未分化疾病多学科联合诊疗模式专家共识(2025)

1 概述

1.1 背景

MUD 以病因复杂、病程迁延和多系统受累为主要特征,临床表现缺乏特异性,易出现识别率和治疗率偏低[1-2]。由于认知不足和诊疗流程离散,患者常在多专科间反复就诊并接受重复检查,诊断周期延长,增加误诊漏诊风险和经济负担,也显著影响就医体验。构建以全科医学科为枢纽、整合多学科资源的MUD-MDT 模式,有望改善上述问题,提升诊疗效率和患者结局[3-4]。

1.2 定义

1.2.1 MUD 定义 MUD 指患者处于多系统、多因素交互影响的未分化状态,经初步检查后暂难以明确诊断,病程持续或反复,伴随心理或社会功能受损。MUD是一个需持续观察和综合干预的临床状态统称,而非独立疾病类别[1,5-6]。部分复杂的MUD患者需要接受全科主导的多学科协作连续评估与动态随访。

1.2.2 MDT定义 MDT指以患者为中心,由3个及以上不同学科专家组成相对固定的团队,为患者提供个体化、一站式、科学精准诊疗的服务模式,通常以定期、定地点开展多学科病例讨论会的形式进行[3]。

1.2.3 MUD-MDT 定义 MUD-MDT 指以 MUD 患者为核心对象,由全科医学科牵头,联合内科、外科、影像科、心理科、营养科、中医科等多学科专家,通过共同讨论、分析病情,制定个性化诊疗方案的协作模式。

1.3 国内外研究进展

国内方面,2014—2016年浙江大学医学院附属第一医院全科医学科引入MUD概念,发表相关论文和诊疗手册,中国MUD诊疗体系初步建立[5,7]。2019年国家将MUD纳入相关诊疗与管理制度后,综合医院全科逐步成为MUD与多病共存的综合管理中心[8,9]。截至2025年,全国已设立MUD门诊200余家,并在部分地区建设 MDT与区域中心,推动流程标准化和模式同质化,但在学科协作深度、医保支持和区域均衡性方面仍有不足[10,11]。

国际方面,英国自1995年起在国家癌症计划中强化 MDT,此后比利时、法国等国相继推广[12]。美国建立未诊断疾病网络,通过多中心协作收治长期未原因病例,遗传学诊断显著改善部分患者管理,为复杂MUD 的机构联合诊疗提供借鉴[13]。

1.4 MUD-MDT的临床意义

MUD-MDT 以全科医学科为枢纽,坚持以患者为中心,践行生物——心理——社会医学模式,提供个体化、

连续诊疗;整合流程、减少重复与跨科流转,缩短诊断、提高效率,减轻负担、优化就医体验[14-15];并规范诊疗路径、推动分级诊疗,为MUD相关医保政策完善和全科能力提升提供支撑。

2 MUD-MDT 架构

MUD-MDT以“以患者为中心”为原则,由全科医学科牵头,联合相关临床科室、平台科室和支持部门,明确全科首席专家(总体决策)、秘书(整理病历)、协调员(流程管理)等关键角色,围绕MUD患者核心问题开展多学科协作,分别在综合医院和基层社区构建互联互通的服务网络,实现识别、会诊、随访和转诊的连续管理。

2.1 全科主导的诊疗模式

全科医学科是MUD-MDT的首诊入口和组织中枢,全科医生同时承担“守门人”和“协调者”角色[16]。作为守门人,依据病史、体征和初步检查制定必要而适度的检查与管理方案,避免过度检查或诊断遗漏;作为协调者,动态评估病情复杂度,选择合适专科并统筹会诊流程,保障 MDT高效有序运行[17]。

2.2 综合医院 MUD-MDT 架构

综合医院 MUD-MDT 团队由发起科室、核心科室、平台科室和支持部门组成(图1),以全科医学科为枢纽完成 MUD 患者从识别到综合管理的闭环。

2.2.1 全科医学科 全科医学科负责 MUD 患者的初筛与首诊评估,整理病历、预约检查和 MDT 讨论,形成统一诊疗方案并承担随访与跨科转诊,是综合医院MUD-MDT 的功能枢纽。

2.2.2 核心科室 根据病情特点,由心血管、内分泌、呼吸、消化、风湿免疫、心理、中医、康复等科室组成核心团队,完成主要诊断和干预;心理科关注情绪与心理共病,中医与康复侧重功能改善和生活质量提升。

