超声检查高血压心血管重构和功能临床应用指南（2024版）

一、指南编写方法

1.指南使用者与目标人群:本指南适用于心血管内科、影像科、心血管外科及其他与高血压诊疗相关的医务工作者。指南推荐意见的应用目标人群为疑诊或确诊的高血压患者。本指南为医务工作者提供规范的操作方法和测量标准,避免因超声检查影响临床诊疗。

2.指南工作组:本指南成立了多学科专家工作组,包括心血管内科、心脏超声、超声科等多个学科,具体分为指导、执笔、秘书等工作组。

3.利益冲突声明:本指南工作组全体全员均声明不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。

4.本指南根据临床研究、循证证据、荟萃分析和专家建议,对常用超声指标进行了类别推荐。各指

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标推荐类别 (classofrecommendation,COR)表述沿用国际超声指南通用方式:

Ⅰ 类指征 (CORⅠ):指已证实和 (或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。

Ⅱ 类指征 (CORⅡ):指有用和 (或)有效的证据尚存在矛盾或有不同观点的操作或治疗。

Ⅱa类指征 (CORⅡa):有关证据/观点倾向于有用和 (或)有效,应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类指征 (CORⅡb):有关证据/观点尚未能被充分证明有用和 (或)有效,可考虑应用。

Ⅲ 类指征 (CORⅢ):指已证实和 (或)一致公认无用和 (或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。

对证据来源水平 (levelofevidence,LOE)表达如下:

证据水平A (LOEA):资料来源于多项随机对照多中心临床试验或荟萃分析。

证据水平B (LOEB):资料来源于单项随机对照多中心临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C (LOEC): 仅为专家共识意见和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。

二、高血压心脏和血管病变

高血压心脏重构发病机制包括高血压所致左心后负荷增加、神经内分泌激素如肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,以及生长因子、细胞因子等因素的共同作用[]。高血压心脏改变主要是左心室和左心房重构,同时也涉及到右心室和右心房重构以及血管改变。

(一)左心室结构和功能异常

高血压患者血流动力学负荷过重,导致心脏扩大,室壁 (心肌纤维)应力随左心室扩大而增加。室壁厚度也成比例地增加,以代偿性适应心肌应力的增加,从而维持室壁应力与收缩压之间的匹配,保持二者之间的平衡。左心室重构, 左心室质量 (leftventricularmass,LVM) 增加, 称为左心室肥厚(leftventricularhypertrophy,LVH)。LVH 可表现为向心性肥厚 (concentrichypertrophy,CH),但随容量负荷增加,左心室内径扩大,亦可表现为离心性肥厚[] (eccentrichypertrophy,EH)。大约 $42.7\,\%$ 的高血压患者合并 $\mathrm{LVH}^{\left\lbrack\mathrm{L10}\right\rbrack}$ 。高血压和LVH 均为心血管疾病的独立危险因子,LVH 显著增加高血压患者冠心病、心力衰竭和死亡的发生率。Ganau等 11 根据LVM 及相对室壁厚度 (relativewallthickness,RWT),进一步将左心室构型分为CH、EH、向心性重构 (concentricremodeling,CR) 及正常构型(normalgeometry,NG)四型。研究表明,不同几何构型患者心血管疾病发生率及预后不同,其中CH

患者心血管不良事件的发生率明显增加[]

正常人群的心脏体积大小、几何形态与性别、年龄、运动、肥胖、遗传与种族等因素相关。左心室肥厚的最佳标化方式仍存在争议。

心肌肥厚可引起左心室舒张功能异常,左心室充盈压力升高,左心房压升高,导致左心室射血分数保留的心力衰竭。也可出现左心室容积增大并进一步发展甚至发生球形变,心脏收缩功能失代偿,进展为左心室射血分数减低的心力衰竭。

二

左心房增大

左心房增大是高血压心脏早期重构的表现之一,可独立于左心室改变,常作为高血压患者心脏重构唯一的超声心动图表现[12]。左心房增大较左心室增大更早出现、发生率更高 $(57.2\%$ 比 $17.9\,\%$ )13]。

(三)右心室结构及功能改变

研究表明,高血压与右心室质量、右心室壁厚度、右心室收缩和舒张功能有关[14]。另外,右心室重构与左心室重构可同时发生[14-15]。高血压左心室肥厚患者与非肥厚患者相比,右室收缩末期与舒张末期容积指数显著增加,右心室整体长轴应变与右心室游离壁长轴应变明显降低。左心室向心性肥厚及离心性肥厚重构类型与右心室游离壁长轴应变降低相关[15]。目前,有学者认为高血压引起右心室重构的潜在机制类似于左心室,在介导左心室与右心室同时发生重构的过程中,肾素-血管紧张素系统发挥重要作用[16]。另一个机制是高血压左心室肥厚患者,主要以室间隔增厚为明显,室间隔连接两个腔室,将压力从左侧心室传导到右侧心室,这可能是右心室功能受损的一个重要原因[17-18]。

(四)血管改变

1989年,Baumbach 等 19 首次提出高血压血管重构 (vascularremodeling,VR) 的概念。广义的VR 指血管管壁受压力和血流动力学改变的影响,同时伴随神经体液因素、内分泌代谢异常,从而产生的一系列适应性解剖结构和功能改变。由于不同内径动脉的管壁结构和组织成分不同,对血压升高的缓冲功能也不一致,其VR 改变也不相同。弹性大动脉对血压变化较敏感,其重构以平滑肌细胞肥大为主;外周阻力动脉则对非血流动力学因素如自主神经活动及体液因素较敏感,其重构以平滑肌细胞增生为主[20]。目前普遍接受的VR 分型为[20-23]: $\textcircled{1}$ 管壁/腔径比增大型,常见于小动脉,主要表现为血管壁 (尤其是中层)增厚,血管内径相对小,功能改变主要为收缩反应力增强、周围血管阻力增大; $\textcircled{2}$ 管壁/腔径比减小型,常见于高血流量状态下的大动脉,结构上主要表现为血管内、外径增大而管壁增厚相对较小,功能改

变表现为僵硬度增加、顺应性降低、压力缓冲和蓄势功能下降; $\textcircled{3}$ 管壁/腔径比不变型,主要见于血流量减少的大、中动脉,管壁厚度和管腔内、外径均明显减小; $\textcircled{4}$ 微血管减少型,以毛细血管面积减少为主,因血流量长期减少致微循环数目减少。

高血压患者大动脉重构早期表现为内皮功能减退,进而动脉壁结构和舒缩功能改变,导致动脉顺应性减退、对血压升高的缓冲功能下降。同时,动脉顺应性下降和弹性减低,又促使收缩压增高,脉压差增大,这种不良循环使高血压状态呈持续和发展状态,加速其血管损害并最终导致相应靶器官各种并发症[24-25]。超声检查可无创检测血管重构,能早期对患者危险程度进行分层[26]。

三、高血压心脏结构和功能改变

(一)心脏重构超声心动图检查要点

1.左心室壁厚度及心腔内径

二维和M 型超声心动图均可测量左心室壁厚度与左心室内径。推荐使用二维方法,可以避免心室腔斜切 (图1),根据国际指南通用方法测量[]。测量指标包括:左心室舒张末期内径 (leftventricularenddiastolicdiameter,LVEDD)、左心室收缩末期内径 (left ventricular end systolic diameter,LVESD)、舒张末期室间隔厚度 (interventricularseptumthicknessatenddiastole,IVSd)、舒张末期左心室后壁厚度 (leftventricularposteriorwallthicknessatenddiastole,PWTd),测量时注意避免心室斜切。计算RWT, $\mathrm{RWT}=2\times\mathrm{PWTd}$ (左心室后壁厚度)/LVEDD (左心室舒张末期内径),RWT测量公式来源于2015 年ASE/EACVI指南 推荐,其诊断阈值见表1 (CORⅡa,LOEB)。

 图1 胸骨旁左心室长轴切面心室舒张末期测量左心室前后径(LVEDD)、室间隔厚度(IVSd)、左心室后壁厚度(PWTd)

通过左心室心肌容积乘以心肌密度 (约1 05g/ml),M 型、二维及三维超声心动图均可计算

2.左心室质量

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LVM。测量时相为舒张末期,目前使用参考值为M型超声心动图测量。

临床意义:高血压左心室重构与心血管事件有关[27-28]。降压治疗可显著降低LVM,预防或逆转左心室异常几何构型[29-30]。LVM 有助于区别左心室肥厚重构的类型,帮助临床进一步采取合适的诊治策略。

