国家心力衰竭指南2023（精简版）

指南与共识

## 国家心力衰竭指南2023（精简版）

国家心血管病中心 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会 中国医师协会心力衰竭专业委员会 《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会 《中国循环杂志》编辑委员会

摘要

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。近年来，心力衰竭的诊断、治疗、预防和管理等方面都取得了重大的进展。本指南将结合国内外研究进展，介绍心力衰竭的定义、分类、分期、评估、诊断、预防、治疗及管理，以及心力衰竭的医疗质量控制等，以期为提高我国心力衰竭综合管理水平提供指导。关键词 心力衰竭；指南；中国；更新；全面

## National Heart Failure Guideline 2023 (Simplified Version)

National Center for Cardiovascular Diseases, China National Heart Failure Society, Chinese Heart Failure Association of Chinese Medical Doctor Association, Editorial Board of Chinese Journal of Heart Failure and Cardiomyopathy, Editorial Board of Chinese Circulation Journal Co-corresponding Authors: ZHANG Jian, Email: fwzhangjian62@126.com; ZHANG Yuhui, Email: yuhuizhangjoy@163.com; HUANG Jun, Email: huangj411@126.com; ZHANG Shuyang, Email: shuyangzhang103@163.com; WANG Xianqiang, Email: wangxianqiang@fuwai.com

Abstract

Heart failure is the final stage of various heart diseases and has become an important public health problem. In recent years, great advances have been made in the diagnosis, treatment, prevention and management of heart failure. Thus, this guideline will introduce the definition, classification, staging, evaluation, diagnosis, prevention, treatment and management of heart failure, and quality measures of heart failure, etc, in order to provide guidance for improving the comprehensive management of heart failure in China.

Key words: heart failure; guideline; China; update; comprehensive

(Chinese Circulation Journal, 2023, 38: 1207.)

近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，由国家心血管病中心立项发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业委员会、《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会、

《中国循环杂志》编辑委员会，组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了《国家心力衰竭指南2023》，其中完整版发表在《中华心力衰竭和心肌病杂志》，精简版发表在《中国循环杂志》。

本指南采用国际通用方式对诊疗措施标明相应的推荐类别（表1）和证据水平（表2）。

表1 推荐类别分类、定义及相关术语

|推荐级别|定义|术语| |---|---|---| |类|有证据已证实和（或）一致公认为有益、有用和有效的操作或治疗|推荐／建议| |三类|有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗|| |la类|有关证据/观点倾向于有用和（或)有效，应用这些操作或治疗是合理的|应该考虑| |Ⅱb类|有关证据/观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，应用这些操作或治疗可能是合理的|可以考虑| |I类|有证据已经证实和（或）一致公认为无用和（或)无效，甚至这些操作或治疗对一些病例可能有害|不推荐／不建议|

表2 证据水平分类及定义

|证据水平|定义| |---|---| |证据水平A级|资料来源于多项随机对照研究或荟萃分析| |证据水平B级|资料来源于单项随机对照研究或多项非随机对照研究| |证据水平C级|仅为专家共识、建议、小型临床研究、回顾性研究或注册登记研究|

1 心力衰竭的定义、分类和分期

心衰是一种复杂的临床综合征。定义包含三个方面：（1）心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；（3）通常伴有利钠肽水平升高，和（或）影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据[1-4]。

根据心衰发生的时间和速度可以分为慢性心衰（chronic heart failure，CHF）和急性心衰（acute heart failure，AHF）。AHF 有两种形式：一种是慢性心衰的症状或体征突然恶化或急性加重，称为“急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）”，是AHF 的主要形式之一，约占 $80\%{\sim}90\%$ ；另一种是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心力衰竭”，约占 $10\%{\sim}20\%$ 。

根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）水平，心衰可以分为三种基本类型：“射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection，HFrEF）”、“射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”和“射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）”[4-5]。HFpEF 可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭（heart failure with normal ejection fraction，HFnEF）”和“射血分数高于正常值的心力衰竭（heart failure with supra-normal ejection fraction，HFsnEF）”[5-7]。此外，还有几种特殊类型：“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”和“射血分数恢复的心力衰竭（heart failure with recovered ejection fraction，

HFrecEF）” [4-5, 8] 、“射血分数下降的心力衰竭（heart failure with decreased ejection fraction， HFdecEF）”、“改善 的射血分数保留的心力衰竭（improved heart failure with preserved ejection fraction，HFpimpEF）”，具体定义见图1。

根据心衰的发生发展过程可以分为4 期：A 期为心衰风险期，B 期为心衰前期，C 期为症状性心衰期，D 期为晚期心衰（表3）[3]。

2 心力衰竭的评估和诊断

2.1 临床评估

（1）病史：评估重点是明确心衰的危险因素，查找发生的可能病因，寻找加重的可能诱因（Ⅰ类推荐，C 级证据）。（2） 家族史：对可疑家族性/ 遗传性心肌病导致心衰患者，应开展包括至少3 代亲属的家族史采集（Ⅰ类推荐，B 级证据）。（3）临床表现：主要为体循环淤血、肺循环淤血和（或）心输出量降低（低灌注）引起的症状和体征。

2.2 实验室检查

（1）心脏生物标志物检测：心脏生物标志物在心衰高危人群的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估（危险分层）及预后判断、治疗效果评价及指导治疗等方面均有重要作用（表4）[9-11]，具体可参考《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》[11]。

（2）基因检测：对于可疑遗传性心肌病家系，推荐先证者开展基因检测，明确遗传基础。对于携带致病基因变异（符合“致病”或“很可能致病”标 准[12]）的患者，推荐一级亲属开展级联性的基因检测和（或） 临床评估（Ⅰ类推荐，B 级证据）[13]。

2.3 无创性心脏影像学检查

心电图和（或）动态心电图（Holter）检查：标准12 导联心电图检查有助于心衰病因诊断及预后评价（Ⅰ类推荐，C 级证据），Holter 检查可以协助诊断心律失常类型（Ⅰ类推荐，C 级证据）。

 注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；HFnEF：射血分 数正常的心力衰竭；HFsnEF：射血分数高于正常值的心力衰竭；HFimpEF：射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF：射血分数恢复的心力衰 竭；HFdecEF：射血分数下降的心力衰竭；HFpimpEF：改善的射血分数保留的心力衰竭；LVEF：左心室射血分数。

2.4 有创性检查及血液动力学监测

（1）心内膜心肌活检（EMB）：对于经过规范治疗后仍快速进展的心衰或心室功能不全恶化，伴或不伴有恶性心律失常和（或）心脏传导阻滞，其他无创性影像学检查评估不能明确诊断时，应该考虑在有经验中心进行EMB 检查，有助于特定心衰病因的

诊断（Ⅱa 类推荐，B 级证据）[20]。

（2）有创性血液动力学监测：主要用于血液动力学状态不稳定，病情严重并且治疗效果不理想的心衰患者（Ⅱa 类推荐，C 级证据）或计划行心脏移植或机械循环支持（MCS）的晚期心衰患者（Ⅰ类推荐，C 级证据）[21]。

2.5 远程监测评估

对于近1 年内有心衰住院病史或近1 个月内利钠肽水平升高的患者，可以考虑远程监测指导调整药物治疗，有助于减少后续心衰再住院风险（Ⅱb类推荐，B 级证据）[22]。

2.6 运动耐量评估

（1）6 分钟步行试验（6MWT）：能够评价心衰患者的整体活动能力和功能储备，与心衰患者的预后相关[23]。推荐心衰患者初次诊断及随访时定期复查6MWT，评估患者活动耐量（Ⅰ类推荐，C 级证据）。

（2）心肺运动试验（CPET）：是目前评估心肺整体代谢功能和运动耐量的“金标准”，有助于心衰患者的危险分层和预后评价[24]。对于计划心脏移植的晚期心衰患者，推荐进行CPET 评估运动耐量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

2.7 生活质量评估

生活质量是心衰患者综合评估的重要方面之一，应该考虑在患者初始评估及随访过程中定期开展（Ⅱa 类推荐，C 级证据），主要评估量表包括明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）[25]。

2.8 容量状态评估

容量管理是心衰管理的关键环节之一，容量管理的前提是准确评估容量状态。心衰患者的容量状态复杂，而且动态变化[26]。容量评估步骤如下：首先，根据患者症状、体征、体质量、尿量、液体净平衡，初步判断容量状态；其次，根据实验室指标（如利钠肽水平）、X 线胸片及超声心动图检查，进一步评估容量状态；最后，如果上述常规评估不能明确容量状态或治疗效果不佳，应该考虑有创性血液动力学检查。总之，推荐心衰患者在初始评估、定期随访及病情恶化时及时评估容量状态，指导治疗方案调整（Ⅰ类推荐，C 级证据）。

2.9 诊断流程

心衰的诊断流程见图2。

3 心力衰竭的预防

3.1 针对心衰A 期患者的一级预防

主要通过控制心衰的危险因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、规律运动、减少久坐、保

持正常体重、控酒戒烟，减少或延缓心衰的发生（表5）[27-35]。

 注：BNP：B 型利钠肽；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原；LVEF：左心室射血分数；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射 血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭。

3.2 针对心衰B 期患者的治疗

适用于心衰A 期的推荐意见也适用于心衰B 期患者。同时推荐采取强化生活方式管理及相应药物治疗，延缓症状性心衰的发生（Ⅰ类推荐，C 级证据），见表 $6^{[36-38]}$ 。

4 HFrEF 的治疗

4.1 药物治疗

（1） 利尿剂：利尿剂是HFrEF 患者标准治疗中

必不可少的部分，合理使用利尿剂是心衰药物治疗的基础[26, 39-40]。对于伴有容量超负荷证据的心衰患者均推荐使用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状（Ⅰ类推荐，B 级证据）。首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（Ⅰ类推荐，C 级证据）[26]。 托伐普坦是精氨酸血管加压素 $\mathrm{V}_{2}$ 受体拮抗剂，适用于心衰伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。

表6 心力衰竭B 期患者的治疗推荐[36-38]

|推荐意见|推荐级别|证据水平| |---|---|---| |对于无症状LVEF≤40%的患者（无论有无AMI病史），推荐应用ACEI治疗，降低症状性心力衰竭的发病风险|类|级| |||| | 对于 AMI后 LVEF≤ 40%的患者，如果不能耐受 ACEI治疗，推荐应用 ARB 治疗，降低症状性心力衰竭的发病 风险及死亡风险 ||B级| |对于AMI后LVEF≤40%的患者，推荐应用β受体阻滞剂治疗，降低死亡风险|类|B级| |对于AMI血运重建后患者，推荐早期应用醛固酮受体拮抗剂改善心室重构|类|C级| | 对于AMI至少40d，接受规范药物治疗后LVEF≤30%，NYHA心功能分级丨级，身体状况良好，预期寿命> 1年患者，推荐植入ICD预防SCD，降低死亡风险 ||B级| |对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构|=a类|C级| |对于AMI血运重建后患者，可以考虑早期应用ARNI改善心室重构|=b类|C级|

