难治性肺癌中国专家共识

·诊疗方案·

# 难治性肺癌中国专家共识

中华医学会呼吸病学分会

通信作者:胡成平,中南大学湘雅医院,长沙410000,Email: huchengp28@126.com;陈良安,解放军总医院第一医学中心,北京100853,Email: lianganchen301@263.net

【摘要】 肺癌在我国的发病率及病死率均居恶性肿瘤之首,严重危害人民的生命健康。难治性肺癌对标准治疗反应低,或尚无标准治疗,缺乏高效低毒治疗方案的肺癌。目前对于难治性肺癌尚缺乏明确定义及治疗相关共识。为了更好地指导临床合理、安全、有效地治疗难治性肺癌,中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家,针对我国肺癌实际诊疗情况,参考了国内外最新研究数据、相关指南共识及专家临床实践经验,制定了本共识。共识围绕难治性SCLC、难治性驱动基因阳性NSCLC、难治性驱动基因阴性NSCLC、精准诊疗新技术方案等四个方面分别给出推荐意见,为我国医师提供难治性肺癌的用药建议和参考。

【关键词】 肺肿瘤；治疗；专家共识

基金项目:国家重大疾病(肺癌)多学科合作诊疗能力建设项目(z027002)

Chinese expert consensus on refractory lung cancer

Chinese Thoracic Society Corresponding author: Hu Chengping, Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410000, Email: huchengp28@126.com; Chen Liangan, The First Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, Email: lianganchen301@263.net

[Abstract] The incidence and mortality of lung cancer in China are the highest of all malignant tumors, seriously endangering people's lives and health. Refractory lung cancer is lung cancer that is unresponsive to standard treatment and is difficult to treat, or lung cancer for which a standard treatment has not yet been defined. However, there is still a lack of clear definition and consensus on the treatment of refractory lung cancer. In order to provide guidance for the clinically effective and safe treatment of refractory lung cancer, experts from Chinese Thoracic Society Lung Cancer Study Group have formulated this consensus, on the basis of the actual situation in the field of diagnosis and treatment in our country, with reference to the latest research data, relevant guidelines at home and abroad and experts' clinical practice experience. The consensus makes recommendations on the application of four aspects: refractory small cell lung cancer (SCLC), refractory driver gene-positive non-small cell lung cancer (NSCLC), refractory driver gene-negative NSCLC, and new technological solutions for precision diagnosis and treatment. It also provides references for Chinese clinicians on the use of drugs for refractory lung cancer.

[Key words] Lung neoplasms; Treatment; Expert consensus

Fund program: National Multidisciplinary Cooperative Diagnosis and Treatment Capacity Building Project for Major Diseases (Lung Cancer) (z027002)

肺癌是全球发病率第二、病死率第一的恶性肿瘤。据2020年全球肿瘤流行病学统计数据

GLOBOCAN 报告显示,全球肺癌新发病例数达220.7万,仅次于乳腺癌;死亡例数达179.6万,居各

DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231010-00215

收稿日期 2023-10-10

本文编辑 蔡蜀菁

引用本文:中华医学会呼吸病学分会. 难治性肺癌中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(4): 301-312. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231010-00215.

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癌种首位[1]。在我国,肺癌的发病率和病死率均居恶性肿瘤首位[2]。2020年我国预估肺癌新病例达81.6万,死亡病例达71.5万。

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是肺癌中最常见的组织学类型,占所有肺癌的85%[3-4]。由于NSCLC的侵袭性较高,且缺乏有效的早期筛查方案,导致我国70%的肺癌患者确诊时已是晚期,且5年生存率较低。小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)约占肺癌的15%[4],在疾病确诊时,广泛期SCLC (extensive stage small cell Lung cancer, ES-SCLC)占所有SCLC的约70%。虽然大多数肺癌对标准治疗敏感,但也存在对标准治疗反应低,或尚无标准治疗,缺乏高效低毒治疗方案的难治性肺癌。目前对于难治性肺癌无明确定义以及相关治疗共识,基于上述背景对难治性肺癌的治疗进行深入探讨,形成较为统一的共识供临床参考(见附录表)。

一、方法学

1.共识形成过程:该共识是由中华医学会呼吸病学分会肺癌学组工作组制定的。工作组审查并讨论了难治性肺癌治疗的现有证据,并根据现有的临床证据和工作组成员的集体经验形成了共识建议初稿。根据工作组成员充分协商达成的一致意见修订了相关建议,最后形成共识终稿。

2. 文献检索:本共识的文献检索数据库包括Pubmed、Embase、中国知网和万方数据知识服务平台,英文检索词以“lung cancer/LC”“Non-small cell lung cancer/NSCLC”“Small cell lung cancer/SCLC”为主;中文检索词以“肺癌/LC”“非小细胞肺癌/NSCLC”“小细胞肺癌/SCLC”为主。检索时间为建库至2023年7月。纳入研究涉及肺癌相关的系统性综述和荟萃分析、随机对照研究、队列研究、病例对照研究和病例报告等。

3. 声明:本共识项目组预先设定了一系列难治性肺癌治疗相关的问题,发给专家进行第一轮投票,收集每个问题的投票结果,并请每位专家提供支持问题答案的证据和相关资料。随后开展共识研讨会,参会专家对上述问题和相关循证医学证据进行充分讨论,并第二轮投票。投票设置“推荐”“不推荐”和“有条件推荐”3个选项。根据专家投票(即选择“推荐”的专人数比例)统计专家共识度。本共识中的文献质量评价及证据水平的划分参考ESMO共识证据系统[5](表1)。在从证据转换成推荐意见的方法上,专家组主要参考CSCO指南

