指南与共识｜普通外科围手术期病人血液管理中国专家共识（2025版）_260523213400_1

指南血液内科· 其他血液疾病 · 2025 · 中国医师协会外科医师分会手术质量控制与评价专家工作组

1 围手术期临床用血现状

普通外科是重要的临床学科，也是其他各专业外科发展的基础。我国普通外科领域发展迅速，2020年我国住院病人手术例次＞6600万，外科手术占比达50%。普通外科覆盖了外科手术中的60%。

输血作为重要的治疗手段，在外科领域具有特殊地位，其与麻醉技术、无菌技术共同构成现代外科发展的三大基石。然而随着循证医学研究的深入，围手术期异体输血潜在风险逐渐显现。多项研究结果表明，输血是影响病人预后的独立危险因素，可使病人死亡风险显著增加（OR=1.7，95%CI：1.4～1.9），术后并发症发生率亦明显升高（OR=1.8，95%CI：1.5～2.2）［1］。具体而言，胃癌病人接受围手术期异体输血后全因死亡率增加117%（OR=2.17；95%CI：1.72～2.74；P＜0.001；I²=75%）；荷兰单中心历史队列研究结果显示，心脏手术病人术中输血可使死亡风险增加3倍［2］。此外，输血相关术后感染及输血传播性疾病的发生，导致病人住院时间延长及医疗费用显著增加。我国一项纳入25 227例病人的多中心研究结果显示，在自由输血［血红蛋白（Hb）＜100 g/L］方案中，每1万例病人的输血费用总额达939万元人民币［3］。

当前我国临床血液供应仍处于“紧平衡”状态。虽然外科技术进步使术中失血量显著减少，但人口老龄化进程加速与医疗质量要求提升，临床用血量仍以每年10%～15%的速度递增。资料显示，至2036年我国将面临2120万单位血液的供应缺口［4］。与此同时，临床不合理用血现象仍较突出。一项纳入39项观察性研究、涵盖75 132例输血案例的Meta分析结果表明，我国临床不合理输血发生率为37.3%，其中手术科室不合理用血率（47.5%）显著高于非手术科室（25.8%）［5］。因此，优化血液资源分配、确保珍贵血液用于最需要的病人，已成为临床医学领域的重要共识。

2 PBM概念

PBM是一种以病人为中心、系统化、循证的方法，旨在通过管理和保存病人自身的血液来改善病人预后，同时促进病人的安全与赋权［6］。近年来，世界卫生组织（WHO）陆续发布了一系列相关指南与文件，包括《WHO临床用血手册》和《WHO制定临床用血国家政策和指南建议》，以指导各成员国有效实施PBM，优化临床输血实践。2021年，WHO发布了《迫切需要实施PBM》政策简报，再次强调了PBM的重要性，并呼吁各国应尽快实施PBM［7］。实施PBM有助于降低输血相关的感染率、发病率和死亡率，减少病人平均住院时间，降低手术并发症的发生率，提高医疗卫生系统的资源利用效率，减轻经济负担，并减少不必要的医疗干预措施［6］。

国家卫生健康委员会在2022年发布了《围手术期病人血液管理指南》［8］（中华人民共和国卫生行业标准（WS/T 796—2022））。其中，PBM的定义为：以病人为中心，遵循预防为主和循证医学的原则，应用多学科技术和方法，以确保可能需要输血的病人获得最佳治疗和良好预后。

PBM的实施包括三大支柱［9］：优化红细胞量；尽量减少围手术期失血和出血量；增加个体对贫血的耐受性并明确急性输血指征。医疗机构可以根据PBM流程图（图1）推动不同科室的合作，共同实施PBM。

3 普通外科围手术期PBM实施对象

对于存在以下一项或多项情况的手术病人（含潜在手术需求者），应纳入PBM计划：（1）术前贫血。（2）术前铁缺乏。（3）预计术中失血量＞500 mL。（4）输血概率＞10%。

4 术前PBM

4.1 术前评估

4.1.1 采集病史仔细询问和记录病人的血液状况相关的病史，包括病人输血史及输血相关并发症、血液疾病及家族史、有无服用影响凝血的药物、是否有活动性出血史等。

4.1.2 实验室检查（1）术前应评估血常规、凝血功能、肝肾功能、血型等，有出血倾向的病人需接受血小板功能评估。（2）由慢性疾病、炎症或其他原因导致的贫血，要注意C反应蛋白（CRP）、贫血相关指标如平均红细胞体积/平均血红蛋白浓度（MCV/MCH）、维生素B12/叶酸水平、网织红细胞计数以及缺铁的评估（血清铁、血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度等）。

