. ＤＯＩ: １０.１１６１/ ＪＡＨＡ.１２１.０２１４０７. [５６] ＴｈｕｒｂｅｒＥＧꎬＫｉｓｕｕｌｅＦꎬＨｕｍｂｙｒｄＣꎬｅｔａｌ. ＩｎｐａｔｉｅｎｔＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ＤｉａｂｅｔｉｃＦｏｏｔＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ: ＡＲｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＨｏｓｐｉｔａｌｉｓｔｓ [Ｊ]. ＪＨｏｓｐＭｅｄꎬ２０１７ꎬ１２( １２):９９４￣１０００. ＤＯＩ: １０. １２７８８/ ｊｈｍ. ２８４２. [５７] ＥｄｍｏｎｄｓＭꎬＭａｎｕＣꎬＶａｓＰ. Ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔ ｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ]. ＪＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａꎬ２０２１ꎬ１７:８８￣９３. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｊｃｏｔ.２０２１.０１.０１７. [５８] ｖａｎＡｃｋｅｒＫꎬＬéｇｅｒＰꎬＨａｒｔｅｍａｎｎＡꎬｅｔａｌ. Ｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓꎬｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓｉｎｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｉｎＥｕｒｏｐｅ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＲｅｓＲｅｖꎬ ２０１４ꎬ３０(８):６３５￣６４５. ＤＯＩ: １０.１００２/ ｄｍｒｒ.２５２３. ( 收稿日期 :２０２２￣１０￣１４) ( 本文编辑 : 朱鋐达 )

附录:中国糖尿病足诊治临床路径(２０２３版)表单

适用对象:第一诊断为ＤＦ/ ＤＦＵＳ(ＩＣＤ￣１０:Ｅ１１.７０４/ Ｅ１０.７０２)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:２１\~２３天

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|时间|住院第1天|住院第2~3天||住院第4~5天| |---|---|---|---|---| |工能|主要诊治（1）询问病史与体格检查；书写病历|||| ||（2）急诊检验和检查|| （1）进一步完善检验和检查,进一步（1）修正疾病诊断 评估患者全身状况、足部血供状（2）评估前期方案的疗效 况以及感染状况 || || （3）评估患者全身状况、足部血供状况以及感染状况 （4）判断足溃疡的严重程度和病因:①神经性/缺血性;②（2）内科治疗：第3天根据微生物培（4）彻底清创（无手术禁忌症、创面局 伴或不伴感染；③其他（癌性、静脉性和自身免疫性 等 （5）上级医师查房，确定初步治疗方案（医患沟通、知情同 意 |||| |||||| || （5）上级医师查房，确定初步治疗方案（医患沟通、知情同 意 （6）监测：生命体征、血糖,必要时CVP、尿量和血气分析 （7）内科治疗：以稳定内环境为主 （8）外科治疗：以切开引流为主 || 做准备；②下肢血管重建术，适用 于严重肢体缺血且无明显全身毒 血症患者 | 察下肢血管和肢端情况,创面情 况；②调整抗凝药物；③病情稳定 者，考虑出院 | |重点医瞩| （1）长期医瞩：①重症者：监测生命体征和血糖和尿量;必（1）长期医瞩：①调整降糖、抗血小板（1）长期医瞩：①调整降糖、抗血小板 要时持续吸氧；②降糖（首选胰岛素）、抗血小板与抗 凝治疗、降压、降脂和营养支持治疗；③抗感染治疗： 选择经验性抗生素 | 与抗凝、降压和降脂药物,治疗并 发症(如抗心衰)；②第3天根据 微生物培养结果和临床转归调整 抗生素；③每日敷料交换：进一步 || 和抗凝、降压和降脂药物；②继续 用抗生素；③非缝合创面，可选持 续负压引流;④缝合创面,隔日换 药1次、观察 | || （2）临时医瞩： 辅助检查：①血常规、生化和ESR、CRP、降钙素原/心钠 |||| || 辅助检查：①血常规、生化和ESR、CRP、降钙素原/心钠 素、CVP和血气分析；②心电图和心脏超声心动图；③ 双足X线片，必要时CT、MRI;④可疑下肢急性缺血者， 立即血管CTA或MRA、甚至直接DSA（检查后随访肾（2）临时医瞩： 功能、水化) 清创术：①切开引流、标本细菌培养+药敏试验；②急诊 | 打开窦道,清除坏死组织,控制局（2）临时医瞩：介人术后，适当补液,抗 部炎性表现(湿性创面,给予生物 清创;必要时理疗) ||| ||| 辅助检查：①三大常规、电解质、 BNP和凝血功能等；②下肢多普勒 血流图、TcPO2,拟血管重建者行血 ||| || 清创术：①切开引流、标本细菌培养+药敏试验；②急诊 清创术(适用于坏死性筋膜炎、气性坏疽),必要时截肢 |||| || 进入监护室(术前需要生命支持和创造手术条件、术后 口完善术前准备 需生命支持的重症患者) |管CTA或MRA;③其他并发症筛查||| |||||| || 主要护理（1）协助患者完成住院流程 （2）糖尿病护理常规、一级护理 (3）密切监测生命体征,维持管道通畅 （4）完成PHQ-9、DVT、MORSE、BARTHEL和营养风险等 评估 | （1）糖尿病护理常规、一级护理 （2）围手术期的护理和健康教育 （3）褥疮、深静脉血栓出血等风险防 | （局麻、神经阻滞麻醉、全麻手术); ②创面观察；③介人术后护理 （2）观察病情并及时向医师汇报 （3）Ⅱ级预防教育 || ||| 二无口有 如有变异： || 无口有 如有变异： | | 病情变异 记录 | 口无口有 如有变异： 原因： |理：|原因： 处理：|| |||| | 原因： 处理： | ||| ||| |护士签名||||| |医师签名|||||

