老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识2023

赵纪春

主任医师/教授，博士研究生导师，四川大学华西医院血管外科主任。现任中国老年医学学会常务理事暨周围血管疾病管理分会会长，中国医师协会血管外科医师分会副会长，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会副主任委员，亚太血管学术联盟副理事长，国际血管联盟中国分部副主席，中国研究型医院腹膜后与盆底疾病专业委员会副主任委员，国家放射与治疗临床研究中心学术委员会委员，中华医学会血管外科学组委员，四川省学术和技术带头人，四川省“天府青城计划”天府名医，四川省医师协会血管外科医师分会会长，四川省医学会血管外科学组组长。《中国普外基础与临床杂志》《血管与腔内血管外科杂志》《中国血管外科杂志（电子版）》副主编，《中华血管外科杂志》副总编。先后获得国家、省部级基金资助项目，获省科技进步成果一等奖 3 项、二等奖 1 项。发表学术论文 230 余篇，其中 SCI 论文 90 余篇。

 赵渝

二级教授、主任医师、博士/博士后导师。重庆医科大学附属第一医院血管与疝外科主任，重庆市血管外科中心主任，重庆市学术技术带头人。任中国医师协会血管外科医师分会常务委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉倒流疾病专家委员会主任委员， 中国医师协会血管外科医师分会血管通路学组组长，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会副主任委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会副会长，中华医学会疝与腹壁外科学组委员，中国医师协会疝和腹壁外科医师委员会副主任委员，重庆市医师协会血管外科医师分会会长。《中国实用外科杂志》《中国血管 外科杂志》《中华疝与腹壁外科杂志》《血管与腔内血管外科杂志》《中国普外基础 与临床杂志》《重庆医科大学学报》编委。

 张岚

博士，硕士生导师，上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科主任。任中华医学会外科学分会血管外科学组委员，上海市医学会血管外科专科副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科学分会副主任委员，上海市医师协会血管外科医师分会副会长，中国医师协会血管外科医师分会常务委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会副会长。

 黄建华

博士，主任医师，中南大学湘雅医院血管外科教授。任湖南省医学会血管外科专业委员会主任委员，湖南省医师协会血管外科医师分会名誉会长，湖南省医师协会介入医师分会副会长，湖南省医学会血管外科专业委员会名誉主任委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中国医师协会血管外科医师分会血管并发症学组副组长，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会副会长，国际血管联盟中国分部血管外科专家委员会常务委员，国际血管联盟中国分部血管疾病围术期管理委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会肿瘤血管学专业委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会常务委员，中国研究型医院学会血管医学委员会常务委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会资深委员，《中华血管外科杂志》《中国普通外科杂志》《腹部外科》《血管与腔内血管外科》、VascularSurgery Time、Translational Surgery 编委，《中国血管外科杂志（电子版）》第三届编辑委员会常务编委。

 郭平凡

医学博士、主任医师、硕士研究生导师，福建医科大学附属第一医院血管外科主任，国家卫健委外周血管培训基地组长、国家临床药理基地组长、国家卫健委外周介入福建医科大学附属第一医院培训基地主任。任中国医师协会血管外科医师分会常务委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会副会长，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会糖尿病足专家委员会副主任委员，福建省医学会血管外科学分会主任委员，福建省海峡医药卫生交流协会血管外科专业委员会主任委员。发表论文50 余篇，其中SCI 收录论文21 篇，包括Eur J Vasc Endovasc Surg、J Vasc SurgVenous Lymphat Disord、Arterioscler Thromb Vasc Biol 等国际顶级期刊。主持11 届省内血管外科进展学习班、5 届海西血管外科高峰论坛。主持多项省、厅级课题，获得省医药科技奖1 项。

汪涛

 主任医师，学科带头人，中国科学院大学深圳医院副院长兼心血管中心主任。主持省、市级科研课题多项，主编、副主编专著5 部，在国内外发表论文20 余篇。任第二届中国老年学学会理事会常务理事，中国老年医学学会第二届周围血管疾病管理分会常务副会长，中国研究型医院学会体外循环专业委员会副主任委员，国家心血管病专家委员会第三届血管外科专业委员会常务委员，广东省医学会心外科专业委员会委员，广东省医学会血管外科专业委员会委员，深圳市医学会第五届心血管外科专业委员会副主任委员，深圳市医学会第二届胸外科专业委员会常务委员，深圳市医院管理者协会医养融合与健康促进专业委员会主任委员。

