缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）

指南神经内科· 脑血管病 · 2021 · 中华医学会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会

标题: 【基层常见疾病诊疗指南】缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）

作者: 中华全科医师杂志

点击标题下「蓝色微信名」可快速关注

作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组

通信作者：王拥军，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心国家神经系统疾病临床医学研究中心；龚涛，北京医院神经内科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院

本文刊于：中华全科医师杂志, 2021,20(9) : 947-958.

DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210804-00591

一、概述

（一）定义［1, 2, 3］

缺血性卒中（ischemic stroke）又称脑梗死（cerebral infarction），指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注不足，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡，临床上表现为突发局灶或弥散性的神经功能缺损，头部电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）上形成新的局灶性脑梗死病灶，24 h之后往往留有后遗症（包括症状、体征、新的脑梗死病灶）。

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。TIA是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与缺血性卒中相似，治疗上也与缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。

（二）分类缺血性卒中的分类方法有很多种［2，4, 5, 6, 7］，但目前国内外比较公认和实用的分类方法为病因学分类，即缺血性卒中的TOAST病因分型及国内学者根据TOAST分型改良的中国缺血性卒中亚型（China ischemic stroke subclassification，CISS）病因分型［8, 9］。按照TOAST病因分型，缺血性卒中可以分为5型，包括大动脉粥样硬化型（large-artery atherosclerosis）、心源性栓塞型（cardioembolism）、小血管闭塞型（small-vessel occlusion）、其他病因确定型（acute stroke of other determined etiology）和病因不能确定型（stroke of undetermined etiology）。

结合临床实践的实用性，国内学者在TOAST及CISS病因分型的基础上进一步完善了缺血性卒中的新的分类［2］，最后将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因脑梗死、原因不明脑梗死。

（三）流行病学

2013年脑血管病流行病学调查显示全国20岁及以上成年人卒中加权患病率1 114.8/10万，首次卒中加权发病率246.8/10万，死亡率114.8/10万［10］。有资料显示卒中后1年复发率为8.2%，5年复发率为41%［11］。缺血性卒中占卒中的69.6%~70.8%［7］，预后差，其1年后致死及致残率为33.4%~33.8%［12］。卒中已经成为我国第一致死病因（136.64/10万）［13］。

二、病因学分析

（一）缺血性卒中的危险因素［14］

1. 不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等，具有这些不可干预的危险因素者则更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。

2. 可干预的危险因素：包括干预后可以明确获益的危险因素，如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等，以及一些干预后可能潜在获益的危险因素，如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗及药物滥用等。

（二）缺血性卒中的病因

按照TOAST病因分型［8, 9］，缺血性卒中的病因可以分为5大类，包括大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞、其他可确定的病因、不能确定的病因。

（三）缺血性卒中的发病机制［15, 16］

1. 栓塞机制：包括动脉源性栓子、心源性栓子和反常栓子3大类。

2. 血流动力学机制：在脑大动脉严重狭窄或闭塞的基础上，当血压明显下降或血容量不足时，病变脑血管供血区出现脑血流灌注不足，从而导致缺血性卒中。

3. 其他发病机制：包括血管痉挛、血液学异常、机械压迫等。

三、识别、诊断与转诊

缺血性卒中急性期救治可以分为院前、急诊和住院治疗3个部分［17, 18］。院前救治涉及6个环节，即院前教育、急救响应、现场评估、现场处置、转运和衔接。由于缺血性卒中的治疗时间窗很短，要求将患者尽快转运到有条件进行静脉溶栓和/或血管内介入治疗的上级医疗机构。因此，必须提高基层医生对卒中的准确识别和及时转诊能力，以缩短患者发病到治疗的时间（onset to treatment time，OTT）［19］。

（一）缺血性卒中的识别

缺血性卒中识别可以分为简易识别法、专科识别法和影像识别法。重点掌握简易识别法［20］，有能力者可以尝试掌握专科识别法及影像识别法［21］。简易识别法包括：

1.BEFAST试验：B（balance）是指平衡，表现平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难；E（eyes）是指眼睛，表现突发的视力变化，视物困难；F（face）是指面部，表现面部不对称，口角歪斜；A（arms），是指手臂，表现手臂突然无力感或麻木感，通常是出现在身体一侧；S（speech）是指语言，表现言语困难、理解困难；T（time）是指时间，上述症状可能意味着出现卒中，请勿等待症状自行消失，应立即拨打“120”获得医疗救助。