注：LVEF：左心室射血分数；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；AMI：急性心肌梗死；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ICD：埋藏式心脏转复除颤器；SCD：心脏性猝死；SGLT2i：钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。

（2）肾素- 血管紧张素系统（RAS）抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）三种。ACEI 是被临床研究证实能降低HFrEF 患者死亡率的第一类药物，可以显著降低HFrEF 患者的全因死亡风险及心衰住院风险，不同种类ACEI 药物具有“类效应”。不能耐受ACEI 的患者，ARB 治疗也可以降低心衰住院和心血管死亡风

险。PARADIGM-HF 研究[41] 显示，与依那普利比较，沙库巴曲/ 缬沙坦治疗可以显著降低HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院风险。但是，LIFE 研究[42] 显示，与缬沙坦比较，沙库巴曲/ 缬沙坦治疗严重HFrEF（NYHA 心功能分级Ⅳ级）患者，并不能显著降低N末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）水平，且高血钾风险明显升高，与患者对沙库巴曲/ 缬沙坦（即使是低剂量） 的耐受性差有关。适应证见表7。

|表7HFrEF患者应用肾素－血管紧张素系统抑制剂推荐意见||| |---|---|---| |推荐意见|推荐级别|证据水平| |NYHA心功能分级II级或ⅢI级的HFrEF 患者，推荐应用ARNI降低心力衰竭住院和死亡风险|类|A级| |NYHA心功能分级Ⅱ～IV级的慢性HFrEF 患者，如果不能应用ARNI，推荐应用ACEI降低心力衰竭住院和死亡风||级| | NYHA心功能分级Ⅱ～IV级的慢性HFrEF患者，如果对于ACEI不耐受或不能应用ARNI，推荐应用ARB降低心 力衰竭住院和死亡风险 ||A级| | NYHA心功能分级II级或ⅢI级的 HFrEF 患者，如果能够耐受 ACEI或ARB，推荐换用 ARNI进一步降低心力衰竭 住院和死亡风险 |类|B级| |应用ACEI同时或末次用药后36h内不推荐使用ARNI||B级| |有血管神经性水肿病史的HFrEF患者，不推荐使用ACEI或ARNI|三类|C级|

注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

（3）β 受体阻滞剂：HFrEF 患者在利尿剂和ACEI 治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或卡维地洛这3 种有循证医学证据的 $\upbeta$ 受体阻滞剂，可以显著降低全因死亡、心衰住院及心脏性猝死（SCD）风险。不同β 受体阻滞剂在改善慢性HFrEF 预后方面不具有“类效应”。

（4）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：在ACEI和β 受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA 可以降低HFrEF 患者的全因死亡风险、心衰住院风险及SCD风险。

（5） 钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）：DAPA-HF 研究[43] 及EMPEROR-Reduced 研究[44] 显示，HFrEE 患者在指南指导的药物治疗（GDMT）基

础上联合达格列净或恩格列净治疗，可以显著降低心衰恶化或心血管死亡风险。

（6）窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定：窦性心律（心率 $\geqslant70$ 次/min）的HFrEF 患者给予伊伐布雷定治疗，可以显著降低心衰恶化住院的风险。

（7）口服洋地黄类药物地高辛 $:\mathrm{LVEF}\leqslant45\%$ 的心衰患者在常规药物治疗基础上应用地高辛，可以显著降低心衰恶化住院风险。

（8） 口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱：VICTORIA 研究[45] 显示，对于有症状（NYHA 心功能分级Ⅱ\~ Ⅳ级）、近期发生过心衰加重事件、LVEF ＜45% 的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院

风险。

（9）联合用药：目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF 患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT 主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β 受体阻滞剂、MRA 及SGLT2i 四类药物，称为“新四联（quadruple）”[46]。推荐患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物（Ⅰ类推荐，B 级证据）；如果患者不能耐受

“新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1\~2 种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4\~6 周内序贯启动“新四联”药 物[47-48]。启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

关于HFrEF 患者药物治疗推荐见表8。

表8 HFrEF 患者药物治疗的推荐汇总

|药物种类或名称|推荐意见|推荐级别|证据水平| |---|---|---|---| |利尿剂|存在液体潴留证据的症状性(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级)HFrEF患者，推荐应用利尿剂治疗，|类|B级| |ACEI| 对于既往或目前存在心衰症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）的慢性HFrEF患者，如果不能应用 ARNI，推荐应用ACEI，降低心衰住院和死亡风险 ||级| ||NYHA心功能分级II级或ⅢI级的HFrEF患者，推荐应用ARNI，降低心衰住院和死亡风险|类|级| |ARNI| NYHA 心功能分级II级或ⅢI级的 HFrEF 患者，如果能够耐受 ACEI或ARB，推荐换用ARNI，进 一步降低心衰住院和死亡风险 |类|B级| |ARB| 对于既往或目前存在症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受 或者不能应用ARNI，推荐应用ARB，降低心衰住院和死亡风险 ||级| |β受体阻滞剂| 对于既往或现在有心衰症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐 应用有循证医学研究证据的β 受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛)，降低心衰住 |类|A级| |醛固酮受体拮抗剂| 对于有症状（NYHA心功能分级I～IV级）的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用醛固酮受体 拮抗剂，降低心衰住院和死亡风险 ||| |SGLT2i| 对于有症状（NYHA心功能分级IⅡ～IV级）的HFrEF患者，无论是否存在糖尿病，推荐应用有循 证医学证据的SGLT2i(达格列净或恩格列净），降低心衰住院或心血管死亡风险 | 类 | A级 A级 | ||对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）近期发生过心衰加重事件、LVEF〈45%的心衰患||| |维立西呱|者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险|=a类|B级| |伊伐布雷定| 对于已达目标剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂等GDMT后NYHA心功能分级IⅡ～IV级、 LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住 院和心血管死亡风险 |=a类|B级| |||=a类|| |地高辛| 对于不能耐受或禁忌使用β受体阻滞剂，接受GDMT后NYHA心功能分级Ⅱ～IV级、 LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住 院和心血管死亡风险 ||C级| || 对于接受GDMT后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）的HFrEF患者，应该考虑应用地高辛， 降低心衰住院风险，尤其是合并心房颤动伴快速心室率(>100次/min）患者 |=a类|B级|

注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；SGLT2i：钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；GDMT：指南指导的药物治疗；LVEF：左心室射血分数；心衰：心力衰竭。

4.2 心血管植入型电子器械治疗

心血管植入型电子器械包括埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）及心肌收缩力调节器（CCM）等，均强调病因治疗和给予必要的3\~6 个月的GDMT。具体推荐意见见表9、10。

4.3 治疗流程

HFrEF 患者的治疗流程详见图3。

5 HFmrEF

目前，关于HFmrEF 患者药物治疗数据主要来自既往临床研究的事后分析、亚组分析或荟萃分析结果，多与HFrEF 患者类似（表11）[49]。MPEROR-

Preserved 研究[50] 和DELIVER 研究[51] 结果显示，在GDMT 基础上应用恩格列净（ $10\;\mathrm{mg/d}$ ）或达格列净（ $10\;\mathrm{mg/d}$ ）治疗，可以显著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要终点事件风险。关于慢性HFmrEF 患者的主要药物治疗推荐见图3。

6 HFpEF

6.1 人群特点

与HFrEF 患者比较，通常HFpEF 患者年龄更大，女性更常见，大多有或既往有高血压，常缺乏体力活动，合并肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病、心房颤动（房颤）及慢性肾脏病（CKD）的比例相对较高，缺血性心脏病的比例相对较低[52]。

表9 HFrEF 患者应用ICD 的推荐意见汇总

|推荐意见|推荐级别|证据水平| |---|---|---| | 既往发生过恶性室性心律失常伴有血液动力学不稳定或心脏骤停事件，预计生存期>1年且生活质量良好的HFrEF 患者，推荐植入ICD进行二级预防，降低SCD和全因死亡风险 |类|A级| |||| |接受GDMT 3~6个月后，NYHA心功能分级Ⅱ～ⅢI级、LVEF≤35%、预计生存期>1年且生活质量良好的缺血|类|级| | 性病因（急性心肌梗死至少40 d后）或非缺血性病因的HFrEF患者，推荐植入ICD 进行一级预防，降低全因死 亡或SCD风险 ||| |对于无起搏适应证或经静脉植入ICD失败或禁忌患者，应该考虑经皮下植入ICD|la类|级| |对于短期内 SCD 高危（包括急性心肌梗死后 40 d 内或高危非缺血性）的 HFrEF 患者，可以考虑可穿戴式ICD 作为|=b类|B级| |植入ICD 的过渡治疗||| |急性心肌梗死40d内患者，不推荐植入ICD|三茶|级| | NYHA 心功能分级IV级、伴有严重症状或合并症、对药物治疗反应差、预期寿命不足1 年的难治性 HFrEF 患者， 不推荐植入ICD ||C级|

注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；ICD：埋藏式心脏转复除颤器；SCD：心脏性猝死；GDMT：指南指导的药物治疗；LVEF：左心室射血分数。

表10 HFrEF 患者应用CRT 推荐意见汇总

|推荐意见|推荐级别|证据水平| |---|---|---| |接受 GDMT3~6个月后仍有症状(NYHA心功能分级II～IV级)，窦性心律，QRS波形态为LBBB，QRS 间期≥150|类|级| |ms，LVEF≤35%，推荐植入CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险||| | 接受GDMT3~6个月后仍有症状(NYHA心功能分级I～IV级)，窦性心律，QRS波形态为LBBB，QRS间期 130~149 mS，LVEF≤35%，应该考虑植入CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住院风险 |la类|B级| |接受GDMT3~6个月后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级)，窦性心律，QRS波形态为非LBBB(尤其是|a类|| |IVCD)，QRS间期≥150mS，LVEF≤35%，应该考虑植入CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和||B级| |心衰住院风险||| | 存在高度房室阻滞，具有传统心室起搏适应证患者，如果LVEF≤50%，应该考虑植入CRT，改善症状和生活质量， 降低全因死亡风险和心衰住院风险 |la类|B级| |既往接受传统起搏器或ICD植入的HFrEF患者，发生心衰恶化，GDMT不能改善，预计高比例右心室起搏(>40%)，|la类|B级| |||| | 接受GDMT 3~6个月后仍有症状(NYHA心功能分级II～IV级），窦性心律，QRS波形态为非LBBB，QRS间 期为130~149mS，LVEF≤35%，可以考虑植入CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡风险和心衰住 |Ⅱb类|B级| |院风险||| |QRS 间期|||

注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；CRT：心脏再同步化治疗；GDMT：指南指导的药物治疗；LBBB：左束支阻滞；IVCD：室内传导阻滞；LVEF：左心室射血分数；ICD：埋藏式心脏转复除颤器；CRT-D：心脏再同步化治疗除颤起搏器；心衰：心力衰竭。