 李拥军

主任医师，北京协和医学院、北京大学医学部博士生导师，北京医院血管外科主任。致力于外周血管疾病的诊疗和科研工作 30 余年，在大动脉炎、动脉硬化性闭塞症、糖尿病性血管性病变、主动脉瘤、外周动脉瘤、静脉血栓等疾病的外科、介入、药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。担任中国老年医学学会周围血管疾病管理分会副会长，中国医疗保健国际交流促进会血管外科学分会主任委员，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会常务委员等职；国家自然科学基金评审委员会专家库成员；担任 Annal of Vascular Surgery 副主编、Chinese Medical Journal、BMCCardiovascular Disease、《中国普外基础与临床杂志》《中国心血管病杂志》《中华血管外科杂志》《中华医学杂志》等多家刊物通讯编委或审稿人等共计30 多项学术任职。

 王海洋

医学博士，主任医师、教授，博士研究生/博士后导师，广州医科大学附属第一医院血管外科主任。任中国医师协会血管外科专业委员会委员，广东省医学会血管外科分会副主任委员，广东省医师协会血管外科分会副主任委员，广东省临床红外热像学会副会长、副理事，广东省第七届羊城好医生暨第五届南粤好医生，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会副会长，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会常务委员，国际血管联盟（IUA）中国分部专家委员会委员，亚太血管学术联盟理事，中国卒中学会脑血管外科分会委员会委员，国家卫生计生委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员，白求恩公益基金会静脉曲张学院副院长，白求恩公益基金会血管专业委员会副主任委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会副秘书长，中国医师协会心血管外科医师分会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会主髂动脉疾病专家委员会委员，广东省医院协会介入医学专业委员会第一届副主任委员。

 陈泉

博士，主任医师、副教授、硕士研究生导师。东莞市人民医院介入与血管外科主任。任中国老年医学学会周围血管疾病管理分会副会长，中国医师协会腔内血管学专业委员会常务委员，中国医师协会血管外科专业委员会委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会委员，《中华血管外科杂志》《血管和腔内血管外科杂志》《中国介入影像和治疗学》《中国血管外科杂志》、Translation Surgery 等杂志编委。

【摘要】 在老年人群中静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生率较高，同时由VTE 导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE 相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，因此，绝大多数的VTE 指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人；同时大多数相关VTE 防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在 VTE 风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定了《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》。

【关键词】 静脉血栓栓塞症；诊断；预防；治疗；老年人；养老机构

## Chinese expert consensus on the prevention and treatment of venous thromboembolism in the elderly

Peripheral Vascular Disease Management Branch of the Chinese Geriatrics Society

Corresponding authors: ZHAO Jichun, Email: zhaojc3@126.com ; ZHAO Yu, Email: 820994765@qq.com ; ZHANG Lan, Email: lucky200207@aliyun.com ; HUANG Jianhua, Email: 13507319258@139.com ; GUO Pingfan, Email: fjxgguo@126.com ; WANG Tao, Email: 794479116@qq.com ; LI Yongjun, Email: liyongjun4679@bjhmoh.cn ; WANG Haiyang, Email: wanghaiyangguan@163.com ; CHEN Quan, Email: 13919093907@126.com

【 Abstract 】 The incidence of venous thromboembolism (VTE) is relatively high in the elderly population, and the disability, mortality, and medical expenses caused by VTE are also high. However, in a large number of randomized controlled and non-randomized controlled studies related to VTE, sufficient attention has not been paid to the elderly population with multiple underlying diseases. Therefore, the vast majority of research results recommended by VTE guidelines come from younger patients and healthy elderly people, at the same time, most relevant VTE prevention and treatment guidelines or consensus are formulated for hospitalized patients, and for non-hospital elderly populations such as home and elderly care institutions that truly need attention and risk of VTE, their recommended opinions are uncertain. In this context, the Peripheral Vascular Disease Management Branch of the Chinese Geriatrics Society has developed a consensus among Chinese experts on the prevention and treatment of VET in the elderly, based on evidencebased evidence such as domestic and foreign guidelines and relevant research.

【 Keywords 】 venous thromboembolism; diagnosis; prevention; treatment; elderly people; elderly care institution

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括两个方面：深静脉血栓形成（deep veinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。VTE 的发病率在年龄 ${<}50$ 岁的人群中的年增长率 ${\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\mathopen{}\mathclose\bgroup\left.<1\%\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\aftergroup\egroup\right.$ ，而在年龄 ${>}80$ 岁的人群中的年增长率达到 $6\%\sim8\%^{[1\cdot3]}$ 。大约有 $60\%$ 的VTE 发生在65 岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE 的老年人群比例上升。虽然在老年人群中VTE 的发生率较高，同时由VTE 导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE 相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，在很多关于VTE 防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80 岁以上的老年人群排除在外。因此，绝大多数的VTE 指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE 防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在 VTE 风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》，希望为更多老年人群VTE 防治提供指导建议（按照国际规定，60 周岁以上的人确定为老年；我国《老年人权益保障法》第2 条规定老年人的年龄起点标准是60 周岁，即凡年满60 周岁的中华人民共和国公民都属于老年人）。