2.2.3 平台科室 检验、影像、病理等平台科室提供关键诊断证据,药学和营养等科室参与用药与营养管理,为MDT决策提供技术支撑。

2.2.4 支持部门 医务、门诊和质控部门负责 MDT 制度、流程与质量管理,信息部门搭建数据与远程会诊平台,医保物价科推动支付衔接,护理团队承担健康教育和随访管理,宣传及远程医疗团队面向患者和基层开展健康宣教与远程支持,多部门协同形成诊疗组织与运营管理的闭环[18-22]。

2.3 基层社区卫生服务中心 MUD-MDT 架构

基层社区卫生服务中心在MUD-MDT体系中负责首诊识别、连续管理和双向转诊(图2),与医共体上级医院形成分级诊疗联合体[23]。

2.3.1 全科医学科与核心支持团队 基层全科医生依

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![graph TD\n A1[综合医院MUD-MDT架构] --> A2[1.发起科室]\n A1 --> A4[2.核心科室]\n A1 --> A13[3.平台科室]\n A1 --> A22[4.支持部门]\n A1 --> A29[5.医事部门]\n A2 --> A3[全科医学科]\n A4 --> A5[(1)内科]\n A4 --> A6[(2)外科]\n A4 --> A7[(3)心理科]\n A4 --> A8[(4)中医科]\n A4 --> A9[(5)康复科]\n A4 --> A10[......]\n A5 --> A11[①心血管科]\n A5 --> A12[②呼吸科]\n A6 --> A20[①胸外科]\n A6 --> A21[②普外科]\n A6 --> A22[③泌尿外科]\n A6 --> A23[④骨科]\n A6 --> A24[......]\n A13 --> A14[①检验科]\n A13 --> A15[②影像科]\n A13 --> A16[③药剂科]\n A13 --> A17[④营养科]\n A13 --> A18[⑤病理科]\n A13 --> A19[⑥介入科]\n A13 --> A25[......]\n A22 --> A26[协调员]\n A22 --> A27[②门诊部门]\n A22 --> A28[③信息部门]\n A22 --> A31[④医保物价科]\n A22 --> A32[⑤宣传部门]\n A22 --> A33[⑥护理部]\n A22 --> A34[⑦远程医疗部门]\n A22 --> A35[......]\n A2 --> A3\n A4 --> A5\n A4 --> A6\n A4 --> A7\n A4 --> A8\n A4 --> A9\n A4 --> A10\n A5 --> A11\n A5 --> A12\n A6 --> A20\n A6 --> A21\n A6 --> A22\n A6 --> A23\n A6 --> A24\n A7 --> A30\n A8 --> A36\n A9 --> A37\n A13 --> A14\n A13 --> A15\n A13 --> A16\n A13 --> A17\n A13 --> A18\n A13 --> A19\n A13 --> A25\n A22 --> A26\n A22 --> A27\n A22 --> A28\n A22 --> A31\n A22 --> A32\n A22 --> A33\n A22 --> A34\n A22 --> A35\n A23 --> A24\n A25 --> A7\n A26 --> A29\n A27 --> A29\n A28 --> A29\n A29 --> A30\n A31 --> A35\n A32 --> A35\n A33 --> A35\n A34 --> A35\n A36 --> A8\n A37 --> A9\n](1/parseimages/figure6d75fd7c5da04675ac63303b360eff7f_0_2.png) MUD-MDT:未分化疾病多学科联合诊疗。

图1 综合医院 MUD-MDT 架构图

托生物——心理——社会医学模式完成初诊评估、基本检查及标准化量表初筛,制定可在社区执行的管理方案,并在病情复杂或疗效欠佳时启动社区 MDT或上级医院远程会诊。预防保健和护理团队负责公共卫生筛查、健康教育、高危人群管理及随访,并在必要时联合中医、康复、心理、营养等专业在社区实施综合干预。

2.3.2 医共体上级医院 医共体上级医院为基层提供专科和技术平台支持,包括器质性疾病排查和复杂治疗、远程 MDT 讨论和专家门诊,并依托区域健康信息平台实现电子健康档案和电子病历互联共享;患者管理系统(APP 或小程序)用于症状记录和随访提醒,强化分级诊疗的连续性与可操作性。

