低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版）

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doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250357 ## 低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版） 中国医师协会肛肠医师分会 摘要低位前切除综合征（LARS）是直肠癌患者保肛术后常见的肠道功能障碍症候群，以储便与排空功能障碍为特征，已成为影响患者术后生活质量与临床结局的重要因素。目前对于LARS的致病机制尚不完全明确，仍缺少高质量循证依据指导临床实践。通过制定合理的肿瘤治疗方案、选择适宜的手术方式、评估真实的多维度症状特征、应用有效的预防干预策略以及实施规范的全程管理，能够有效减轻LARS症状的严重程度，进而改善患者生活质量。鉴于国内各级临床医师在LARS诊治过程中缺乏指导性共识意见，中国医师协会肛肠医师分会组织国内相关领域专家，检索并复习国内外研究成果，借鉴国外经验和指南，并结合国内实际情况，制定了《低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版）》。该共识从LARS的定义、临床表现、危险因素、病理生理机制、症状评估、治疗方法和预防策略等方面进行阐述，以期促进我国直肠癌患者保肛术后LARS的规范化诊治。 关键词直肠肿瘤；排便；低位前切除综合征/诊断；低位前切除综合征/治疗；多数赞同 中图分类号：R735.3 Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of low anterior resection syndrome (2025 Edition) Chinese Society of Coloproctology, Chinese Medical Doctor Association AbstractLow anterior resection syndrome (LARS) is a common bowel dysfunction syndrome following sphincter-preserving surgery for rectal cancer, characterized by stool storage dysfunction and evacuatory dysfunction. It has become a critical factor adversely affecting patients' quality of life and long-term clinical outcomes. Currently, the pathogenic mechanisms of LARS remain incompletely elucidated, and high-quality evidence to guide clinical practice is still lacking. However, emerging evidence suggests that strategic optimization across the clinical management pathway—including precision oncology planning, surgical technique selection, multidimensional symptom profiling, proactive prevention protocols, and comprehensive symptom management—may effectively reduce LARS severity and improve survivorship outcomes. Given the absence of consensus guidelines for LARS management among clinicians across China, the Chinese Society of Coloproctology (Chinese Medical Doctor Association) organized domestic experts in relevant fields. Through systematic review of global research findings, integration of international expertise and guidelines, and adaptation to domestic clinical realities, we