1 老年人VTE 的流行病学及危险因素

1.1 老年人VTE 的流行病学特征

1.1.1 老年人VTE 的发病率目前国内针对大规模人群VTE 发病率的研究较少，国外大样本量数据[4-11]显示，欧洲人群VTE 年发病率介于 $1.04\%\sim$ $1.83\%$ 之间。我国VTE 发病率逐年升高，12 年间由 $0.28\%$ （2004 年）逐渐攀升至 $0.48\%$ （2016 年）[12]。VTE 发病率随着年龄增长呈指数上升： ${<}50$ 岁人群年发病率 $<\!1\,\%$ ，80 岁以上人群年发病率 $6\,\%_{00}\,\sim$ $8\%_{00}^{[1\cdot3]}$ 。75 岁以上老年人的VTE 发病率是50 岁以下成年人的7～10 倍。

1.1.2 老年VTE 患者的死亡率既往数据[13-17]显示，老年人VTE 的30 d 和1 年死亡率分别为 $10.6\%$ 和 $23.0\%$ 。值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正确诊断，因此，在结合尸检数据后，老年人VTE 的30 d 内死亡率可高达 $30\%$ ，死因大多为PE。美国一项多中心研究[18]发现，随着国家静脉血

栓栓塞防治项目的实施，PE 死亡率在11 年间自 $25.1\%$ 下降至 $8.7\%$ ，但即便如此，老年VTE 患者中发生PE 的比例及VTE 相关死亡率仍明显高于年轻VTE 患者。

1.1.3 老年患者VTE 的复发率老年VTE 患者接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年VTE 的复发率较高，且随着时间延长复发率呈逐渐升高趋势，它所带来的风险及社会负担仍居高不下。因此，对于老年VTE 患者，详细评估出血风险后，建议适当延长抗凝治疗周期。

1.2 老年人VTE 的危险因素

近年来，高龄作为VTE 的独立危险因素已达成广泛共识。随着年龄增长，老年人可能积累多个危险因素，从而累加VTE 患病风险。老年VTE 患者中，通常可识别到几个不同的危险因素[3, 19-26]。

1.2.1 衰老致血管及凝血功能改变随着年龄的增长，血管壁逐渐老化，内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂致内皮自发性损伤，可能是老年人VTE 高发的原因之一。

1.2.2 创伤、手术及制动VTE 多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨质疏松、恶性肿瘤等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE 发生的高危因素，因而更易发生VTE；衰老本身亦可引起老年人活动功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE的发生。

1.2.3 内科疾病及恶性肿瘤内科基础疾病随着年龄增长而增多，是老年人群易患VTE 的重要因素之一，诸多内科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑卒中等均与VTE 的发生相关。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE 高危人群。同时，恶性肿瘤与VTE 的关系密切而复杂，VTE 不仅是肿瘤患者常见的并发症，有时也是隐匿性肿瘤的征兆和信号，尤其是老年肿瘤人群，更应注意预防VTE 的发生。1.2.4 患者认知水平认知水平降低是老年人群VTE 的重要危险因素。随着年龄增长，部分老年人理解力和判断力下降，对知识接纳能力差，造成对VTE 治疗的依从性差，导致治疗周期不足、VTE 复发风险增加。

推荐意见 1

1-1老年急性VTE 患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可

去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）

1-2对有明显诱因的老年VTE 患者，不推荐进行易栓症的检查

1-3对无明显诱因的老年VTE 患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查

1-4家族性VTE 且没有确切可逆诱发因素的老年VTE 患者，建议进行易栓症筛查

2 老年人VTE 的风险评估

目前缺乏老年人VTE 相关风险因素的研究，也没有专门针对老年人VTE 的评估方法。应参照、借鉴既往的VTE 相关指南以及一些不同专业背景的专家共识等，对老年人VTE 的风险进行评估。

研究[3, 19, 27-32]表明，VTE 风险与高龄相关，随着年龄增长呈指数增长。老年人可能因各种基础疾病问题进一步增加发生VTE 的可能性。恶性肿瘤患者本身大多处于高凝状态， $19\%\sim30\%$ 的VTE 患者合并有恶性肿瘤，老年VTE 患者发生恶性肿瘤及隐匿性癌并不少见。另外，肿瘤手术治疗和化学药物治疗也容易诱发VTE 的发生。高体质量指数与老年人VTE 的发生呈明显线性关系，肥胖老年人发生VTE 的风险比非肥胖老年人增加2 倍以上。

老年人VTE 的其他风险因素包括：既往VTE病史、制动或者卧床时间长于3 d、易栓症、近期外伤（特别是髋关节骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等）、手术、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性感染性疾病、风湿性疾病、炎症性肠病、糖尿病、正使用激素治疗等。如果合并两个或两个以上的危险因素，老年人罹患VTE 的概率将大大增加。