4.2 术前贫血管理贫血是普通外科围手术期病人术前最常见的问题之一。一项Meta分析研究了949 445例手术病人的数据，其中39.1%的病人有术前贫血［10］。另一项评估我国成人术前贫血患病率和干预措施的回顾性横断面研究发现，术前贫血的总体患病率高达27.57%［11］。

术前贫血是增加手术病人输血率，围手术期死亡率，急性肾功能损伤和感染发生率等的重要影响因素。Musallam等［12］评估了22 742例病人术前贫血状态对术后并发症发生率（涉及心脏、呼吸系统、中枢神经系统、泌尿系统、切口感染、败血症和静脉血栓栓塞中的一种或多种）和死亡率的影响，发现接受非心脏手术病人术前贫血会增加术后30 d并发症发生率和死亡率。一项对39 309例接受非心脏和非神经手术的贫血病人死亡率和重症监护资源使用情况分析的研究结果提示，贫血病人的住院病死率、住院时间和术后重症监护时间均高于无贫血病人［13］。贫血程度不同对病人预后影响亦不同，轻度贫血病人术后30 d内发生并发症的相对风险增加35%，而中重度贫血发生并发症的相对风险增加约56%［14］。

因此，对择期手术的贫血病人，最佳应在术前4周进行贫血评估并采取非输血措施纠正贫血。对急诊手术和限期手术的贫血病人，应在术前采取积极的贫血评估和治疗，有助于病人术后康复［15］。

4.2.1 贫血原因术前贫血的原因有［9，14］：（1）造血原料的相对或绝对缺乏。因营养摄入不足或吸收不良（如肿瘤导致的进食困难、萎缩性胃炎、脂肪泻等）造成的贫血，以缺铁性贫血最常见。（2）存在合并症导致的贫血。如慢性感染、自身免疫性疾病、慢性肾功能衰竭、血液系统疾病等。（3）各种原因导致的急慢性失血。如创伤、女性生理期异常失血、消化性溃疡出血。（4）肿瘤本身及治疗所致贫血。因恶性细胞骨髓浸润、化疗或放疗后的骨髓抑制造成的贫血。（5）免疫相关性贫血。因肿瘤或炎性肠病等疾病使免疫系统和（或）炎症系统激活导致铁利用受损、红系祖细胞分化受到抑制、促红细胞生成素（EPO）产生不足、骨髓对循环血中EPO的反应减弱而出现的贫血。

4.2.2 贫血的诊断和分级我国［16］和WHO［17］均制定了贫血诊断标准（表1），建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准，以便更早识别潜在的贫血状态［18］。关于贫血病人是否需要推迟手术，目前有很多国际共识或指南建议对于择期手术的良性疾病病人，应于术前4周评估贫血情况并纠正贫血；对恶性肿瘤病人，应结合病情及贫血程度，与病人充分沟通后决定后续治疗方案。

4.2.3 贫血类型与诊断根据红细胞形态，可分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血；按贫血进展速度分急、慢性贫血；按Hb浓度分轻、中、重、极重度贫血；按骨髓红系增生情况分为增生性贫血（如溶贫、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血）和增生低下性贫血。

普通外科病人常见的贫血类型为缺铁性贫血，当Hb低于正常值时应进行铁相关指标的检查：（1）在非炎症状态下，血清铁蛋白浓度是反映体内铁储备最敏感的指标，血清铁蛋白＜30 μg/L提示绝对铁缺乏［19］，可诊断为缺铁性贫血。（2）当血清铁蛋白为30~100 μg/L、转铁蛋白饱和度＜20%、伴或不伴C反应蛋白＞5 mg/L时，可诊断为慢性炎症性贫血伴铁缺乏。（3）当血清铁蛋白＞100 μg/L、伴或不伴C反应蛋白＞5 mg/L时，可诊断为慢性炎症性贫血［20-21］。

如病人有贫血但铁相关指标正常，建议检查以下指标：血清维生素B12及叶酸水平，如维生素B12及叶酸缺乏提示巨幼细胞性贫血；排除其他因素情况下，肾小球滤过率＜30 mL/（min·1.73 m2）或糖尿病病人肾小球滤过率＜45 mL/（min·1.73 m2），可能是肾功能障碍引起的贫血；如为小细胞性贫血但不存在缺铁情况时，应考虑遗传性血红蛋白病［22］。

