儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症之一，更常见于儿童 1型糖尿病。
推荐意见与 GRADE 证据分级
| # | 推荐意见 | 证据等级 | 出处 |
|---|---|---|---|
| 2 | 轻度脱水者可选择口服或者静脉补液（GPS）。中度脱水以上的患儿均需静脉补液（GPS）。存在组织灌注不足而无休克表现的 DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水（0.9% NaCl） 10~20 ml/kg，30~60 min 静脉滴注（GPS）。存在组织灌注不足而有休克表现的 DKA 患儿，快速补液阶段推荐生理盐水 10~20 ml/kg，10~15 min 静脉滴注，第1小时总量不超过 40 ml/kg（GPS）。证据概述：缺乏与快速补液相关的高质量研究，在快速补液阶段的液体量和输注时间以及第 1 小时内输注的液体最大量并未达成共识。关于口服补液的指征仅有 2009 年中国指南和 2022 年ISPAD 指南支持在轻度脱水的 DKA 患儿中应用，但 2023年CPS指南建议无论程度轻重均需静脉补液［2‑3， 5］。快速补液阶段的首次液量为 10~20 ml/kg，输注时间范围在 20~60 min，外周灌注不足程度越重的患儿，快速补液阶段的液体量应该越多且液体输注速度（后续简称液速）越快，需根据外周循环有无好转，按10 ml/kg适量追加。 | — | |
| 3 | 推荐使用晶体液而不是胶体液（GPS）。首选生理盐水（1B）。证据概述：一项 RCT 研究（40 例）发现， 使用3% NaCl 或生理盐水进行快速补液在纠酮时间的差异无统计学意义（18比17.35 h），且3% NaCl并没有增加脑水肿的发生风险（两组中各有 1例患儿发生脑水肿），但可能会增加高钠血症、高氯血症、高氯型代谢性酸中毒的发生风险［10］。一项 RCT研究（77例）发现，生理盐水与乳酸钠林格液相比，血清HCO3-恢复正常的时间（HCO3-≥15 mmol/L）［（6.2±4.7）比（8.6±2.3）h，P=0.26］和静脉血 pH 恢复正常（pH≥7.3）的时间［（7.5±1.8）比（8.5±2.8）h，P=0.54］差异无统计学意义，但重症监护病房的住院时间更短［3.8（15.8，26.4）比 17.3（14.0，23.3）h，P=0.026］。进行亚组分析发现重症DKA患儿（pH<7.1）中乳酸钠林格液进行快速补液的患儿 HCO3-恢复正常的时间（P=0.002）和 pH恢复正常时间（P=0.028）均低于使用生理盐水的患儿［11］。另一项 RCT 研究（66 例）发现，应用生理盐水快速补液在纠酮时间（RR=0.96， 95%CI 0.86~1.13），PICU 住 院 时 长［48（48，60）比 47（24，54）h，P=0.276］，病死率（2%比 0，P=0.164）的结局指标上与平衡液 Plasma‑Lyte（等渗性多电解质平衡溶液）差异无统计学意义，且不会增加急性肾损伤的发生风险（OR=1.22，95%CI 0.43~3.43，P=0.70）［12］。推荐说明：临床中在快速补液阶段广泛应用晶体液，并且国外指南均推荐选择晶体液而不是胶体 | 1B | |
| 4 | 推荐 24~48 h 完成补液（1B）。推荐 0.45%~0.9% 的 NaCl 溶 液 作 为 维 持 补 液 液体（1B）。证据概述：一项关于 DKA 补液治疗的 Meta 分析（AMSTAR‑2=14），纳入 2篇RCT研究（1 439例），主要结局指标为纠酮时间，36 h补液法（先快后慢）相较于 48 h 补液法（匀速）缩短了纠酮时间（均数差=1.42， 95%CI 0.28~2.56，I2=98%）。但是对于其他结局指标，发生脑水肿（RR=0.50， 95%CI 0.15~1.68，I2=0）以及格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）连续 2 次低于 14 分（RR=0.77， 95%CI 0.44~1.36，I2=0），36 h 和 48 h 补液法差异无统计学意 义［13］。 一 项 来 自 美 国 多 中 心 的 RCT 研 究（714例）显示，与 48 h补液相比，36 h补液在开始纠酮后 4 h内二氧化碳分压以及阴离子间隙好转更明显，但高血氯性代谢性酸中毒的发生风险更高（46.1% 比 35.2%）［14］。在关于 DKA 液体治疗的Meta 分析（1 255 例）中，36 h 或 48 h 补液法的分组基础上以不同补液张力进行亚组分析，主要结局指标为纠酮时间，0.9% NaCl溶液与 0.45%~0.9% NaCl溶液相比，差异无统计学意义，次要结局脑水肿和 GCS 评分下降程度亦差异无统计学意义（均P>0.05）［13］。推荐说明：中国儿科临床较广泛应用 24 h补液法治疗。但尚缺乏相关临床研究，也缺少 24 h 和36 h 补液法的对比研究。尽管快速补液法在纠酮时间和恢复代谢紊乱方面有一定的优势，但会增加高血氯性代谢性酸中毒的风险，结合 ISPAD、CPS及英国儿科内分泌和糖尿病协会等指南或共识，应在 24~48 h 完成补液，维持补液张力推荐 0.45%~0.9%的 NaCl溶液，0.45%~0.9%NaCl溶液由生理盐水稀释得来，维持补液期间需密切监测血清电解质 | 1B | |