后新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情时代，老年人COVID-19 相关VTE 仍要引起足够重视。多项研究[15, 24, 33-36]表明，感染、入住重症监护病房、机械通气、长时间卧床等多个危险因素的叠加，老年COVID-19 患者发生VTE 特别是致死性PE 的风险极大增加。

中国已进入老龄化社会，庞大的老年人群体中不仅包括住院的老年患者，还包括居家、养老机构等中的普通老年群体，这些都是VTE 的危险人群，应该引起全社会的广泛关注和重视。亟待制定一种简易、有效的VTE 风险评估模型，它不仅能对老年人进行具体的风险评分，又能通过一些危险因素的预警有效筛查出老年人群中的VTE 高危群体，

从而制定相应的预防措施、提出转诊建议或者进一步的检查或检验，有效提高VTE 的防治效率，减轻社会和医疗负担。

推荐意见 2

2-1非手术老年患者建议选用Padua 评分量表进行VTE 风险评分，此量表包括11 个危险因素，按照 Padua 评估的不同分值，将VTE 风险分为：低危（ $\scriptstyle\mathbf0\sim3$ 分）和高危（ $\geqslant4$ 分）。该评分量表将年龄 $\geqslant\!70$ 岁作为危险因素之一，尽管该评分量表存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE 风险的量表

2-2手术老年患者建议选用Caprini 评分量表（2005 年版）进行VTE 风险评分，此量表包括38 个危险因素，按照Caprini 评估的不同分值，将 VTE 风险分为：低危（ $._{0\sim1}$ 分）、中危（2 分）、高危（ $._{3\sim4}$ 分）及极高危（ ${\geqslant}5$ 分）

3 老年人VTE 的预防

近20 年的循证医学证据[15, 24, 33-61]表明，根据VTE 风险分级实施规范合理的预防措施，可以有效减少VTE 的发生。VTE 的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。机械预防包括间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）、抗血栓袜和足底静脉加压泵；药物预防包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、维生素K 拮抗剂、凝血因子Ⅹa 直接抑制剂、凝血因子Ⅹa 间接抑制剂等。

推荐意见 3

3-1根据老年患者的VTE 风险评分分级，VTE 风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动等基础预防为主，也可以选择机械预防；VTE 风险为中危或高危的老年人群，若有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE 风险为高危或极高危的老年人群，若无抗凝药物应用禁忌证，建议机械预防与药物预防联合应用

3-2基础预防是预防VTE 的最基本方法：

3-2-1 合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、 全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅

3-2-2多饮水：每日饮水 $\textbf{1500}\mathbf{m}\mathbf{L}$ 左右，心脏病、肾脏病疾病患者在此基础上适当减少饮水量

3-2-3加强运动：实施踝泵运动是有效的

预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定者；踝关节不稳或踝部骨折未愈而未作内固定者；罹患骨关节肿瘤者；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时

3-2-4 若无禁忌，应抬高卧床患者的下 肢，使下肢高于心脏平面 $\mathbf{20}{\sim}30~\mathbf{cm}$ ，避免膝下放 置硬枕和过度屈髋

3-2-5戒烟（注意避免吸入二手烟），避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜

3-3实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。以下老年人不推荐机械预防：

3-3-1充血性心力衰竭、肺水肿，因为该措施可能导致体液量变化而影响心功能

3-3-2下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等

3-3-3新发的DVT、血栓性静脉炎

3-3-4下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足背动脉缺如或者有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估，包括踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）的检测，若 $\mathbf{A}\mathbf{B}\mathbf{I}\!\leqslant\!\mathbf{0}.5$ ，则为压迫治疗的禁忌证；对于 $\mathbf{A}\mathbf{B}\mathbf{I}\!\leqslant\!\mathbf{0.9}$ 的患者，实施机械预防都需要小心谨慎

3-3-5严重的下肢水肿患者慎用，应查明病因并权衡利弊后应用

3-4住院老年人群的VTE 预防应参考国内及国际指南进行指导，同样包括机械预防和药物预防两部分

3-5应对老年患者及其照护者进行VTE 预防相关知情告知，包括VTE 的不良后果、预防的意义、可能的不良反应等

4 老年人VTE 的临床表现

4.1 DVT

老年人DVT 的临床表现大多发生在下肢，其主要症状如肢体肿胀、疼痛程度往往较轻，超过80 岁的患者常无DVT 典型症状。急性DVT 多好发于住院、养老机构、卧床、坐轮椅和失能人群，以突发的肢体肿胀、疼痛、张力增高为主要临床表现，部分患者也可表现为下肢沉重感。但老年人的感觉功能减退，行走少，疼痛、胀感和沉重感较年轻人为轻，上述症状常不典型。查体可发现肢体皮肤发红、静脉扩张、皮温升高，沿静脉血栓部位可