6.2 诊断与评估

6.2.1 诊断标准

诊断标准包括：（1）具有HFpEF 患者的流行病学和人群特征；（2）存在心衰的症状和（或）体征；（3）心脏影像学检查（主要指TTE 检查）提示 $\mathrm{LVEF}\geqslant50\%$ （4）存在与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的心脏结构和（或）功能异常的客观证据，包括利钠肽水平升高等[53-54]。

6.2.2 评估方法

（1）心脏生物标志物检测：检测利钠肽水平可以协助诊断HFpEF 及危险分层。（2）TTE：在HFpEF 患者评估中处于核心地位，主要用于评估与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高相关的心脏结构和（或）功能异常[55]。（3）有创血液动力学检查：部分HFpEF 患者静息状态下左心室充

盈压正常，即肺毛细血管楔压（PCWP） ${<}15~\mathrm{mmHg}$ （ $1\ \mathrm{mmHg{=}}0.133\ \mathrm{kPa}$ ），运动后PCWP 才明显升高 $(\,\geqslant25\;\mathrm{mmHg}$ ）[56]。因此，对于临床表现、心脏生物标志物及TTE 检查不能明确HFpEF 诊断时，需通过运动试验 $^+$ 有创性血液动力学检查评估。目前认为这是诊断或排除HFpEF 的“金标准”[53-54]。

6.2.3 诊断评分系统

美国学者根据临床研究开发了 $\mathrm{H}_{2}\mathrm{FPEF}$ 评分系统（得分0\~9 分）[57]，欧洲学者基于专家共识开发了HFA-PEFF 评分系统（得分0\~6 分）[58]，用于协助诊断HFpEF，H2FPEF 评分 $\geqslant6$ 分或HFA-PEFF评分≥5 分提示HFpEF 高度可能，两个评分各自小于2 分，需要寻找其他心脏/ 非心脏问题。

6.2.4 诊断流程

HFpEF 的诊断流程见图4。

 注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；SGLT2i：钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；LVEF： 左心室射血分数；LBBB：左束支阻滞；ICD：埋藏式心脏转复除颤器；CRT：心脏再同步化治疗；房颤：心房颤动；房扑：心房扑动。

图3 慢性心力衰竭的治疗流程

表11 HFmrEF 患者的药物治疗推荐汇总

|药物种类|推荐意见|推荐级别|证据水平| |---|---|---|---| |SGLT2i| 对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱl～IV级）的 HFmrEF 患者，无论是否存在糖尿病，推荐应 用SGLT2i(达格列净或恩格列净），降低心衰住院或心血管死亡风险 ||A级| |利尿剂| 存在液体潴留证据的症状性(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级)HFmrEF 患者，推荐应用利尿剂治 疗，消除液体潴留，改善心衰症状，防止心衰恶化 ||C级| |ACEI或ARB或ARNI| 对于有症状（NYHA心功能分级Il～IV级）的 HFmrEF 患者，可以考虑应用ACEI或ARB或 ARNI，降低心血管死亡和心衰住院风险 |=b类|C级| |β受体阻滞剂||Ⅱb类|C级| |醛固酮受体拮抗剂| 对于有症状（NYHA 心功能分级Ⅱ～IV级）的 HFmrEF 患者，尤其是窦性心律患者，可以考 虑应用有循证医学证据的β 受体阻滞剂，降低心血管死亡和心衰住院风险 对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）的HFmrEF患者，可以考虑应用醛固酮受体拮抗剂，对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ～IV级）的HFmrEF患者，可以考虑应用醛固酮受体拮抗剂， 降低心血管死亡和心衰住院风险 ||| |||Ⅱb类|C级|

注：HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；SGLT2i：钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；心衰：心力衰竭。

 注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；BNP：B 型利钠肽；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原；PASP：肺动脉收缩压；PCWP：肺毛细血管楔压。

1 mmHg=0.133 kPa。

图4 HFpEF 的诊断流程

6.3 药物治疗

（1）SGLT2i：EMPEROR-Preserved 研究[50] 和DELIVER 研究[51] 结果显示，应用SGLT2i 恩格列净（ $10\,\mathrm{mg/d}$ ）或达格列净（ $10\,\mathrm{mg/d}$ ）可以显著降低HFpEF患者心衰住院的风险。荟萃分析显示，SGLT2i 可以显著降低HFmrEF 和HFpEF 患者的心血管死亡或心衰住院的复合终点风险，不论LVEF 水平如何[59]。

（2）利尿剂：一直以来，利尿剂是治疗HFpEF患者的一线药物，可以减轻容量超负荷和淤血状 态[1-3]。一般首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。

（3）肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）阻滞剂：PARAGON-HF 研究亚组分析显示，对于LVEF ${\it<57\%}$ 的HFpEF 患者应用沙库巴曲/ 缬沙坦

治疗可以降低心衰住院风险[60]。TOPCAT 研究事后分析显示，对 $\mathrm{LVEF}{<}55\%$ 的HFpEF 患者应用螺内酯治疗可以显著降低心血管死亡和心衰住院风险[61]。根据上述结果，美国FDA 先后批准了沙库巴曲/ 缬沙坦和螺内酯分别用于治疗LVEF<57% 和LVEF ${<}55\%$ 的HFpEF 患者。

（4）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：STEP-HFpEF 研究[62] 显示，对于合并肥胖（体重指数 $\geqslant30~\mathrm{kg/m}^{2}$ ）、NYHA 心功能分级Ⅱ\~ Ⅳ级的HFpEF（ $\mathrm{LVEF}\geqslant45\%$ ）患者，GLP-1 受体激动剂司美格鲁肽治疗可以显著减轻患者的症状和活动受限，提高活动耐量，体重下降更明显。

对于目前HFpEF 患者的药物治疗推荐意见见表12 及图3。

表12 HFpEF 患者的药物治疗推荐意见汇总

|推荐意见|推荐级别|证据水平| |---|---|---| |所有HFpEF患者，推荐应用SGLT2i（恩格列净或达格列净）治疗，降低心衰住院或心血管死亡风险|类|级| | 对于存在液体潴留／淤血证据、有症状（NYHA心功能分级IⅡ～IV级）的HFpEF 患者，推荐应用祥利尿剂治疗，缓 解淤血症状或体征 ||C级| ||类|C级| | 在基础病因治疗情况下，存在症状（NYHA心功能分级I～IV级）的慢性HFpEF女性患者（无论LVEF水平）或 LVEF |||

注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；SGLT2i：钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；LVEF：左心室射血分数；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；心衰：心力衰竭。

7 HFimpEF 和HFrecEF

7.1 诊断术语及诊断标准演变

2020 年《美国心脏病学会杂志》科学专家组提出HFrecEF 的工作定义，包括以下三点：（1）既往LVEF $<\,40\%$ （2）LVEF 较基线提高 $\geqslant10\%$ （3）第二次测量 $\mathrm{LVEP}\,>\,40\%^{[8]}$ 。

2021 年《心力衰竭的通用定义和分类》[4] 中采用了HFimpEF 这个诊断术语，诊断标准为基线LVEF ≤40%，第二次测量 $\mathrm{LVEF>}40\%$ 且较基线绝对值提高 $\geqslant10\%$ 。2022 年美国心衰管理指南[3] 中也采用HFimpEF 这个诊断术语，诊断标准简化为既往LVEF ≤40%，目前 $\mathrm{LVEF}\,>\,40\%$ 。

目前关于HFimpEF 和HFrecEF 尚缺乏统一的诊断术语和标准[63]。本指南同时采用HFimpEF 和HFrecEF 两个诊断名词并提出不同的诊断标准（图1）。7.2 流行病学特征

目前文献报道的HFimpEF 或HFrecEF 的发生

率多在 $20\%{\sim}50\%$ 之间[64-65]。HFimpEF 或HFrecEF患者预后明显改善，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院风险明显下降。文献报道复发率波动在 $10\%{\sim}55\%$ 之间[65]。TRED-HF 研究[66] 显示，“完全恢复”扩张型心肌病（DCM）患者在停用GDMT 后6个月内有 $36\%{\sim}44\%$ 复发。

7.3 患者管理

HFimpEF 或HFrecEF 只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化。HFimpEF 或HFrecEF 的管理意见（表13）包括：（1）继续生活方式管理：避免大量饮水、过度输液、酗酒等诱因，避免心衰复发（Ⅲ类推荐，C级证据）。对于围生期心肌病（PPCM）女性，即使LVEF 恢复正常，也应避免再次妊娠（Ⅲ类推荐，C级证据）[67]。（2）维持药物治疗：即使无心衰症状，也推荐继续应用“新四联”药物，减少心衰复发风险（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

|表13HFimpEF或HFrecEF患者的管理推荐意见汇总||| |---|---|---| |推荐意见|推荐级别|证据水平| |对于HFimpEF或HFrecEF 患者，即使无心力衰竭症状，推荐继续接受改善疾病预后的GDMT（“新四联"药物）|类|B级| |对于 HFimpEF 或 HFrecEF 患者，应该避免大量饮水、过度输液、酗酒（尤其是酒精性心肌病患者）等诱因，以避|类|C级| |||| |对于围生期心肌病女性，即使LVEF恢复正常，也应避免再次妊娠|山类|C级|

注：HFimpEF：射血分数改善的心力衰竭；HFrecEF：射血分数恢复的心力衰竭；GDMT：指南指导的药物治疗；LVEF：左心室射血分数。

8 急性心力衰竭

8.1 定义、诊断与临床分类

AHF 是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。

AHF 的诊断通常包括三方面：（1）AHF 的病

因和（或）诱因；（2）新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征；（3）心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高（图5）。

根据AHF 发作时患者是否存在淤血的临床表现（包括夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺淤血、颈静脉充盈或怒张、淤血性肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、外周/ 下肢水肿、胸腔积液、腹腔积液等）

分为“干”和“湿”，以及低灌注的临床表现（包括四肢皮肤湿冷、苍白或发绀，尿量显著减少，意识模糊，动脉乳酸水平升高等）分为“冷”和“暖”，将患者分为“干暖型”、“湿暖型”、“干冷型”和“湿冷型”4 种临床类型，这4 种临床类型分别占 $6\%{\sim}10\%$ 、 $70\%{\sim}76\%$ 、 $17\%{\sim}20\%$ 及 $0.4\%{\sim}0.9\%$ （ $<\,1\%$ ）[68-69]。

 图5 急性心力衰竭的诊断流程

注：BNP：B 型利钠肽；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原；MR-proANP：心房利钠肽原中间段。

8.2 治疗和管理

（1）初始评估与紧急处理。对疑似AHF 的患者，在首次医学接触的紧急阶段（<1 h），首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭，及时给予循环支持和呼吸支持，同时尽快采取综合评估措施，迅速识别致死性的急性病因和（或）诱因，即CHAMPRICT[ 包括急性冠状动脉综合征（C：acute Coronary syndrome，ACS）、高血压危象（H：Hypertensive crisis）、严重心律失常（A：Arrhythmia）、急性机械性病因（M：Mechanic causes）、 急性肺栓塞（P：acute Pulmonary embolism）、急性肾功能衰竭（R：acute Renal failure）、急性感染（I：acute Infection）、急性心肌炎（C：acute myoCarditis）及急性心包填塞（T：acute pericardial Tamponade）]，并启动相应的紧急治疗措施（图6）。