2.FAST试验（面-臂-语言试验）：F（face），指出现面瘫、口角歪斜；A（arm），指出现肢体无力；S（speech），指出现言语困难；T（time），指要有“时间就是大脑”的理念，一旦怀疑卒中，应尽快转诊。

3.“中风1-2-0”：是FAST试验的中国表述方法，1为看一张脸，出现口角歪斜；2为看两只手，出现肢体无力；0为聆听语音，出现言语困难。“120”则代表一旦怀疑卒中的诊断，需要启动急救响应流程，及时转诊［20］。

（二）卒中诊疗流程

卒中诊疗流程见图1(点击文末“阅读原文”)。

（三）缺血性卒中的诊断［2］

1.诊断方法

（1）临床表现：

①病史：起病突然；常伴有血管疾病危险因素及病因；劳累、腹泻、寒冷、熬夜是缺血性卒中常见的诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中常见的先兆，也可以无诱因或无先兆。

②症状：

ⓐ高级皮层功能受损：可出现昏迷、言语不流利和认知功能障碍（糊涂）等症状。

ⓑ运动功能受损：可出现视物成双、口角歪斜、饮水呛咳、肢体无力、行走不稳等症状。

ⓒ感觉功能受损：可出现视物模糊、面部和/或肢体麻木等症状。

③体格检查：

ⓐ专科查体：主要针对神经系统的查体，可发现与神经功能缺损症状相对应的阳性体征。涉及高级皮层功能、运动功能、感觉功能障碍及反射异常。

反射检查的重点：一是检查意识，意识障碍往往反映是大脑功能障碍；二是检查双侧瞳孔大小，光反应是否存在、敏感，依此判断意识障碍是否存在脑疝的可能；三是确认是否有病理征，主要包括Babinski征及Chaddock征。如果病理征阳性，则说明是中枢神经系统疾病，包括大脑和脊髓。

ⓑ系统查体：涉及与缺血性卒中病因相关的查体，主要包括脑血管、心脏、血液等。

（2）辅助检查：

①紧急辅助检查：包括快速血糖；有条件时可以查血常规、血电解质、心电图等。

②头部CT或MRI，以明确卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他脑部疾病。

③病因学检查：针对心脏、脑血管、血液及全身进行缺血性卒中的病因检查。

2.诊断标准

（1）起病突然，往往有缺血性卒中发病前的诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。

（2）有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。但也可以仅仅出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。

（3）头部CT或MRI检查显示，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（也可以出现不一致的脑梗死病灶，极少数患者可以无脑梗死病灶）。

（4）如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液一般非血性。

（5）排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。

（6）可以发现导致缺血性卒中的病理生理学证据，但也会有一部分病因不明。

3.鉴别诊断

（1）出血性卒中：头部CT检查可以明确诊断，在脑实质或脑组织间隙中出现高信号影（CT影像为白色）。

（2）其他脑部疾病：行头部CT或MRI检查以除外其他脑部疾病，如脑炎、肿瘤、脱髓鞘疾病、免疫介导性脑病等。

（3）其他系统性疾病导致的卒中样发作：在充分的神经影像学检查之后，如果未发现新的脑梗死病灶时，还需要了解是否有低血糖发作、一氧化碳中毒、电解质紊乱（低血钾、低血钠）等突发系统性疾病导致的神经功能缺损，即卒中样发作。

（四）转诊建议

缺血性卒中需要救治的时间窗比较窄，静脉溶栓3.0~4.5 h，影像学半暗带评估指导下9 h；动脉溶栓6 h；机械取栓6 h内，影像学半暗带评估指导下符合条件可延长到24 h。最佳转运时间是发病1 h之内转诊到上级医院，最佳的救治时间是1.5 h之内实现血管再通［22, 23, 24］。因此基层医疗卫生机构首先要加入区域性的卒中救治体系（卒中地图），而基层医生需要熟悉急救响应、转运与衔接的内容与流程，重点掌握院前救治的知识和技能，包括卒中识别、现场评估与现场处置［22］。

1.现场评估

（1）记录姓名、性别、年龄、发病时间、发病情况等。

（2）记录近期或既往患病史、个人史、近期用药及其他治疗史。

2.现场处置

（1）保持呼吸道通畅，避免对意识不清的患者喂服各种药物，以免窒息。

（2）对意识不清的患者一般采取半卧、侧位比较好。

（3）建立静脉通道，但应避免非低血糖患者输注含糖液体或大量静脉输液等。

（4）有条件时可以查快速血糖，评估有无低血糖；监测心率及心律；维持血压平稳，但要避免过度降低血压

四、缺血性卒中急性期治疗

对于缺血性卒中急性期，基层医生的关键是要尽快将疑似卒中患者转诊到有条件开展静脉溶栓和/或血管内介入治疗的上级医院以尽快进行血管再通治疗，同时了解缺血性卒中的危险因素及病因，制定二级预防策略。学习了解缺血性卒中急性期治疗的原则和方法，有利于基层医生在缺血性卒中患者的分级诊疗和双向转诊中发挥积极作用。