()M 型超声心动图测量方法

M 型超声心动图 (图2)使用简化的LVM 计算公式:LVM $\mathrm{LVM}\ =0.8\times1.04\times\ \ [$ [(IVSd+ LVEDD $^+$ $\mathrm{PW Td})^{3}\mathrm{~-~}\mathrm{LVEDD}^{3}\big]\mathrm{~\,~+~}0.6\mathrm{~g~}$ LVEDD] g,通过体表面积 (bodysurfacearea,BSA) 校正后得到左心室质量指数(leftventricularmassindex,LVMI),LVMI $=$ LVM/BSA。ASE/EACVI指南 7 提出的M 型超声心动图测量LVMI正常上限为:女性 $95~\mathrm{g/m}^{2}$ g/m,男性 $115\,\mathrm{\g/m^{2}}$ g/m。

优点:M 型方法快捷、应用广泛,且大量文献以M 型方法测量为主。

缺点:因本方法是基于左心室扁长椭球体模型且长径/短径比为 $2:1$ 的假设,在左心室几何形态显著异常 (如心尖室壁瘤,或其他任何左心室长径/短径比不符合 $2:1$ 的情况)时测量不准确。另外,由于公式中原始测值要进行三次方运算,导致即使径线或厚度测值很小的误差,也会对测量准确性产生明显的影响,因此本方法测量高度依赖图像质量与检查者经验。

 图2 M 型超声心动图于胸骨旁左心室长轴切面心室舒张末期测量左心室前后径(LVEDD)、室间隔厚度(IVSd)、左心室后壁厚度(PWTd)

()二维超声心动图测量方法

1)简化公式法:二维超声心动图进行LVM 计算是通过胸骨旁长轴切面,沿左心室短径,大致相当于二尖瓣瓣尖水平测量LVEDD、IVSd、PWTd (图1),简化的LVM 计算公式与 M 型方法相同。EMINCA 研究[] 得出中国成年汉族人群 (年龄范围 $18\!\sim\!79$ 岁)二维超声心动图测量LVMI正常上限为:女性 $99\,\mathrm{\bf~g}/\mathrm{m}^{2}$ g/m,男性 $109\;\mathrm{\:g/m}^{2}$ g/m;RWT 正常上限为:女性0 49,男性0 51 (CORⅡa,LOEB)(图4)。

优点:便于垂直左心室长轴的方向。

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缺点:本方法需要基于与M 型相同的几何假设,左心室几何结构异常患者与M 型的局限性相同,谐波成像对质量计算和正常值的影响尚待确定。

2)二维法:二维LVM 测量方法是基于面积-长度公式和截断的椭球体模型 (图3),通过几何学公式计算出左心室容积,进而计算出LVM。ASE/EACVI指南 7 提出的二维超声心动图测量LVMI正常上限为:女性 $\mathrm{88~g/m}^{2}$ g/m、男性 $102~\mathrm{g/m}^{2}$ g/m (CORⅠ,LOEA)。二维方法比M 型测量较少依赖心腔几何学假设,但是方法较繁琐,对图像质量要求较高,常因切面不标准而造成左心室图像短视,因此,临床应用以及文献资料相对较少。

![Am=A-A LVMass(AL)-1.05x[5/6A,（a+d+t)]-[5/6A(a+d)]; LVMass（TE)=1.05×{(b+t)²[2/3（a+1)+d-d/3（a+t)²}-b²[2/3a+d-d/3d²] ](https://venus-llm-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-03-15/fed665ac-960c-4340-a067-75bc8e3b1bd7/fed665ac-960c-4340-a067-75bc8e3b1bd7.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1742010507%3B1742014107&q-key-time=1742010507%3B1742014107&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=e0fd762a5d62a5e8ab17d324e1bc4fbb5bbba020) 图3 面积-长度公式和截断的椭球体模型测量LVM,二维 LVM计算基于面积-长度(AL) 和截断的椭球体(TE) 公式,使用短轴和心尖四腔心切面测量(A1:左心室总面积;A2:左心室心腔面积;Am:心肌面积。a与b为左心室长径与短径,d代表截断的长径,从最宽短径平面至二尖瓣环平面的距离)

()三维超声心动图测量法

三维超声心动图无需左心室形态和室壁增厚分布几何学假设,可直接测量心肌容积,3DE 测量LVM的准确性接近心脏磁共振 (cardiacmagneticresonance,CMR)成像,是很有潜力的LVM 测量方法[]。然而,目前临床应用存在很大局限,主要与左心室外膜准确描记困难有关,其实用性、变异性、预后价值的大规模临床研究数量有限,且缺乏正常参考值。

3.左心室构型

依据LVM 和RWT 两个指标,左心室几何构型分为CH (RWT 增加、LVM 增加)、EH (RWT 正常、LVM 增加)、CR (RWT 增加,LVM 正常)和NG (RWT 及LVM 均正常)四种类型[,31-32](CORⅠ,LOEB) (图4)。另有学者依据LVEDD 将CH和EH 再次分为左心室扩张和非扩张两种亚型[34-](CORⅡa,LOEB)。

WASE正常值研究[,36-39] 发现,不同种族和不同国家的健康成年人之间,大多数参数的正常值存在

显著差异,与ASE/EACVI指南[] 推荐的正常值不同 (具体见表1),提示各国应建立本国人群的正常参考值。研究发现,中国健康成年人LVEDD 正常阈值较ASE/EACVI指南小而室壁厚度阈值较ASE/EACVI指南大[],由这些数值推导计算出的LVMI及RWT 与指南也存在差异 (CORⅡa,LOEB)(表1)。如采用上述阈值及ASE/EACVI指南标准分别对中国成人原发性高血压患者左心室几何构型进行分型[,33],发现按EMINCA 研究的阈值高血压左心室重构多分布于EH 和NG 组,而按ASE/EACVI指南中的阈值多分布于CR 及CH 组,且这种分布差异具有统计学意义。上述结果提示左心室异常构型分型阈值的确定,要考虑到年龄、性别、国家及种族等因素。尽管多项研究中采用BSA 或身高等进行校正,但仍显示出差异。优化的多元异速模型 (optimizedmultivariateallometricmodel,OMAM)法对年龄、性别及体型变量进行校正,则显示出了较好的结果[40],为新的校正方法提供了一种思路,其临床应用值得进一步研究。

 图 4 左心室构型分类 [ 54 ]

4.左心房扩大

左心房扩大是高血压患者全因死亡率的独立预测因子。LAVI每增加 $1\;\mathrm{\mol}/\mathrm{m}^{2}$ ml/m,全因死亡风险增加 $3\,\%^{\lceil41-42\rceil}$ 。左心房扩大是心血管不良事件的预测因子[43]。左心房大小测量方法如下。

()左心房前后径:左心房前后径 (leftatrialanteroposterior,LA-ap)可以通过M 型或二维超声心动图,在胸骨旁左心室长轴切面上于心室收缩末期进行测量,测量时应避开膨大的无冠窦窦壁和肺静脉开口。本指南建议采用二维超声心动图测量 (图5)。正常值范围为 $27\!\sim\!38\,\mathrm{\mm}$ mm (女), $30\,{\sim}\,40\,\mathrm{\mm}$ mm (男)(CORⅠ,LOEA)7]。

缺点:当左心房几何形态改变时,单一内径的测量不能准确代表左心房的真实大小。

()左心房面积:在心尖四腔和二腔心切面心室

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表1 WASE研究按性别划分的正常值范围及其与中国EMINCA 研究及2015年ASE EACVI指南的比较

|变量|EMINCA|EMINCA|WASE|WASE|2015 ASE/EACVI|2015 ASE/EACVI| |---|---|---|---|---|---|---| |变量|男|安|男玛||男男|| |LVEDD(mm)|38~54|37～50|36~56|33~51|42—58| 38—52 | |IVSd(mm)|6~12|6~~11|6~—12|5~—10|6~~10|６——９| |PWTd(mm)|6~~11|6~10|6~—11|5～10|6~10|６——９| |LVM(g)|76~195|56~159|74~204|55～148|88—224|67～162| |LVMI(g/m²)|44~109|37～99|42～101|36~85|49~115|43~95| |RWT|0.25~0.51|0.24~0.49|ZG|ZG|0.24~0.42|0.22~0.42| |3D-LVEDV (ml)|50.4~138.0|43.1～108.2|77.5~151.2|65.8～120.0|MG|ZG| |3D-LVEDVi( ml/m²)|27.6~76.0|29.2～70.2|44.8~79.0|42.6~72.3|26.5~73.5|28.4~63.6| |3D-LVESV( ml)|17.7~56.3|14.5~46.8|27.8~62.4|22.6~46.2|ZG|NG| |3D-LVESVi(ml/m²)|10.0~32.0|9.1~29.5|15.5~32.2|14.9~27.4|9.2~28.8|9.2~24.8| |3D-LVEF(%)|51.5~72.3|52.8~73.6|51.0~63.2|53.1~65.2|53.2~68.8|| |3D-LVGLS(%)|-15.4~-29.7|-15.7~-32.7|-18.7~-26.4|-20.0~-27.0|7G| 55.2~70.8 NG | |3D-LVGCS （%)|-20.5~-40.9|-20.5~-41.3|- 28.3~ - 38. 7|-29.5~-39.4|7G|| |LAVI(ml/m²)|8~~34|9~~36|13~~42|14~42|10~34| ZG 10~34 | |3D-LAVmax( ml)|16.1～57.0|15~—56|23.8~83. 0|23.1~69.3|7G|| |3D-LAVmaxI( ml/m²)|10~32|10~36|14.2~42.0|14.9~41.1|7G| NG NG | |RAVI(ml/m²)|ZG|ZG|8~~33|8—28|11~39|9~~33|