 图6 急性心力衰竭的初始评估与紧急处理

（2）一般处理：包括无创性心电监测、建立静脉通路、调整体位及出入量管理等。对于HFrEF 患者住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续接受GDMT，在住院期间尽可能优化剂量（Ⅰ类推荐，B级证据）[70]。对于存在严重低血压患者，应该考虑适当减少RAS 抑制剂剂量（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。

（3） 氧疗和呼吸支持： $\textcircled{1}$ 适应证：无低氧血症患者不常规给予氧疗。氧疗主要适用于明显呼吸困难伴外周血氧饱和度 $(\:\mathrm{SpO}_{2}\:)<\:90\%$ 或动脉血氧分压 $\left(\mathrm{\PaO}_{2}\,\right)\,<\,60\;\mathrm{mmHg}$ 的患者（Ⅰ类推荐，C 级证据）。 $\textcircled{2}$ 氧疗方式：常规氧疗方法包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。当效果不满意或伴有呼吸窘迫（呼吸频率＞25 次 $/\mathrm{min}$ 、 $\mathrm{sp0}_{2}\,<\,90\%$ ），应该考虑尽早使用无创正压通气（NPPV）以改善患者呼吸窘迫，减少有创机械通气使用（Ⅱa 类推荐，B 级证据）[71]。上述治疗后病情仍恶化，应及时气管插管进行有创机械通气（Ⅰ类推荐，C 级证据）。

（4）利尿和减容治疗：伴有容量超负荷证据的AHF 患者均推荐应用利尿剂治疗（Ⅰ类推荐，B 级证据）[26, 39-40]。推荐尽早使用，可以尽快改善症状，缩短住院时间（Ⅰ类推荐，B 级证据）[72]。首选静脉

应用袢利尿剂（Ⅰ类推荐，C 级证据）。持续静脉泵入或间断静脉注射均可采用，有效性、安全性无显著差异[73]。对常规利尿剂治疗效果欠佳，合并低钠血症或有肾功能损害倾向患者，应该考虑托伐普坦治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据）[74]，可以与袢利尿剂合用，有协同利尿作用。新近研究显示，ADHF 患者在常规袢利尿剂基础上联合乙酰唑胺[75] 或氢氯噻嗪[76]，虽然可以提高利尿反应，但是不能显著降低死亡或心衰住院风险。此外，对于AHF 患者伴有严重的容量超负荷表现且常规利尿治疗效果不佳或存在利尿剂抵抗且不伴有严重肾功能不全时，可以考虑超滤治疗（Ⅱb 类推荐，B 级证据）[77]。

（5）血管扩张剂：血管扩张剂治疗AHF 在降低患者死亡风险和心衰再入院风险方面尚缺乏充分证 据[78]。主要适用于AHF 早期阶段，尤其是伴有血压升高的患者。收缩压 $>\,110\,\mathrm{mmHg}$ 的AHF 患者可以考虑使用血管扩张剂，减轻充血，改善症状（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；收缩压在 $90{\sim}110~\mathrm{mmHg}$ 的患者，酌情谨慎使用，临床密切观察；收缩压 $<\,90\ \mathrm{mmHg}$ 或存在症状性低血压的患者，避免使用。常用的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和重组人利钠肽。

（6）正性肌力药：对于低血压（收缩压 $<~90$ $\mathrm{mmHg}$ ）伴有低灌注表现，对常规药物治疗效果不佳的AHF 患者，可以考虑应用正性肌力药物，以改善周围灌注，维持终末器官功能（Ⅱb 类推荐，B 级证据）[79]。对于血压水平正常，无组织低灌注证据的患者，不推荐常规使用正性肌力药（Ⅲ类推荐，C 级证据）。当器官灌注恢复或（和）循环淤血减轻时应该尽快停用正性肌力药。常用药物包括儿茶酚胺类（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3 抑制剂（米力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦）、洋地黄类药物（西地兰、地高辛注射液）等。

（7）血管收缩药或升压药：血管收缩药主要指对外周动脉有收缩作用的药物，主要包括去甲肾上腺素和肾上腺素，适用于应用正性肌力药后仍出现CS 或合并明显低血压状态的AHF 患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。研究显示，CS 患者使用去甲肾上腺素的有效性和安全性优于多巴胺[80] 和肾上腺素[81]， 因此推荐首选去甲肾上腺素（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。

（8）阿片类药物：既往吗啡一直是治疗急性左心衰竭/ 急性肺水肿发作的经典药物。但近期分析结果提示，应用吗啡的AHF 患者机械通气比例增多，在ICU 时间及住院时间延长，死亡风险可能更高[82]。因此，AHF 患者不推荐常规使用吗啡（Ⅲ类推荐，C

级证据），除非发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦躁不安。

8.3 心原性休克的诊断和治疗

8.3.1 定义

CS 是一种复杂的临床综合征，由于原发性心脏疾病和（或）功能异常引起的心输出量降低或不足导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态，常导致多器官衰竭和死亡[83-84]。

8.3.2 诊断标准

在血容量充足情况下出现：（1）持续性低血压：收缩压 $<\,90\ \mathrm{mmHg}$ 或平均动脉压（MAP） $<\,60$ $\mathrm{mmHg}$ ，持续 $>\,30\,\mathrm{min}$ ，或需要升压药等循环支持才能够维持收缩压 $\geqslant90\;\mathrm{mmHg}$ 或 $\mathrm{MAP}\geqslant60\;\mathrm{mmHg}$ （2）血液动力学障碍：Swan-Ganz 漂浮导管测量PCWP ＞ $15\;\mathrm{mmHg}$ 且心脏指数 $<\,2.2\,\mathrm{L}/$ （ $\operatorname*{min}\cdot\mathrm{m}^{2}$ ）；（3）同时伴有以下至少一项组织器官低灌注的临床表现或实验室指标异常： $\textcircled{1}$ 意识状态改变； $\textcircled{2}$ 肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷）、苍白或发绀或网状青斑； $\textcircled{3}$ 尿量明显减少[ 尿量 $<\,0.5\;\mathrm{ml}/$ （ $\mathrm{kg}\!\cdot\!\mathrm{h}$ ）或＜30 ml/h]； $\textcircled{4}$ 动脉血乳酸水平升高（ $>\,2.0\;\mathrm{mmol/L}$ ）[83-84]。

8.3.3 临床分期

CS 过程可以分为5 期[85]：A（At risk）期，称为危险期；B 期（Beginning），称为CS 开始期；C （Classic）期，称为典型期；D（Deteriorating） 期，称为恶化期；E（Extremis）期，称为极端期或终末期。

8.3.4 病因

大致可以分为两大类：（1）ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI），是导致CS 最常见病因。（2）其他非AMI 相关的CS，包括暴发性心肌炎、严重瓣膜性心脏病或人工瓣膜功能异常等。

8.3.5 病因治疗

对于ACS 导致CS 患者，推荐早期侵入式血运重建策略（Ⅰ类推荐，B 级证据）[86]，可以选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或者冠状动脉旁路移植术（CABG）[87]。选择PCI 时推荐仅干预冠状动脉的“罪犯病变”，对于其他病变采取分阶段血运重建方式，不推荐同期干预多支冠状动脉病变（Ⅲ类推荐，B 级证据）[88]。

8.3.6 血管活性药物治疗

（1）正性肌力药：CS 患者应该考虑使用正性肌力药，维持脏器功能（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。（2）血管收缩药：CS 患者使用正性肌力药后仍有低血压，可以考虑使用血管收缩药（Ⅱb 类推荐，B 级证据），首选去甲肾上腺素。

8.3.7 MCS

MCS 是合并CS 的AHF 患者重要治疗措施之一，可以进一步改善CS 患者的血液动力学状态[89-90]。（1）短期MCS：对于优化药物治疗仍然不能维持终末器官灌注的难治性CS 患者，应该考虑短期MCS 改善患者的血液动力学状态，维持重要脏器灌注（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。 $\textcircled{1}$ 主动脉内球囊反搏（IABP）：AMI相关的CS 患者不推荐常规使用IABP（Ⅲ类推荐，B级证据）[91]。但是对于AMI 合并急性二尖瓣反流或室间隔穿孔等机械并发症患者，应该考虑应用IABP（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。 $\textcircled{2}$ 体外膜氧合（ECMO）：

通常采用静脉- 动脉ECMO（VA-ECMO），适用于心衰合并呼吸衰竭患者，可以同时提供左、右心室辅助[92]。对于难治性CS 合并呼吸衰竭，常规治疗效果不佳或血液动力学恶化时可以考虑在有经验中心使用VA-ECMO（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。（2）中长期MCS：指使用心室辅助装置，如左心室辅助装置。对于应用短期MCS 后仍不能维持组织灌注或依赖短期MCS 的难治性CS 患者，综合评估后可以考虑有经验中心应用长期MCS（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

8.4 治疗流程

AHF 患者的治疗流程见图7。

 注：CRRT：连续肾脏替代治疗；GDMT：指南指导的药物治疗；INTERMACS：机械辅助循环支持的机构间登CDPT 北志北已站若物治疗 记；LVAD：左心室辅助装置。\*：在评估禁忌证和相对禁忌证后，INTERMACS 分级2\~4 级为植入LVAD 的最佳时机，INTERMACS 分级5\~6 级合并高危因素的患者，可以根据具体情况评估LVAD 治疗。

9 心脏康复

心脏康复可以显著改善CHF 患者的心功能状态，活动耐量及生活质量[93]。推荐把心脏康复纳入心衰患者的综合管理，对于所有病情稳定，能够运动的心衰患者，都应该推荐进行心脏康复（Ⅰ类推荐，A 级证据）。

主要包括以下10 项：（1）患者心功能状态、身体活动能力和耐受性的基线评估；（2）心衰及其合并症的个体化风险评估；（3）个体化的运动处方；（4）运动监测（包括远程监测）；（5）患者及家属的健康教育、医患沟通互动；（6）饮食和营养咨询；（7）实施戒烟计划；（8）适当的心理评估和治疗；（9）个体化康复进程和整体计划目标的监督；（10）用药综合评估和管理，包括剂量及依从性[94-95]。

10 心力衰竭恶化

心衰恶化（worsening of heart failure，WHF）是指CHF 患者经过一段时间临床稳定期并且接受稳定抗心衰治疗后，出现心衰症状和（或）体征加重，需要