有压痛。血栓位于小腿肌间静脉丛时，Homans 征（直腿伸踝试验）和 Neuhof 征（腓肠肌压痛）常呈阳性，严重的下肢DVT 患者可出现肢体张力极度升高而缺血（股白肿甚至股青肿）。

DVT 慢性期可发生深静脉血栓后综合征（postthrombotic syndrome，PTS），其主要症状是体位性肿胀、疼痛（平卧时好转，下垂后加重），体征包括足踝区水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现皮肤脂质硬化和溃疡。

4.2 PE

老年人急性PE 的临床表现多样化，与血栓的大小、阻塞的部位和患者的基础情况相关，且没有突出的特异性。症状和体征较典型者较少见，PE 的典型三联征（胸痛、咯血和呼吸困难）较年轻患者少，晕厥、肺部啰音等症状体征更常见。老年患者出现无法解释的或与原有疾病无关的症状或体征时，应考虑PE 可能。老年人PE 和非老年人PE 在体征上没有明显差异，常见体征有：发热、呼吸变快、心率增加（ $\stackrel{\sim}{>}90$ 次 $/{\mathrm{min}}$ ），肺部可闻及哮鸣音和湿啰音、胸膜摩擦音、肺动脉瓣第二心音亢进、胸骨左缘第2 肋间可闻及收缩期杂音等。

PE 未正规治疗可引起慢性肺动脉高压 ［肺动脉高压是指在静息状态下肺动脉平均压 $^{:>25\:\mathrm{mmHg}}$ （ $(1\;\mathrm{mmHg}{=}0.133\;\mathrm{kPa})$ ］，可能会出现类似心功能衰竭的症状，如劳累后气短、乏力，以及呼吸困难、胸闷、胸痛、下肢水肿、夜间不能平卧，严重时可以出现头晕、晕厥，甚至猝死。老年人肺动脉高压可以引起右心功能衰竭。

推荐意见 4

4-1对老年人及其照护者做好VTE 相关知识宣教，一旦出现VTE 相关临床表现，应及时就诊

4-2医院及养老机构医务人员应了解急性PE 急救技能，为早期识别急性PE、及时干预及遏制PE 恶性事件的发生提供可能性

5 老年人VTE 的诊断

老年人VTE 存在临床症状和体征敏感性低、D-二聚体浓度随年龄增加而升高、有创检查不便等特点。

推荐意见 5

本共识推荐采用简化的Wells 评分作为老年人VTE 的验前概率评分；年龄校正的D-二聚体浓

表 1 VTE 的Wells 评分—DVT 的验前概率评分

|临床特征|评分| |---|---| |活动期肿瘤(近6个月内接受肿瘤治疗或目前正采取姑息疗法)|| |下肢麻痹、瘫痪、或下肢石膏固定|| |4周内卧床3d及以上或4周内大手术史|| |沿深静脉系统走行的局部压痛|| |全肢肿胀|| |胫骨结节下方10cm处测量的小腿腿围较无症状对侧增大3cm以上|| |患侧的凹陷性水肿|| |同侧浅静脉侧支循环(非静脉曲张)|| |既往确诊DVT|| |其他比DVT更符合的诊断|—N|

注：如果双侧下肢均有症状以症状严重侧为准；结果采用两分法， ${<}2$ 分为不太可能， $\geqslant2$ 分为很可能

度替代传统D-二聚体浓度用于VTE 的评估；并且突出B 超等无创检查的地位，弱化增强CT 等有创性检查。具体的内容如下：

5-1老年人VTE 的验前概率评分（表1）。Wells 验前概率评分适用于老年VTE 患者，根据简化的Wells 评分表，验前概率评分 $^{\cdot<2}$ 分，提示不太可能发生VTE；验前概率评分 $\geqslant2$ 分，提示很可能罹患VTE。由于老年人VTE 症状体征的特异性更低，因此进行Wells 评分时需更加仔细鉴别非血栓因素导致的症状体征，以保证评估的准确性

5-2并非所有老年人群在服用抗凝药物时的出血风险都是相同的。除了高龄以外，还有许多因素可以影响出血风险，包括共患病（如恶性肿瘤、既往出血事件、肾功能不全）、药物使用（特别是阿司匹林、非甾体类抗炎药），以及抗凝治疗的时机和强度。目前通过出血风险评分工具来识别出血风险更高的患者。各种评分工具中有一些变量是相同的，如年龄较大、肾功能不全和出血史，不过也有一些存在区别的变量，这些变量在风险评分中的权重如何在不同评分标准中也不同

5-3相对而言，ATRIA、HEMORR2HAGES 及HAS-BLED 出血风险评分标准用于评估老年人VTE 更有用

5.1 老年人VTE 的检查

老年人VTE 的检查包括血浆D-二聚体检测及各种影像学检查。

推荐意见 6

6-1 血浆 D- 二聚体检测：推荐采用经年龄校

正的D-二聚体浓度作为老年人VTE 的评估项目（年龄 ${\tt>}{\tt50}$ 岁，截断值为年龄 $\mathbf{\times10\,\upmu g/L}$ ，这是因为老年VTE 患者血液中 D-二聚体浓度随着年龄的增加也会随之升高）