2.4 团队建设

围绕“资质准入—能力提升—梯队建设—考核改

进”构建与MUD“多系统受累、病程较长”和“全科主导、多学科协同”相匹配的MUD-MDT团队。

2.4.1 人员培训 全科医生重点提升MUD识别、鉴别诊断、MDT协调和长期随访能力;专科医生强化跨学科合作和MUD评估能力;秘书、协调员及护理人员熟练掌握MDT流程、信息化工具和患者管理技能。

2.4.2 人员梯队结构 核心专家层约10%,由高级职称全科及相关专科专家组成,负责疑难决策、规范制定和培训;骨干执行层约70%,以中级职称全科、专科医生和主要护理人员为主,承担首诊评估、常规会诊和随访;后备储备层约20%,以初级职称医生和秘书为主,在MDT实践中逐步成长并补充骨干层。

2.4.3 人员考核与改进以“考核—应用—优化”闭环保障人员能力适配 MUD-MDT 需求。

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![graph TD\n A1[基层社区卫生服务中心 MUD-MDT架构] --> A2[1.发起科室]\n A1 --> A12[2.核心科室]\n A1 --> A22[3.医共体上级医院]\n A2 --> A3[全科医疗科]\n A3 --> A4[首席专家]\n A3 --> A5[秘书]\n A2 --> A6[双向转诊]\n A2 --> A7[科室平台]\n A2 --> A16[技术平台]\n A7 --> A8[(1)内科]\n A7 --> A17[(2)外科]\n A7 --> A23[(3)心理科]\n A7 --> A24[(4)中医科]\n A7 --> A25[(5)康复科]\n A7 --> A26[……]\n A8 --> A9[①心血管科]\n A8 --> A10[②呼吸科]\n A8 --> A11[③消化科]\n A8 --> A27[④内分泌科]\n A8 --> A28[⑤感染科]\n A8 --> A29[⑥肾病科]\n A8 --> A30[⑦肿瘤内科]\n A8 --> A31[⑧神经内科]\n A8 --> A32[⑨血液科]\n A8 --> A33[⑩风湿免疫科]\n A8 --> A34[……]\n A12 --> A13[①预防保健科(公卫科)]\n A12 --> A14[②护理部]\n A12 --> A15[③中医科]\n A12 --> A35[④康复科]\n A12 --> A36[⑤心理科]\n A12 --> A37[⑥营养科]\n A12 --> A38[⑦医务部门]\n A12 --> A39[⑧门诊部门]\n A12 --> A40[……]\n A16 --> A41[(1)远程会诊平台]\n A16 --> A42[(2)区域健康信息平台]\n A16 --> A43[(3)患者管理与随访系统]\n A16 --> A44[……]\n](1/parseimages/figure02dbe59f991b40fbaa8d7b0028ad9590_0_2.png) MUD-MDT:未分化疾病多学科联合诊疗。

图2 基层社区卫生服务中心 MUD-MDT 架构图

3 运行管理

MUD-MDT的规范运行依赖明确的准入标准与分层策略。本章基于多维度评估构建风险分层体系,用于判定患者是否进入MDT(表1)。

3.1 MUD 患者的风险分层与 MDT 准入标准

本共识从症状复杂度、功能状态、心理共病、前期诊疗充分性4个维度构建0~12分多维度风险评分体系,既反映疾病负担和累及系统,也纳入心理社会因素和既往诊疗基础。

按总分将患者分为3类:低危(0~3分)为病情轻、功能良好且诊疗充分,可在基层或社区随访;中危(4~8分)为存在一定复杂性或心理共病,由全科医生动态评估是否纳入 MDT;高危(9~12分)为多系统受累、心理负担重或前期诊疗不足,需优先进入 MDT进行早期综合干预。

各维度评估要点如下:“症状特征与复杂度”依据症状数量及受累系统评估,≥5个症状或出现如衰弱、认知障碍等复杂表现者应赋最高分;“功能状态”建议采用日常生活活动能力量表评估,反映日常生活自理能力;“心理共病情况”建议采用患者健康问卷与

广泛性焦虑量表进行筛查,老年人群可辅以老年抑郁量表或简易精神状态检查;“前期诊疗情况”则基于就诊记录、专科转诊及检查完成度进行判断,反映患者所获医疗干预的充分性。总分为4个维度得分之和,用于快速识别患者风险等级并指导是否以及何时启动MTD。