4.2.4 贫血的治疗术前准备应对贫血病人及时分析病因并给予治疗，主要措施有：（1）积极治疗慢性出血性疾病。（2）加强营养支持，纠正营养不良。（3）停用或替代非选择性非甾体抗炎镇痛药。（4）综合措施治疗慢性感染性疾病，控制感染［23］。急诊手术的病人如有贫血，在条件允许的情况下应积极纠正贫血，保障病人的手术安全。对非急诊病人，在不影响疗效的情况下，建议纠正贫血后再手术。

4.2.4.1 病因治疗针对引起贫血的原发疾病进行药物治疗或及时手术。

4.2.4.2 输血对限期手术的病人，如无法在短期内通过药物或营养支持纠正贫血，应按照以下输血指征［8］给予输血：（1）Hb＞100 g/L，不宜输注。（2）Hb＜70 g/L，需要输注。（3）Hb在70~100 g/L，宜根据病人的年龄、出血量、出血速度、心肺功能以及有无缺氧症状等因素综合判断是否输注。输注红细胞前应先使用晶体或胶体液补足或基本补足有效循环血容量；除大量、快速出血外，单次输注红细胞不宜＞2 U。

4.2.4.3 补铁治疗对缺铁性贫血，应尽早开始静脉补铁或口服补铁剂。术前补铁的指征是绝对铁缺乏或功能性铁缺乏的缺铁性贫血［23］。中重度贫血或手术失血量大者应首选静脉铁剂，达到手术条件再行手术［24］。常用标准有：血清铁蛋白＜100 μg/L，转铁蛋白饱和度＜20%，围手术期Hb丢失＞30 g/L（成人＞1200 mL出血量）。

4.2.4.4 营养支持贫血病人应注意围手术期营养治疗，对有营养风险或营养不良的病人制订营养支持计划，鼓励经口进食。营养支持可降低手术对胃肠道功能的影响，保证病人有充足的能量及蛋白质等［25］。

4.3 术前出血管理

4.3.1 实验室检测术前需评估外科手术病人出血风险及明确凝血障碍引起的出血病因。可靠的凝血诊断检测必须在临床有效时间窗内完成，同时要评估血小板质量和数量，以及血浆凝血因子异常。对于有出血史或出血性疾病史病人建议术前进行标准实验室检查（SLT），包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。有条件的情况下，可以联合使用血栓黏弹性检测（VHA）以获得更多资料。目前可用的VHA包括血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力图（ROTEM）等。

4.3.2 术前使用抗栓药物病人的管理回顾并评估病人服用的任何可导致抗血小板凝聚、抗血栓形成、凝血障碍症状出现的药物［26］。减少这些药物引起失血的治疗方案应该是减少住院病人失血策略的一部分。

对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应请麻醉科、心内科、血管外科等会诊对病人实施多学科评估，并根据评估结果决定术前是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗（表2）。

5 术中PBM

5.1 精细的外科技术

5.1.1 微创理念创伤是病人最主要的应激因素，而术后并发症直接影响术后康复进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以降低创伤应激。其核心是组织损伤小、出血少、生理功能影响小，减少组织损伤，尽可能减少出血。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。

5.1.2 手术操作（1）术前仔细评估病人，合理规划手术路径和范围，术中充分止血，争取最少的医源性失血。（2）医院有相应的设备，拥有娴熟技术配合默契的手术团队，医生结合病人病情决定手术途径，尽早进行放射介入栓塞、消化系统出血及泌尿生殖系统出血时尽早使用内镜或肠镜、膀胱镜。可采用止血纱布，止血凝胶等辅助生物材料术中有效止血。（3）采用局部血管收缩剂（如罗哌卡因、肾上腺素等）减少手术部位出血。大出血时可采用动脉栓塞、腹主动脉球囊。

5.2 使用抗纤溶药物抗纤溶药主要包括抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲苯酸与氨甲环酸（TXA），目前最常用的是TXA。TXA是一种人工合成的赖氨酸衍生物，其可竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶原激活，从而发挥止血作用。目前，大量研究结果均已证实氨甲环酸可有效减少手术围手术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）的发生风险［27］。