6-2辅助检查：推荐彩色多普勒超声作为老年人VTE 诊断的首选方法，其检查敏感性、准确性均较高，且具有无创的优势，尽量减少非必要的有创性检查。如对于验前概率评分结果提示很可能VTE 但超声阴性的疑诊DVT，推荐 $\scriptstyle{5\sim7\ \mathbf{d}}$ 后再次进行超声监测评估，对于超声结果不明确的近端DVT，可考虑CT 静脉造影（CT venography，CTV）、磁共振静脉造影（magnetic resonancevenography，MRV）或静脉造影。对无症状老年DVT 患者，不推荐进行常规PE 筛查；对于疑诊PE 且超声发现下肢近端DVT，可以确立PE 诊断；对于疑诊高危PE 患者，推荐使用床旁超声心动图或急诊CT 肺动脉造影（computed tomographypulmonary angiography，CTPA）进行诊断

5.2 老年人VTE 的诊断流程

对于临床疑诊DVT 的老年患者，进行简化的Wells 评分（图1）；对于临床疑诊PE 的老年患者，推荐采用YEARS 规则（YEARS 研究的结论）进行临床评估（图2）。

推荐意见 7

7-1对于临床疑诊DVT 的老年患者，进行简化的Wells 评分，对于DVT 发病因素明显、症状体征典型且Wells 评分为可能时的患者，首选超声检查；当患者无明显DVT 发生的诱因、症状体征不典型、Wells 评分为不太可能时，行年龄校正的

 图 1 示DVT 的诊断流程（老年人的截断值为年龄 $\mathbf{\times10\,\upmu g/L}$ ）

 图 2 示PE 的诊断流程（YEARS）

血D-二聚体检测，阴性则排除DVT，阳性者进一步行超声检查，必要情况下可考虑CTV、MRV 或静脉造影。在此诊断流程中，D-二聚体的地位与超声同等，甚至前置于超声

7-2对于临床疑诊PE 的老年患者，推荐采用YEARS 规则（YEARS 研究的结论）进行临床评

估。相较于传统PE 的诊断方法，YEARS 规则能降低 $14\%$ 的CTPA 检查

6 老年人VTE 的药物治疗

6.1 抗凝治疗—基础治疗由于老年人存在多种基础疾病，在VTE 的各

种治疗研究中均无明显代表性的方案，所以对于老年人VTE 治疗的最佳方案及抗凝的持续时间并未确定。有证据[62-64]表明，大约有 $30\%$ 存在VTE 的老年患者在维生素K 拮抗剂的临床研究中被排除，排除的主要原因是由于存在VTE 患者相对于不存在VTE 患者而言，增加了2 倍的出血风险。尽管现有的指南并没有在具体方案及抗凝时间上按照年龄进行具体的建议，但是指南仍然间接考虑了年龄的因素，认为对于无明显诱因、存在高出血风险的患者不需进行延长的抗凝治疗[65-73]。

推荐意见 8

8-1对于情况稳定且出血风险不高的DVT 老年患者，建议开始抗凝治疗

8-2老年人应用维生素K 拮抗剂后出血风险增加。 $\geqslant\!75$ 岁患者应用维生素 K 拮抗剂华法林后的出血风险较 ${<}75$ 岁患者显著增加，老年人达到目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）后需降低华法林用量。中国老年人的INR安全窗为 $1.5{\sim}2.5$ ，应用华法林期间需要定期监测INR，调整华法林剂量后INR 稳定在安全窗后，每 $\mathbf{3}{\sim}\mathbf{4}$ 周监测INR 1 次

8-3利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群酯等直接口服抗凝药物作为首选，应基于一过性因素（如近期手术、创伤、制动）进行至少3 个月短期标准剂量的治疗；基于永久性危险因素或特发性DVT 或PE 进行长期抗凝治疗。高龄患者的总清除率和肾脏清除率降低，因此高龄患者服药后血浆浓度比年轻患者高。用药剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定。由于存在药物间相互作用而影响代谢，使用下列药物的患者，一般不建议使用直接口服抗凝药：

8-3-1多药耐药基因P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）和细胞色素P450 3A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4）双重抑制药：酮康唑、伊曲康唑、洛匹那韦、利托那韦、茚地那韦、考尼伐坦

8-3-2P-gp 和CYP3A4 双重诱导药：卡马西平、苯妥英、利福平、圣· 约翰草其他可削弱止血作用的药物，如非甾体类抗炎药阿司匹林等、血小板聚集抑制药氯吡格雷等、其他抗凝药、纤溶药、选择性5-羟色胺再摄取抑制药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，应格外注意。与这些药物联用通常会提高出血风险，若无特殊情况，不建议联合使用