3.2 MUD-MDT 核心工作原则

MUD-MDT 运行遵循以下原则:①以患者为中心。兼顾病情、心理和社会因素,鼓励患者参与决策。②多学科协作。由全科主导整合评估与随访,相关专科提供诊断和技术支持。③证据驱动与时效性。在循证基础上规定时限内完成 MDT 讨论和必要检查。④共同决策与动态调整。通过标准化程序处理分歧,并依据随访结果持续修订方案。⑤全程管理。依托临床路径和信息系统,实现从首诊到康复的连续追踪和质量改进[24-26]。

3.3 MUD-MDT 协作流程图

为保障 MUD-MDT 规范、高效运行,本共识提出标准化协作流程(图3),涵盖患者筛查与风险分层、MTD启动、病例讨论、方案执行和随访管理等环节。

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表1 MUD 患者的风险分层评分体系

|评分维度|分值|评估标准说明| |---|---|---| |症状数量与复杂度|0|0~1个症状| |症状数量与复杂度|1|2个症状且局限于单一系统| |症状数量与复杂度|2|3~4个症状或涉及2个系统| |症状数量与复杂度|3|≥5个症状或存在复杂表现(如衰弱、认知障碍等)| |功能状态|0|独立生活,无功能受限| |功能状态|1|轻度依赖,偶需协助| |功能状态|2|中度依赖,需部分照护| |功能状态|3|重度依赖,日常生活显著受限| |心理共病情况|0|无明显心理共病| |心理共病情况|1|轻度焦虑或抑郁| |心理共病情况|2|中度情绪障碍或持续心理应激| |前期诊疗充分性|0|重度焦虑、抑郁或伴精神症状影响功能| |前期诊疗充分性|0|诊疗充分,完成基本评估及检查| |前期诊疗充分性|1|诊疗部分充分,部分评估或随访缺失| |前期诊疗充分性|2|诊疗不充分,存在明显遗漏| |前期诊疗充分性|3|完全缺乏系统诊疗(未寻求医疗帮助)|

注 MUD:未分化疾病。

各环节通过信息化平台实现结果回传和动态调整,形成“识别——干预——评估——改进”的管理闭环。

3.4 MUD-MDT 长程管理方案

MUD 管理需遵循“评估—治疗—随访”的连续路径,通过动态监测和阶梯式调整实现精准调控,建立标准化且兼具个体化的随访体系,兼顾诊疗连贯性与安全性。

3.4.1 MUD-MDT 沟通与记录 MDT 讨论结束后,由秘书在24h内完成记录,首席全科专家在24~48h内向患者及家属沟通并确认方案。

3.4.2 随访纳入 所有完成 MDT 的患者均纳入持续随访管理,避免“只讨论、不跟踪”。

3.4.3 个体化随访计划 依据风险分层和病情变化制定随访频次形式,中危患者一般每月随访1次,高危患者每2周随访1次,可根据病情动态调整。

3.4.4 定期评估与方案修正 通常每3个月进行系统复评,如病情无明显好转或出现新变化,可再次启动 MDT 记以修正方案。

4 保障措施

为保证 MDT 规范、同质、可持续运行并提升诊疗质量与预后,需要在场所设施、医保支付、信息化、绩效与伦理法律等方面建立一体化保障。

4.1 场所和设施保障

综合医院设置 MUD 门诊和 MDT 讨论室,由全科按“未分化疾病/多病共存诊疗中心”建设并执行涵盖筛查、会诊和随访的 MDT 流程[8]。

4.2 支付与激励机制保障

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRG)/

按病种分值付费(diagnosis-intervention packet, DIP)框架下,MUD患者多为病情复杂、资源消耗高的病例,若完全按常规病组平均成本付费,易出现“重病低付费”。为此,一方面通过“特例单议”,由医保与医院对超出常规病组的个案评估,按成本和必要性协商支付,将异常高成本病例从“打包价”中剥离;另一方面通过“本地化分组补丁”,在国家统一分组基础上,按本地区MUD疾病谱和成本结构细分病组,使编码和补偿更贴近实际消耗。同时设置“低成本随访组”“高成本监测组”等分层病组,并结合DRG/DIP结余专项,按病例复杂度和结局补偿参与MUD-MDT团队,形成“规范路径—合理付费—激励协同”的闭环[27-28]。