的分级方案[6]对推荐意见分级做了相应的修改(表2)。最终将推荐强度分为三个等级,分别是强推荐、中等推荐和弱推荐。强推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心,绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。中等推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心,多数目标用户会采纳该推荐意见,但是执行过程中应注意考虑医患共同决策。弱推荐代表专家专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心,但是应该有条件地应用于目标群体,强调医患共同决策。

|证据水平|定义| |---|---| |I|至少一项方法质量良好(产生偏移可能性小)的大规模随机对照试验或对多项没有非均一性且良好实施随机试验的荟萃分析提供的证据| |II|小规模随机试验或怀疑有偏移(方法学质量较差)的大规模随机试验,或对这些试验或多项有非均一性的试验荟萃分析| |III|前瞻性队列研究| |IV|回顾性队列研究或病例对照研究| |V|没有对照组的研究、病例报告、专家观点|

|推荐等级|标准| |---|---| |强推荐|高质量研究证据支持,专家共识度高可作为强推荐 I类和II类证据;专家共识度:投票(即选择“推荐”的专家人数比例)80%~100%一致| |中等推荐|高质量研究证据支持,专家共识度基本一致以及较好证据支持,专家共识度高可作为中等程度推荐 I类和II类证据;专家共识度:投票60%~79%一致| |弱推荐|III类、IV类和V类证据;专家共识度:80%~100%一致| |暂不推荐|较好证据支持,循证医学证据相对不足,专家共识度基本一致作为弱推荐 III类、IV类和V类证据;专家共识度:投票60%~79%一致| |暂不推荐|投票<60%一致:专家未达成一致性结论,暂不推荐|

二、难治性肺癌定义

本共识中将难治性肺癌定义为对标准治疗反应低,或尚无标准治疗,缺乏高效低毒治疗方案的肺癌[7]。结合肺癌的病理学分类,将难治性肺癌分为以下3种亚型:(1)难治性SCLC:指一线标准治疗结束到疾病进展的时间间隔<90 d的SCLC;(2)难治性驱动基因阳性NSCLC:指对标准治疗反应低[客观缓解率(objective response rate, ORR)<

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30%]的驱动基因阳性NSCLC,或驱动基因阳性NSCLC靶向治疗后组织学转化、广泛进展后缺乏后线靶向治疗方案;(3)难治性驱动基因阴性NSCLC:指标准治疗后广泛进展后的驱动基因阴性NSCLC。

三、难治性SCLC

广泛期SCLC占所有SCLC的约70%,铂基化疗为基础的免疫联合治疗方案目前是为一线的标准治疗方案,ORR通常在60%以上,PFS在5个月左右[6]。2023年CSCO小细胞肺癌诊疗指南已将广泛期小细胞肺癌的初始治疗介绍详尽[6]。虽然大多数SCLC患者对于初始治疗非常敏感,但仍有一部分表现为难治性SCLC,即一线标准治疗结束到疾病进展的时间间隔<90d的SCLC。针对该难治性SCLC,治疗方案推荐如表3。

(一) 难治性SCLC二线治疗方案

1. 绝大多数专家(92%)推荐, 难治性SCLC二线治疗可选择化疗方案。von Pawel 等[8]在一项III期随机多中心临床研究中证实, 拓扑替康与常用CAV方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱)治疗难治性SCLC的缓解率、中位总生存期(overall survival, OS)(25周 vs. 24.7周, P=0.795)几乎相同, 安全性相似, 且拓扑替康在控制呼吸困难、厌食和疲劳减少等症状方面有明显改善(证据水平: I级)。O'Brien 等[9]在一项III期试验中发现, 与最佳支持治疗相比, 拓扑替康组显著延长患者的中位OS(25.9周 vs. 13.9周), 改善生活质量。von Pawel 等[10]在一项III期随机对照研究中证实, 与拓扑替康相比, 氨柔比星治疗难治性SCLC患者的ORR更高(31.1% vs. 16.9%, P<0.001), 二者安全性相似(证据水平: I级)。Trigo 等[11]在一项单臂 II 期篮式研究中发现, 卢比替定治疗铂类化疗失败后的SCLC患者, 总解缓解率达到35.2%, 具有可接受的安全性(证

据水平:Ⅲ级)。Lammers 等[12]开展的Ⅱ期单臂试验发现,苯达莫司汀治疗复发性SCLC患者的中位疾病进展时间(time to progression, TTP)为4.0个月,中位OS为4.8个月,17%的化疗耐药患者对治疗有反应,化疗耐药患者中位TTP为3.4个月,中位OS为4.1个月(证据水平:V级)。2023年CSCO小细胞肺癌诊疗指南[6]对拓扑替康、氨柔比星、卢比替定和苯达莫司汀分别进行了推荐。

2. 多数专家(68%)推荐,难治性SCLC二线治疗可选择抗血管生成药物联合化疗方案,部分专家认为,在能够耐受化疗或满足药物可及性的患者中可使用该疗法。2023年ASCO会议报道的一项II期单臂研究[13]发现,安罗替尼联合伊立替康或多西他赛治疗一线治疗后6个月内复发的SCLC患者,ORR为58.3%,疾病控制率(disease control rate, DCR)为89%,中位无进展生存期(progression-free survival,PFS)为4.4个月,中位OS为7.9个月,具有明显的临床获益(证据水平:V级)。

3. 多数专家(62%)推荐,难治性SCLC二线治疗可选择免疫联合抗血管生成药物治疗方案。2021年ASCO会议报道一项多中心Ⅱ期研究[14],派安普利单抗联合安罗替尼治疗一线含铂化疗失败的SCLC患者,ORR为50.0%, DCR为75.0%,中位PFS为4.7个月(证据水平:Ⅲ级)。显示出良好的抗肿瘤活性和可接受的安全性。一项Ⅱ期多中心单臂研究[15]采用索凡替尼联合特瑞普利单抗治疗一线全身化疗失败的晚期SCLC患者,ORR为10.5%, DCR为94.7%,中位PFS为2.96个月,中位OS为10.94个月,改善生存质量(证据水平:Ⅲ级)。Fan等[16]在一项多中心Ⅱ期研究中提出,卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗化疗敏感和化疗耐药的ES-SCLC患者,总体ORR达到34.0%,中位PFS为