普通肝素的效果相当，而出血率未见增高。普通肝素不经肾脏代谢，是肌酐清除率 $\mathbf{\Sigma}^{<30\;\mathbf{mL/min}}$ 患者的合理选择。因此，普通肝素依然是肾功能不全老年人肠外抗凝治疗的合理选择，但仍需注意肝素诱导性血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）和抗凝血酶 Ⅲ 缺乏的情况

8-5磺达肝癸钠：磺达肝葵钠是Ⅹa 选择性抑制剂。磺达肝癸钠在减少出血事件方面，65 岁以上患者较65 岁以下患者获益更高，且无肾功能受损的高龄患者（ $\scriptstyle{\cdot>75}$ 岁）无需调整剂量

8-6阿加曲班和比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，可应用于HIT 或怀疑HIT 的老年患者

6.2 溶栓治疗

目前对于存在不稳定性PE 的老年患者，因具有较高的出血风险，是否接受溶栓治疗仍然是一个具有争议的问题。基于目前有限的证据，系统性溶栓并不能作为老年PE 患者的首选治疗方案[74-86]。

推荐意见 9

9-1对于血流动力学稳定的老年急性 PE 患者，即便存在右心功能障碍和心肌缺血的表现，也需慎重使用系统性溶栓

9-2对于急性VTE 的老年患者，抗凝治疗是基础，优于系统性溶栓

9-3对于急性中央型或混合型老年DVT 患者，若全身情况好、预期生存期 $\geqslant\!1$ 年、出血风险较小，建议选用导管接触性溶栓术（catheter directedthrombolysis，CDT）而非单纯抗凝治疗

6.3 静脉活性药物

目前常见的静脉活性药物包括：微粒化纯化黄酮（micronized purified flavonoid fraction，MPFF）类、七叶皂苷类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物[12, 84, 87-104]。

推荐意见 10

10-1对于DVT 或PTS 老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充

7 老年人VTE 的压力治疗

8-4 普通肝素和低分子肝素：低分子肝素与

VTE 的压力治疗是为了抵抗VTE 阻塞深静脉

后肢体静脉高压从而促进未阻塞静脉侧支回流以减轻肢体肿胀的重要治疗方式，其措施包括弹力绷带、梯度压力袜（graduated compression stockings，GCS）及IPC[2, 12, 84, 102, 105-119]。

推荐意见 11

11-1对有PTS 症状的患者，可尝试采用Ⅱ级及以上压力的GCS 以缓解症状

11-2对于DVT 慢性期，推荐穿着Ⅱ级及以上压力的GCS 以预防复发，减少和控制慢性静脉高压和PTS 并发症

11-3对于急性DVT 患者，GCS 并不能有效减轻患者腿部不适、降低VTE 的复发，可以适当抬高患肢，进行足踝运动

11-4鉴于老年人群对GCS 的耐受性及依从性较差，可适当降低老年人群的压力治疗的等级，同时短筒的GCS 或者弹力绷带也可以考虑，另外鼓励增加帮助老年人穿GCS 的辅助装置，以增加老年人行压力治疗的依从性

11-5压力治疗的禁忌证同机械预防措施

8 老年人VTE 的腔内治疗

老年人VTE 根据血栓累及位置，临床表现严重程度、血栓形成的时间等，可以采取不同的个体化治疗方式，对于腔内治疗也需要仔细评估后进行选择[120-137]。

推荐意见 12

12-1对于急性期的髂股静脉血栓、预期生存期长（一般指 ${>}5$ 年）、出血风险较低和心肺功能较好的老年患者，经皮机械性血栓清除（percutaneousmechanical thrombectomy，PMT）可作为早期血栓清除的一线治疗手段

12-2对于血栓清除彻底、髂静脉狭窄率 $\scriptstyle{>}50\%$ 的患者，应根据老年患者的具体病情，选择是否进行球囊扩张和（或）支架置入术，若已经进行支架安置的老年患者需进行足够的抗凝治疗

12-3对于肢体症状较轻、呼吸状态稳定的老年DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器置入

12-4除下腔静脉滤器安置的绝对指征外，下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行CDT、PMT 或手术取栓等血栓清除术；具有 PE 高危因素的老年急性 VTE 患者需要施行腹部、盆腔或者