（一）缺血性卒中急性期的治疗原则

1. 监测和维护生命体征，防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。

2. 尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程，即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。

3. 逆转缺血性卒中导致的病理结局，防治缺血再灌注损伤，改善脑细胞代谢，防治脑水肿等。

4. 详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。

5. 尽早启动康复治疗，修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。

（二）缺血性卒中急性期的治疗方法［22, 23, 24］

1.基础治疗

（1）维持生命体征。

（2）维护脏器功能。

（3）维护好脑血循环功能，重点是管理好血压。

（4）维持好水电解质平衡和内环境稳定，加强营养支持。

（5）对症支持，防治并发症。

2.专科特异性治疗

（1）血管再通或血运重建治疗：

①静脉溶栓：常用药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA治疗的时间窗为3.0~4.5 h，尿激酶为6 h。

②血管内介入治疗：

ⓐ动脉溶栓：治疗时间窗为6 h。

ⓑ机械取栓：治疗时间窗为6~24 h。

ⓒ血管成形术：包括球囊扩张术及支架置入术。

（2）其他抗栓治疗：

①抗血小板治疗：对于不符合静脉溶栓或血管内治疗且无禁忌证的缺血性卒中患者，可首选单药阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，长期服用。对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≤3分］，在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21 d，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药维持治疗。当上述抗血小板药物不耐受时可以考虑使用吲哚布芬（100 mg/次、2次/d）［25］或西洛他唑（100 mg/次、2次/d）等。

②抗凝治疗：常用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。

③降纤治疗：高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗，包括降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。

（3）他汀调脂：缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂能改善患者预后，降低死亡率［26］。

（4）其他改善脑血循环药物：按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［22］推荐，丁基苯酞［27］、人尿激酞酶原有促进缺血性卒中缺血区血管新生，增加脑血流进而改善缺血区微循环的作用；近期大样本临床试验显示，马来酸桂哌齐特注射液有明确改善缺血区微循环的作用［28, 29］；也有研究显示依达拉奉右莰醇有改善缺血区微循环的作用［30］。

（5）神经保护：缺血性卒中应用神经保护药物的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

（6）其他疗法：

①扩容：对于低血压或脑血流灌注不足所致的缺血性卒中，如分水岭梗死，可考虑扩容治疗。但应注意有可能加重脑水肿、心功能不全等并发症。

②扩张血管：对于因为血管痉挛导致的缺血性卒中可以考虑使用扩血管治疗，但对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗。

3.中医中药治疗：中药在我国广泛用于急性期缺血性卒中的治疗，一般是在常规专科特异性治疗的基础上，联用中药注射剂、口服中成药或中药汤剂，建议基于具体中药的证据、考虑药物的可及性与卫生经济学情况，结合患者意愿决定用药方案。根据《中西医结合脑卒中循证实践指南（2019）》等文献［31, 32, 33, 34, 35］，可参考使用的中药注射剂包括：丹参类注射剂、三七类注射剂、银杏叶注射剂类、灯盏细辛注射液及参芎葡萄糖注射液等。使用中药注射剂前，应了解患者是否有禁忌证和过敏史，并严格按照说明书使用合适的溶媒，关注过敏反应。目前国内中医中药应用尚需进一步开展高质量的临床试验以完善循证医学证据。

4. 并发症的防治：

（1）神经系统并发症：包括脑水肿颅内压增高，脑梗死后出血（出血转化），缺血性卒中后痫性发作，缺血性卒中后焦虑/抑郁、认知功能障碍等［36, 37］。

（2）其他系统并发症：包括感染（肺炎、泌尿道感染等），深静脉血栓形成和肺栓塞，压疮，营养障碍，水电解质失衡等。

5. 早期康复［38, 39］：缺血性卒中在病情稳定后于24~48 h内即可开始康复治疗，进行床边康复、早期离床期的康复，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。同时应重视语言、卒中后认知功能障碍、精神心理障碍等多方面的康复训练。