TXA 是一种安全有效的止血药物，而且给药方式多样。若选择口服方案，推荐术前 2 h予以 2 g，且术后 3、9、15 h 各予以 1 g。若选择局部或静脉方案，推荐切皮前静脉滴注 20 mg/kg，术中局部应用 1 g，术后 3、6 h（12、18、24 h 也可各追加 1 次）各静脉滴注 10 mg/kg。术中也可酌情加用低分子质量肾上腺素 0.05 μg/（kg·min）静脉微量泵入，可获得满意效果。

5.3 应用局部止血药物人凝血级联分为血管收缩、血小板栓子形成、纤维蛋白凝血块形成、纤维蛋白溶解等四步骤。术中止血材料/止血药物作用于凝血级联不同步骤，加速或模拟凝血级联过程，从而实现止血作用。术中止血材料主要包括止血耗材和局部止血药品两大类，止血材料的形态特点决定其适用创面类型、使用功能和效果，可吸收止血耗材分为纤丝、非织布、流体、蜡等九大类，通过加速凝血级联血小板栓子形成、纤维蛋白凝血块形成两步骤发挥止血作用。建议按照术野创面的状况、止血材料的材质和特性，选择适合术中止血材料。

5.4 术中体温管理预防围手术期低温是另一种有助于减少失血的策略。围手术期各种原因导致机体核心体温＜36 ℃的现象称为围手术期低体温，会显著增加围手术期失血量并增加输血需求。有多项Meta分析及随机对照试验（RCT）研究结果显示［28］，腹部复杂手术中避免低体温可降低外科感染、心脏并发症的发生率，降低出血和异体血输血需求，改善免疫功能，缩短全身麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水加温系统、输血输液加温装置等，维持病人核心体温≥36 ℃。

5.5 自体输血为减少异体输血和输血相关并发症，提倡自体血回输。

5.5.1 储存式自体输血贮存式自身输血是病人使用血液之前，采集病人的血液和（或）血液成分并进行适当的保存，当病人需要行输血时，将其预先采集并贮存的血液和（或）血液成分进行回输，以达到输血治疗的目的。

适应证：（1）预计出血量较大。（2）稀有血型。（3）血型鉴定和(或)交叉配血困难。（4）既往发生过严重输血反应。（5）拒绝接受异体输血的择期手术病人。禁忌证：（1）贫血。（2）菌血症。（3）严重心脑血管疾病。（4）重要器官功能不全。（5）凝血功能障碍。（6）其他增加病人风险的情况。

5.5.2 稀释式自体输血稀释式自体输血指在麻醉后、手术主要步骤开始前进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液，使血液稀释，同时得到自体血，术后再将自体血回输。适应证：（1）预计出血量较大。（2）稀有血型。（3）血型鉴定和（或）交叉配血困难。（4）需要保存凝血因子和血小板功能（如体外循环手术病人）。（5）拒绝接受异体输血的手术病人。禁忌证：中重度贫血、止凝血功能障碍、严重心脑血管疾病的病人，以及不具备监护条件和快速静脉通路。

5.5.3 回收式自体输血回收式自体输血是减少手术病人血液丢失、降低异体输血非常重要的方法。实施出血量较大手术的医疗机构应具备开展回收式自体输血的能力。（1）适应证：用于预计出血量＞500 mL 或超过其血容量10%、稀有血型、血型鉴定和（或）交叉配血困难、拟实施手术的平均异体输血率超过10%以及拒绝接受异体输血的手术病人。（2）禁忌证：当血液受到外来有害物质污染时，受污染的血液不可回收。

6 术后PBM

接受大手术的病人术后贫血的发生率为80%～90%，原因主要是手术相关的失血、炎症诱导的红细胞生成减弱和（或）术前存在的贫血［29］。对术后贫血病人，应查明贫血原因并积极纠正贫血，以减少红细胞输注［30］。治疗术前贫血是PBM的关键措施。然而，目前很多医护人员和病人对于PBM观念接受度不足，使得很多病人在没有解决术前贫血的情况下接受手术。此外，术后早期出院和使用限制性输血策略可能导致忽视术后纠正病人贫血。因此，术后缺铁和贫血的早期发现和治疗是PBM概念中的一项新的补充措施，要求医生对手术期间大量失血或者术后贫血病人给予高度的重视［23］。