注:正常值范围定义为 $95\,\%$ 可信区间(或均数 $\pm\nobreakspace1\nobreakspace96\nobreakspace$ 标准差);WASE 为世界超声心动图联盟学会,EMINCA 为超声心动图测量值多中心研究,ASE为美国超声心动图学会,EACVI为欧洲心血管影像协会,LVEDD为心室舒张末期左心室前后径,IVSd为心室舒张末期室间隔厚度,PWTd为心室舒张末期左心室后壁厚度,LVM 为左心室质量,LVMI为左心室质量指数,RWT 为相对室壁厚度,3D-LVEDV 为三维-左心室舒张末期容积,3D-LVEDVi为三维-左心室舒张末期容积指数,3D-LVESV 为三维-左心室收缩末期末期容积,3D-LVESVi为三维-左心室收缩末期容积指数,3D-LVEF 为三维- 左心室射血分数,3D-LVGLS为三维- 左心室整体纵向应变,3D-LVGCS为三维- 左心室整体周向应变,LAVI为左心房容积指数,3D-LAVmax为三维-左心房最大容积,3D-LAVmaxI为三维-左心房最大容积指数,RAVI为右心房容积指数,NG表示研究中未提供具体数据

 图5 胸骨旁左心室长轴切面心室收缩末期测量左心房前后径(LA-ap),测量时应与左心房后壁垂直,应避开膨大的无冠窦窦壁和肺静脉开口

收缩末期测量,测量时注意避免左心房长轴被短视。左心房扩大往往形态不规则,测量二维左心房面积仍然不能准确反映左心房的大小 (CORⅡa,LOEB)。

( ) 左心房容积指数 (left atrial volume index , LAVI )

1)二维双平面Simpson法

于心室收缩末期优化左心房的心尖四腔心及心尖两腔心切面采用改良双平面Simpson法测量心房容积,并进行体表面积的校正后获得LAVI (CORI,LOEA)7](图6)。测量时应注意获取左心房的最大长轴切面,避免左心房短视。

 图6 双平面Simpson法测量左心房容积(LAV)

2)三维超声心动图法

三维超声由于不受左心房几何形态改变的影响,比二维超声心动图测值更准确。但由于缺乏标准化方法和不同设备的影响,目前国际上三维超声心动图正常参考值研究较少,近期中国EMINCAⅡ研究 44 和国际WASE研究 39 发表了左心房三维超声心动图正常参考值 (表1)。

在评估左心房大小和重构时,容积法考虑了左心房腔大小不规则方向的变化,建议常规测量LAVI。近期的多项研究[,31,37] 对LAVI 阈值提出了质疑(见表1),WASE研究 37 LAVI阈值明显大于目前指南推荐数值,提出LAVI的正常值上限应该上调。EMINCA 研究推荐二维LAVI正常上限值:男34 $\mathrm{{ml}}/\mathrm{{m}}^{2}$ ,女 $36~\mathrm{m}1/\mathrm{m}^{2}$ ml/m (表1)。

5.高血压与右心结构改变

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( ) 高血压右心室壁增厚

右心室游离壁厚度可在剑突下四腔切面,于舒张末期三尖瓣完全开放时,在靠近三尖瓣前叶瓣尖水平,对右心室游离壁中部采用局部放大确定心内膜和心外膜后进行测量,测量时注意不要包含肌小梁、乳头肌和心包脂肪。正常值范围为 $1\sim5\ \mathrm{\mm}$ \~ mm (CORⅠ,LOEA)7]。研究发现,左心室CR 与CH 的高血压患者较NG 与EH 者右心室壁厚度增加[15]。MESA 研究报道在基线水平无临床心血管疾病的多民族人群中,右心室壁增厚与心力衰竭以及死亡风险明显相关[45]。超声准确评估右心室壁的厚度对于疾病的预后具有重要临床价值。

目前超声心动图无明确评估右心室质量的方法。

()高血压右心房测量

高血压右心房重构的相关研究较少,由于右心房与右心室充盈压的关系,右心房扩大反映了右心室的舒张功能减低,右心房大小的评估对于出现双心室舒张功能不全的高血压患者尤为重要。ASE/EACVI超声指南 7 中指出评估右心房大小的推荐参数是右心房容积指数 (rightatrialvolumeindex,RAVI)(CORⅠ,LOEA)。

1 ) 右心房容积 right atrial volume , RAV ) 与 右心房容积指数 (right atrial volume index , RAVI )

高血压LVH (向心性和离心性)的存在与右心房的扩大和功能障碍有关[46],右心房功能障碍与右心室壁厚度相关[47]。

RAV 在心尖四腔心切面测量,使用单平面面积-长度法或单平面Simpson 法计算,指南 7 推荐使用单平面面积-长度法测量 (图7)。RAV 经体表面积校正后得到RAVI,其正常范围为男性 $(\,25\,\pm\,7\,)$ ) $\mathrm{{ml}}/\mathrm{{m}}^{2}$ ,女性 (21±6)ml/m2[]。目前缺乏专业的右心房三维测量软件,研究数据暂不推荐。

2 ) 右心房面积 right atrial area , RAA )

RAA 在二维超声心尖四腔心切面收缩末期 (三尖瓣未开放)时测量,不包括三尖瓣瓣环下区域,测量时注意避免右心房短视 (图7)。RAA 的正常值上限为男性 $22~\mathrm{cm}^{2}$ cm,女性 $19\,\mathrm{\cm}^{2\,\sqsubset48\big]}$ cm ]。肺动脉高压诊断和治疗指南 中提出 $\mathrm{RAA}{>}18\ \mathrm{cm}^{2}$ cm 则提示右心房扩大,且与高血压患者心脏损害和死亡率增加相关[50]。

超声检查评价心脏结构的建议: $\textcircled{1}$ 高血压患者常规使用二维超声心动图测量心房和心室内径、室壁厚度,M 型超声测量可能出现心室斜切,不推荐常规使用。同时应考虑患者年龄、性别、体型等因素。 $\textcircled{2}$ 高血压左心室扩大或RWT 增厚时应测量LVM 和LVMI,进一步评估高血压左心室重构类型。 $\textcircled{3}$ 左心房扩大时应测量二维或三维LAVI。右心扩大时可测

 图7 心尖四腔心切面于心室收缩末期采用单平面面积-长度法测量右心房容积(RAV),L代表右心房长径,A 代表右心房面积, $\mathrm{RAV}=8/3\pi\ \left[\mathrm{\Omega}\left(\mathrm{A}\right)^{2}/\mathrm{L}\right]$ /L]

量RAV 及RAA。

(二)高血压心脏功能改变超声心动图检查要点1.左心室收缩功能超声评价主要指标

( ) 左心室射血分数 (left ventricular ejection fraction , LVEF )

LVEF 通过舒张末期容积 (enddiastolicvolume,EDV) 和收缩末期容积 (endsystolicvolume,ESV) 两个参数计算:LVEF $=$ (EDV- $\mathrm{ESV})\ \ /\mathrm{EDV}\times100\,\%$ 。LVEF 的测量推荐采用改良双平面Simpson法 (CORⅠ,LOEA),适用于高血压伴有心室形态异常患者 (图8)。若图像质量佳,推荐采用三维超声测量LVEF (CORⅠ,LOEA)。若连续两个及以上左心室节段心内膜显示不清,推荐使用声学造影技术,可更加清晰地显示心内膜和心腔边界 (CORⅠ,LOEA)。LVEF正常值可参考中国EMINCA 研究的相关数据[],3D-LVEF正常参考值见表1。男性 $\mathrm{LVEF}\!<\!52\,\%$ ,女性 $\mathrm{LVEPF}\!<\!53\,\%^{\left[4\right]}$ ,提示左心室收缩功能异常[51]。