6. 二级预防：缺血性卒中复发风险很高，应尽早启动二级预防，防止复发。

五、基层医疗卫生机构缺血性卒中管理

（一）缺血性卒中基层管理内容及流程

缺血性卒中基层管理内容及流程见图2(点击文末“阅读原文”)。

（二）健康教育与健康评估

1. 健康教育与培训：基层医生应参加缺血性卒中防治与管理相关知识与技能的教育培训。注意与患者及家属充分沟通，综合评估后共同选择缺血性卒中临床防治方案。

2. 健康评估与维护：针对居民的身体健康状况进行评估，定期体检。做好缺血性卒中风险（血管疾病危险因素及病因筛查）筛查（参考《缺血性卒中基层诊疗指南（2019年）》［40］附录），针对缺血性卒中发生与复发的风险进行筛查。结合血管疾病危险因素及病因，针对未患缺血性卒中的居民制定一级预防策略；针对已患缺血性卒中的患者制定二级预防策略。建立健康档案，定期随访。

（三）缺血性卒中的一级预防［14］

1.改良生活方式

（1）精神心理管理：避免因社会问题导致社区居民情绪不稳定，乃至精神心理障碍；建议对社区居民定期进行精神心理状况的评定，特别是有相关主诉者，必要时可转诊到相关专科进一步诊治。

（2）饮食和营养：每日饮食种类多样化，采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱；推荐的食盐摄入量≤6 g/d，钾摄入量≥4.7 g/d。

（3）吸烟：戒烟，避免主动和被动吸烟。

（4）身体活动：选择适合自己的身体活动来降低缺血性卒中发生风险。健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40 min中等或中等以上强度的有氧身体活动（如快走、慢跑、骑自行车等）。但对久坐的人来说，即使数分钟的身体活动也是有益的。

（5）饮酒：不提倡用少量饮酒的方法预防缺血性卒中；饮酒者应戒酒。

2.控制危险因素/病因

（1）高血压：强化血压监测和管理，普通高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。老年人（≥65岁）血压可根据具体情况降至<150/90 mmHg；但如能耐受（无头晕等脑血流灌注不足症状），应进一步降低。血压达标是关键，因此各类抗高血压药物均可推荐。可参考《高血压基层诊疗治疗指南（2019年）》［41］。

（2）心房颤动：原则上非瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分且出血性并发症风险较低（HAS-BLED评分≤3分）的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标值范围在2.0~3.0。在有条件的情况下，也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术、射频消融手术等。可参考《心房颤动基层诊疗治疗指南（2019年）》［42］。

（3）其他心脏病：除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加缺血性卒中的危险。成年人应定期体检，早期发现心脏病。

（4）血脂异常：缺血性卒中患者不论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，均提倡采用改良生活方式和他汀类药物治疗。根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）；LDL-C难以达标者可以考虑使用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）抑制剂皮下注射治疗［43, 44］。对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等。可参考《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》［45］。

（5）糖尿病：糖尿病患者应改良生活方式。2~3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。血糖达标标准：空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，餐后血糖4.4~<10.0 mmol/L，糖化血红蛋白降至<7%。可参考《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》［46］。

（6）无症状颈动脉狭窄：对于无症状颈动脉狭窄患者可以根据其耐受性（肝、肾功能及肌酶变化）考虑每日服用阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可治疗的血管疾病危险因素，进行合理的治疗；当狭窄≥70%时，在进行充分的脑血流灌注评估后，如果证实其脑血流灌注不足时可以在有条件的医院（围手术期卒中和死亡率<3%的医院）行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）；对无症状颈动脉狭窄>50%~<70%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，监测疾病的进展。

（7）超重和肥胖：超重和肥胖者可通过改良生活方式减轻体重。体重指数（BMI）控制在18.5~<24.0 kg/m2；腰围控制在男性<85 cm，女性<80 cm。可参考《肥胖症基层诊疗指南（2019年）》［47］。

（四）缺血性卒中的二级预防

二级预防主要针对3个环节，即改良生活方式、控制危险因素/病因、专科特异性治疗［48, 49］，前两个环节同一级预防，本部分重点阐述缺血性卒中专科特异性治疗。

1.改变生活方式。

2.控制危险因素/病因。

3.专科特异性治疗：

（1）抗栓治疗：

①非心源性栓塞性缺血性卒中：

ⓐ阿司匹林（75~150 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。

ⓑ发病在24 h内，具有缺血性卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防的一线用药。

ⓓ伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。

ⓔ不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

②心源性栓塞性缺血性卒中的抗栓治疗：

ⓐ对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0。除机械性心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动的患者外，对于其他非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗，新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，应考虑个体化因素选择药物。若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