6.1 术后贫血原因术后贫血的主要原因有［9，20，23］：（1）术中大量失血和失血引起凝血功能受损。（2）术中及术后补液过多导致稀释性贫血。（3）吸收障碍。胃肠手术后（如胃大部切除和胃空肠吻合），因食物迅速通过胃至空肠，影响了铁、内因子和维生素B12的吸收。（4）术后营养摄入不足。（5）铁调素增加。手术可导致炎性因子释放，引起EPO产生和分泌减少、铁调素分泌增多，从而抑制十二指肠及空肠上段的铁吸收、减少储存的铁释放（铁隔离）和降低骨髓对EPO的反应性，加重贫血。

6.2 术后贫血诊断监测Hb浓度是术后护理中的常规程序，监测时间取决于与手术干预相关的围手术期出血风险和病人因素。在大多数手术恢复顺利病例中，术后3~4 d内可以观察到Hb浓度的最低点。对于多数接受小手术的病人，建议术后1~2 d监测Hb浓度；对接受大手术且有严重并发症，或长期住院有贫血的病人，应根据需要延长术后Hb监测时间［23］。术后贫血的诊断标准建议以WHO的标准为主，可以发现更多的贫血病人［18］。

缺铁是引起术后贫血常见原因，应对术后贫血病人进行铁相关指标的监测。对接受大手术且术后有较高中重度贫血风险，且术前未评估Hb浓度和铁水平的病人，或术前已开始治疗但术后持续出血或贫血的病人，建议从手术当日开始监测并评估Hb水平和铁储备。术后24 h血清铁蛋白＜100 μg/L时，提示铁储备不足，可引起病人术后红细胞生成障碍而导致Hb浓度急剧下降［13］；当铁蛋白为100~300 μg/L、但转铁蛋白饱和度＜20%或网织红细胞的Hb浓度＜28 pg时，也需要治疗［23，31］。

6.3 术后贫血治疗对于术后铁缺乏和缺铁性贫血的病人，如无禁忌应尽早补铁。术前诊断为缺铁性贫血、肾性贫血，且术后仍贫血的病人，应序贯使用铁剂联合EPO 治疗；因术中、术后出血导致术后贫血者，建议在营养支持的基础上使用铁剂联合EPO 治疗。术后贫血病人住院期间建议选择静脉铁剂治疗。病人出院前还应再次评估贫血状态，根据贫血情况，出院后可继续口服铁剂或每周接受静脉输注铁剂以纠正贫血。接受铁剂治疗4 周后应再次进行贫血及相关铁指标检查。

6.4 减少术后失血术后应注意观察病人是否有出血的症状及体征，应及时处理术后失血和促凝血药物应用，避免继发性出血的发生［32］。对于严重出血病人，宜使用黏弹性凝血功能检测方法（如旋转血栓弹力图等），根据检测结果进行目标导向治疗。

6.5 防止术后VTE 综合评估病人的VTE风险与出血风险，建议参考《上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范（2020 版）》［33］的药物适应证选择相应预防措施（表3），如早期下床活动，采用机械预防措施（间歇充气加压泵、梯度压力弹力袜）等，常用的预防和治疗药物是抗凝剂，如普通肝素（UFH）、低分子质量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班等，其中以UFH与LMWH在临床上最为常用。

7 纠正贫血的常用药物概述

7.1 口服补铁药物

7.1.1 常用口服铁剂口服铁剂中，无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁口服溶液、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和葡萄糖酸亚铁（依据药品上市时间排序）等；除以上铁剂外，还有结合铁的中成药。

7.1.2 口服铁剂注意事项口服铁剂使用方便，但生物利用度低，胃肠道不良反应重，如恶心、腹痛、便秘、腹泻等；其吸收受食物中的铁螯合物和一些常用药物如质子泵抑制剂等的影响［34］；机体炎性反应会刺激铁调素的合成和分泌，抑制肠道对铁的吸收。

术前口服补铁适用于有充足时间（至少6~8 周）进行术前准备的病人，可选择小剂量铁剂40~60 mg/d或80~100 mg，隔天口服；同时服用维生素C可增加铁的吸收［22］。术后炎性反应会刺激铁调素的合成和分泌，抑制肠道对铁的吸收，使口服补铁效果不佳［23］。

7.2 静脉补铁药物如术前术后需要铁剂治疗快速提高Hb（4 周以内）和纠正铁储备，与口服铁剂相比，静脉铁剂起效更加迅速，此外无胃肠道刺激症状，不增加严重不良反应和感染的发生率［17，23，35］建议优先使用［15］。