表3 难治性SCLC治疗方案推荐

|分层|强推荐|中等推荐|弱推荐| |---|---|---|---| |难治性SCLC(二线)|化疗: 拓扑替康(I) 氨柔比星(I)|化疗: 卢比替定(III) 苯达莫司汀(V)|抗血管生成药物联合化疗: 安罗替尼联合伊立替康或多西他赛(V) 免疫联合抗血管生成药物: 派安普利单抗联合安罗替尼(III) 特瑞普利单抗联合索凡替尼(III) 卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼(III) 信迪利单抗联合安罗替尼(V) 免疫联合化疗: 帕博利珠单抗联合紫杉醇(V)| |难治性SCLC(≥三线)|抗血管生成药物: 安罗替尼(I)|抗血管生成药物: 阿帕替尼(V)||

注:括号内为证据水平级别

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3.6个月,中位OS为8.4个月,具有显著的临床获益(证据水平:Ⅲ级)。2022年ASCO会议报道,一项Ⅱ期前瞻性单臂研究采[17]用信迪利单抗联合安罗替尼二线治疗SCLC患者,中位PFS为6.01个月,中位OS为16.7个月,耐受性良好(证据水平:V级)。

4. 多数专家(62%)推荐, 难治性SCLC二线治疗可选择免疫联合化疗治疗方案, 部分专家认为, 在既往一线未用过免疫治疗或PD-1表达阳性的患者中可考虑该疗法。Kim等[18]开展的一项多中心II期研究发现, 帕博利珠单抗联合紫杉醇用于铂类或依托泊苷治疗进展的难治性ES-SCLC患者, ORR为23.1%, DCR为80.7%, 中位PFS和OS分别为5.0个月和9.1个月, 改善生活质量(证据水平: V级)。

此外,一些国内外未获批适应证的新药在治疗难治性SCLC方面具有一定的潜力,如AMG757[19]、BMS-986012[20]、DS-7300[21]、或Berzosertib[22],均显示出持久的抗肿瘤活性,耐受性良好。

(二) 难治性SCLC三线及三线以上治疗方案

1. 绝大多数专家(96%)推荐, 难治性SCLC 一线及以上治疗可选择抗血管生成药物治疗方案。Cheng 等[23]开展的一项随机多中心Ⅱ期研究结果显示, 安罗替尼在我国SCLC患者的三线或后续治疗方案中,PFS和OS均优于安慰剂, 且具有良好的安全性。与安慰剂相比,PFS(4.1个月 vs. 0.7个月, P<0.000 1)和OS(7.3个月 vs. 4.9个月,P=0.002 9)均显著延长(证据水平:Ⅰ级)。2019年国家药品监督管理局(NMPA)批准安罗替尼用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗。2023年CSCO小细胞肺癌诊疗指南对安罗替尼进行了推荐[6]。Xu等[24]开展的单臂Ⅱ期临床研究结果显示, 阿帕替尼单药治疗二线/线化疗后的复发性ES-SCLC患者, 中位PFS和OS分别为3.0个月和5.8个月, 具有良好的疗效和可接受的毒性(证据水平:V级)。

2. 专家未达成一致结论而暂不推荐(46%),难治性SCLC三线及以上的双免疫治疗方案。

3. 专家未达成一致结论而暂不推荐(46%),难治性SCLC三线及以上的免疫单药治疗方案。

四、难治性驱动基因阳性NSCLC

肺癌驱动基因主要包括表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor, EGFR)酪氨酸激酶、间变性淋巴瘤激酶融合基因(anaplastic

lymphoma kinase, ALK)及其他少见或罕见基因类型。尽管大多数驱动基因阳性NSCLC对靶向治疗敏感(ORR通常>60%),但仍有一部分罕见驱动基因阳性NSCLC(如EGFR 20ins、HER2突变等)缺乏有效的靶向治疗,而参考驱动基因阴性NSCLC给予一线标准治疗[25]但反应低(ORR<30%)。此外,还有一部分驱动基因阳性NSCLC靶向治疗后发生组织学转化,或广泛进展后缺乏后线高效低毒治疗方案。针对以上难治性驱动基因阳性NSCLC,治疗方案推荐如表4。

(一)对标准治疗反应低的难治性驱动基因阳性NSCLC

1. EGFR 20 外显子插入突变:EGFR 20号外显子插入突变(Exon 20ins)在EGFR非常见突变中占比约17%,在所有NSCLC患者中占2%~3%,在EGFR突变患者中占11%~14%[26]。(1)绝大多数专家(96%)推荐,EGFR Exon20ins突变的难治性NSCLC可选择二线靶向治疗方案。2023 ASCO会议报道的一项开放单臂多中心Ⅱ期注册研究显示[27],舒沃替尼治疗EGFR Exon 20ins NSCLC,ORR为60.8%,DCR为87.6%,安全性与先前报道的结果一致(证据水平:V级)。舒沃替尼目前在国内已获批上市,用于治疗已进行过含铂化疗但疾病持续恶化,或不能耐受含铂化疗,且确诊存在Exon 20ins变异的局部晚期或转移性NSCLC患者。(2)绝大多数专家(84%)推荐,EGFR Exon20ins突变的难治性NSCLC可选择二线抗治疗方案。Park等[28]开展的一项Ⅰ期试验(CHRYSALIS试验)结果表明,Amivantamab治疗铂基化疗进展后的EGFR Exon20ins突变患者,ORR为40%,中位PFS为8.3个月,中位OS达到22.8个月,安全性良好(证据水平:Ⅲ级)。

一致(证据水平:V级)。舒沃替尼目前在国内已获批上市,用于治疗已进行过含铂化疗但疾病持续恶化,或不能耐受含铂化疗,且确诊存在Exon 20ins变异的局部晚期或转移性NSCLC患者。(2)绝大多数专家(84%)推荐,EGFR Exon20ins突变的难治性NSCLC可选择二线抗治疗方案。Park等[28]开展的一项I期试验(CHRYSALIS试验)结果表明,Amivantamab治疗铂基化疗进展后的EGFR Exon20ins突变患者,ORR为40%,中位PFS为8.3个月,中位OS达到22.8个月,安全性良好(证据水平:III级)。