有心房颤动的缺血性卒中患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗，预防缺血性卒中复发。对于出血风险高的患者，应适当延缓启动抗凝时机。缺血性卒中患者尽可能接受24 h的动态心电图检查。对于原因不明的缺血性卒中患者，建议延长心电监测时间，以确定有无阵发性心房颤动。

ⓑ其他心源性栓塞：伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值范围2.0~3.0）。如无左心室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值范围2.0~3.0）；对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值范围2.0~3.0）；对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性卒中后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中时，可加用阿司匹林；不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中患者，可以考虑抗血小板治疗；对于植入人工心脏瓣膜的缺血性卒中患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。

（2）手术或血管内介入治疗：

①颈动脉颅外段严重狭窄：对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。对于6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%~69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗；当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。

②颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术。

③锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗。

④对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中患者，在内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严格和慎重。

（3）其他特殊情况下缺血性卒中患者的治疗：

①动脉夹层：颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者，建议至少进行3~6个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术；如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗。

②卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）：伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器；PFO不伴下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，不建议行PFO封堵术。PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，不具备长期抗凝条件时，可考虑PFO封堵术。

③未破裂动脉瘤：未破裂动脉瘤的总体破裂风险为（0.05%~2.00%）/年，未破裂动脉瘤是缺血性卒中抗栓治疗导致出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤（直径<10 mm）者行抗血小板治疗可能是安全的。

④烟雾病：建议烟雾病患者发生缺血性卒中时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。

⑤颅内出血后抗栓药物的使用：在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗。

（4）中医中药治疗：中医中药应用于卒中二级预防的循证研究很重要但相对不足，未来有待加强。对于缺血性卒中的患者，可考虑使用中药补充治疗进行二级预防，以减少中长期的缺血性卒中复发、残疾与死亡［50］，例如灯盏生脉胶囊口服［51］。有关中药制剂用于改善脑血循环微循环的机制及临床研究较多，但都有待进一步提高。

（五）康复治疗

缺血性卒中急性期即需尽早（24~48 h）启动康复，包括躯体功能、认知功能、语言功能、吞咽功能、精神心理状况、营养状况及其他脏器功能等［52, 53, 54］。

1.身体健康状况评估

（1）总体健康状况评估：缺血性卒中急性期患者入院后，应立即给予全面的身体健康状况评估，病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早（24~48 h）开展康复治疗。

（2）躯体残疾程度评估：包括躯体运动、认知、精神心理、言语、吞咽功能等，在发病和/或入院24~48 h内应用NIHSS评分评价缺血性卒中的躯体功能缺损情况，利用其他一些康复评定量表评估躯体残疾程度。利用简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评估认知功能，利用焦虑、抑郁量表评估精神心理状态。建议由专职的康复医师进行评估。

2.康复内容

（1）轻到中度的缺血性卒中患者，在发病24~48 h后可以进行床边康复、早期离床的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行。患者应在入院后24~48 h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持。

（2）卧床的缺血性卒中患者，鼓励患者患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，避免半卧位，保持正确的坐姿，尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题。同时患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤。偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力。

（3）语言功能的康复，建议由语言治疗师对存在交流障碍的缺血性卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性地对语音和语义障碍进行治疗，尽早开始，并逐渐增加语言康复训练强度。在缺血性卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。

（4）对所有缺血性卒中患者应尽早检查吞咽功能。洼田饮水试验可以作为缺血性卒中患者误吸危险的筛选方法之一，X线透视吞咽检查和纤维内窥镜吞咽功能检查也是检查吞咽功能的重要客观手段。如果患者存在吞咽障碍，可采用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能。

（5）有认知功能障碍的患者，药物方面主要有胆碱酯酶抑制剂（包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等）、盐酸美金刚等［55］。

（6）中医中药治疗：在我国，针刺治疗参与缺血性卒中患者的康复具有悠久的历史与广泛的实践。对于病情稳定的患者，有条件可尽早开展针刺康复治疗。有研究显示，缺血性卒中患者出现肢体运动障碍、吞咽障碍、运动性失语可考虑在常规康复方案中联用普通针刺或电针疗法以提高康复效果［31］。

对于缺血性卒中后认知功能障碍患者，可考虑给予中成药口服改善认知功能，如银杏叶类制剂、天智颗粒、养血清颗粒等［55，56, 57, 58, 59］；对于缺血性卒中后抑郁患者，在抗抑郁药物治疗的基础上联合中药辨证论治以改善主观的抑郁症状［28，60］。

引用 / 出处

中华医学会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会. 缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）[S/OL]. 2021.