7.2.1 常用静脉铁剂静脉铁剂已经改变了缺铁性贫血（IDA）病人的治疗。国内外多个共识指南［16，18，27，30，34］均推荐在围手术期治疗缺铁性贫血时使用静脉铁剂。现有多种静脉铁剂可供使用，包括传统静脉铁剂以及新一代大剂量静脉铁剂。

国内常见的传统静脉铁剂有低分子右旋糖酐铁和蔗糖铁两种，用法为每次100~200 mg，每周2~3 次滴注，需要多次给药输注。两者改善贫血的疗效相似，但蔗糖铁相比于右旋糖酐铁，其总体不良反应率、严重不良反应率、病死率均明显较低［14］。

新一代大剂量静脉铁剂中，铁与碳水化合物结合紧密，铁得以缓慢释放，可以在短时间内给予更高剂量。如羧基麦芽糖铁，每次500~1000 mg、每周1次静脉滴注。羧基麦芽糖铁较传统静脉铁剂能更快升高Hb水平，IDA病人在接受羧基麦芽糖铁治疗的第2 周后，Hb水平较基线显著升高［36］。此外，在实现相同或更好治疗效果的同时，羧基麦芽糖铁的治疗次数更少，病人依从性更好，且安全性与蔗糖铁相当。

7.2.2 静脉铁剂适应证和禁忌证静脉铁剂主要适用于［37］：（1）口服铁剂不耐受，如老年人以及现有胃肠道疾病可能会加重口服铁剂不良反应的病人。（2）口服铁剂疗效差，口服治疗4 周后Hb提升＜10 g/L者，如持续性失血超过了口服铁剂补充能力、解剖或生理情况影响口服铁剂吸收、合并炎症或慢性疾病导致功能性缺铁、接受红细胞生成刺激剂治疗者。（3）临床需快速补铁，如中重度贫血、手术预期失血量＞500 mL或＜6 周内需行手术的病人。（4）病人意愿及生活质量需求，不愿忍受胃肠道反应，不接受耗时数月的治疗或不愿频繁就诊，更愿意通过1～2次就诊就补足贮存铁者。铁能促进微生物生长，败血症病人应避免使用静脉铁剂；低磷血症病人、妊娠早期孕妇、铁剂过敏者禁止使用。

7.3 EPO EPO又名红细胞刺激因子，是一种人体内源性糖蛋白激素，可刺激红细胞生成，常用于治疗肾功能不全合并的贫血，也可以纠正术后炎性因子释放引起的炎症性贫血，用于围手术期的红细胞动员。当Hb＜120 g/L，铁蛋白＞100 μg/L，转铁蛋白饱和度＜20%和（或）CRP＞5 mg/L 时，可以应用。有证据显示，围手术期使用EPO能够降低择期手术病人的异体输血率，提高Hb水平［34］。

美国血液病学会的研究结果发现，EPO有增加血小板活性、促进血栓形成、血压升高等不良反应的风险［38］，在高凝状态及未控制的高血压状态时不推荐使用。用法：15 000 U皮下注射，每周1 次，治疗3~4 周；或150 U/kg皮下注射，每周3 次，于术前10 d至术后4 d应用。围手术期应用EPO时必须联合铁剂。注意应用时定期检测血常规，Hb不宜＞120 g/L，红细胞压积不宜＞36%［14］。

7.4 其他药物对于维生素B12及叶酸缺乏导致的巨幼细胞性贫血，应补充维生素B12及叶酸。建议在营养支持的基础上同时应用叶酸与维生素B12［39］，具体用法：（1）叶酸，每次5 mg口服，每日1~3 次，口服不耐受者改用甲酰四氢叶酸钙，每次3 mg肌内注射，每日1次。（2）维生素B12，每次0.5 mg口服，每日1 次，口服不耐受者改为0.5 mg肌内或静脉注射，每周3 次，直至贫血纠正，或咨询血液科医师决定是否继续服用。

普通外科围手术期PBM需要多学科、多部门协作，目标是使病人得到最佳治疗方案，通过术前对病人血液状态的评估，诊治贫血，改善凝血功能；术中减少失血，减少或避免异体输血；术后注意观察病人是否有继续出血的症状及体征，对于术后贫血严重或贫血持续存在且Hb无回升趋势病人，应对症进行积极治疗，争取得到最佳临床转归。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

［1］ Marik PE，Corwin HL.Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature［J］.Crit Care Med，2008，36（9）：2667-2674.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181844677.