强化抗心衰治疗[96-98]。目前认为，WHF 在临床本质上就是ADHF，包括3 种临床情景：（1）住院进行紧急评估，接受静脉药物治疗或其他特殊治疗。（2）急诊就诊接受静脉药物治疗（包括静脉利尿剂）短期（1\~3 d）后出院，并酌情口服利尿剂和增加GDMT 剂量。（3） 门诊强化抗心衰药物治疗，包括静脉应用利尿剂，或增加口服利尿剂剂量。

对于WHF 患者的处理，可以参考AHF（尤其ADHF） 的处理措施（图7）。

11 晚期心力衰竭

11.1 定义

晚期心衰是指给予GDMT、器械或外科治疗后，患者仍存在进行性和（或）持续性严重心衰症状，伴有严重体力活动受限，需要采取进一步更高级的干预措施，以改善症状，提高生活质量，延长生命[99]。

11.2 诊断标准

晚期心衰的诊断标准必须同时满足4 点，见表 $14^{[99]}$ 。

|在优化的GDMT、器械或外科治疗情况下，必须同时满足以下标准：| |---| |(1)存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状(NYHA心功能分级I级或IV级)| |(2)存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：| |① LVEF ≤ 30% ;| |②孤立性右心衰竭;| |③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病;| |④存在不能手术的严重先天性心脏病；| |5LVEF≥40%，利钠肽水平持续升高（或较前升高），存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据| |(3)过去1年内发生>1次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院：| |①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗；| |②心输出量降低导致低血压需要应用（或依赖）正性肌力药或血管活性药；| |③恶性心律失常|

注：GDMT：指南指导的药物治疗；LVEF：左心室射血分数。

11.3 治疗和管理

（1）及时转诊：晚期心衰又称难治性心衰，一旦临床诊断，建议转诊到有治疗经验的医学中心进行更严格的治疗（Ⅰ类推荐，C 级证据）[100]。

（2）药物治疗：首先优化GDMT；其次，应该考虑间断应用正性肌力药（Ⅱa 类推荐，B 级证据）[101]，改善血液动力学状态，改善心功能和心衰症状。首选左西孟旦，也可以应用米力农。如果仍有持续性低血压，也可以考虑使用血管收缩药，首选去甲肾上腺素（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。

（3） MCS： $\textcircled{1}$ 对于优化药物治疗仍不能维持血

液动力学稳定或依赖静脉持续应用血管活性药物的晚期心衰患者，应该考虑短期MCS，维持终末器官灌注（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。 $\textcircled{2}$ 对于依赖静脉持续应用血管活性药物或短期MCS 晚期心衰患者，如果经过评估不适合心脏移植或存在禁忌证，应该考虑在有经验的医学中心应用长期MCS（Ⅱa 类推荐，B 级证据），改善症状，延长生存期[102]。

（4）心脏移植：目前仍然是无禁忌证的晚期心衰患者治疗的“金标准”。对于优化药物治疗或器械治疗或外科治疗后仍有持续症状的晚期心衰患者，推荐转诊至在有经验医学中心进行详尽的心脏移植

前评估（Ⅰ类推荐，C 级证据）[103]。

12 右心衰竭

12.1 定义与病因

右心衰竭是指由于右心系统心肌结构或功能异常，右心室前负荷（容量负荷）或后负荷（压力负荷）过重导致右心室射血（收缩）功能或充盈（舒张）功能受损，伴有体循环淤血的一种复杂的临床综合 征[104-105]。

病因主要包括右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科心脏术后、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（如先天性心脏病、瓣膜性心脏病）及右心室压力负荷增加的疾病（如不同类型肺动脉高压、肺栓塞、肺动脉瓣狭窄等）[104-105]。

12.2 评估与诊断

评估主要包括病史、体格检查、心脏生物标志物检测、心电图、超声心动图、CMR 检查及肺动脉导管（PAC）检查。

诊断包括以下几点：（1）存在可能导致右心衰竭的病因；（2）存在右心衰竭相关的症状和（或）体征；（3）存在右心结构和（或）功能异常及心腔内压力升高证据。主要来自心脏影像学检查，首选TTE 检查；而CMR 检查是评估右心结构和功能的重要方法[18]；PAC 检查是评估心腔内压力和肺动脉高压（PH）的“金标准”。

12.3 治疗

治疗原则：积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心室前后负荷，增强心肌收缩力，维持窦性节律及心脏收缩同步性。同时，积极纠正导致右心衰竭发作的诱发因素。

治疗措施：（1）优化前负荷：容量管理是右心衰竭治疗的关键。如果患者存在容量超负荷，推荐静脉应用袢利尿剂，降低心脏前负荷（Ⅰ类推荐，C 级证据）；如果合并低钠血症或肾功能恶化倾向，可以考虑联合托伐普坦治疗（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。（2）降低后负荷：对于PH 引起的右心衰竭，推荐应用靶向药物治疗（Ⅰ类推荐，A 级证据）。（3）增强心肌收缩力：对右心衰竭合并低血压、组织低灌注或CS 患者，应该考虑应用正性肌力药物（Ⅱa 类推荐，C 级证据），包括左西孟旦、米力农、多巴酚丁胺等；可以考虑联合血管收缩药（Ⅱb 类推荐，C 级证据），如去甲肾上腺素。

13 心力衰竭病因或合并症

13.1 心血管病因或合并症

13.1.1 高血压

高血压是导致心衰发生和发展的主要病因，综合全面地评估患者年龄及心衰表型有助于制定个性化的血压控制目标。目标血压为 $<\,130/80\,\mathrm{mmHg}_{\circ}$ 。（1）合并HFrEF：推荐先应用心衰GDMT（Ⅰ类推荐，C级证据）。同时应遵循高血压指南，优化血压管理，如果血压不达标，可联合使用氨氯地平（Ⅰ类推荐，A 级证据）或非洛地平（Ⅱa 类推荐，B 级证据）；禁用中枢作用药物及非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅲ类推荐，C 级证据）；除非合并前列腺增生，不推荐使用 $\upalpha$ 受体阻滞剂。（2）合并HFmrEF：原则上与HFrEF合并高血压患者治疗一致， ARNI/AECI/ARB、 $\upbeta$ 受体阻滞剂及MRA 均可应用（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。推荐SGLT2i 用于合并高血压的HFmrEF 患者（Ⅰ类推荐，A 级证据）。（3）合并HFpEF：无禁忌证时推荐使用SGLT2i 以降低心衰再入院或心血管死亡风险（Ⅰ类推荐，A 级证据）。应该考虑ARNI 和MRA 治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。对于ARNI 不耐受者，应该考虑使用ARB（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。

13.1.2 心律失常

（1）房颤/ 心房扑动（房扑）： $\textcircled{1}$ 识别和纠正病因和诱因； $\textcircled{2}$ 抗凝治疗：建议使用 $\mathrm{CHA}_{2}\mathrm{DS}_{2}$ -VASc和HAS-BLED 评分评估栓塞和出血风险； $\textcircled{3}$ 心室率控制：根据RACE Ⅱ研究的结果，建议心衰合并房颤/ 房扑患者心室率控制以减少运动和静息时症状为目的，心率可以控制在60\~100 次 $/\mathrm{min}$ ，不超过110 次 $/\mathrm{min}^{[106]}$ ； $\textcircled{4}$ 节律控制：对于心衰合并房颤/ 房扑，接受GDMT 后仍有症状的患者，应在有经验的中心综合评估后进行导管消融术。合并房颤/房扑的诊治流程和管理措施见图8，推荐意见汇总见表15。

（2）室性心律失常。室性心律失常与心衰可以互为因果，由室性心律失常导致的心衰是心律失常性心肌病的一种常见类型。心衰合并室性心律失常的管理首先应该积极寻找并纠正潜在的诱发因素（Ⅱa 类推荐，C 级证据）及优化GDMT。β 受体阻滞剂能够降低HFrEF 患者的SCD 风险（Ⅰ类推荐，A 级证据）。胺碘酮虽然对控制室性心律失常有效，但并不能降低SCD 或总死亡风险。AHF 患者出现血液动力学不稳定的持续性室性心动过速（室速）或室性颤动（室颤）时，首选电复律或电除颤，复律或除颤后推荐静脉使用胺碘酮预防复发（Ⅰ类推荐，C级证据），还可以加用 $\upbeta$ 受体阻滞剂，尤其适用于伴“交感电风暴”的患者。以上药物无效时，可以考

虑应用利多卡因（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。症状性或持续性室速、室颤的患者，推荐植入ICD 以预防SCD （Ⅰ类推荐，A 级证据）。已植入ICD 的患者，经优化药物治疗仍有症状性室性心律失常发生或反复放电时，应该考虑胺碘酮（Ⅱa 类推荐，C 级证据）和（或）导管消融术（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。频发

室性期前收缩会引起可逆性的收缩功能障碍。

（3） 缓慢性心律失常。心衰患者的起搏治疗适应证与无心衰者相同，但在常规植入起搏器之前，应考虑是否有ICD 或CRT/ 心脏再同步化治疗除颤起搏器（CRT-D）植入指征。目前，His 束起搏或左束支起搏等生理性起搏方式已经越来越多地应用于临床。

 注：CCB：钙拮抗剂。\*：评估内容包括年龄、心房颤动病因及类型、左心房大小及纤维化程度、心功能状态、心房颤动与心力衰竭症状恶化之间的因果关系、患者意愿等。△：仅适用于左心室射血分数 ${>}40\%$ 的心力衰竭患者。

图8 心力衰竭合并心房颤动/ 心房扑动的诊治流程

13.1.3 冠状动脉疾病（CAD）

CAD 是心衰最常见的病因。（1）药物治疗：HFrEF 合并CAD 的患者首选药物为 $\upbeta$ 受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，A 级证据）；若β 受体阻滞剂不能耐受或已达最大剂量情况下窦性心律仍 $\geqslant70$ 次 $/\mathrm{min}$ ， 应考虑加用伊伐布雷定（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。有心绞痛症状且血压水平允许时应该考虑加用短

效（Ⅱa 类推荐，A 级证据）或者长效硝酸酯类药物（Ⅱa 类推荐，B 级证据），也可以考虑尼可地尔（Ⅱb 类推荐，B 级证据）等。对于HFrEF 合并慢性冠状动脉综合征（CCS）的患者， $\upbeta$ 受体阻滞剂联合曲美他嗪（Ⅱb 类推荐，B 级证据）有助于进一步改善左心室功能和运动耐力。氨氯地平、非洛地平、雷诺嗪等对缓解心绞痛亦有效。维拉

帕米和地尔硫草可增加心衰相关不良事件，故禁用于HFrEF 患者（Ⅲ类推荐，B 级证据）。对于HFpEF 合并CAD 患者，可单独或联合应用上述药物以缓解心绞痛，但尚无证据证实其对临床结局的改善作用。（2）血运重建治疗：心衰合并CAD患者进行冠状动脉血运重建治疗获益的证据有限。STICH 研究[107] 表明对于HFrEF 合并CCS 的患者，若冠状动脉解剖适合血运重建，在仔细评估冠状