临床意义:LVEF可用于鉴别射血分数减低型心力衰竭 $(\mathrm{LVEP}{<}50\,\%)$ )和射血分数保留型心力衰竭 $(\mathrm{LVEP}{\geqslant}50\,\%)$ ),是预测初发心脏事件和心源性死亡的可靠指标[51]。高血压心脏病 LVEF通常维持正常,病程晚期部分患者可出现LVEF减低。

限制性:LVEF具有负荷依赖性,高血压患者压力负荷增高,LVEF对评价高血压患者左心室亚临床心肌收缩功能受损不敏感[51]。

()二尖瓣环收缩期峰值速度

采用心尖四腔心切面,将组织多普勒取样容积置于二尖瓣环室间隔或侧壁处,可获取二尖瓣环收缩期峰值速度 (S')。 $\mathrm{{S}^{\prime}}$ 是评价左心室收缩功能的可靠方

 图 8 1 例高血压 3 级 、 极高危患者行双平面 Simpson 法测量 LVEF, 于心尖四腔心切面 、 二腔心切面分别测量左室舒张末期及收缩 末期容积 , 自动获得 LVEF 值

法,其测值与LVEF 相关性较高[52] (CORⅡa,LOEB)。中国人平均 $\mathrm{{S}^{\prime}}$ 下限值男性为 $9.7\ \mathrm{cm/s}$ cm/s,女性为 $9.3\ \mathrm{cm}/\mathrm{s}^{\left[53\right]}$ cm/s ]。

临床意义: $\mathrm{{S}^{\prime}}$ 与LVEF及临床转归指标,如再住院率、生存率等相关性好[54] (CORⅡa,LOEB)。平均S'< $\mathrm{S}^{\prime}{<}9\,\mathrm{~cm}/\mathrm{s}$ cm/s区别运动员生理性左心室肥厚和病理性左心室肥厚 (包括高血压左心室心肌肥厚和肥厚型心肌病)的敏感性为 $87\,\%$ ,特异性 $97\,\%$ 55 (CORⅡb,LOEB)。组织多普勒参数 $\mathrm{{S}^{\prime}}$ 具有较高时间分辨率,受图像质量影响较小。

限制性: $\mathrm{{S}^{\prime}}$ 依赖心肌运动方向,无法敏感区分心肌的被动运动和主动收缩,可能会高估或低估左心室收缩功能,并受年龄和性别影响[56]。

( ) 整体纵向应变 (global longitudinal strain , GLS )

应在三个心尖标准切面上测量GLS,并取平均值 (图9)。测量时要选取最佳图像质量、最大帧频,并将左心室短视的可能性降至最低[],以减少测量值的变异性。目前建议二维 $\mathrm{GLS}{\leqslant}-20\,\%$ 为正常参考值界限 57 (CORⅠ,LOEB),中国人3D-LVGLS参考值参见表1。

临床意义:LVEF 正常的高血压患者,可出现GLS峰值减低,提示GLS对高血压患者亚临床心功

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能障碍的评估优于LVEF[58-59] (CORI,LOEA)。此外,对于LVEF 接近正常的高血压患者,GLS具预后预测意义[-],或可识别高血压心脏病向心力衰竭进展 (CORⅡa,LOEA)。

限制性:由于GLS具有负荷依赖性,高血压患者后负荷增高,因而应用GLS评估高血压患者左心室心肌收缩功能的准确性受到一定影响[59]。

()整体做功指数

无创性心肌做功基于无创肱动脉血压和二维斑点追踪技术,通过建立的左心室压力-应变环,评估心肌的收缩功能。整体做功指数 (globalworkindex,GWI)是通过计算推导出来一个替代心肌做功的指标,指机械收缩期 (从二尖瓣关闭到二尖瓣开放)加上等容收缩期和等容舒张期的心肌做功总和。GWI目前尚缺乏中国人参考值。

临床意义:无创性心肌做功相对不受心脏负荷影响[61]。与GLS相比,GWI能更早检测到心肌功能变化[62],以及克服后负荷对心肌形变的影响 (CORⅡb,LOEC)。在LVEF和GLS均正常的高血压病患者中,GWI能更敏感地反映心肌功能的变化[62]。

限制性:无创性心肌做功构建的左心室压力-应变环,未考虑左心室几何形状、室壁厚度和张力以及心室舒张期的心肌做功。因此,无创性心肌做功不能完全等同于心肌做功,其衍生的各参数仅为心肌做功的替代指标。

2.左心室舒张功能超声评价主要指标()二尖瓣口舒张期血流频谱指标

二尖瓣口舒张期血流频谱测量包括二尖瓣舒张早期峰值流速 (E)、二尖瓣舒张晚期峰值流速 (A)、二尖瓣舒张早期与舒张晚期峰值流速比值 (E/A)及二尖瓣E 峰减速时间 (decelerationtime,DT)、等容舒张时间 (isovolumicrelaxationtime,IVRT)等。正常中国人E、A、E/A 值、DT 以及IVRT 可参考EMINCA 研究的相关数据[53]。左心室舒张充盈模式可通过分析E/A 值 (CORⅠ,LOEA)、DT(CORⅠ,LOEB)等进行分级,包括正常、松弛受

 图9 GLS评估左心室收缩功能,于心尖四腔心切面、三腔心切面及二腔心切面分别应用斑点追踪技术获取左心室纵向应变,取平均值即可获得左心室GLS

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损 、 假性正常化和限制性充盈

临床意义:随年龄增长,左心室松弛受损,E、E/A 值递减,而A、DT 值递增[51]。松弛受损也可见于单纯的体循环动脉高血压[63]。二尖瓣口舒张期血流频谱参数与左心室充盈压、左心室舒张功能障碍分级及预后相关[64]。高血压患者接受治疗后,充盈模式正常提示心力衰竭发生为低风险[65]。伴有左心室肥厚时,虽然治疗高血压能够改善二尖瓣血流充盈模式,但不能降低心血管病的发病率与死亡率[66]。高血压患者E/A 值介于中间状态 $0.6\!\sim\!1.51$ ) 时,正常和假性正常混杂,对预后进行危险分层临床意义不大[66]。高血压心脏病晚期,舒张功能障碍与其预后相关[67]。大多数高血压心脏病患者舒张功能不全为Ⅰ级。E/A $\mathrm{E}/\mathrm{A}<\!1$ < 转变为等于1时,可能是因为功能改善、左心室抽吸作用增强,也可能是充盈压升高、舒张功能不全从Ⅰ级向Ⅱ级过渡[68]。

限制性:上述指标受年龄、性别、心率、心律、不同疾病、负荷大小的影响,仅凭二尖瓣口血流频谱难以直接判断左心室舒张功能,需要结合结构改变、肺静脉血流频谱、组织多普勒二尖瓣环e'、负荷超声等评价[69]。

()组织多普勒指标

取心尖四腔心切面,将组织多普勒取样容积分别置于二尖瓣环侧壁、室间隔处,可获取舒张早期最大速度 $\mathrm{e}^{\prime}$ ,计算这两处e'的平均值。二尖瓣血流E 峰速度与平均e'之比,即 $\mathrm{E/e^{\prime}}$ (图10),常规用于估测左心室充盈压 (CORⅠ,LOEA)。平均E/e'值 ${<}8$ 通常提示左心室充盈压正常, $>14$ 提示左心室充盈压升高,具有较高特异性。

临床意义:e'可校正左心室松弛受损对二尖瓣E峰流速的影响 (CORⅠ,LOEA),具有较好的可行性和重复性。左心室松弛受损时,左心室充盈压对e'影响小,较传统血流多普勒参数对负荷依赖性较小[54,70]。高血压心脏病时,e'因左心室松弛性减低而减低,通常表现为室间隔e'< $\mathrm{{e^{\prime}\!<\!7\,\ c m/s}}$ cm/s,侧壁 $\mathrm{e}^{\prime}\!<\!10$ $\mathrm{cm/s}^{\left[51\right]}$ ]。e'随着年龄增长而降低,当评估老年人左

心室舒张功能时,可考虑使用高年龄组参考值[53]。 $\mathrm{E/e^{\prime}}$ 在无并发症的高血压患者中具有独立预后预测价值[49]。对于高血压心脏病患者,建议使用 $\mathrm{E/e^{\prime}}$ 检测其心脏靶器官损害 71 (CORⅠ,LOEA)。

限制性:在合并节段性室壁运动异常、二尖瓣重度钙化、外科瓣膜病术后以及心包疾病的患者中,上述指标准确性下降, 不宜用以评估心脏舒张功能[54,70]。

()三尖瓣最大反流速度

三尖瓣反流最大流速 (tricuspidregurgitationmaximumvelocity,TRVmax) 测量具有角度依赖性,建议从多个切面采集三尖瓣反流信号,并选用最大流速。TRVmax大于 $2.8\,\mathrm{\m/s}$ m/s提示异常[54,70]。