［2］ Vlot EA，Verwijmeren L，van de Garde EMW，et al.Intra-operative red blood cell transfusion and mortality after cardiac surgery［J］.BMC Anesthesiol，2019，19（1）：65.DOI:10.1186/s12871-019-0738-2.

［3］ Yu X，Wang Z，Wang Y，et al.Cost-effectiveness comparison of routine transfusion with restrictive and liberal transfusion strategies for surgical patients in China［J］.Vox Sang，2019，114（7）：721-739.DOI:10.1111/vox.12817.

［4］ Kong Y，Wang X，Yin Y，et al.Appropriateness of red blood cell use in China in the last thirteen years: A systematic review［J］.Heliyon，2019，5（3）：e01408.DOI:10.1016/j.heliyon.2019.e01408.

［5］ Zhu C，Gao Y，Li Z，et al.A systematic review and meta-analysis of the clinical appropriateness of blood transfusion in China［J］.BMC Med，2015，94（50）：e2164.DOI:10.1097/MD.0000000000002164.

［6］ Shander A，Hardy JF，Ozawa S，et al.A global definition of patient blood management［J］.Anesth Analg，2022，135（3）：476-488.DOI:10.1213/ANE.0000000000005873.

［7］ World Health Organization. The urgent need to implement patient blood management: policy brief［R］. Geneva: WHO, 2021-03-04［2024-03-01］.https://www.who.int/publications/i/item/9789240035744.

［8］中华人民共和国国家卫生健康委员会. 围手术期病人血液管理指南: WS/T 796-2022［S］. 北京: 中国标准出版社, 2022-10-25.

［9］ Gombotz H.Patient Blood Management: A patient-orientated approach to blood replacement with the goal of reducing anemia, blood loss and the need for blood transfusion in elective surgery［J］.Transfus Med Hemother，2012，39（2）：67-72.DOI:10.1159/000337183.

［10］ Fowler AJ, Ahmad T, Phull MK, et al. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery［J］. Br J Surg, 2015, 102(11):1314-1324. DOI:10.1002/bjs.9861.

［11］ Lin J，Wang C，Liu J，et al.Prevalence and intervention of preoperative anemia in Chinese adults: A retrospective cross-sectional study based on national preoperative anemia database［J］.EClinicalMedicine，2021，36：100894.DOI:10.1016/j.eclinm.2021.100894.

［12］ Musallam KM，Tamim HM，Richards T，et al.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study［J］.Lancet，2011，378（9800）：1396-1407.DOI:10.1016/S0140-6736(11)61381-0.

［13］ Baron DM，Hochrieser H，Posch M，et al.Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients［J］.Br J Anaesth，2014，113（3）：416-423.DOI:10.1093/bja/aeu098.

［14］北京医学会输血医学分会, 北京医师协会输血专业专家委员会. 病人血液管理——术前贫血诊疗专家共识［J］. 中华医学杂志, 2018, 98(30):2386-2392.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.30.004.

［15］ Shander A，Corwin HL，Meier J，et al.Recommendations from the international consensus conference on anemia management in surgical patients (ICCAMS)［J］.Ann Surg，2023，277（4）：581-590.DOI:10.1097/SLA.0000000000005721.

［16］中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022年版）［J］. 中华医学杂志, 2022, 102(41):3246-3256. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220621-01361.

［17］ Avni T，Bieber A，Grossman A，et al.The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis［J］.Mayo Clin Proc，2015，90（1）：12-23.DOI:10.1016/j.mayocp.2014.10.007.

［18］沈悌, 赵永强. 血液病诊断及疗效标准［M］. 4版. 北京: 科学出版社, 2018:56-63.

［19］ Mast AE，Blinder MA，Gronowski AM，et al.Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations［J］.Clin Chem，1998，44（1）：45-51.PMID：9550557.

［20］ Muñoz M，Acheson AG，Auerbach M，et al.International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency［J］.Anaesthesia，2017，72（2）：233-247.DOI:10.1111/anae.13773.

［21］ National Blood Authority. Patient blood management guidelines: module 2 perioperative［Z/OL］. Canberra: Australian Government, 2012-03-09［2024-03-01］.https://www.blood.gov.au/pbm-module-2.