动脉解剖、合并症、预期寿命和患者个人意愿后，可以考虑行血运重建治疗以改善患者的预后（Ⅱb类推荐，C 级证据）。对于适合手术的CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者，应该考虑首选CABG 作为血运重建策略[108]（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。经心脏团队仔细评估手术风险、冠状动脉解剖和合并症后，也可考虑将PCI 作为CABG 的替代方案（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。

表15 心衰合并房颤/ 房扑的推荐意见汇总

|推荐意见 推荐级别 证据水平||| |---|---|---| |抗凝治疗|抗凝治疗|抗凝治疗| | 推荐使用CHADS2-VASc和HAS-BLED评分评估心衰合并房颤／房扑患者的栓塞和出血风险 心衰合并房颤／房扑的患者，CHADS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，推荐长期口服抗凝药物预防血栓 栓塞事件 无中重度风湿性二尖瓣狭窄和（或）机械瓣置换术后的房颤／房扑患者，推荐优先选择DOAC用于预防血栓栓塞 对于CHA,DS2-VASc评分男性1分、女性2分的心衰合并房颤／房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口 服抗凝药物治疗 || 级 级 级 | | 推荐使用CHADS2-VASc和HAS-BLED评分评估心衰合并房颤／房扑患者的栓塞和出血风险 心衰合并房颤／房扑的患者，CHADS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，推荐长期口服抗凝药物预防血栓 栓塞事件 无中重度风湿性二尖瓣狭窄和（或）机械瓣置换术后的房颤／房扑患者，推荐优先选择DOAC用于预防血栓栓塞 对于CHA,DS2-VASc评分男性1分、女性2分的心衰合并房颤／房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口 服抗凝药物治疗 |类| 级 级 级 | | 推荐使用CHADS2-VASc和HAS-BLED评分评估心衰合并房颤／房扑患者的栓塞和出血风险 心衰合并房颤／房扑的患者，CHADS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，推荐长期口服抗凝药物预防血栓 栓塞事件 无中重度风湿性二尖瓣狭窄和（或）机械瓣置换术后的房颤／房扑患者，推荐优先选择DOAC用于预防血栓栓塞 对于CHA,DS2-VASc评分男性1分、女性2分的心衰合并房颤／房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口 服抗凝药物治疗 |a类| B级 B级 | |具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术|=b类| B级 B级 | |急性心衰发作患者的心室率控制||| | 房颤／房扑伴有快速心室率（>100 次/min)导致急性心衰发作，血液动力学稳定，如果为HFrEF，应该考虑静脉 应用洋地黄类药物控制心室率 房颤/房扑伴有快速心室率（>100次/min)导致急性心衰发作，血液动力学稳定，如果为HFpEF或HFmrEF， 应该考虑静脉应用速效、超短效、高选择性的β 受体阻滞剂（如艾司洛尔、兰地洛尔）或非二氢吡啶类 CCB(如地尔硫草）控制心室率 | la类 la类 | C级 C级 | | 房颤／房扑伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心衰发作，血液动力学稳定，如果为HFrEF，可以考虑静脉 应用胺碘酮或速效、超短效、高选择性的β 受体阻滞剂（如艾司洛尔、兰地洛尔）控制心室率 房颤／房扑伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心衰发作，血液动力学稳定，如果为HFpEF或HFmrEF， 可以考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物控制心室率 | =b类 =b类 | C级 C级 | |慢性心衰患者的心室率控制||| |对于慢性HFrEF合并房颤/房扑的患者，推荐β受体阻滞剂控制心室率|类|级| | 对于慢性 HFpEF 或HFmrEF 合并房颤／房扑的患者，推荐β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB(维拉帕米或地尔 硫草)控制心室率 |类|C级| | 对于慢性HFrEF合并房颤／房扑的患者，若对β 受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或反应不佳，应该考虑口服地高 辛控制心室率 |la类|B级| | 对于慢性 HFpEF 或HFmrEF合并房颤/房扑的患者，若对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 有禁忌证、不耐 受或反应不佳，可以考虑口服地高辛控制心室率 慢性心衰合并房颤/房扑的患者，如果对于β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB或地高辛均不能耐受或使用后心 率仍控制不佳时，可以考虑单独口服胺碘酮或在使用β受体阻滞剂/地高辛的基础上口服胺碘酮控制心室率 房颤／房扑伴有快速心室率(>100次/min)，药物难以控制心室率，无法进行导管消融术或导管消融术失败，可 以考虑房室结消融联合双心室起搏或CRT控制心室率 HFrEF合并房颤/房扑患者，避免使用非二氢吡啶类CCB控制心室率 | =b类 =b类 =b类 | C级 C级 C级 C级 | |节律控制||| | 房颤/房扑伴有快速心室率(>100次/min)导致急性心衰发作，伴血液动力学不稳定时，推荐紧急同步直流电复律 房颤／房扑导致急性心衰发作，但血液动力学稳定，如果房颤／房扑为首次发生，或持续时间 |||

注：心衰：心力衰竭；房颤：心房颤动；房扑：心房扑动；DOAC：直接口服抗凝药；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降 低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；CCB：钙拮抗剂；CRT：心脏再同步化治疗；GDMT：指南指导的药物治疗。

13.1.4 瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病是导致心衰发生和恶化的常见病因，治疗推荐意见汇总见表16。（1）主动脉瓣狭窄（AS）[109]：诊断AS 首选超声心动图检查，通过平均跨瓣压差、峰值跨瓣流速和瓣口面积等指标评估AS的严重程度。 $\textcircled{1}$ 症状性重度AS：经仔细评估和明确诊断后建议采用经导管主动脉瓣置换术（TAVR）或外科主动脉瓣置换术（SAVR）进行干预，以缓解症状和降低死亡风险[109]。药物治疗不能改善AS 的自然病程。不适合或等待SAVR 或TAVR 的心衰患者针对心衰予以治疗。血管扩张剂有低血压风险，使用时需要密切监测血压。诊治流程见图9。 $\textcircled{2}$ 无症状性重度AS：非药物干预治疗的指征需权衡个体获益与风险[109]。经导管主动脉瓣球囊扩张成形术可以作为SAVR 或TAVR 的过渡治疗，用于AHF 发作且症状严重者；也可作为心功能恢复的过渡治疗，或作为晚期心衰的终末治疗。（2）主动脉瓣关闭不全/ 反流（AR）：重度AR 会导致进行性左心室扩张，继而出现心功能障碍、心衰和结局恶化。药物治疗可以改善严重AR 患者的心衰症状，尤其是RAS 抑制剂，但β 受体阻滞剂会延长心脏舒张期并可能加重AR，

应谨慎使用。对于有心衰症状的重度AR 患者，无论LVEF 如何，均建议进行SAVR；若手术风险较高或存在手术禁忌证时，也可以考虑TAVR。中度以上AR 患者应避免应用IABP。（3）二尖瓣关闭不全/反流（MR）： $\textcircled{1}$ 原发性MR：当严重原发性MR 引起心衰时，建议手术治疗；当手术风险较高或存在禁忌证时，可以考虑经导管二尖瓣修复术。 $\textcircled{2}$ 继发性MR（SMR）[110]：大多由左心室病变引起，也可由左心房扩大导致瓣环扩张引起，其严重程度需要在3\~6 个月的优化GDMT 和（或）CRT 病情稳定后再行评估，部分由左心室功能障碍引起的SMR 可明显改善，从而免于二尖瓣干预[110]。具有严重SMR 的心衰患者预后较差，其诊治流程见图10。（4）三尖瓣关闭不全/ 反流（TR）：多继发于右心室功能障碍、肺动脉高压和心衰，严重程度受右心室功能和肺动脉压力影响。继发性TR 的管理主要针对病因进行治疗。心衰合并TR 患者的治疗包括应用利尿剂和神经激素拮抗剂等药物，外科手术和经导管三尖瓣介入等。经导管三尖瓣介入治疗可以改善TR 的程度和症状，且并发症的发生率相对较低，将来可能会成为TR 患者的潜在治疗选择。

表16 心力衰竭合并瓣膜性心脏病的推荐意见

|推荐意见|推荐级别|证据水平|| |---|---|---|---| |重度AS|||| | 对于症状性高压差型重度 AS 的患者(瓣口面积≤ 1 cm²，PGmean ≥ 40 mmHg，Vmax≥ 4 m/s)，建议行 SAVR 或TAVR |类|B级|| ||||| |对于症状性低流量－低压差型重度AS且LVEF||||

注：AS：主动脉瓣狭窄；SAVR：外科主动脉瓣置换术；TAVR：经导管主动脉瓣置换术；LVEF：左心室射血分数 $;\bigvee_{\operatorname*{max}}$ ：峰值跨瓣流速 $;\mathsf{P G}_{\mathsf{m e a n}}$ ：平均跨瓣压差；BNP：B 型利钠肽；SMR：继发性二尖瓣关闭不全；GDMT：指南指导的药物治疗；CRT：心脏再同步化治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；TEER：经导管缘对缘修复术；CAD：冠状动脉疾病。\*：包括NYHA 心功能分级Ⅱ\~ Ⅳ级，LVEF $20\%{\sim}50\%$ ，左心室收缩末期内径 $\leqslant70\ \mathsf{m m}$ ，肺动脉收缩压 $\leqslant70\:\mathsf{m m H g}$ ，无中重度右心室功能障碍或重度三尖瓣关闭不全，血液动力学相对稳定。1 mmHg=0.133 kPa。

 注 $\vee_{\operatorname*{max}}$ ：峰值跨瓣流速 $\mathsf{P G}_{\mathsf{m e a n}}$ ：平均跨瓣压差；SVi：每搏输出量指数；LVEF：左心室射血分数；SAVR：外科主动脉瓣置换术；TAVR：经导管主动脉瓣置换术；STS-PROM 评分：胸外科学会- 死亡风险预测评分；EuroSCORE II 评分：欧洲心脏手术风险评估系统II 评分。\*：病因包括风湿性心脏病、老年退行性钙化病变、先天性畸形、转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变、纯合子型高脂蛋白血症等；△：脉冲多普勒超声心动图测定的正常血流上限为：男性或女性心脏指数 4.1 L/（min·m2），男性SV $\mathrm{'i~}\,54\,\,{\sf m}|/{\sf m}^{2}$ ，女性SVi 51 ml/m2；▲：有血流储备指SVi 增加 ${>}20\%$ ；▲：多巴酚丁胺负荷超声心动图检查时血流储备增加后，瓣口面积增加至 $>\!1.0\,\,{\sf C I I\!\!m}^{2}\,;\,^{\#},$ ：多巴酚丁胺负荷超声心动图检查时血流储备增加后，平均压差增加至 $40\ \mathsf{m m H g}$ 以上，但瓣口面积无显著增加；◇：年龄 ${>}70$ 岁，具有其他原因不可解释的典型症状，左心室肥厚或左心室长轴功能降低，平均跨瓣压差 $30{\sim}40\ \mathsf{m m H g}$ ，瓣口面积 $.\leqslant0.8\ {\mathsf{c m}}^{2}$ ，用标准多普勒以外的技术评估 $\mathsf{S V i}\leqslant35$ ml/m2；◆：主动脉瓣钙化积分男性 $_{>2~000}$ ，女性>1 200 时多考虑存在主动脉瓣狭窄，钙化积分男性 $<\!1\ 600$ ，女性 $\mathord{<\!600}$ 时多不考虑存在主动脉瓣狭窄； §：年龄 $<\!75$ 岁和手术风险低（STS-PROM 评分或EuroSCORE Ⅱ评分 ${<}4\%$ ）的患者推荐SAVR；年龄 ${>}75$ 岁或有较高手术风险（STS-PROM 评分或EuroSCORE Ⅱ评分 ${>}8\%$ ）或禁忌证的患者推荐TAVR；对于其他患者，SAVR 和TAVR 的选择建议由心脏团队根据患者的年龄、预期寿命、手术风险、临床、解剖和操作特点，以及个人意愿等因素进行综合评估、权衡利弊后决定。 $1\ \mathsf{m m H g}\!=\!0.133\ \mathsf{k P a_{\circ}}$ 。