developed the Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of low anterior resection syndrome (2025 edition). This consensus elaborates on key aspects including the definition, clinical manifestations, risk factors, pathophysiological mechanisms, symptom assessment, treatment modalities, and prevention strategies for LARS, aiming to standardize the diagnosis and management of LARS in China. Key words Rectal Neoplasms; Defecation; Low Anterior Resection Syndrome/diag; Low Anterior Resection Syndrome/ther; Consensus CLC number: R735.3 低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）是直肠癌患者保肛术后常见的肠道功能障碍症候群，已成为影响患者生活质量与临床结局的重要因素。鉴于LARS临床表现复杂多样，各级临床医师在疾病诊治过程中缺乏指导性共识意见，中国医师协会肛肠医师分会组织国内相关领域专家，检索并复习国内外研究成果，借鉴国外经验和指南，并结合国内实际情况，制定了《低位前切除综合征中国专家共识（2025年版）》。本共识对LARS的定义、临床表现、危险因素、病理生理机制、症状评估、治疗方法和预防策略进行总结阐述，旨在为我国直肠癌患者保肛术后LARS的规范化诊治提供指导意见。 本共识制定步骤为：⑴ 工作组成员撰写共识内容及主要观点（推荐意见）及文献证据收集；⑵ 举行专家会议对全文主要观点提出修改意见，并进行无记名投票，主要观点通过率超过80%为通过；⑶ 总负责人根据专家意见及表决结果修改全文，发至各位专家，得到认可后为初定稿；⑷ 初定稿在专家组中讨论、修改，最后通过后为终稿。本共识采用证据质量和推荐强度分级系统（grading recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）（表1）[1]。每项推荐意见的评估分值为1~9，其中7~9表示同意，4~6表示部分同意，1~3表示不同意。共54位专家对共识相关条目进行了投票。本共识在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（注册号：2025CN936）。 表1 证据质量和推荐强度分级系统GRADE标准 ${}^{[1]}$\nTable 1 The GRADE standard for the quality of evidence and recommendation strength grading system\n\n \n 证据质量等级 及推荐强度\n 说明\n \n \n 证据质量等级\n \n \n \n 高\n 随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或高质量观察性研究;进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度\n \n \n 中\n RCT或者观察性研究;进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果\n \n \n 低\n RCT或者观察性研究;进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度,且该评估结果很可能改变\n \n \n 极低\n 系列病例观察,低质量RCT,个案报道任何疗效评估结果很不确定\n \n \n 推荐强度\n \n \n \n 强烈推荐\n 支持或反对某项干预措施的强烈推荐,且利大于弊\n \n \n 条件推荐\n 支持或反对某项干预措施的条件推荐,利弊不确定\n \n\n\n 1　LARS的定义与临床表现 直肠癌保肛术后，高达60%~90%的患者会出现不同程度的肠功能障碍，显著影响生活质量，临床统称为LARS[2-3]。该综合征涵盖多种症状，主要包括大便失禁（20%~80%）、排便急迫感（30%~90%）、排空困难（30%~70%）及排便疼痛（20%~50%）等[4]。对各种症状的描述采用规范化术语，有助于提升不同研究及评估工具所获结果的一致性与可比性。 既往研究发现，吻合口位置越低的患者术后LARS症状越显著。