2.HER-2基因突变:(1)绝大多数专家(86%)推荐,HER-2基因突变的难治性NSCLC可选择二线靶向治疗方案。Wang等[29]在一项Ⅱ期研究中指出,吡咯替尼治疗晚期HER-2突变型NSCLC患者的ORR为53.3%,中位DOR为7.2个月,中位PFS为6.4个月,中位OS为12.9个月,显示出良好的疗效和可接受的安全性(证据水平:V级)。Zhou等[30]开展的另一项Ⅱ期单臂研究也表明,吡咯替尼治疗不同HER-2突变类型的患者,中位PFS为6.9个月,中位OS为14.4个月,具有一定的临床获益,2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对吡咯替尼进行了推荐[25]。(2)绝大多数专家(96%)推荐,HER-2基因突

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|分层|强推荐|中等推荐|弱推荐| |---|---|---|---| |对标准治疗反应低的难治 性驱动基因阳性 NSCLC|||| |EGFR 20 外显子插入突 变(二线)|-|靶向药物: 舒沃替尼(V) 双抗药物: Amivantamab(III)|-| |HER-2基因突变(二线)|-|靶向药物: 吡咯替尼(V) ADC药物: 德喜曲妥珠单抗(III) 恩美曲妥珠单抗(III)|-| |靶向治疗进展后的难治性 驱动基因阳性 NSCLC|-|化疗: 依托泊苷联合铂化疗(IV)|-| |组织学转化(二线)|-|化疗: 依托泊苷联合铂化疗(IV)|-| |广泛进展缺乏后线靶向 治疗方案(二线)|-|化疗: 培美曲塞/顺铂(I) 免疫联合抗血管生成药物联合化疗: 信迪利单抗+贝伐珠单抗+培美曲塞+顺 铂(I)|免疫联合化疗: 特瑞普利单抗联合卡铂和 培美曲塞(V) 免疫联合抗血管生成药物: PD-1联合安罗替尼(IV)| |难治性驱动基因阳性 NSCLC(≥三线)|-|抗血管生成药物: 安罗替尼(I)|-|

注:括号内为证据水平级别;--:无推荐

变的难治性NSCL可选择二线ADC治疗方案。Li等[31]开展的一项多中心II期队列研究(DESTINY-Lung01研究)发现,德喜曲妥珠单抗(DS-8201, Trastuzumab deruxtecan, T-DXd)单药治疗HER-2突变晚期NSCLC患者,ORR为54.9%,中位PFS为8.2个月,中位OS为17.8个月,显示出持久的抗肿瘤活性(证据水平:Ⅲ级)。Goto等[32]开展的一项随机双盲II期临床研究(DESTINY-Lung02研究)也证实,DS-8201在先前治疗过的HER-2突变转移性NSCLC患者中具有临床获益。基于DESTINY-Lung02研究结果,FDA于2022年正式批准DS-8201上市,用于治疗不可切除或转移性HER2阳性、既往接受过全身治疗的NSCLC的成年患者。2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对德喜曲妥珠单抗进行了推荐[25]。Li等[33]与Iwama等[34]分别开展的两项II期研究结果显示,恩美曲妥珠单抗(trastuzumab emtansine,TDM-1)治疗HER-2突变的NSCLC患者,改善了临床获益(证据水平:Ⅲ级)。其中,Iwama等[34]报道TDM-1治疗HER-2突变的NSCLC患者,中位PFS和中位OS分别为2.8个月和8.1个月。

(二)靶向治疗进展后的难治性驱动基因阳性NSCLC

1. 组织学转化:绝大多数专家(97%)推荐,对

于一/二/三代EGFR-TKI治疗后发生组织学转化的难治性NSCLC可选择化疗治疗方案。3%~14%的表皮生长因子受体突变的NSCLC转化为SCLC[35-36]。Marcoux等[37]在一项回顾性研究中发现,当铂-依托泊苷治疗发生SCLC转化的患者时,在疗效可评估的患者中,临床缓解率为54%,中位PFS为3.4个月,改善了发生组织学转化的患者PFS(证据水平:IV级)。

2. 广泛进展缺乏后线靶向治疗方案:(1)绝大多数专家(76%)推荐,一/二/三代EGFR-TKI治疗广泛进展缺乏后线靶向治疗方案难治性NSCLC可选择化疗治疗方案。Soria等[38]和Mok等[39]在一项期双、盲、多中心的随机对照临床试验(IMPRESS研究)纳入一线吉非替尼治疗疾病进展后的NSCLC患者,试验组继续口服吉非替尼联合顺铂/培美曲塞化疗,对照组接受安慰剂联合顺铂/培美曲塞化疗,结果发现,两组患者PFS差异无统计学意义(HR=0.86,95%CI: 0.65~1.13, P=0.273),吉非替尼组的OS劣于对照组(风险比1.44,95%CI: 1.07~1.94, P=0.016,中位OS 13.4个月 vs. 19.5个月)。因此,对于EGFR突变阳性晚期NSCLC患者TKI一线治疗耐药后继续一代TKI治疗PFS无获益,OS受损(证据水平:Ⅰ级)。2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对化疗进行了推荐[25]。(2)绝大多数专家