临床意义:TRVmax可估测肺动脉收缩压,此方法获得的肺动脉收缩压与有创获取的左心房压具有显著相关性[72]。无肺动脉疾病的高血压患者中,收缩期肺动脉压升高提示左心房压增高 (CORⅠ,LOEB)。

限制性:仅能间接估测左心房压,有时难以获取完整反流频谱。伴有重度三尖瓣反流和较低右心室-右心房压差患者,估测准确性依赖于对右心房收缩压可靠性的评估。

( ) 左心房整体纵向应变

左心房GLS可分别从储存、管道、收缩时相获取,通过测量左心房应变-时间曲线上两点的差值,获取左心房储存期应变、管道期应变和收缩期应变。通常于心尖四腔心切面,采用斑点追踪技术获取左心房应变-时间曲线 (图11),以心房应变曲线最低点定义为心房应变的零点参考值。目前左心房储备期应变成人正常参考值为 $(42.1\pm10)\%^{[39]}$ 。

临床意义:射血分数保留的心力衰竭,左心房整体纵向应变减低对于临床事件具有预测价值[73](CORⅡb,LOEB)。左心房储存期应变被认为是反映左心室充盈压升高的潜力指标,当左心房储存期应变截断值为 $19\,\%$ 时,预测左心室舒张功能不全Ⅲ级的敏感性、特异性均为 $90\,\%\,\lceil73\rceil $ (CORⅡa,LOEB)。

 图10 1例高血压2级、极高危患者行E/e'测量,于心尖四腔心切面测得二尖瓣口舒张早期峰值流速E,二尖瓣环处室间隔及侧壁舒张早期最大速度 $\mathrm{e}^{\prime}$ ,获得二尖瓣血流E峰速度与平均e'之比,即E/e'

 图11 于心腔四腔心切面,行左心房心内膜的斑点追踪获取左心房应变-时间曲线

高血压导致左心室压力超负荷,在左心房发生重构之前,通过测量应变可反映左心房功能变化。LAVI正常的高血压患者,左心房储存期应变降低[]。

限制性:左心房壁心肌层薄、肺静脉入口等均影响斑点追踪技术对左心房应变测量,重复性较差。

超声检查评价心脏功能的建议: $\textcircled{1}$ 高血压患者行超声心动图检查时,均应评价左心室功能。LVEF仍为评价左心室整体收缩功能应用最广泛的指标。GLS在LVEF接近正常的高血压患者中有预后意义。 $\textcircled{2}$ 所有高血压患者的超声心动图报告,均应包括舒张功能评价指标、左心房最大容积指数、二尖瓣口舒张期血流速度、三尖瓣反流最大速度、基于 $\mathrm{E/e^{\prime}}$ 的左心室充盈压正常或升高的定性判断。可行舒张功能分级判断。 $\mathrm{E/e^{\prime}}$ 具有预后意义,对于高血压心脏病患者,建议使用 $\mathrm{E/e^{\prime}}$ 检测其心脏靶器官损害。 $\textcircled{3}$ 当疑高血压心脏病或心脏病作为高血压合并症时,应行完整的二维与多普勒检查,包括心脏形态和功能的评估。

四、高血压血管结构和功能改变

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( 一 ) 血管重构超声检查要点

1.主动脉形态结构改变

主动脉为弹性大动脉,高血流量状态下的高血压大血管重构主要表现为管腔扩大,管壁增厚相对较轻,管壁/腔径比可减小[75]。

()直径测量方法

主动脉直径测量包括主动脉瓣环径、主动脉窦内径、窦管交界处内径 (Valsalva窦和升主动脉管状部分的交界点)、近端升主动脉内径 (测量点距窦管交界处 cm)、主动脉弓内径、降主动脉内径、腹主动脉直径 (CORⅡa,LOEA),必要时采用M 型超声分别测量其收缩末期和舒张末期径线,并计算其内径变化值。正常值见表 $2^{\left[4\right]}$ ]。

1)主动脉根部和近端升主动脉:在胸骨旁左心室长轴切面图像放大模式下,于收缩中期测量主动脉瓣环径,于舒张末期测量主动脉窦部内径、窦管交界处内径及其上方 cm 处的近端升主动脉内径 (CORⅡa,LOEA)。主动脉瓣环径测量从主动脉瓣叶铰链区 (通常是右冠瓣铰链点与左冠瓣、无冠瓣窦旁交界区)的内缘到内缘距离。欧洲和美国超声心动图协会指南建议主动脉瓣环的测量最好在三维成像的横断面上进行[]。主动脉窦部内径的测量应注意避开右冠状动脉开口的漏斗部。近端升主动脉推荐采用垂直于主动脉的长轴观,于舒张末期测量主动脉前壁回声前缘到后壁回声前缘的方法测量主动脉最大径 (CORⅡa,LOEA)(图12,13)。

2)主动脉弓和降主动脉:在胸骨上窝主动脉弓长轴切面,于收缩末期,在无名动脉与左颈总动脉开口之间位置测量主动脉弓内径,在左锁骨下动脉远心端 cm 处测量降主动脉内径 4 (CORⅡa,LOEA)

表2 根据性别及年龄分层的大动脉参数测量 $(95\,\%$ 参考值范围 4

|参数|||男性|男性|男性|男性|男性|男性|男性|男性|男性|男性|||| |---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |参数||||| 30~39岁 （n =118) |||50~59岁|50~59岁| 60~69岁 （n=105） |||||| |参数| 总数 （n =678) | 18~29岁 （n=128） ||| 40~49岁 （n =138) |（n=106)|（n=106)||| 70~79岁 （n=83） |||||| |参数|下限|上限|下限|上限|下限|上限|下限|上限|下限|上限|下限|上限|下限|上限|| |Ao-a(mm)|16.4|26.２|1６.７|25.3|16.6|26.0|16.6|26.4|16.6|26.8|16.7|26.5|1６.9|26.7|| |Ao-s(mm)|23.8|36.4|2２.９|34.3|23.3|34.7|24.5|36-3|24.２|37.6|25.0|36.8|２4.２|38.0|| |Ao-asc(mm)|20.4|35.0|19.9|31.3|20.5|32.7|21.0|35-2|21.3|35.5|21.9|36.1||36.5|| |Ao-ar(mm)|１７.１|31.7|15.8|２９.２|17.5|２９.7|1７.６|31.0|1７.７|32.5|18.8|32.6|１8.７|32.9|| |Ao-d(mm)|1２.8|27.0|12-1|25.1|1２.7|25.7|1２.5|27.1|1２.3|28.3|14.3|28.1|13.9|27.7|| |||||||女性|女性|女性|女性|女性|女性||||| |参数| 总数 =716） |18~29岁|18~29岁|30~39岁|30~39岁|30~39岁|60~69岁|60~69岁|60~69岁|60~69岁|70~79岁|70~79岁|70~79岁|70~79岁|| |参数|||（n=116)|（n=116)|（n=141)|（n=141)|（n=141)|a=97）|a=97）||||||| |参数|下限|上限|下限|上限|下限|上限|下限|上限|下限|上限|下限|上限|下限|上限|| |Ao-a(mm)|15-1|24.1|14-5|23.5|15.２|23.4|14.8|２4.６|15.5|24.1|15.5|24.9|15.4|２4.8|| |Ao-s(mm)|21.3|33.5|1９.７|31.5|20.6|32.8|21.1|34-5|2２.７|33.3|2２.9|33.9|2２.0|35.4|| |Ao-asc(mm)||32.8|16.5|30.3|18.9|30.7|19.3|33-1|20.２|32.8|２１.２|33.8|２1-１|34.1|| |Ao-ar(mm)|in16.4al|ia29.:8sh|15.9|26.5|16.5|28.3|16.7|29.7|1７.２|30.2|18.0|31.4|18.1|31.1|| |Ao-d(mm)|1２-4|25.0|11-5|22.5|12.0|23.8|13.0|24.4|12.9|25.5|14.1|25.9|14.0|26.2||

注:Ao-a为主动脉瓣环径,Ao-s为主动脉窦部内径,Ao-asc为近端升主动脉内径,Ao-ar为主动脉弓内径,Ao-d为降主动脉内径

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(图14)。

 图 12 胸骨旁左心室长轴切面主动脉瓣环 、 窦部及窦管交界内径测量 方法 (AO: 主动脉 ;LA: 左心房 ;LV: 左心室 ;RV: 右心 室 )

 图13 胸骨旁左心室长轴切面近端升主动脉内径测量方法(AAO:升主动脉)