图9 症状性重度主动脉瓣狭窄的诊治流程

13.1.5 PH

左心疾病相关的PH（PH-LHD）属于PH 分类中的第二大类，是最常见的类型。根据肺血管阻力（PVR）可将PH-LHD 进一步分为单纯性毛细血管后PH 或混合性毛细血管前后PH。大约 $40\%{\sim}72\%$ 的HFrEF 和 $36\%{\sim}83\%$ 的HFpEF 患者合并PH-LHD。PH-LHD 以治疗原发左心疾病为主。不推荐此类患者常规使用靶向药物。

13.1.6 脑卒中

心衰合并脑卒中患者的死亡率高于无脑卒中患者。对于心衰合并动脉粥样硬化性心血管疾病、

脑卒中风险较高且无大出血风险的患者，可以考虑使用低剂量利伐沙班。心衰合并血栓栓塞或高血栓形成风险的患者，应根据临床实际情况考虑抗凝治疗。

13.2 非心血管病因或并发症

13.2.1 2 型糖尿病

2 型糖尿病是心衰的独立危险因素，与无糖尿病心衰患者相比，2 型糖尿病合并心衰患者的预后更差。不同降糖药物对心衰的作用不同，应优先考虑能够减少心衰相关事件且安全性良好的药物[111]，推荐意见见表17。

 注：GDMT：指南指导的药物治疗；CRT：心脏再同步化治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；LVEF：左心室射血分数；LVAD：左心室辅助装置；TEER：经导管缘对缘二尖瓣修复；心衰：心力衰竭。\*：左心室病变或者左心房扩大引起的二尖瓣瓣环扩张所致，建议完善心肌核素/ 正电子发射计算机断层成像、心脏磁共振成像、负荷超声心动图、冠状动脉CT 血管成像或冠状动脉造影等检查明确具体病因；△：NYHA 心功能分级Ⅱ\~ Ⅳ级，左心室射血分数 $20\%{\sim}50\%$ ，左心室收缩末期内径 $\leqslant70\ \mathsf{m m}$ , 肺动脉收缩压≤70 mmHg，无中重度右心室功能障碍或重度三尖瓣关闭不全，血液动力学相对稳定。 $1\ {\mathsf{m m H g}}{\mathsf{g}}{\mathsf{=}}0.133\ {\mathsf{k P a_{\circ}}}$ 。

图10 严重继发性二尖瓣关闭不全的诊治流程

13.2.2 慢性肾脏病

能恶化，在启动RAS 抑制剂或SGLT2i 时，可能会出现一过性eGFR 降低和血肌酐升高，但不影响对

心衰与CKD 常同时存在，促使彼此恶化加重功

患者长期预后和肾功能的获益[112]。因此，在初始启用上述药物时，不应该因肾功能短暂恶化而中断用药。（1）SGLT2i：研究证实达格列净和恩格列净可以显著降低 $\mathrm{eSFR}>20{\sim}25~\mathrm{mol}/\$ （ $\operatorname*{min}{\cdot1.73~\mathrm{m}^{2}}$ ）的CKD患者的肾脏病进展及心血管死亡风险等，且无论是否合并糖尿病获益一致。（2）MRA：可用于eGFR $>\,30\,\,\mathrm{ml}/$ （ $\operatorname*{min}\cdot1.73~\mathrm{m}^{2}$ ），血钾 $\leqslant5.0\ \mathrm{mmol/L}$ ，且发生血肌酐显著升高和高钾血症风险较低的患者，但在用药期间需密切监测血钾。对于 $\mathrm{eSFR}\,\geqslant\,25\,\,\mathrm{mol}/\$ （ $\operatorname*{min}\!\cdot\!1.73~\mathrm{m}^{2}$ ），且血钾 $\leqslant5.0\ \mathrm{mmol/L}$ 的症状性心衰患者，因男性乳房发育等不良反应不能耐受螺内酯时，可以考虑使用非奈利酮。（3）RAS 抑制剂：对未接受透析的CKD 合并严重蛋白尿患者，不论是否合并高血压，均推荐使用ACEI 或ARB（Ⅰ类推荐，A 级证据）。（4） $\upbeta$ 受体阻滞剂：使用不受肾功能影响，在 $\mathrm{eGR}{>}30\;\mathrm{m}/$ （ $\operatorname*{min}\!\cdot\!1.73\;\mathrm{m}^{2}$ ）患者中可以显著降低死亡风险，但重度CKD 患者中获益证据有限。（5）维立西呱：VICTORIA 研究[45] 显示，维立西呱可用于 $\mathrm{eSFR}{>}15\;\mathrm{m}/\mathrm{\Omega}$ （ $\operatorname*{min}\!\cdot\!1.73~\mathrm{m}^{2}$ ）的HFrEF 患者，降低主要终点事件风险的作用不受肾功能影响且药物本身对肾功能无影响。（6）利尿剂：AHF 时利尿剂的使用可能会导致血肌酐的短暂轻度升高，在患者无明显充血情况下与结局无关。（7）钾离子结合剂（环硅酸锆钠ZS-9 和Patiromer）：适用于心衰合并CKD患者高钾血症的治疗和维持，对于使用RAS 抑制剂和MRA 的患者可有效降低血钾水平。CKD 患者心衰相关GDMT 治疗选择见图11。

13.2.3 铁缺乏和贫血

铁缺乏在心衰患者中很常见，推荐心衰患者定期进行铁缺乏和贫血的筛查，包括血常规、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度（TSAT）（Ⅰ类推荐，C级证据）。FAIR-HF 研究[113] 及CONFIRM-HF 研究[114] 显示，静脉注射羧基麦芽糖铁（FCM）可以改善合并铁缺乏的慢性HFrEF（ $\mathrm{LVEPF}\leqslant45\%$ ）患者的心衰症状、运动耐力和生活质量，并可能降低心衰恶化住院风险。在AFFIRM-AHF 研究[115] 中，LVEF $<\,50\%$ 且合并铁缺乏的AHF 住院患者，FCM 降低了首次心衰住院或心血管死亡和总心衰住院的复合终点风险，且安全性良好。IRONMAN 研究[116] 敏感度分析显示静脉补充异麦芽糖酐铁使心衰住院和心血管死亡风险显著下降。最新发表的HEART-FID研究[117] 结果显示，与安慰剂比较，FCM 不能显著降低HFrEF 患者12 个月内全因死亡或心衰住院的复合终点风险。因此，对于合并铁缺乏的有症状的

HFrEF 和HFmrEF 患者，推荐静脉补充铁剂，以缓解心衰症状，改善生活质量（Ⅰ类推荐，A 级证据），应考虑静脉应用FCM 或异麦芽糖酐铁，减少心衰住院（Ⅱa 类推荐，A 级证据）。不推荐使用口服铁剂治疗心衰患者的铁缺乏。心衰伴贫血患者，促红细胞生成素刺激因子会增加血栓栓塞风险，且不降低心衰死亡风险，若无其他适应证，不推荐使用（Ⅲ类推荐，B 级证据）。

13.2.4 甲状腺功能异常

甲状腺功能减退症（甲减）和甲状腺功能亢进症（甲亢）均会增加心衰风险。所有心衰患者均应评估甲状腺功能。甲状腺激素替代治疗在心衰合并亚临床甲减患者中的疗效尚不明确，目前认为，当促甲状腺激素＞ $\cdot\ \ 10\mathrm{\mIU/L}$ ，特别是年龄 ${<}70$ 岁的人群，需接受甲状腺激素替代治疗。

13.2.5 肥胖

在心衰合并肥胖患者中，存在“肥胖悖论”，即超重或轻中度肥胖心衰患者预后要好于消瘦或体重过轻的心衰患者，但是这一现象可能受其他因素影响。在评估肥胖时，建议在体重指数基础上再测量腰围或腰臀比，尤其是女性患者。治疗方面，肥胖HFpEF 患者通过限制热量摄入、增加运动、减轻体重以改善生活质量，提高运动耐量。

13.2.6 虚弱、肌少症和恶液质

心衰和虚弱互相影响。心衰患者虚弱的患病率高达 $45\%$ ，比非心衰患者高6 倍。心衰合并虚弱患者的功能受损更严重、生活质量更差，虚弱与心衰死亡、住院以及住院时间较长等预后相关。临床上可以通过多维度筛查和评估，早期识别虚弱患者，并加强心衰合并虚弱患者的多学科管理，注重教育、营养干预、康复运动、合并症治疗和随访等，从而减少虚弱对心衰的影响。REHAB-HF 试验[118] 中，基线虚弱的ADHF 患者对机体康复干预的反应较虚弱前期的患者更为显著。肌少症主要表现为全身肌量减少、肌肉质量低、肌力下降、肌肉功能减退等。研究显示，约 $20\%{\sim}50\%$ 的心衰患者合并肌少症，肌少症与心衰患者的运动耐量和生活质量降低、虚弱和恶病质的发生及不良预后相关。推荐对心衰患者早期进行肌少症筛查。治疗包括抗阻运动训练和营养支持。 $5\%{\sim}15\%$ 的心衰患者合并恶液质，与功能能力降低和生存率降低相关。主要临床特征是在12 个月内（或更短）无水肿的情况下体重减轻 ${>}5\%$ ，伴或不伴脂肪量减少的肌肉损失，可能与虚弱并存，需除外其他非心脏原因。