例如，吻合口距肛缘<5 cm的保肛患者术后LARS严重程度更高，而接受低位前切除术保肛患者的控便功能优于行经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）的保肛患者[5-6]。多数患者LARS症状在术后6~12个月逐渐好转，但远期随访表明，术后5年甚至15年仍有患者持续存在LARS症状，部分患者因症状严重影响生活质量而不得不施行永久性造口[2-3,7]。 基于症状特征，LARS可分为以下三种表型：⑴ 储便障碍型：以大便失禁、排便急迫感、排便频次增加等症状为主要表现；⑵ 排空障碍型：以排便费力、排便不尽感、需手助排便等为主要表现；⑶ 混合障碍型：兼具储便与排空障碍症状[8]。 2020年，首部LARS国际专家共识通过德尔菲调查法（涵盖患者、外科医师及其他医疗专业人员），明确了LARS的16项核心要素，包括8项症状指标（多变且不可预测的肠道功能改变、粪便性状改变、排便频次增加、反复发作的排便疼痛、排空困难、排便急迫感、大便失禁、漏粪）以及8项结局指标（卫生间依赖、过度关注肠道功能、对肠道功能不满意、需采用应对策略或妥协方法、影响心理和情绪健康、影响社交和日常活动、影响亲密关系和性生活、影响社会角色、职责和义务承担）。该共识将LARS定义为：直肠切除保肛术后，患者出现至少1种上述症状并导致至少1种临床结局[9]。 推荐意见1：LARS特指直肠切除保肛术后出现的肠功能与排便功能障碍综合征，其临床表现多样，国际共识定义的症状与结局变量能够从多维度评估LARS，有助于识别影响患者生活质量的核心症状。[证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.86] 推荐意见2：采用基于症状表型的LARS分类体系（储便障碍型、排空障碍型以及混合障碍型），有利于制定个体化治疗策略。[证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.65] 2　LARS的危险因素 Sun等[10]通过Meta分析（纳入50项研究）发现，直肠癌保肛术后1年的重度LARS发生率为44%（95% CI=40%~48%，I2=88%）。长程新辅助放疗（OR=2.89，95% CI=2.06~4.05，P<0.01）、全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）（OR=2.13，95% CI=1.49~3.04，P<0.01）、吻合口漏（OR=1.98，95% CI=1.34~2.93，P<0.01）及转流性造口（OR=1.89，95% CI=1.58~2.27，P<0.01）均显著增加重度LARS的风险。然而，经肛TME与腹腔镜TME术后重度LARS发生率差异无统计学意义（OR=1.36，95% CI=0.78~2.40，P=0.28）。 目前仅有少数研究比较了短程与长程放疗的功能结果。尽管短程放疗的累积辐射剂量较低，但波兰和澳大利亚RCT的长期随访结果显示，两种方案的晚期毒副反应并无差异[11]。在一项专门评估肠道功能与健康相关生活质量的回顾性研究[12]中，两种方案之间也未观察到显著差异。现有证据[13]表明，对于需要接受新辅助放疗的患者，不应将短程放疗作为改善远期功能结果的手段。 吻合口漏不仅会增加术后早期重度LARS的发生风险，还与长期重度LARS风险升高显著相关（RR=2.3，95% CI=1.4~3.9）；其中，排便急迫感的风险增加尤为显著（RR=2.1，95% CI=1.1~4.1）[14]。这表明吻合口漏可能通过炎症反应诱导盆腔纤维化、损伤神经支配以及新直肠控便功能，最终导致控便功能障碍。临床实践中，转流性造口常用于吻合口漏高风险患者；因此，其作为LARS的危险因素，也可能受低位吻合、放疗、吻合口漏等因素的混杂影响[15]。 此外，低位直肠肿瘤（OR=6.31，95% CI=2.21~18.07，P=0.001）与ISR手术（OR=3.30，95% CI=1.47~7.40，P=0.004）也是重度LARS的独立危险因素[16-17]。然而，关于年龄、性别、体质量指数、美国麻醉师协会评分等因素的影响，现有研究结论尚存在争议，有待高质量RCT进一步明确[5,14,18]。 推荐意见3：LARS的危险因素包括长程新辅助放疗、TME、吻合口漏、转流性造口、低位直肠肿瘤等，危险因素分析有助于识别术后可能出现重度LARS的高风险患者。建议术前宣教时向患者充分告知，协助患者了解术后可能出现的功能变化，有利于调整患者心理预期与提供个体化指导。[证据质量等级：高；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.69] 推荐意见4：在确保肿瘤学疗效与手术安全的前提下，应综合考量LARS对患者生活质量的影响，合理选择新辅助放疗、转流性造口等治疗策略。