 图14 胸骨上窝主动脉弓长轴切面主动脉弓、降主动脉内径测量方法(AAO: 升主动脉;RPA: 右肺动脉;ARH: 主动脉弓;LCCA:左颈总动脉;LSCA:左锁骨下动脉;DAO:降主动脉)

3)腹主动脉:在纵切面上从腹主动脉一侧管壁的外缘至对侧管壁外缘的垂直距离 (CORⅡa,LOEA)(图15)。腹主动脉平均直径 $1.5\!\sim\!2.5\,\,\mathrm{cm}$ cm,近段 $1.1\!\sim\!2.8\ \mathrm{~cm}$ cm, 中段 $1.1\sim2.5\ \mathrm{~cm~}$ cm, 远段常 $<2\cdot0$ $\mathrm{cm}^{\ensuremath{\left[76\right]}}$ 。

临床意义:高血压可对主动脉管径造成影响,主动脉增宽与心血管不良事件和死亡率相关[76]。升主动脉是心脏射血的主要缓冲器官,也是外周脏器持续血流灌注的重要保障,其扩张与动脉僵硬度和左心室质量增加有关,高血压患者升主动脉扩张的发生率为

 图15 腹主动脉长轴切面直径测量方法(AO:腹主动脉

$13\,\%\!\sim\!17\,\%^{\lceil77-78\rceil}$ ],且可作为高血压发生器官损害的标志物,并可提示预后不良 79 (CORⅡb,LOEB)。高血压患者腹主动脉管径随年龄增长其增加幅度大于正常对照组,男性患者更明显[80]。建议在临床测量上述主动脉各部位管径 (CORⅡa,LOEB)。此外,还应考虑到患者年龄和性别因素,而对于肥胖或超重患者,为避免体质指数 (bodymassindex,BMI)对BSA 标化的影响可采用身高进行标化[] (CORⅡa,LOEB)。

优点:测值具有良好的可行性和可重复性,且可为高血压患者预后判断提供信息。

限制性:测量部位较深,声像图易受探头频率及患者声窗条件限制,以及肺气、肠气、脂肪等干扰,影响其清晰度。

()管壁厚度测量

目前尚无统一的主动脉管壁厚度测量方法及正常值,因高血压血管重构主要累及血管中层,因此,临床上多采用主动脉IMT 来反映血管重构情况,其测量方法推荐在舒张末期测量内膜-血液界面至中膜-外膜界面的垂直距离 (CORⅡa,LOEA) (图 $16\,^{\sim}$ 18)。

临床意义:高血压时在血流动力学和神经体液因素介导下,动脉内-中膜出现代偿性增厚,以适应周围血管壁应力增加及维持适当的器官组织灌流。

 图16 胸骨旁左心室长轴切面舒张末期近端升主动脉内中膜厚度 (IMT)测量方法(AAO:升主动脉)

 图17 胸骨上窝主动脉弓长轴切面舒张末期主动脉弓内中膜厚度(IMT)测量方法(ARH:主动脉弓;DAO:降主动脉)

 图18 腹主动脉长轴切面腹主动脉内中膜厚度 (IMT) 测量方法(AO:腹主动脉 )

优点:测值具有良好的可行性和可重复性,可反映其动脉粥样硬化情况,预测心血管风险。

限制性:测量部位较深,声像图易受探头频率及患者声窗条件限制,以及肺气、肠气、脂肪等干扰,影响其清晰度; 不同部位主动脉内中膜厚度intima-mediathickness,IMT)目前尚无正常值标准。

()管腔横截面积测量

目前尚无统一的主动脉管腔横截面积测量方法及正常值,其测量方法推荐在主动脉短轴切面测量内膜-血液界面的横截面积 (CORⅡa,LOEC) (图19,20),必要时分别测量其收缩末期和舒张末期面积,并计算其变化值。

临床意义:高血压可造成主动脉管腔面积增大,但影响因素较多,轻中度高血压者经年龄、性别、BMI等因素校正后差异可消失[23]。

优点:测值具有良好的可行性和可重复性

限制性:测量部位较深,声像图易受探头频率及患者声窗条件限制,以及肺气、肠气、脂肪等干扰,影响其清晰度;不同部位主动脉管腔面积目前尚无正常值标准。

()管壁横截面积测量

目前尚无统一的主动脉管壁横截面积测量方法及正常值,临床上多采用内-中膜横截面积,推荐在舒

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张末期主动脉短轴切面测量中膜-外膜界面的横截面积减去舒张末期管腔横截面积获得 (CORⅡa,LOEC)(图19,20)。

临床意义:高血压时主动脉管壁内-中膜横截面积增大,经体质指数等因素校正后,依然具显著性差异[23]。

优点:测值具良好的可行性和可重复性

限制性:对声像图质量要求较高;而且测量部位较深,声像图易受探头频率及患者声窗条件限制,以及肺气、肠气、脂肪等干扰,影响其清晰度。

 图19 胸骨旁近端升主动脉短轴切面管腔面积及内-中膜面积测量方法(AAO:升主动脉;PA:肺动脉;面积1:包络中膜- 外膜界面的横截面积;面积2:包络内膜- 血液界面的横截面积;面积1-面积2即为近端升主动脉内-中膜横截面积)

 图20 腹主动脉短轴切面管腔面积及内-中膜面积测量方法(Liver:肝;AO:腹主动脉;面积1:包络腹主动脉中膜- 外膜界面的横截面积;面积2:包络腹主动脉内膜-血液界面的横截面积;面积1-面积2即为腹主动脉内-中膜横截面积)

2.颈动脉形态结构改变

颈动脉是弹性大动脉,是高血压血管损害的主要靶器官之一。高血压致颈动脉血管重构以中层平滑肌细胞总体积增加为主,主要表现为血管壁增厚伴腔径增加或无改变,管壁/腔径比增加,壁横截面积增加,且与收缩压呈正相关[20]。其损害与患者预后密切相关,是临床上靶器官损伤的一项重要指标[20]。颈总动脉由于其位置表浅、走行平直,测量重复性好,是超声评价高血压血管重构的理想窗口。

()直径测量

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测量方法推荐在颈总动脉长轴切面,于颈总动脉远段 (分叉下方 $1.0\!\sim\!1.5~\mathrm{cm})$ cm)处测量前壁内缘-后壁内缘的垂直距离 (CORⅡa,LOEA) (图21),正常值为 $6\,.\,0\!\sim\!7\,.\,5\,\mathrm{\mm}^{[81]}$ \~ mm ],必要时采用M 型超声分别测量其收缩末期和舒张末期径线,并计算其内径变化值。目前多个厂家的仪器软件已可以实现该参数的自动测量。

临床意义:随高血压分级升高,颈动脉内径逐渐增大,且与血压值呈正比[25]。

优点 : 测值可行性和重复性良好

限制性:受操作者主观性及是否能获得颈动脉正中最大直径切面的影响。

 图21 颈总动脉长轴切面内径测量方法(CCA:颈总动脉)

()IMT 及动脉粥样硬化斑块测量

1)IMT 测量

测量方法推荐于颈总动脉远段 (分叉下方1\~ $1.5\,\mathrm{\cm}$ cm 处)后壁于舒张末期测量后壁内膜-血液界面至中膜-外膜界面的前缘-前缘垂直距离 (CORⅡa,LOEA)(图22)。颈总动脉 $\scriptstyle\mathrm{IMT}\geqslant1.0\ \mathrm{mm}$ mm 为增厚[]。目前多个厂家的仪器软件已可以实现该参数的自动测量。

临床意义:颈动脉IMT 是高血压靶器官损伤的指标之一[20],反映高血压血管重构管壁增厚情况,还可反映其动脉粥样硬化情况,预测心血管风险。

优点:方法简单,可行性和重复性强

限制性:IMT 增厚应结合其他特征区别高血压中膜增厚或动脉粥样硬化。

 图22 颈总动脉长轴切面内中膜厚度(IMT)测量方法(CCA:颈总动脉)

2)动脉粥样硬化斑块测量

动脉粥样硬化斑块定义为 $\mathrm{IMT}{\gg}1.5\ \mathrm{mm}$ mm 或局部IMT 厚度增加 $\geqslant\!0\,.\,5\,\mathrm{~mm}$ mm 或较周围颈动脉IMT 值增加 ${\geqslant}50\,\%$ 。其评价指标有斑块记分、斑块最大厚度或高度、斑块面积及体积。 $\textcircled{1}$ 斑块记分指双侧颈总动脉、颈动脉分叉或颈内动脉的斑块总数或受累颈动脉节段总数,是一种半定量的方法且不同的研究记分方法存在很大差异,为了风险预测及记分标准化,美国超声 心 动 图 学 会 (American Society ofEchocardiography,ASE) 推荐仅纳入CCA 远端1cm、颈动脉分叉和颈内动脉近端1cm 的斑块进行记分[83]。 $\textcircled{2}$ 斑块最大厚度或高度表示斑块从其起源处沿血管壁以径向突出到管腔的程度, 测量方法同IMT,横切面上从血管壁外膜-中层的界面开始,垂直于管壁,测量至斑块最突出部分与管腔间的界面,也有学者建议测量时连接心电门控,测量其在心动周期同一时段的厚度。 $\textcircled{3}$ 斑块面积是二维超声斑块大小定量的更好方法,在颈动脉长轴切面,手动或自动描迹斑块处血管壁中层-外膜边界和管腔-内膜边界。 $\textcircled{4}$ 三维斑块定量技术的出现克服了二维技术的许多缺点,可以获得斑块体积[81]。