4.3 信息化保障

依托医院信息系统和区域平台建设 MUD-MDT 模块,实现病例聚合、在线 MDT 与结构化记录,并与电子病历、影像等互联,用于决策支持和质量监测[29-30]。

4.4 激励与伦理法律保障

将 MUD-MDT 工作量和质量纳入绩效考核,在绩效、职称、评优和培训中适度倾斜;同时依照相关法律,采用涵盖MDT讨论与信息共享的知情同意书和统一记录模板,在院内制度中明确职责与风险分担,平衡患者权益与医疗责任。

5 质量控制和效果评价

为规范 MUD-MDT 诊疗行为并实现持续改进,应建立常态化质量控制与多维度效果评价机制,确保多学科协作的规范性、安全性与有效性,从而提升诊疗质量与患者结局[31]。

5.1 质量控制

5.1.1 设立 MUD-MDT 质量控制组 设立 MUD-MDT 质控组,由全科首席专家任组长、MDT 秘书任质控秘书,联合协调员及医务、门诊等职能部门,负责质控方案的制定、执行与监督。

5.1.2 每月病例抽检 质控组每月随机抽取3~5例 MDT 病例,评估病历质量、流程执行与患者投诉,识别诊疗缺陷和潜在安全隐患,由质控秘书记录并反馈改进措施。

5.1.3 齿度质量分析 每季度汇总抽检结果并开展根因分析,明确整改责任和时限,追踪落实情况,对未达标项目通报并再次修订。

5.1.4 典型案例归档与应用 選选具有代表性或改进效果显著的病例整理归档,纳入MUD-MDT培训与持续教育,用于团队经验共享和模式优化。

5.2 效果评价

MUD-MDT 的效果评价应兼顾多学科协作过程

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![graph TD\n A1[会前准备] --> A2[筛选病例]\n A1 --> A3[预约]\n A1 --> A4[准备]\n A2 --> A5[首席全科专家筛选病例(参照“3.1”的要求)]\n A3 --> A6[48 h内预约,患者来自全科门诊或病房]\n A4 --> A7[记录员整理资料,协调员选定专家并提前24 h通过OA发送资料]\n A5 --> A6\n A6 --> A8[形式:线下(主要形式)+线上(远程会诊)]\n A7 --> A8\n A8 --> A9[病情汇报]\n A8 --> A10[首席全科专家开场后,由记录员汇报患者病情(含病史、检查、经济情况、依从性及诉求等),并明确讨论目的]\n A9 --> A11[多学科发言]\n A10 --> A11\n A11 --> A12[与患方沟通]\n A12 --> A13[邀请患方陈述诉求,促进医患共同决策]\n A13 --> A14[总结与分工]\n A14 --> A15[首席全科专家梳理各方意见,形成初步共识方案;明确各参会专家后续任务]\n A15 --> A16[会议记录]\n A16 --> A17[记录员记录并整理讨论内容,经专家审核后统一存档]\n A17 --> A18[首席全科专家向患方说明最终方案,遗留问题及后续安排]\n A18 --> A19[方案执行]\n A18 --> A20[随访与反馈]\n A18 --> A21[质量控制]\n A19 --> A22[记录员 24 h内制定患者版“行动清单”]\n A20 --> A23[记录员建立随访机制,定期追踪治疗效和患者情况,并向MDT团队反馈关键信息]\n A21 --> A24[全科质控组每月抽检3-5份记录,评估执行率与满意度,持续优化流程]\n A22 --> A23\n A23 --> A24\n A24 --> A19\n](1/parseimages/figure660924935fcd42a1b999e2f3aad6a41b_0_2.png) 图 3 MUD-MDT 协作流程图

与临床结局,并形成闭环,用于持续优化路径和资源配置。①医务人员层面:用问卷、MDT参与次数、按完成会诊和规范记录比例等指标,评价团队对MDT的认同度、参与度和协作质量。②患者层面:用满意度量表、决策参与度、症状改善自评,并结合投诉率和非计划再就诊率,评估沟通质量、就医体验与信任程度。③诊疗过程层面:通过首诊至MDT启动时间、中高危患者MDT启动比例、会诊意见执行率和多学科随访依从率,反映协作时效性和流程执行质量。④总体成效层面:以确诊周期缩短、门诊再就诊率、人均医疗费用