［22］ Kotzé A，Harris A，Baker C，et al.British committee for standards in haematology guidelines on the identification and management of pre-operative anaemia［J］.Br J Haematol，2015，171（3）：322-331.DOI:10.1111/bjh.13623.

［23］ Muñoz M，Acheson AG，Bisbe E，et al.An international consensus statement on the management of postoperative anaemia after major surgical procedures［J］.Anaesthesia，2018，73（11）：1418-1431.DOI:10.1111/anae.14358.

［24］ Muñoz M，Gómez-Ramírez S，Bhandari S.The safety of available treatment options for iron-deficiency anemia［J］.Expert Opin Drug Saf，2018，17（2）：149-159.DOI:10.1080/14740338.2018.1400009.

［25］ Weimann A，Braga M，Carli F，et al.ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery［J］.Clin Nutr，2021，40（7）：4745-4761.DOI:10.1016/j.clnu.2021.03.031.

［26］ Victorian Government. Reducing iatrogenic blood loss—clinical practice guideline［EB/OL］. Melbourne: Safer Care Victoria, 2019-05-01［2024-03-01］.https://www.bettersafercare.vic.gov.au/guidelines/blood-loss.

［27］ Engel JM，Hohaus T，Ruwoldt R，et al.Regional hemostatic status and blood requirements after total knee arthroplasty with and without tranexamic acid or aprotinin［J］.Anesth Analg，2001，92（3）：775-780.DOI:10.1097/00000539-200103000-00041.

［28］中华医学会外科学分会, 中华外科杂志编辑委员会. 普通外科围手术期缺铁性贫血管理多学科专家共识［J］. 中华外科杂志, 2020, 58(4):252-256. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20200210-00073.

［29］ Gomez-Ramirez S, Bisbe E, Shander A, et al. Management of perioperative iron deficiency anemia［J］. Acta Haematol, 2019, 142(1):21-29. DOI: 10.1159/000496965.

［30］ Spahn DR，Muñoz M，Klein AA，et al.Patient blood management: effectiveness and future potential［J］.Anesthesiology，2020，133（1）：212-222.DOI:10.1097/ALN.0000000000003198.

［31］ Cappellini MD，Comin-Colet J，de Francisco A，et al.Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: International expert opinion on definition, diagnosis, and management［J］.Am J Hematol，2017，92（10）：1068-1078.DOI:10.1002/ajh.24820.

［32］ Isbister JP. The three-pillar matrix of patient blood management--an overview［J］. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2013, 27(1):69-84. DOI: 10.1016/j.bpa.2013.02.002.

［33］上海市普通外科临床质量控制中心. 上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范(2020版)［J］.中国实用外科杂志, 2020, 40(5):481-487. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.05.01.

［34］ Kei T, Mistry N, Curley G, et al. Efficacy and safety of erythropoietin and iron therapy to reduce red blood cell transfusion in surgical patients: A systematic review and meta-analysis［J］. Can J Anaesth, 2019, 66(6):716-731. DOI: 10.1007/s12630-019-01351-6.

［35］ Sultan P，Bampoe S，Shah R，et al.Oral vs intravenous iron therapy for postpartum anemia: a systematic review and meta-analysis［J］.Am J Obstet Gynecol，2019，221（1）：19-29.DOI:10.1016/j.ajog.2018.12.016.

［36］ Jin J，Ran Z，Noseda E，et al.A randomized, controlled, open label non-inferiority trial of intravenous ferric carboxymaltose versus iron sucrose in patients with iron deficiency anemia in China［J］.Front Med，2024，18（1）：98-108.DOI:10.1007/s11684-023-1001-2.

［37］廖敏婧, 张连生. 铁缺乏及缺铁性贫血规范化诊治［J］. 中华内科杂志, 2023, 62(6):722-727. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230210-00074.

［38］ Stohlawetz PJ, Dzirlo L, Hergovich N, et al. Effects of erythropoietin on platelet reactivity and thrombopoiesis in humans［J］. Blood, 2000, 95(9):2983-2989. PMID: 10779449.

［39］ Goodnough LT，Maniatis A，Earnshaw P，et al.Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines［J］.Br J Anaesth，2011，106（1）：13-22.DOI:10.1093/bja/aeq361.

（2025-02-15收稿）

本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！

引用 / 出处

中国医师协会外科医师分会手术质量控制与评价专家工作组. 指南与共识｜普通外科围手术期病人血液管理中国专家共识（2025版）_260523213400_1[S/OL]. 2025.