临床意义:颈动脉粥样硬化斑块的心脑血管风险预测作用强于IMT,如存在颈动脉斑块直接将高血压患者从中危分类为高危[75]。颈动脉斑块出现狭窄和易损特征对脑卒中具有很强的独立预测价值[75]。

优点:测值具良好的可行性和可重复性,并可预测心脑血管风险。斑块评分简便易行。斑块最大厚度是一种精确的定量测量,斑块面积是反映整体斑块负荷的更好指标。三维量化的主要优点是能够测量特定病变的所有平面,克服了二维成像可能忽略最大高度或最大面积测量平面的缺陷,通过三维方法显示斑块的完整形状和范围,除可获得斑块体积外,还可以更准确地获得最大的二维斑块高度或面积[83]。

限制性:斑块记分是一种半定量方法,只是简单地计算病变的数量,未考虑单个斑块的大小等参数;此外,当记数的两个斑块实际上是连续的一个斑块时可高估动脉粥样硬化程度,同样,将两个相邻斑块记为一个斑块时将低估动脉粥样硬化程度。斑块最大高度或厚度测量时如未通过其最厚或最突出部分的中心平面,将会导致低估或高估;而且仅根据斑块厚度并不能真正反映病变的程度,因为还应考虑斑块宽度和长度。斑块面积测量受二维成像平面的影响,而且判断斑块最大面积依赖于操作者的主观性,操作也更耗时,受图像质量的限制,因此目前ASE 并不推荐进行斑块面积的测量。三维技术的缺点包括传感器较二维略大且重、采集时间相对较长、需专门的量化软件处理图像, 虽然三维成像可能增加评价价值, 但

ASE并不推荐将这种方法用于临床实践[83]()内膜和中膜厚度的测量

近年随着超高频探头在临床的应用,已经可以实现内膜厚度和中膜厚度的精确测量。在颈总动脉长轴切面,于颈总动脉远段 (分叉下方 $1\!\sim\!1\,.\,5\,\,\mathrm{cm}$ cm 处)后壁,内膜厚度测量从管腔-内膜界面前缘到内膜-中膜界面前缘的垂直距离 (CORⅡa,LOEB) (图23);中膜厚度测量从内膜-中膜界面前缘到中膜-外膜界面前缘的垂直距离 (CORⅡa,LOEB) (图24)。平均年龄为 $(59.40\pm7.39)$ )岁的正常人颈总动脉内膜厚度正常值为 $33.68\,\pm\,5\,.\,12\,)\,\,\,\,\times\,10^{\textrm{-}2}\,\mathrm{{mm}}$ mm,中膜厚度正常值为 $(42.10\pm10.54)\,\,\,\times10^{-2}\,\mathrm{mm}^{[84]}$ mm 。

临床意义:分别测量内膜和中膜厚度以及内膜/中膜厚度比值是评估动脉壁病理生理变化的有价值指标。高血压血管中膜增厚为早期改变,虽然高血压患者颈动脉内膜厚度增加[85],但颈动脉内膜厚度对于预测动脉粥样硬化更有意义[26]。

优点:测值具有良好的可行性和可重复性,对于预测动脉粥样硬化更有意义。

限制性:对超声探头分辨率要求较高,目前尚无统一的正常值标准。

 图23 颈总动脉长轴切面内膜厚度测量方法(CCA:颈总动脉;IT:内膜厚度)

 图24 颈总动脉长轴切面中膜厚度测量方法 (CCA: 颈总动脉;MT:中膜厚度)

()管腔横截面积测量

目前尚无统一的颈动脉管腔横截面积测量方法及正常值,推荐在颈总动脉短轴切面测量内膜-血液界面的横截面积 (CORⅡa,LOEC) (图25),必要时分别测量其收缩末期和舒张末期面积,并计算其变化值[23]。

临床意义:高血压时颈总动脉管腔面积显著增大,但影响因素较多,轻中度高血压者经年龄、性

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别、体质指数等因素校正后差异可消失[23]

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优点:具良好的可行性和可重复性

限制性:对声像图质量要求较高,目前尚无统一的正常值标准。

()管壁横截面积测量

目前尚无统一的颈动脉管壁横截面积测量方法及正常值,临床上多测量颈动脉内-中膜横截面积。推荐在舒张末期颈总动脉短轴切面,于颈总动脉远段(分叉下方 $1\!\sim\!1\,.\,5\,\mathrm{~cm}$ cm 处)测量管壁中膜-外膜界面的横截面积减去管腔横截面积 (CORⅡa,LOEC)(图25)。

临床意义:高血压时颈总动脉管壁内-中膜横截面积增大,且经年龄、性别、体质指数、吸烟、血糖、血脂等因素较正后,依然具显著性差异[23]。

优点 : 可行性和可重复性良好

限制性:对声像图质量要求较高,目前尚无统一的正常值标准。

 图25 颈总动脉短轴切面管腔及管壁横截面积测量方法(面积A:颈总动脉中膜-外膜界面的横截面积;面积B:颈总动脉内膜-血液界面的横截面积;面积A-面积B即为颈总动脉内-中膜横截面积)

应当注意,年龄、性别、BMI等因素对血管重构指标的影响是不可忽视的,在研究过程中需加以校正,其评价及分析结果才更科学、可信。

超声检查评价血管结构的建议: $\textcircled{1}$ 常规测量近端升主动脉内径、双侧颈总动脉内径及双侧颈总动脉内-中膜厚度,应考虑患者年龄、性别、体质指数等因素。 $\textcircled{2}$ 观察血管斑块大小变化建议测量斑块面积改变。 $\textcircled{3}$ 如具备超高频探头,可分别测量双侧颈总动脉内膜及中层厚度,应考虑患者年龄、性别等因素。

(二)血管功能改变超声检查要点

1 . 内皮功能改变的超声评价

动脉血管内皮功能损伤是血管功能异常最早期、敏感的指标,甚至在病理学未发现动脉管壁结构改变时,内皮功能就已受损[86]。在高血压患者,由于管

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壁的剪切应力增高及血管收缩痉挛引起缺氧、缺血,导致血管内皮功能障碍。血流介导的血管舒张功能(flow-mediateddistention,FMD)是无创评估血管内皮功能的常用方法 (CORⅠ,LOEB)87]。其原理是通过加压等生理刺激引起血管内皮细胞释放内皮源性舒张因子 (如一氧化氮)导致血管舒张,通过反应性充血后动脉内径变化率估测。FMD 计算公式为:FMD= (D1-D0) $/\mathrm{D}_{\mathrm{0}}\,\times\,100\,\%$ ,其中 $\mathrm{D}_{1}$ 为充血后内径, $\mathrm{D}_{0}$ 为基线内径。FMD 值越低代表内皮功能越差,建议正常参考值见表 $3^{\left[88-92\right]}$ ]。

FMD 可预测原发性高血压患者的亚临床靶器官损伤进展[93],识别高血压心脑血管事件的高危人群、评估相关治疗药物的疗效和预后[94]。

局限性:对操作者经验依赖性高;目前缺乏广泛认可的参考值。

2.血管弹性功能的超声指标

() 极速脉搏波速度 (ultrafastpulsewavevelocity,UFPWV)

包括收缩期起始时脉搏波传导速度 (PWV-BS)、收缩期结束时脉搏波传导速度 (PWV-ES) (图26)95],其正常参考值见表3。

UFPWV 可直接准确地反映高血压患者早期颈动脉环向弹性功能变化 96 (CORⅡa,LOEB),动脉弹性减退者PWV-BS 和PWV-ES 均增高,血压越高,测值越大[]。

局限性: 目前仅适用于评估颈总动脉局部PWV,且受年龄等因素影响[97]。

 图26 极速成像技术测量颈总动脉收缩期起始时脉搏波传导速度(BS)、 (ES)96 (收缩期结束时脉搏波传导速度 黄色方框表示感兴趣区,其中红线为自动跟踪的前后壁;彩色图中横轴表示时间(s),纵轴表示颈总动脉壁长度(mm),红色表示颈总动脉前壁朝向探头运动,该区域最亮的线的斜率即为BS,蓝色表示颈总动脉前壁远离探头运动,该区域最亮的线的斜率即为ES)