| 5 | 起始静脉短效胰岛素推荐剂量为 | — | |
| 6 | 治疗时若初始血钾≥5.5 mmol/L，纠酮过程中暂时给予不含钾液体，每小时监测血钾，血钾降至<5.5 mmol/L并有尿时开始静脉补钾；初始血钾正常，推荐静脉补钾浓度为 40 mmol/L（0.3%）（1B）。初始血钾在 2.5~3.5 mmol/L，宜在复苏补液时和胰岛素治疗前开始补钾，推荐浓度为 40 mmol/L；如若复苏补液后才开始补钾，则推荐静脉补钾浓度为 60 mmol/L（0.45%）（1B）。初始合并严重低钾血症时（<2.5 mmol/L），可暂停复苏补液后的 胰 岛 素 治 疗 ，积 极 补 钾 直 到 血 清 钾 水 平 >2.5 mmol/L（GPS）。推荐意见 7：纠酮应持续补钾（静脉为主，口服 | 1B | |
| 9 | 不建议常规使用碳酸氢钠（2C）。 | 2C | |
| 10 | 重视严重酸中毒，静脉 pH 值越低，HCO3-水平越低或二氧化碳分压越低，脑水肿风险越高（1D）。重视初始严重高血糖（2D）、新诊断糖尿病（2D）以及尿素/肌酐水平升高的患儿（2D）。推荐意见 11：关注反复DKA（GPS）、小年龄（尤其是<5岁）、难以纠正的低钠血症以及开始治疗的第1小时内即开始应用胰岛素的患儿（GPS）。证据概述：指南制订工作组制订的系统评价包括 14项回顾性病例对照研究，1项回顾性联合前瞻性巢式病例对照研究，1项前瞻性巢式病例对照研究（11 206 例）显示了 4 类危险因素［1， 26‑40］。（1）病史（15个研究，11 062例）：新发糖尿病患儿出现 DKA合并脑水肿是非新发糖尿病患儿的 1.38 倍（OR=1.38，95%CI 1.10~1.74，P=0.005）。（2）起 病 年 龄（8个研究，5 903例）：发生脑水肿事件的DKA患儿相较于无脑水肿的DKA患儿，起病年龄更小（均数差=-1.98，95%CI -2.08~-1.88，P<0.001）。（3）血气分析：静脉血 pH（9个研究，2 294例）越低（均数差=-0.14，95%CI -0.18~ -0.10，P<0.001），HCO3- 水平（9 个研究，2 325 例）越低（均数差=-3.01，95%CI -3.76~-2.25，P<0.001）以及二氧化碳分压（8 个研 | 1D | |
| 12 | 脑水肿的临床诊断参考 Muir 等制订的标准（表 2），即满足 1 个诊断标准或者 2 项主要标准或者1项主要标准加2项次要标准（1C）。推荐意见 13：如果临床怀疑脑水肿，即刻开始 | 1C | |
| 14 | 对于临床高度怀疑合并脑水肿的患儿，在除外禁忌证后考虑甘露醇静脉滴注，推荐 0.5~1.0 g/kg，30 min 内静脉滴注，临床表现无明显好转者，可以 2 h后重复 1次，应用过程中监测出入量和电解质，保证循环血容量稳定（1C）。推荐意见 15：反复甘露醇治疗无好转，或者治疗中血钠进行性降低的患儿可考虑静脉滴注 3%NaCl溶液，密切监测电解质和渗透压（2D）。证据概述：一项来自 1999 至 2009 年的回顾性队列研究（43 107例），主要研究对象为合并脑水肿的 DKA（1 632 例），治疗方式包括单用甘露醇（1 202 例）、单用 3%NaCl（299 例）、甘露醇联合3%NaCl（131 例），结果表明甘露醇联合 3%NaCl 治疗组病死率（9.2%）显著高于单用甘露醇或 3%NaCl组的病死率（分别为 2.6% 和 3.7%，P<0.001），多因素分析发现单用3%NaCl与单用甘露醇组相比病死率更高（调整后 OR=2.71 95%CI 1.01~7.26），因此3%NaCl无论是联合甘露醇还是作为单一治疗方式均可导致合并脑水肿的 DKA 患儿病死率增加，应慎重应用［45］。一项纳入 11例DKA合并脑损伤患儿的回顾性研究中，患儿在治疗过程中均出现了脑水肿预警症状，有 1例 17岁的高加索女性患儿死亡，该患儿以伴持续性腹痛就诊，抗菌药物治疗无效，急诊评估后诊断重度 DKA，纠酮过程中精神状态持续恶化，7 h后呼吸心脏骤停，高级生命支持 23 h后死亡，未及时应用甘露醇。有 5例患儿接受 1次甘露醇静脉滴注，4 例患儿接受 2 次甘露醇输注，1 例患儿因为甘露醇的快速利尿作用导致血容量降低，继发肾前性少尿，血钠进行性降低，神经系统症状进一步恶化，限制液体量后静脉滴注 12.5 g人血白蛋白提升胶体渗透压，间断输注了 4 次甘露醇并联合高级生命支持后精神状态好转。该研究中甘露醇应用剂量为0.25~1.00 g/kg，且根据症状是否改善在 30~60 min后重复使用［46］。一项纳入 4例有GCS 评分降低或脑水肿预警症状患儿的回顾性病例系列发现，发现静脉滴注 10 ml/kg的 3%NaCl（时长>30 min）能改善GCS评分及神经系统症状，其中2 例患儿由于神经性症状好转不明显，首次输注3%NaCl 后间隔 2 h 再次输注 10 ml/kg 的 3%NaCl。 | 1C |
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引用 / 出处
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）[S/OL]. 2024.