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(77%)推荐,一二/三代EGFR-TKI治疗广泛进展缺乏后线靶向治疗方案难治性NSCLC可选择免疫联合抗血管生成药物联合化疗治疗方案。Lu等[40-41]开展的一项随机双盲多中心Ⅲ期研究(ORIENT-31研究)指出,与单独化疗组相比,信迪利单抗联合贝伐珠单抗和含铂双药化疗(培美曲塞和顺铂)(证据水平:Ⅰ级)改善EGFR突变NSCLC耐药患者的疗效(中位PFS分别为6.9个月 vs.4.3个月,P<0.0001)和安全性,其中包含约36%的既往接受过三代EGFR-TKI治疗的患者。2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对信迪利单抗+贝伐珠单抗+美曲塞+顺铂进行了推荐[25]。(3)多数专家(66%)推荐,一/二/三代EGFR-TKI治疗广泛进展缺乏后线靶向治疗方案难治性NSCLC可选择免疫联合化疗治疗方案。Zhang等[42]发起的一项多中心Ⅱ期单臂研究结果表明,特瑞普利单抗联合培美曲塞、卡铂治疗既往EGFR TKI治疗失败的EGFR突变的晚期NSCLC患者,ORR为50%,DCR为87.5%,中位PFS为7.0个月,显示出有希望的抗肿瘤疗效和可耐受的安全性(证据水平;V级)。(4)多数专家(60%)推荐,一/二/三代EGFR-TKI治疗广泛进展缺乏后线靶向治疗方案难治性NSCLC可选择免疫联合抗血管生成药物治疗方案。Yu等[43]开展的一项回顾性研究纳入EGFR-TKI耐药的晚期NSCLC患者,分别接受PD-1抑制剂与安罗替尼联合治疗或化疗单独治疗。与化疗组相比,联合组显著改善了患者OS(14.17个月 vs.9.00个月,P=0.029)、PFS(4.33个月 vs.3.60个月,P=0.005),是EGFR-TKI耐药患者有希望的后期治疗方案(证据水平:IV级)。(5)专家未达成一致结论而暂不推荐(54%),一/二/三代EGFR-TKI治疗广泛进展缺乏后线靶向治疗方案难治性NSCLC的ADC治疗方案。

(三) 难治性驱动基因阳性 NSCLC三线及以上治疗治疗

多数专家(72%)推荐难治性驱动基因阳性NSCLC三线及以上治疗可选择抗血管生成药物治疗方案。Han等[44]在一项多中心双盲随机Ⅲ期临床试验(ALTER 0303试验)中发现,与安慰剂相比,安罗替尼三线及以上治疗既往EGFR-TKI治疗后疾病进展的EGFR突变或ALK重排的晚期NSCLC患者具有更好的OS(9.6个月vs.6.3个月,P=0.002)与PFS(5.4个月vs.1.4个月;P<0.001),临床获益更显著(证据水平:Ⅰ级)。2018年国家药品监督管理局(NMPA)批准安罗替尼用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对安罗替尼进行了推荐[25]。

五、难治性驱动基因阴性 NSCLC

难治性驱动基因阴性NSCLC, 指标准治疗后广泛进展后的驱动基因阴性NSCLC。

目前免疫检查点抑制剂(ICI)单药或联合化疗是驱动基因阴性NSCLC标准一线治疗。这一治疗方案改善了驱动基因阴性肺癌患者的临床疗效,然而部分患者在治疗期间或停药后出现了广泛进展并对后线标准治疗不敏感[45]。针对这部分难治性驱动基因阴性NSCLC,治疗方案推荐如表5。

(一)免疫治疗进展后的难治性驱动基因阴性NSCLC

1. 免疫治疗广泛进展后换药治疗:停止免疫治疗,考虑血管靶向类药物和(或)化疗药物的治疗模式,具体方案推荐如下:(1)绝大多数专家(98%)推荐,免疫治疗广泛进展后难治性驱动基因阴性NSCLC 换药治疗可选择化疗治疗方案。Steendam等[46]在一项随机Ⅲ期研究(NVALT-18研究)中指

|分层|强推荐|中等推荐|弱推荐| |---|---|---|---| |免疫治疗广泛进展后的难治性驱动基因阴性 NSCLC(二线换药治疗)|化疗: 多西他赛(II) 抗血管生成药物联合化疗: 安罗替尼联合多西他赛(II)|抗血管生成药物联合化疗: 尼达尼布联合多西他赛(III) 雷莫西尤单抗联合多西他赛(IV)|-| |免疫治疗广泛进展后的难治性驱动基因阴性 NSCLC(二线免疫跨线治疗)|免疫联合抗血管生成药物: 雷莫西尤单抗联合帕博利珠 单抗(II) 免疫联合化疗: 帕博利珠单抗联合化疗(II)|免疫联合抗血管生成药物: 安罗替尼联合信迪利单抗/帕博利珠 单抗/度伐利尤单抗(V)|-| |难治性驱动基因阴性 NSCLC(≥三线)|抗血管生成药物: 安罗替尼(I)|-|-|

注:括号内为证据水平级别;--:无推荐

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出,多西他赛单药治疗复发转移性非鳞状NSCLC患者的中位PFS(4个月 vs. 1.9个月,P=0.01)以及OS(10.6个月 vs. 4.7个月,P=0.004)显著优于多西他赛联合厄洛替尼组,且联合治疗的毒性更高(证据水平:Ⅱ级)。2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对多西他赛进行了推荐[25]。(2)绝大多数专家(92%)推荐,免疫治疗广泛进展后难治性驱动基因阴性NSCLC换药治疗可选择抗血管生成药物联合化疗治疗方案。Fang等[47]在一项Ⅰ/Ⅱ期研究中发现,安罗替尼联合多西他赛治疗一线免疫治疗进展的晚期NSCLC患者,中位PFS为5.2个月(95%CI: 1.56~13.65),中位OS未达到,ORR为34.9%,DCR为93.02%,具有可管理的安全性(证据水平:Ⅱ级)。Grohé等[48]开展的一项前瞻性真实世界研究(VARGADO研究)提出,尼达尼布联合多西他赛二线治疗免疫耐受或既往铂类化疗疾病进展的晚期NSCLC,在ORR、DCR与PFS方面均有一定的临床获益(证据水平:Ⅲ级)。其中,研究队列B表明,尼达尼布加多西他赛三线治疗晚期NSCLC患者的中位PFS为6.4个月,中位OS为12.1个月,DCR为86%。Shiono等[49]在一项回顾性研究中也发现,抗血管药物雷莫西尤单抗联合多西他赛用于既往纳武利尤单抗治疗进展的NSCLC患者,PFS和OS分别为169和343 d,ORR为60.0%,改善了临床获益(证据水平:Ⅳ级)。