()压力应变弹性系数和僵硬系数

取颈总动脉分叉下方 $1\,.\,0\!\sim\!2\,.\,0\,\mathrm{~cm}$ cm 处为检测部位,根据血管M 型超声测量的收缩期最大和舒张期最小内径,同时测量血压,根据计算公式获得以下指标:

1) 压力应变弹性系数 (pressure-strainelasticmodulus,Ep),Ep= (Ps-Pd)/ [(Ds-Dd)/Dd]。

2)僵硬系数 (stiffnessparameter,β), $\upbeta=\ln$ (Ps/Pd)/ [(Ds-Dd)/Dd]。

3)顺应性 (arterialcompliance,AC), $\mathrm{AC}=\pi$ (Ds-Dd)/ [ (Ps-Pd)]。

上述指标目前可根据血管回声跟踪技术 (echo-tracking,ET)自动测定,并可获取其他反映动脉管壁弹性的指标。

4 ) 单点脉搏波传导速度 ( one-point pulse-wave velocity , PWVβ ), PWVβ = $(\beta\mathrm{Pd}/2\rho)^{1/2}$ 。

5)增大指数 (augmentationindex,AI), $\mathrm{AI}=$ ΔP/PP。

其中Ps为收缩压,Pd为舒张压,Ds为收缩期血管最大内径,Dd为舒张期血管最小内径, $\rho$ 为血液密度,ΔP为收缩期脉搏波最高点与外向脉搏波和反向折波重合位置之间的差值,PP 为整个脉搏波的振幅 (图27)。

ET 技术可实时显示血管壁的运动及内径变化,能反映高血压患者早期的动脉弹性功能减低及降压药物治疗的疗效 98 (CORⅡa,LOEC)。高血压血管病变者Ep、 $\upbeta$ 、PWVβ及AI增大,随高血压级别增加而增大,而AC减小 8]。不同年 ,β正常参考值为:50岁以下 $<\!13$ < ,50岁以上 $<\!15^{\left[99\right]}$ < 。

需注意 $\mathrm{E}\rho$ 受脉压影响较大。PWVβ受身高、心率影响小,且与经传统脉搏波测量仪获取的颈股动脉PWV cf-PWV)有良好相关性[100]。

 图27 高血压患者(A)和健康者(B)的颈动脉弹性指数测量值 97 (β:僵硬系数;Ep:压力应变弹性系数;AC:顺应性;AI:增大指数;PWVβ:单点脉搏波传导速度)

( ) 弹性模量值

包括平均弹性模量 (meanmodulusofelasticity,Emean)、最大弹性模量 (maximum modulusofelasticity,Emax) 和最小弹性模量 (minimummodulusofelasticity,Emin),采用剪切波弹性成像

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表3 用于评估高血压血管舒张及弹性功能指标及技术的相关特征

|指标|临床价值|优势|局限性|正常参考值| |---|---|---|---|---| |FMD| 可早期评估血管内皮功能改 变;可预测高血压患者的亚临 床靶器官损伤进展 | 1.便捷有效,可重复性高 2.反映内皮依赖性的动脉舒张 | 1.手工测量对操作者经验依赖性高 2.缺乏广泛认可的参考值 | 欧美、日本[89-90,10]:≥6% 中国[91-92]:≥8% | |UFPWV| 可直接、快速、准确地评价高 血压患者早期颈动脉环向弹 性功能变化 | 1.无需测量脉搏波的传播时间及 距离 | 1.目前仅适用于测量颈总动脉局部 PWW || |UFPWV|||2.测值受内中膜厚度及斑块影响||

注:FMD为血流介导的血管舒张功能,UFPWV 为极速脉搏波技术,ET 为血管回声跟踪技术,SWE 为剪切波弹性成像技术,VVI为速度向量成像,STI为斑点追踪,PWV 为脉搏波传导速度,BS为收缩期起始时脉搏波传导速度,ES为收缩期结束时脉搏波传导速度,β为僵硬系数

技术 (shearwaveelastography,SWE)于颈总动脉分叉下方 $1.0\!\sim\!1.5\,\mathrm{~cm}$ cm 处获取 (需避开斑块)。弹性模量值能早期发现高血压患者动脉弹性功能减退[101](CORⅡa,LOEC),随高血压级别增高,Emean、Emax和Emin 均呈增高趋势[102]。此外,其与斑块成分和稳定性有关[103-104]。

优点:方法较简单,可行性强,不受探头压力和管壁搏动的影响。

局限性:测值易受取样深度及检查者经验影响

()血管壁运动速度和应变指标

速度向量成像 (velocityvectorimaging,VVI)和斑点追踪技术 (speckletrackingimaging,STI)测量的动脉壁运动速度、应变和应变率可早期敏感检出高血压患者动脉弹性功能变化。

于颈总动脉分叉下方 $1\!\sim\!2\,\mathrm{~cm}$ cm 处,应用VVI技术可在短轴切面 (避开斑块)测量收缩期径向运动速度峰值 (maximumradialmotionvelocityduringsystole,Vmax), 最大剪切应变 (maximumshearstrain,Smax)、最大剪切应变率 (maximumshearstrainrate,SRmax)。应用STI测量动脉管壁的收缩期峰值圆周应变 (circumferentialstrain,CS)和峰值圆周应变率 (circumferentialstrainrate,CSR)。上述指标减低反映高血压早期亚临床血管病变,颈动脉弹性减退[105-108] (CORⅡa,LOEC),且与高血压级别呈负相关[109]。CS和CSR 降低也是心血管事件的独立预测因子[110]。

局限性:上述指标易受年龄、颈动脉IMT 和心率的影响[105]。

超声检查评价血管功能的建议: $\textcircled{1}$ 高血压血管功

能改变的超声评估主要包括两方面:血管内皮功能减低和动脉弹性下降。FMD 是临床常规检测高血压血管内皮功能受损的指标, $\leqslant\!8\,\%$ 提示内皮功能减低。血管弹性功能检测的相关技术指标较多,UFPWV 是准确性和实用性较好的指标, 推荐应用。 $\textcircled{2}$ ET、SWE、VVI和STI技术能早期检测高血压血管功能变化,但目前尚处于临床研究阶段。

高血压心血管超声检查评估原则: $\textcircled{1}$ 综合临床信息、血压、各指标的影响因素全面分析测量指标的价值。 $\textcircled{2}$ 高血压引起心血管结构和功能改变与病程、治疗、高血压原因有关,病程不同阶段变化不同,需要动态观察。 $\textcircled{3}$ 各指标均有不同的临床意义,根据患者情况选择基本检查指标或更多检查。 $\textcircled{4}$ 血压波动急性增高时心脏和血管结构与功能也可发生变化,需要及时观察发现这些改变,为临床提供可靠的信息。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

指导专家:张运(山东大学齐鲁医院);姜玉新(北京协和医院);梁萍 (中国人民解放军总医院);李建初(北京协和医院)

组长:张梅(山东大学齐鲁医院);张运(山东大学齐鲁医院)

执笔专家:张梅(山东大学齐鲁医院);谢明星(华中科技大学同济医学院附属协和医院);周青(武汉大学人民医院);朱好辉(河南省人民医院);刘彦(山东大学齐鲁医院);盛媛媛(深圳市人民医院)

专家组成员(按姓氏笔画排序):王志斌(青岛大学附属医院);方凌云(华中科技大学同济医学院附属协和医院);尹立雪(四川省医学科学院·四川省人民医院);邓又斌(华中科技大学同济医学院附属同济医院);朱好辉(河南省人民医院);任卫东(中国医科大学附属盛京医院); 刘丽文(空军军医大学第一附属医院);关欣(天津市胸科医院);李萌萌(山东大学齐鲁医院);冷晓萍(哈尔滨医科大学附属第二医院);张梅(山东大学齐鲁医院);周青(武汉大学人民医院);袁建军(河南省人民医院);徐金锋(深圳市人民医院);徐铭俊(山东大学齐鲁医院);郭盛

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兰(广西医科大学第一附属医院);郭燕丽(陆军军医大学第一附属医院);郭薇(福建省立医院);舒先红(复旦大学附属中山医院);谢明星(华中科技大学同济医学院附属协和医院)秘书:刘彦(山东大学齐鲁医院);盛媛媛(深圳市人民医院);王静(华中科技大学同济医学院附属协和医院);潘桔红(武汉大学人民医院);徐瑞(河南省人民医院)

参 考 文 献

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