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续表

|时间|住院第6~7天|住院第8～10天||住院第11~21/23天| |---|---|---|---|---| |主要诊治|(1）抗生素降级,疗程不等(有/无感染骨)| 安排有条件者出院： （1）适应人群：①已完成修复术者；②（1）敷料交换1次/每日-隔日 ||| |||||| || （3）清创术后：①术者查房，观察创面渗出、颜色和皮温； ②ESR结合MRA（若肾功能不全，选择CT平扫加三 维重建）,判断骨髓炎残留 | 创面大,暂时无法修复者；④骨髓 炎残存可疑,需要进一步观察者（3）创面闭合（皮肤移植、皮瓣移植 ||| ||||| 炎残存可疑,需要进一步观察者（3）创面闭合（皮肤移植、皮瓣移植 等),适用于需要闭合的创面 | ||| 压监测；②饮食和运动情况；③创（4）足部减压：软垫片,TCC为金指标 面的观察和记录方法；④预约复出院(注意事项同前) 诊日期 ||| ||| 未出院者： 在“病程记录”中说明原因和继续治 ||| ||| 在“病程记录”中说明原因和继续治 疗的方案 ||| |||||| || 重点医瞩（1）长期医瞩：①维持降糖、抗血小板和抗凝、降压和降脂未出院者： 治疗；②术后3天,停用静脉抗生素，改为口服抗生素（1）长期医瞩：①加强换药、促进创面 （无任何感染灶残存，不用；可疑感染灶残存，1-2周；生 骨感染残存,6-12周）；③介人术后创面：感染征象恶（2）临时医瞩：①排查残留窦道或骨 化时，需要及时被切开引流 （2）临时医瞩：复查血常规、CRP、ESR、降钙素原、凝血功 ||| （1）长期医瞩:加强敷料交换、促进创 面生长;积极内科管理 （2）临时医瞩：创面闭合（皮肤移植、皮 瓣移植等);清创术(仅少数) | ||| 髓炎可能;②观察下肢血管重建（3）出院医瞩:观察足部有无溃疡加重 术后情况 ||| || （2）临时医瞩：复查血常规、CRP、ESR、降钙素原、凝血功 能和肝肾功能等 |出院者：|出院者：|| ||| (1）适量运动(必要时,非负重活动) （2）内科用药，包括骨髓炎残留者持 续足量和足疗程的抗生素使用 （3）按需敷料交换,告知拆线时间、门 诊复查时间(一般间隔2-4周) ||| |工作作||||| |工作作| （2）观察病情并及时向医师汇报 （3）执行医瞩 （4）Ⅱ级预防教育 （5）协助医师术后换药 | 未出院者： （1）继续加强负压装置的管理 | （1）以创面闭合（皮肤移植、皮瓣移植 等)手术的护理管理为主 （2）出院者的教育： || |工作作| （2）观察病情并及时向医师汇报 （3）执行医瞩 （4）Ⅱ级预防教育 （5）协助医师术后换药 |||| |工作作| （2）观察病情并及时向医师汇报 （3）执行医瞩 （4）Ⅱ级预防教育 （5）协助医师术后换药 | （2）血管重建和清创等手术的管理 出院者： （1）协助办理出院手续 (2）Ⅱ级预防教育，包括胰岛素正确注 射方法、血糖测定和记录、低血糖 识别及处理原则;非专科药物服 用时间及要求；创面换药的方法口其余同前 和观察要点等 无口有 | 口高危足识别（①有溃疡或截肢史②极 少与社会接触③缺乏教育④保护性 感觉受损5振动感觉受损6跟腱反 || |||| 少与社会接触③缺乏教育④保护性 感觉受损5振动感觉受损6跟腱反 射缺如?朕眠⑧足畸形9不适当鞋射缺如?朕眠⑧足畸形9不适当鞋 袜①0足背动脉搏动消失) || | 病情变异 记录 | 口无 二有 如有变异： | 无口有 如有变异： ||| | 病情变异 记录 | 如有变异： 原因： | 如有变异： 处理： 原因： | 如有变异： 处理： |延理：| |||| 原因： || |||| | | |护士签名||||| |医师签名|||||

注:ＣＶＰ:中心静脉压ꎻＥＳＲ:血沉ꎻＣＲＰ:Ｃ￣反应蛋白ꎻＣＴ:计算机断层扫描ꎻＭＲＩ:磁共振成像ꎻＣＴＡ:ＣＴ血管成像ꎻＭＲＡ:磁共振血管成像ꎻＤＳＡ:数字减影血管造影ꎻ $\mathrm{TeV}_{2}$ :经皮氧分压ꎻＤＶＴ:深静脉血栓形成ꎻＰＨＱ￣９:抑郁症筛查量表ꎻＭＯＲＳＥ:跌倒危险因素评估量表ꎻＢＡＲＴＨＥＬ:日常生活功能评估量表ꎻＴＣＣ:不可拆卸式全接触石膏

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