2. 免疫治疗广泛进展后跨线治疗:即指保留免疫治疗,同时联合血管靶向类药物和(或)化疗药物的治疗模式,具体血管靶向药物和化疗方案推荐如下:(1)绝大多数专家(80%)推荐,免疫治疗广泛进展后难治性驱动基因阴性NSCLC跨线治疗可选择免疫跨线联合抗血管生成药物治疗方案。Reckamp 等[50]开展的一项随机Ⅱ期试验纳入铂类化疗联合ICI治疗进展后的NSCLC患者,接受帕博利珠单抗联合雷莫西尤单抗治疗或标准治疗(多西他赛、培美曲塞或吉西他滨)后发现,帕博利珠单抗联合雷莫西尤单抗的患者中位OS获益显著(14.5个月 vs. 11.6个月)(证据水平:Ⅱ级)。

等[51]在真实世界研究中指出,安罗替尼联合免疫治疗(包括信迪利单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗或替雷利珠单抗)既往免疫联合化疗一线治疗失败的晚期NSCLC患者,14例可评估患者中,ORR和DCR分别为28.6%和92.9%,数据截止时,中位PFS为5.7个月,中位OS未达到,毒副作用小(证据水平:V级)。(2)绝大多数专家(88%)推荐,免疫治疗广泛进展后难治性驱动基因阴性NSCLC跨线治疗可选择免疫跨线联合化疗治疗方案。Jung等[52]开展的一项随机对照双盲Ⅱ期研究纳入既往1~2种化疗、并接受二线或三线PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗后出现继发耐药的NSCLC患者,结果发现,帕博利珠单抗联合化疗治疗PD-L1表达≥50%且既往PD-1/PD-L1抑制剂临床结果良好的患者较安慰剂组的24个月生存率更高(74% vs. 38%; HR=0.52;95%CI: 0.13~2.10; P=0.34)(证据水平:Ⅱ级)。

(二) 难治性驱动基因阴性NSCLC三线及以上治疗

绝大多数专家(90%)推荐,难治性驱动基因阴性NSCLC三线及以上治疗可选择抗血管生成药物治疗方案。Han等[44]开展的一项多中心随机双盲III期试验(ALTER 0303试验)显示,与安慰剂比较,安罗替尼(证据水平:I级)治疗组 DCR更高(81.0% vs.37.1%,P<0.001),PFS(5.4个月 vs.1.4个月,P<0.001)与OS(9.6个月vs.6.3个月,P=0.002)明显更长。2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对安罗替尼进行了推荐[25]。

六、难治性肺癌精准诊疗新技术方案

难治性肺癌患者会面临多重耐药等复杂情况,临床医师可在取得患者知情同意前提下,利用类器官芯片技术、人源肿瘤异体移植瘤模型/patient-derived tumor xenograft, PDX)及MiniPDX技术开展药物敏感性检测,结合基因测序,综合判断,制定个体化用药方案,推荐如表6。

1. 多数专家(64%)推荐,难治性肺癌患者可通过类器官药物敏感性检测与高通过类器官药物敏感性检测与高通量药物筛选,为后续用药提供参考(II级)。患者来源的类器官 patient-derived organoid, PDO)在新药靶点发

|分层|强推荐|中等推荐|弱推荐| |---|---|---|---| |难治性肺癌精准诊疗新技术方案|难治性肺癌患者存在恶性中心气道狭窄时可选择经支气管镜介入治疗,增加系统性治疗时间与机会(II)|难治性肺癌患者可通过类器官药物敏感性检测与高通量药物筛选,为后续用药提供参考(II) 难治性肺癌患者可通过MiniPDX检测,筛选出合适的个体化治疗方案(II)|-|

注:括号内为证据水平级别;--:无推荐

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现和验证、肿瘤药物筛选、个体化治疗和转化医学等临床癌症研究中有重要价值[53-54]。在临床实践中,医师可在征得患者知情同意情况下,选择性建议其进行类器官药物敏感性检测,为后续用药选择提供参考。一项合并17项肿瘤类器官药物性敏感检测的临床疗效预测结果显示,类器官技术在精准医学的临床应用价值(总体敏感度为84%,特异度为81%)。此外,利用胸腔恶性积液构建肺癌类器官、进行个体化药敏检测取得了积极进展,可用于记录肿瘤类器官对化疗药物敏感性以预测体内药物反应。因此,利用肺癌类器官进行化疗药物和靶向药物高通量药物筛选是可行的[53-54]。

2. 多数专家(66%)推荐,难治性肺癌患者可通过MiniPDX检测,筛选出合适的个体化治疗方案(证据水平:Ⅱ级)。MiniPDX检测方法是利用微流控技术富集高纯度肿瘤细胞,是一种快速、精准的为肿瘤患者试药的替代模型,目前已被证明可为患者带来临床获益[55-57]。Zhang等[58]开展的一项研究显示,MiniPDX快速药敏检测和传统的PDX药敏检测的治疗反应基本一致,且MiniPDX检测可以预测肿瘤患者的临床反应,具有广泛的临床应用潜力。另外,同一种药物对不同肿瘤异种移植物的敏感性差异很大。Wang等[59]在研究中发现,经MiniPDX引导的化疗治疗NSCLC患者的OS、PFS等临床获益率均明显长于常规化疗组。因此,MiniPDX检测可能是筛选NSCLC患者化疗方案的有效工具,指导临床药物的选择,提高患者的临床获益。