[证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.55] 推荐意见5：鉴于吻合口漏是LARS的独立危险因素，应采取积极措施预防吻合口漏，以改善保肛术后功能结局。[证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.82] 3　LARS的病理生理机制 LARS的病理生理机制尚未完全阐明，涉及多重机制的相互影响，包括新直肠功能障碍、肛门括约肌功能受损、盆腔自主神经损伤、肠动力紊乱、放疗副损伤以及转流性造口的不利影响等，具有复杂的解剖、神经、生理及心理学背景[3,18-19]。 3.1 新直肠储便和排空障碍 正常直肠在气体与粪便的储存及排泄中发挥关键作用。因此，直肠手术切除是LARS的主要致病原因[19]。新直肠因管腔直径较小、蠕动活跃且缺乏直肠特有的皱襞结构，造成储便容量减少且顺应性下降，导致储便和/或排空障碍等临床症状[20-22]。高分辨率结肠测压研究发现，起源于直乙交界区的周期性运动模式，可经餐后增强的逆行性收缩发挥制动效应，延缓直肠充盈，从而充当“功能性括约肌”[19,23]。手术切除直乙交界后，患者餐后逆行性收缩显著降低，结肠顺行传输加速，导致粪便快速涌入新直肠，这种动力学改变可能参与LARS的病理生理机制[24]。 3.2 肛门括约肌功能受损 肛门括约肌功能依赖于内、外括约肌与神经系统的交互调控，其完整性是维持控便的核心机制。TME可能损伤跨越肛门直肠交界区支配内括约肌的轴突，导致其介导的直肠肛管抑制反射功能受损，进而影响括约肌功能[3,18]。支配内括约肌的自主神经纤维起源于盆丛，手术损伤导致外源性自主神经对括约肌的动态调节能力受损，也是影响术后肛门功能的可能原因[3]。ISR由于切除部分或全部内括约肌，以及损伤内在神经轴与外源性调控通路，发生LARS的机制与传统低位前切除术不尽相同[18]。此外，术中操作应避免肛门括约肌复合体的医源性副损伤。 3.3 自主神经损伤 研究[25]报道，食物摄入会显著诱发TME术后LARS患者的排便急迫感（P=0.017），并伴有胃结肠反射增强。该现象提示，肠系膜下动脉根部的上腹下神经丛损伤，导致新直肠失神经支配并诱发肠动力异常，这可能是发生LARS的重要机制[3,18]。既往Meta分析[26-27]提示，肠系膜下动脉根部结扎显著增加患者术后大便失禁的发生率（P<0.000 01）。 3.4 放疗相关损伤 尽管新辅助放疗可提高肿瘤局部控制率，但其对乙状结肠、直肠及盆腔结构的远期损伤不可忽视[27]。放疗直接损伤直肠黏膜及壁内神经丛，导致传入感觉功能障碍，造成患者气/便辨别能力下降，临床表现为排便频次增加[28]。放疗诱导的慢性炎症及微血管闭塞引发直肠壁及周围组织纤维化，进一步降低直肠顺应性，并损伤正常生理功能[29]。放疗还可能诱发小肠细菌过度生长、胆汁酸吸收不良、胰腺外分泌功能不全等并发症，加重腹泻、稀便等症状[30]。 3.5 转流性造口的不利影响 转流性造口可有效减轻吻合口漏的严重程度并改善临床结局，但可能增加LARS发生的风险[10,31-32]。其确切机制尚未明确，可能与转流性肠炎以及末端回肠上皮功能障碍有关，进而引发胆汁酸吸收障碍与小肠细菌过度生长[3]。此外，造口远端肠管因缺乏肠内容物刺激，还纳后易出现细菌定植异常，可能加重肠道高敏感性与炎症反应[20]。 推荐意见6：LARS的病理生理机制可能涉及新直肠功能障碍、肛门括约肌功能受损、自主神经损伤等多重机制的交互作用，具有复杂的解剖结构异常、神经功能损害、生理功能障碍以及心理因素背景。深化机制研究有助于驱动临床转化，并针对核心机制选择干预策略。[证据质量等级：高；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.75] 4　LARS的症状评估 LARS的症状评估通常采用调查问卷、量表及排便日记等工具。临床应用时，推荐优先选用患者报告结局指标（patient-reported outcome measures，PROM）量表。理想的评估工具应能准确反映LARS的严重程度及其对患者生活质量的实际影响。尽管现有评估量表种类繁多，但目前仍缺乏一种能够全面涵盖LARS核心症状且临床广泛适用的PROM专用量表。因此，临床实践中常需采用多种量表组合的方式进行功能评估与随访监测[33]。 4.1 LARS特异性评估量表 4.1.1 LARS评分　是临床评估LARS症状与严重程度最为常用的PROM量表。该量表包含5项症状：排气失禁、液体便失禁、排便频次、密集排便以及排便急迫感，总分0~42，根据分值分为“无LARS（0~20）”“轻度LARS（21~29）”和“重度LARS（30~42）”。该量表因操作简便、快捷且有效性得到广泛验证，已成为目前临床首选的评估工具[34]；但也存在特异性欠佳、低估排空功能障碍、对症状变化的监测敏感性不足以及与生活质量变化关联度不一致等局限性[3,9,33]。