及健康调查简表(36项)得分等指标,综合评估 MUD-MDT的中长期效果。

评价结果应按季度或半年汇总反馈,纳入质量管理和绩效考核,形成“评价—改进—再评价”闭环,为MUD-MDT的标准化与推广提供依据。

6 实践案例

MUD 因多系统受累、病因复杂、病程迁延,在基层与综合性医院均易出现诊断延迟与重复就诊。以全科医生为主导的MUD-MDT通过整合资源和流程,为此类患者提供一体化管理路径。本章选取社区医院和

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综合医院各1例典型病例,从风险分层、MDT决策和随访管理展示 MUD-MDT的可行性与可复制性。

6.1 基层医院 MUD-MDT 案例

6.1.1 病例摘要 男, 91 岁, 右膝痛伴双下肢水肿 3 年, 加重 1 周; 既往有高血压及脑梗死病史。评估示退行性骨关节病、下肢动脉硬化和心功能退退, 无急性重症, 符合老年多病共存、症状迁延的 MUD 特征。

6.1.2 风险分层评估与 MDT 启动 因高龄、多系统受累、长期症状、多重用药及功能受限, 评为高危 MUD, 符合 MDT 启动条件。基层全科首诊风险分层评估后发起 MUD-MDT, 联合心血管、老年、骨/风湿、康复、护理团队及医共体上级专家。

6.1.3 MDT 策略 MDT 认为膝痛主因为退行性骨关节病,下肢水肿与射血分数保留型心力衰竭及静脉回流障碍相关,合并衰弱和跌倒高风险。采取综合管理:优化心力衰竭与降压方案,配合利尿和弹力袜;局部镇痛加功能锻炼;康复制定个体化运动和步态训练;护理/公卫实施跌倒预防、用药管理和家庭照护,由全科统筹。

6.1.4 随访与转归 按高危分层随访, 初期每2周, 稳定后延长间隔, 随病情调整方案。随访示膝痛与水肿减轻、活动耐量提高, 再就诊和急诊减少, 社区管理效果良好。

6.2 综合医院 MUD-MDT 案例

6.2.1 病例摘要 中年患者长期乏力、食欲减退,多次专科就诊未明原因,症状影响工作和生活;合并轻度代谢异常及情绪困扰,伴睡眠差和体质量波动,缺乏系统整合评估,呈典型 MUD 表现。

6.2.2 风险分层评估与 MDT 启动 住院后由全科医学科主导评估并进行 MUD 风险评分，见多系统轻中度异常及功能下降，判定为中—高危 MUD。全科首席专家发起院 MUD-MDT，联合内分泌、消化、心身医学/精神、营养和康复等科室。

6.2.3 MDT 策略 在既往检查基础上补充内分泌和营养代谢评估排查隐匿器质性病变,由心身医学/精神科评估抑郁、焦虑及躯体化,营养与康复团队制定营养干预和运动处方。综合判断以功能性/心身因素为主,伴轻度代谢紊乱,采取心理干预和必要药物联合营养及运动康复,由全科统一协调诊疗与随访。

6.2.4 随访与转归 出院后按风险等级分阶段随访,重点监测乏力、食欲、情绪、体质量及工作功能。随访示症状逐渐缓解,生活与工作能力恢复,非必要专科就诊明显减少,体现MUD-MDT在整合诊疗和减少无效医疗方面的作用。

本共识立足 MUD 特点,构建以全科医学科为枢

纽约的MUD-MDT体系,涵盖组织架构、运行流程、支付与信息化保障及质量评价等关键要素。各级医疗机构可据此结合本地资源和疾病谱进行适配与简化,实现对MUD患者的连续、整合、价值导向管理。

7 展望

MUD-MDT 需在运行管理、信息支撑和政策环境上升级,使模式由试点走向常态应用,更好应对 MUD病例复杂及长期管理需求。

7.1 运行管理优化

将被动“会诊制”升级为基于风险识别的全周期管理:在电子病历中嵌入MUD风险评估和MDT启动规则,自动标记中高危患者并提醒MDT主持人介入;围绕常见症状群预设“套餐式”MDT,由全科按需调用。