3. 绝大多数专家(90%)推荐,难治性肺癌患者存在恶性中心气道狭窄时可选择经支气管镜介入治疗,增加系统性治疗时间与机会(证据水平:II级)。难治性肺癌患者恶性中心气道狭窄是指气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管因原发或转移瘤引起狭窄,导致患者临床上出现不同程度呼吸困难或窒息死亡[60]。临床上可根据临床表现、体征、肺功能、胸颈部CT及支气管镜检查诊断评估气道狭窄。其中,支气管镜检查是诊断恶性中心气道狭窄的金标准[61]。目前,经支气管镜介入治疗恶性中心气道狭窄的方法主要是通过热消融、冷消融、机械性切除和气道扩张技术,快速达到通畅气道、改善通气和防止窒息的作用[62-64],以缓解狭窄,为放疗、化疗、免疫治疗等进一步治疗提供机会。对于无法进行外科手术或者拒绝手术的难治性肿瘤所导致的中心气道狭窄患者,需考虑介入手术。在介入手术前应评估患者狭窄远端气管、支气管和肺

组织功能,如果病变远端支气管和肺组织功能丧失且预计气道开放后仍无法恢复,应该放弃介入治疗[65]。

难治性肺癌中国专家共识专家组成员

执笔作者:李敏、赵微、周承志、刘丹

专家组长

陈良安

专家顾问(按姓氏汉语拼音排序)

白春学、胡成平、李为民、宋勇、张捷、周建英

学组专家(按姓名汉语拼音排序)

白莉(陆军军医大学附属新桥医院),陈良安(解放军总医院),程渊(北京大学第一医院),付秀华(内蒙古医科大学附属医院),高蓓莉(上海交通大学附属瑞金医院),韩一平(海军军医大学附属长海医院),何勇(陆军特色医学中心),洪群英(复旦大学附属中山医院),胡洁(复旦大学附属中山医院),姜丽岩(上海市胸科医院),金阳(华中科技大学同济医学院附属协和医院),兰芬(浙江大学医学院附属第二医院),李敏(中南大学湘雅医院),李强(上海同济大学附属东方医院),刘丹(四川大学华西医院),刘晓芳(北京同仁医院),吕镗烽(东部战区总医院),穆传勇(苏州大学附属第一医院),施焕中(首都医科大学附属北京朝阳医院),施敏骅(苏州大学附属第二医院),唐华平(青岛市市立医院),王凯(浙江大学医学院附属第四医院),王珂(吉林大学第二附属医院),王孟昭(北京协和医院),王琪(大连医科大学附属二院),王晓中(中日友好医院),王悦虹(浙江大学医学院附属第一医院),吴迪(深圳市人民医院),谢宝松(福建省立医院),谢敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院),徐淑凤(秦皇岛市第一医院),徐小曼(中国医科大学附属盛京医院),杨侠(西安交通大学第二附属医院),杨侠(西安交通大学第二附属医院),余宗阳(联勤保障部队第九〇〇医院),张艰(空军军医大学西京医院),张晓菊(河南省人民医院),赵微(解放军总医院),钟殿胜(天津医科大学总医院),周承志(广州医学院第一附属医院),周向东(陆军军医大学西南医院),周燕斌(中山大学附属第一医院)

院),李敏(中南大学湘雅医院),李强(上海同济大学附属东方医院),刘丹(四川大学华西医院),刘晓芳(北京同仁医院),吕健烽(东部战区总医院),穆传勇(苏州大学附属第一医院),施焕中(首都医科大学附属北京朝阳医院),施敏骅(苏州大学附属第二医院),唐华平(青岛市市立医院),王凯(浙江大学医学院附属第四医院),王珂(吉林大学第二附属医院),王孟昭(北京协和医院),王琪(大连医科大学附属二院),王晓中(中日友好医院),王悦虹(浙江大学医学院附属第一医院),吴迪(深圳市人民医院),谢宝松(福建省立医院),谢敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院),徐淑凤(秦皇岛市第一医院),徐小媛(中国医科大学附属盛京医院),杨侠(西安交通大学第二附属医院),余宗阳(联勤保障部队第九〇〇医院),张艰(空军军医大学西京医院),张晓菊(河南省人民医院),赵微(解放军总医院),钟殿胜(天津医科大学总医院),周承志(广州医学院第一附属医院),周向东(陆军军医大学西南医院),周燕斌(中山大学附属第一医院)

附属医院),王孟昭(北京大学协和医院),王琪(大连医科大学附属二院),王晓华(中日友好医院),王悦虹(浙江大学医学院附属第一医院),吴迪(深圳市人民医院),谢宝松(福建省立医院),谢敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院),徐淑凤(秦皇岛市第一医院),徐小曼(中国医科大学附属盛京医院),杨侠(西安交通大学第二附属医院),余宗阳(联勤保障部队第九〇〇医院),张艰(空军军医大学西京医院),张晓菊(河南省人民医院),赵微(解放军总医院),钟殿胜(天津医科大学总医院),周承志(广州医学院第一附属医院),周向东(陆军军医大学西南医院),周燕斌(中山大学附属第一医院)

特邀专家(按姓氏汉语拼音排序)

褚倩(华中科技大学同济医学院附属同济医院),储天晴(上海交通大学附属胸科医院),段建春(中国医学科学院肿瘤医院),方文峰(中山大学肿瘤医院),郭卉(西安交通大学第一附属医院),黄媚娟(四川大学华西医院),李子明(上海交通大学附属胸科医院),林根(福建省肿瘤医院),梁文华(广州医科大学附属第一医院),柳菁菁(吉林省肿瘤医院),刘先领(中南大学湘雅二医院),刘哲峰(解放军总医院),孟睿(华中科技大学同济医学院附属武汉协和医院),苏春霞(同济大学附属上海市肺科医院),王慧娟(河南省肿瘤医院),王志杰(中国医学科学院肿瘤医院),邬麟(湖南省肿瘤医院),张红梅(空军军医大学西京医院)

秘书:安健(中南大学湘雅医院)