下肢手术

12-5下腔静脉滤器建议使用回收时间窗较长的可回收滤器

9 医院外（居家、养老机构、社区等）老年人VTE 防治的信息化管理

更多的老年人VTE 发生在医院外（居家、养老机构、社区等），所以医院外老年人VTE 防治的信息化管理尤为重要。

推荐意见 13

13-1建议老年人接受“医院—社区—家庭/养老机构”三位一体信息化管理，管理成员包括三甲医院血管专科医生及护士、社区卫生服务中心医生及护士、养老机构工作人员

13-2所有管理成员均接受统一的知识和技能培训，培训内容包括老年人VTE 发生的危险因素、临床表现、相关检查、评估工具，预防和健康行为指导。具体方式如下：

13-2-1社区对辖区内老年人完成VTE 风险评分和信息录入，并进行预防指导。定期复评，若老年人身体情况发生变化，随时更新。对于高危老年人，如果有肢体肿胀等症状需要进一步超声检查，若确诊DVT，及时转诊上级医院治疗

13-2-2制作并发放健康手册，建立微信公众号，定期推送相关健康资讯

13-2-3定期组织养老机构工作人员、老年人及其家属参加关于VTE 健康保健的相关知识讲座与互动沙龙

13-2-4强化医院、社区、家庭/养老机构之间的沟通交流，定期举办沟通会议，了解社区健康管理情况

13-2-5利用三级医院的技术优势，充分整合利用社区医疗资源，实现对VTE 高危老年人全程、动态的延续管理

13-3养老机构需要逐步完善VTE 防治能力建设，并定期培训和考核相关人员，必要时将此作为养老机构资质认证条件

综上所述，老年人尤其是居家、养老机构或非住院老年人，是VTE 防治的薄弱人群，具有更高的VTE 患病率和高危致病因素，但这类人群VTE的预防与治疗现今仍然缺乏相关证据或依据[138]。目前老年人群VTE 的诊断和治疗均参考了大多数

• 1183 •

相关国内外住院老年人指南和共识，期待本共识能够为住院和非住院老年人的VTE 防治提供帮助，尤其是进一步规范非住院老年人的VTE 防治，旨在减少老年人VTE 的发生，并为不断提高老年人的生活和生存质量提供指导建议。

《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》编审委员会名单

名誉主任委员：

范利（解放军总医院）陈忠（首都医科大学北京安贞医院）李为民（四川大学华西医院）

主任委员：赵纪春（四川大学华西医院）

副主任委员：

赵渝（重庆医科大学附属第一医院）张岚（上海交通大学仁济医院）黄建华（中南大学湘雅医院）郭平凡（福建医科大学附属第一医院）汪涛（中国科学院大学深圳医院）李拥军（北京医院）王海洋（广州医科大学附属第一医院）陈泉（南方医科大学附属第十医院）

委员：

曹文东（山西白求恩医院） 陈斌（复旦大学附属中山医院） 陈开（川北医学院附属医院） 崔佳森（复旦大学附属华东医院） 戴向晨（天津医科大学总医院） 龚昆梅（云南省第一人民医院） 管圣（新疆自治区人民医院） 郝迎学（陆军医学院西南医院） 胡志鹏（宁夏医科大学总医院） 李肖（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院） 李毅清（华中科技大学附属协和医院） 李震（郑州大学第一附属医院） 刘暴（北京协和医院） 刘建林（西安交通大学第一附属医院） 刘建龙（北京积水潭医院） 刘仁贵（大理大学第一附属医院） 刘勇（西南医科大学附属医院） 禄韶英（西安交通大学第一附属医院） 罗明尧（中国医学科学院阜外医院） 马玉奎（四川大学华西医院） 王劲松（广东省人民医院） 文晓蓉（四川大学华西医院） 吴学君（山东第一医科大学附属省立医院） 肖占祥（海南省人民医院） 叶志东（北京中日友好医院） 袁平（贵州省人民医院） 张磊（河北医科大学第一医院） 张理（青海省心脑血管病专科医院） 张望德（北京朝阳医院） 张艳（暨南大学附属第一医院） 张智辉（广州医科大学附属第二医院） 周栋（兰州大学第二附属医院） 周建华（云南省大理州医院） 周为民（南昌大学第二附属医院） 郑理玲（福建医科大学附属泉州第一医院） 蒋岚杉（绵阳市中心医院） 文军（深圳市坪山区妇幼保健院） 陈兵（浙江医科大学附属第二医院） 吴华平（四川省达州市中心医院）

执笔人：

吴洲鹏（四川大学华西医院） 李凤贺（重庆医科大学附属第一医院） 戴贻权（福建医科大学附属第一医院） 郭相江（上海交通大学仁济医院） 陈作观（北京医院） 李亮（中国科学院大学深圳医院） 王伟（中南大学湘雅医院） 王力田（南方医科大学附属第十医院） 庄佩佩（广州医科大学附属第一医院） 温世奇（甘肃省人民医院） 唐红英（中南大学湘雅医院）

重要声明

利益冲突：所有参与本共识编写者均声明不存在利益冲突。

参考文献

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收稿日期：2023-08-22 修回日期：2023-09-11 本文编辑：罗云梅

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