将MDT结论结构化录入并拆解为任务,明确责任人与时俱进,以症状和功能变化设定再评估和再次MDT的触发阈值,形成“决策——执行——随访——再决策”闭环;同步建设跨机构病例与数据资源库,用于风险预测、智能决策和真实世界研究,持续优化模式。

7.2 支撑系统与政策环境优化

支撑方面,将MUD风险分层、MDT启动标准和随访节点嵌入医院信息系统与区域平台,结合远程MDT和轻量化工具包,支持医共体基层开展简化版MUD-MDT,形成“全科首诊+区域协作网+信息化支撑”的服务格局[32-33]。

政策方面,在DRG/DIP 框架下通过特例单议、本地化分组补丁等对高复杂、高消耗病例给予合理支付,将MD 吐动率、再入院率和非必要转诊率纳入绩效与质控,并依托示范中心和培训基地,构建“共识—路径—信息化—支付—培训”一体化推广体系,推动MUD-MDT 规范、可持续发展[34]。

《未分化疾病多学科联合诊疗模式专家共识(2025)》

执笔专家组名单

共识专家组组长：任菁菁

(浙江大学医学院附属第一医院)

执笔专家组副组长(按姓氏拼音首字母排序):何国枢(深圳市萨米医疗中心)、胡巍娜(中国医科大学附属第四医院)、金雅磊(武汉大学中南医院)、刘梅(上海市闵行区中心医院)、秦艺玮(成都医学院第一附属医院)、王逸(扬州大学附属医院)、魏锦(天津大学中心医院/天津市第三中心医院)、张清(南通市第一人民医院)

执笔专家组成员(按姓氏拼音首字母排序):陈德雄(广州医科大学附属第三医院)、陈红辉(巴彦淖尔市医院)、陈英(桐君街道社区卫生服务中心)、陈伟峰(深圳市第二人民医院/深圳大学第一附属医院)、董

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中国医药导报 2026年1月第23卷第2期

巧玲(巴彦淖尔市医院)、丁丞(浙江大学医学院附属第一医院)、方舟(绍兴第二医院医共体漓渚分院)、高海英(大连医科大学附属第二医院)、高燕(解放军第九〇医院)、葛承辉(杭州市拱墅区文晖街道社区卫生服务中心)、国丽茹(河北医科大学第四医院)、胡巍娜(中国医科大学附属第四医院)、黄井佩(株洲市三三一医院)、金雅磊(武汉大学中南医院)、李晶菁(南通大学附属医院)、李霞(新疆医科大学第五附属医院)、刘雷(济宁医学院附属医院)、刘梅(上海市闵行区中心医院)、刘颖(浙江大学医学院附属第一医院)、罗荧奎(中南大学湘雅二医院)、彭变(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、秦艺玮(成都医学院第一附属医院)、任菁菁(浙江大学医学院附属第一医院)、任天成(南京医科大学附属江宁医院)、施霞(深圳市第三人民医院)、孙俊生(深圳市龙岗中心医院/广州中医药大学深圳临床医学院)、唐平(深圳市罗湖区人民医院/汕头大学医学院罗湖临床学院)、唐莉(咸阳市中心医院)、田源(南阳油田总医院)、王蕾(嘉兴市第一人民医院)、王荣英(河北医科大学附属第二医院)、王逸(扬州大学附属医院)、魏锦(天津大学中心医院/天津市第三中心医院)、熊晶(南昌大学第一附属医院)、杨霞(广西医科大学第一附属医院)、杨炤宁(义乌市中心医院)、张清(南通市第一人民医院)、侯志岭(阳泉市第一人民医院)

共识秘书组组长:傅劲超(浙江大学医学院)

共识秘书组成员:黄振华(深圳市萨米医疗中心)、严晓云(南通市第一人民医院)、安蔚(天津大学中心医院)、张逸桐(扬州大学附属医院)、刘莹(中国医科大学附属第四医院)、潘飞(上海市闵行区中心医院)、王业力(成都医学院)

共识顾问:巴德年(中国工程院院士)、李劲松(浙江大学)、李国栋(世界家庭医生组织)、梁万年(清华大学)、毛寿龙(中国人民大学公共政策研究院)、祝琦(复旦大学附属中山医院)

利益冲突声明:本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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(收稿日期:2025-11-19)

(修回日期:2025-12-02)

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