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

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附录 难治性肺癌中国专家共识治疗方案推荐总览

|分层||治疗方案|证据水平|推荐强度| |---|---|---|---|---| |难治性SCLC||||| |二线|化疗|拓扑替康|I级|强推荐| |二线|化疗|氨柔比星|I级|强推荐| |二线|化疗|卢比替定|III级|中等推荐| |二线|化疗|苯达莫司汀|V级|中等推荐| |二线|抗血管生成药物联合化疗|安罗替尼联合伊立替康或多西他赛|V级|弱推荐| |二线|抗血管生成药物联合化疗|派安普利单抗联合安罗替尼|III级|弱推荐| |二线|抗血管生成药物联合化疗|特瑞普利单抗联合索凡替尼|III级|弱推荐| |二线|抗血管生成药物联合化疗|卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼|III级|弱推荐| |二线|抗血管生成药物联合化疗|信迪利单抗联合安罗替尼|V级|弱推荐| |三线及以上|免疫联合化疗|帕博利珠单抗联合紫杉醇|V级|弱推荐| |三线及以上|抗血管生成药物|安罗替尼|I级|强推荐| |三线及以上|抗血管生成药物|阿帕替尼|V级|中等推荐| |难治性驱动基因阳性NSCLC||||| |EGFR 20 外显子插入突变(二线)|靶向药物|舒沃替尼|V级|中等推荐| |EGFR 20 外显子插入突变(二线)|双抗药物|Amivantamab二线治疗|III级|中等推荐| |HER-2基因突变(二线)|靶向药物|吡咯替尼|V级|中等推荐| |HER-2基因突变(二线)|ADC药物|德喜曲妥珠单抗|III级|中等推荐| |HER-2基因突变(二线)||恩美曲妥珠单抗|III级|中等推荐| |组织学转化(二线)|化疗|依托泊苷联合铂化疗|IV级|中等推荐| |靶向治疗系统进展后无后线靶向治疗(二线)|化疗|培美曲塞联合铂化疗|I级|中等推荐| |靶向治疗系统进展后无后线靶向治疗(二线)|免疫联合抗血管生成联合化疗|信迪利单抗+贝伐珠单抗+培美曲塞+顺铂|I级|中等推荐| |靶向治疗系统进展后无后线靶向治疗(二线)|免疫联合化疗|特瑞普利单抗联合培美曲塞+卡铂|V级|弱推荐| |靶向治疗系统进展后无后线靶向治疗(二线)|免疫联合抗血管生成药物|PD-1抑制剂联合安罗替尼|IV级|弱推荐| |三线及以上|抗血管生成药物|安罗替尼|I级|中等推荐| |难治性驱动基因阴性NSCLC||||| |免疫治疗广泛进展后换药治疗(二线)|化疗|多西他赛|II级|强推荐| |免疫治疗广泛进展后换药治疗(二线)|化疗联合抗血管生成药物|安罗替尼联合多西他赛|II级|强推荐| |免疫治疗广泛进展后换药治疗(二线)||尼达尼布联合多西他赛|III级|中等推荐| |免疫治疗广泛进展后换药治疗(二线)||雷莫西尤单抗联合多西他赛|IV级|中等推荐| |免疫治疗广泛进展后跨线治疗(二线)|免疫联合抗血管生成药物|雷莫西尤单抗联合帕博利珠单抗|II级|强推荐| |免疫治疗广泛进展后跨线治疗(二线)||安罗替尼联合信迪利单抗/帕博利珠单抗/替雷利珠单抗/度伐利尤单抗|V级|中等推荐| |三线及以上|免疫联合化疗|帕博利珠单抗联合化疗|II级|强推荐| |三线及以上|抗血管生成药物|安罗替尼|I级|强推荐| |难治性肺癌精准诊疗新技术|类器官药物敏感性检测与高通量药物筛选MiniPDX检测与药物筛选||II级|中等推荐| |难治性肺癌精准诊疗新技术|存在恶性中心气道狭窄时可选择经支气管镜介入治疗||II级|强推荐|

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利妥昔单抗联合吗替麦考酚酯治疗间质性肺疾病:一项随机、双盲、安慰剂对照试验

Mankikian J, Caille A, Reynaud-Gaubert M, et al./Eur Respir J, 2023, 61(6): 2202071. DOI: 10.1183/13993003.02071-2022

背景:吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)目前推荐作为一线药物用于治疗形态学(胸部CT或肺组织病理类型)表现为非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)型的间质性肺疾病(interstitial lung disease, ILD),利妥昔单抗可作为挽救治疗药物用于一线药物治疗无效的部分NSIP型ILD患者。方法:采用随机、双盲、安慰剂对照的双平行组临床试验,按照1:1的比例将诊断为NSIP型ILD(包括结缔组织病相关ILD、特发性NSIP)患者随机分配至2组,为期6个月:试验组给予MMF(2g/d)外联合利妥昔单抗(1000 mg,第1和15天),对照组给予MMF单药。主要研究终点为6个月期间FVC占预计值%的变化;次要终点为6个月的无进展生存时间(progression-free survival, PFS)及药物安全性。结果:2017年1月至2019年1月期间共纳入122例接受MMF治疗

的NSIP型ILD患者,包括试验组63例(除MMF外,至少接受1次利妥昔单抗治疗)、对照组59例(仅接受MMF治疗)。6个月后,相较于对照组,试验组FVC占预计值%较基线时显著改善[(1.60±1.13)% vs. (-2.01±1.17)%, 95%CI: 0.41~6.80, P=0.027 3], PFS较长(粗风险比为0.47, 95%CI: 0.23~0.96, P=0.03)。试验组严重不良事件发生率为41%(26/63),对照组为39%(23/59);试验组有9例感染,其中5例细菌感染、3例病毒感染、1例其他感染;对照组有4例细菌感染。结论:对于形态学表现符合NSIP型的ILD患者,利妥昔单抗联合MMF的疗效优于单药MMF;但联合治疗可能增加病毒感染的风险。

中国医学科学院北京协和医院呼吸与危重症医学科 (100730) 石钰洁 黄慧

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