因此，如前所述，国际共识重新对LARS的定义、核心指标与诊断标准进行了规范[9]。 4.1.2 纪念斯隆-凯特琳癌症中心肠功能量表（MSKCC-BFI）　是首个针对直肠癌保肛患者设计的肠道功能专用评估工具。该PROM量表包含18项条目，构建为3个子量表、4个独立条目和1个肠道功能总分，适用于LARS症状的详细评估。然而，该量表未对不同症状设置权重，且评分方法相对复杂，限制了临床实用性，多用于研究目的[33-35]。 4.1.3 POLARS评分（pre-operative LARS score，POLARS）　是首个用于预测术后LARS发生风险的术前评估工具。POLARS通过6项指标（年龄、性别、新辅助放疗、肿瘤高度、TME或部分直肠系膜切除及转流性造口）筛选LARS高风险人群[36]。然而，POLARS评分与实际LARS评分的一致性欠佳（rs=0.39），尤其在预测LARS严重程度分级方面能力有限[37]。针对新辅助放疗患者构建的放疗后LARS预测模型（PORTLARS），在预测准确性和敏感性方面优于POLARS评分，展现出更佳的整体预测性能[38]。 4.2 大便失禁评估量表 4.2.1 Wexner失禁评分（Wexner incontinence score，WIS）　是评估肛门功能最常采用的PROM量表。WIS从固体便失禁、液体便失禁、气体失禁、使用护垫及生活方式改变五个方面评估失禁的严重程度，分值范围为0~20（0表示正常，20表示完全失禁）。该量表对各项评估内容按症状频次赋予相同权重评分，可能导致评分结果与实际症状严重程度不符。因此，仅依赖WIS可能无法真实全面反映肛门控便功能[33,39]。 4.2.2 Kirwan分级评分　适用于大便失禁严重程度的快速临床分型，有助于监测病情变化。该分级系统根据症状严重程度将肛门失禁分为Ⅰ~Ⅴ级（Ⅰ级：无失禁，Ⅱ级：气体或液体便失禁，Ⅲ级：偶发固体便失禁，Ⅳ级：频发固体便失禁，Ⅴ级：需行肠造口术）；其中，Ⅰ~Ⅱ级提示控便功能良好，Ⅲ~Ⅳ级为控便功能欠佳[33,39]。 4.2.3 失禁严重程度指数（fecal incontinence severity index，FISI）　该量表通过对不同类型（固体便、液体便、黏液及气体）失禁症状的发生频率进行差异化赋权，量化失禁症状的严重程度。总分范围为0~61（分值越高，失禁症状越重）。由于FISI未纳入生活质量维度，临床应用时需结合生活质量量表[如大便失禁生活质量量表（fecal incontinence quality of life scale，FIQL）][39]。 4.2.4 St. Mark's评分　亦称Vaizey评分，该量表在WIS基础上改良，评估条目增加了排便急迫感与便秘药物使用，分值范围为0~24（0表示无失禁，24表示完全失禁）。因未对症状进行权重赋值，St. Mark's评分单独使用时存在与WIS相似的局限性[39]。 4.3 其他问卷/量表 4.3.1 胃肠功能问卷　可作为其他评估工具的补充选项。用于评估排便频次、夜间失禁、日间失禁、气便鉴别能力、止泻药物使用、饮食限制、肛门疼痛、便秘等症状[8,33,40]。 4.3.2 大便日记（stool diaries，SD）　通过前瞻性实时记录，可提供更加具体、客观、精细的动态LARS症状信息，避免回忆偏倚。此外，传统量表无法全面覆盖LARS症状，联合SD能够补充额外细节，尤其是对排便急迫感和密集排便症状的客观评价[41-42]。 4.3.3 便秘评分量表　对于排空障碍型LARS，可采用克利夫兰诊所便秘评分量表或Altomare出口梗阻型便秘评分量表，量化评估排便费力、排便不尽感、需灌肠或手助排便等症状的严重程度[8]。 4.4 其他评估方法 肛门直肠测压（anorectal manometry，ARM）是评估直肠癌患者保肛术后新直肠生理功能的客观工具。ARM采用水灌注式或高分辨率固态测压设备，分析肛管静息压、收缩压、肛管高压区长度、初始感觉阈值、最大耐受容量、直肠肛管抑制反射等生理参数，为LARS的临床治疗和病理生理机制研究提供客观依据[33,43]。动态排粪造影、直肠肛管腔内超声、盆底肌电监测等方法，在LARS的评估与预测方面可能具有潜在临床价值，但目前缺乏高质量循证依据指导临床应用[3,44-45]。 推荐意见7：LARS的症状评估建议采用经过信效度验证的PROM量表。评估LARS特异性症状采用LARS评分和/或MSKCC-BFI，评估大便失禁症状采用WIS和/或FISI和/或St. Mark's评分，评估排空障碍型LARS可选择克利夫兰诊所便秘评分量表。SD与胃肠功能问卷可作为上述PROM量表的有益补充。[证据质量等级：高；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.69]

推荐意见与 GRADE 证据分级

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