![CKD CKD·明确CKD 病因 ·明确 CKD 病因 ·纠正可逆性因素·纠正可逆性因素# #· 评估eGFR·评估eGFR CKDI～ⅡI期 CKD Ⅰ\~ Ⅱ期 CKDⅢ期 CKD Ⅲ期 CKD Ⅳ期 CKDIV期 CKDV期 CKD Ⅴ期 eGFR ≥60 ml/（min·1.73 meGFR≥60ml/（min·1.73m² 2） eGFR 30\~<60 ml/ (min·1.73 m² eGFR 30\~<60 ml/（min·1.73 m2） eGFR 15\~<30 ml/ (min·1.73 m² ) eGFR 15\~<30 ml/（min·1.73 m2） eGFR< 15ml/（min·1.73 m²） eGFR ＜15 ml/（min·1.73 m2） ·β 受体阻滞剂 (Ⅰ·β受体阻滞剂(l\*，Ilb) ，Ⅱb△) ·β 受体阻滞剂 (Ⅰ·β受体阻滞剂（l，lb) ，Ⅱb△) · β 受体阻滞剂 (Ⅰ·β受体阻滞剂(I，Ilb) ，Ⅱb△)· ACEI (Ⅰ·ACEI (I\*，IIb^)/ARB 和 ，Ⅱb△)/ARB 和 · ACEI (Ⅰ·ACEI(I，IIb^)/ARB 和 ，Ⅱb△)/ARB 和 · ACEI·ACEI\*/ARB 和 ARNI \* △/ARB 和ARNI△▲ ARNI (ⅠARNI (I\*, IIb^) ，Ⅱb△▲) ARNI(ⅠARNI(I\*，IIb) ，Ⅱb△▲) · SGLT2i·SGLT2i · SGLT2i (Ⅰ· SGLT2i (I\*) \* △▲) · SGLT2i (Ⅰ· SGLT2i(I\*△) \* △▲) [ eGFR ＞20 ml/（min·1.73 m[eGFR > 20 ml/ min·1.73 m² )] (1\*^) 2） ] (Ⅰ\*△▲) β 受体阻滞剂(I，IIb) β 受体阻滞剂 (Ⅰ，Ⅱb△)有淤血症状时加用利尿剂 · MRA (Ⅰ·维立西呱 (Ⅱa· MRa (I\*, IIb^) ·维立西呱(Ila") ，Ⅱb\*△▲) ) · MRA (Ⅰ·维立西呱 (Ⅱa· MRa (I\*, IIb^) ·维立西呱(Ila") ，Ⅱb\*△▲) ) ·非奈利酮·维立西呱 (Ⅱa [ eGFR ≥25 ml/（min·1.73 m·非奈利酮 ·维立西呱(Ila") [eGFR ≥ 25 ml/ (min·1.73 m² )] \*) 2） ]症状 ·血肌酐水平升高·血肌酐水平升高<50%且<2.5mg/dl 且＜2.5 mg/dl· eGFR 降低·eGFR降低<30%且>30ml/（min·1.73m²） 且＞30 ml/（min·1.73 m2）·血钾＜5.0 mmol/L·血钾<5.0mmol/L （Ⅰ（1\*△） \* △▲） ·无症状性低血压·无症状性低血压 评估临床状况?和导致肾功能恶化 评估临床状况◇和导致肾功能恶化是 否 的其他原因"，密切监测肾功能 的其他原因#，密切监测肾功能·血肌酐水平升高·血肌酐水平升高50%～100%或在 或在· ACEI/ARB/ARNI 及MRA：·ACEI/ARB/ARNI 及 MRA: 2.5\~3.5 mg/dl 间2.5\~3.5 mg/dl 间 ·血肌酐水平升高＞100% 或·血肌酐水平升高〉100%或〉3.5mg/dl 滴定至最大（耐受） 剂量滴定至最大(耐受)剂量 · eGFR 降低·eGFR降低 30%\~50%或在 20\~30 或在20\~30 · eGFR 降低·eGFR降低>50%或<20ml/（min·1.73m²） 或 （min·1.73 m2）·β 受体阻滞剂、SGLT2i 及·β受体阻滞剂、SGLT2i及 ml/（min·1.73 mml/ （min·1.73 m²)间 2）间 ·血钾·血钾>5.5mmol/L? ◆ 维立西呱：继续使用维立西呱：继续使用 ·血钾在>5.0\~5.5 mmol/L 间·血钾在>5.0\~5.5mmol/L间 · ACEI/ARB/ARNI 及MRA：考虑停用·ACEI/ARB/ARNI及MRA：考虑停用 · ACEI/ARB/ARNI 及MRA：考虑减量·ACEI/ARB/ARNI及MRA：考虑减量 · β 受体阻滞剂：继续使用·β受体阻滞剂：继续使用 ·β 受体阻滞剂、SGLT2i 及维立西呱：·β受体阻滞剂、SGLT2i及维立西呱： · SGLT2i：根据具体情况决定是否减量或停用·SGLT2i：根据具体情况决定是否减量或停用 继续使用继续使用 ·维立西呱：eGFR·维立西呱:eGFR<15ml/（min·1.73m²）时 （min·1.73 m2）时 考虑停用考虑停用 ](https://venus-trag-1258344701.cos-internal.ap-guangzhou.tencentcos.cn/userUpload/is-62e36cd9/2025-03-15/3ef68f95-a622-4755-8fcf-e0f927ae25f1/3ef68f95-a622-4755-8fcf-e0f927ae25f1.jpg?q-sign-algorithm=sha1&q-ak=AKID61g5D5fy1TjiRv84nEOHtFJ8gyzjCPL0&q-sign-time=1742007453%3B1742011053&q-key-time=1742007453%3B1742011053&q-header-list=host&q-url-param-list=&q-signature=78ee6f3f8f797e93ff2af0e6787a1493ca909b39) 注：CKD：慢性肾脏病；eGFR：估算肾小球滤过率；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；SGLT2i：钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭。\*：适用于合并HFrEF 时；△：适用于合并HFmrEF 时；▲：适用于合并HFpEF 时；：容量不足导致的肾前性灌注不足、肾脏淤血加重、肾动脉狭窄、肾毒性药物等；◇：出现低血压时，首先停用其他影响血压的药物，评估容量状态并分析原因；eGFR 下降时，停用肾毒性药物，完善肾脏相关检查；高钾血症，完善心电图检查，排除实验室检验错误，停用补钾药物，评估容量状态，可使用钾离子结合剂；心率减慢（<50次/min）时，完善心电图检查，停用其他影响心率的药物，出现高度房室阻滞时采取适当措施处理；◆：使用MRA 时血钾 ${>}6.0\;\mathsf{m m o l}/\mathsf{L}$ 时考虑停用。

图11 CKD 患者心力衰竭相关指南指导的药物治疗

13.2.7 高尿酸血症和痛风

高尿酸血症与心衰患者症状和预后均密切相关，心衰患者合并高尿酸血症者高达 $50\%$ ，利尿剂的使用可引起或加重高尿酸血症。目前尚无证据表明降尿酸治疗可以改善心衰患者的症状或预后。CARES 研究[119] 提示，对于无禁忌证的心衰患者，可以考虑首选别嘌呤醇，但部分患者应用别嘌呤醇后可能会出现严重不良反应。当心衰患者急性痛风

发作时，建议首选秋水仙碱，但在严重肾功能不全患者中应慎用，透析患者则禁用。非甾体类抗炎药会恶化肾功能并导致ADHF，故不推荐使用。

13.2.8 电解质紊乱

心衰患者常合并电解质紊乱/ 离子异常，与不良预后密切相关，并影响药物治疗，及时发现和管理心衰患者合并的离子异常，维持电解质平衡，具有重要的临床意义。（1）钾离子异常：血钾水平与

死亡率呈U 型曲线关系，在 $4.0{\sim}5.0\ \mathrm{mm}/\mathrm{L}$ 的理想范围内时死亡风险最低[120]。 $\textcircled{\scriptsize{1}}$ 低钾血症（血钾 ${<}3.5$ mmol/L）：常由利尿剂引起，可以导致致死性室性心律失常并增加心血管死亡风险。对于正常低值血钾（ $3.5{\sim}4.0\;\mathrm{mmol/L}$ ）患者也需要适量补钾。治疗措施包括口服钾补充剂、RAS 抑制剂、保钾利尿剂等。同时要注意补镁，因低钾常伴有低镁，同时补钾、补镁（如门冬氨酸钾镁）可以降低心律失常的发生风险，且机制协同互补 $\textcircled{2}$ 高钾血症（血钾 ${>}5.5\,\mathrm{mm}/\mathrm{L}$ ）： 血钾 ${>}5.0{\sim}5.5\ \mathrm{mmol/L}$ 为正常高值血钾。CKD 和使用RAAS 阻滞剂的患者容易引起高钾血症。高钾血症是导致患者减量、停用甚至不使用RAAS 阻滞剂的主要原因之一，削弱了这些药物带来的生存获益。新型钾结合剂，适用于伴或不伴有CKD 心衰患者的高钾血症的治疗和维持，可用于RAS 抑制剂或MRA 导致的高钾血症，提高其耐受剂量。（2）钠离子异常：心衰患者血钠在 $140{\sim}145\ \mathrm{mmol/L}$ 时，5年死亡风险较低。低钠或高钠血症均与心衰患者不良预后相关。 $\textcircled{1}$ 低钠血症（血钠 ${<}135\ \mathrm{mmol/L}$ ）：心衰主要合并稀释性的低钠血症，EVEREST 研究[121]结果显示，托伐普坦能快速有效降低体重，意向性亚组分析显示对心衰伴有低钠（血钠 ${<}130\ \mathrm{mmol/L}$ ）患者可降低心血管死亡率。 $\textcircled{2}$ 高钠血症（血钠 ${>}145$ mmol/L）：根据细胞外容量状态选择补液或利尿等不同的方式，严重者采用血液净化治疗。（3） 镁离子异常（ ${<\!0.75\ \mathrm{mmol/L}}$ 或 ${>}1.25\ \mathrm{mol}/\mathrm{L}$ ）：多见于心功能恶化的心衰患者，可能与复杂的室性心律失常及死亡率增加有关[122]。治疗应首先寻找和处理可能的病因，然后首选口服镁剂（如门冬氨酸钾镁）。

13.2.9 睡眠呼吸暂停综合征（SAS）

SAS 在心衰患者中十分常见，与患者的不良预后密切相关。中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是心衰患者中常见的类型，两者可以同时发生，但治疗方法不同。HFpEF 患者中OSA更常见，而HFrEF 患者中CSA 更常见。白天嗜睡心衰患者或可疑SAS 时，应该考虑进行多导睡眠呼吸监测以明确诊断和分型（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。对于心衰合并OSA 患者，应该考虑持续正压气道通气治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。不推荐在HFrEF 患者中使用自适应伺服通气（Ⅲ类推荐，B 级证据）[123]。

13.2.10 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

心衰与COPD 的症状有重叠，鉴别诊断存在一定困难。心脏选择性 $\upbeta\textsubscript{l}$ 受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔在COPD 或哮喘患者中均不应视为绝对禁

忌。对于高心血管风险的COPD 患者，吸入糖皮质激素和 $\upbeta$ 肾上腺素能激动剂不影响心血管预后。

13.2.11 焦虑和抑郁

焦虑和抑郁在心衰患者中很常见，严重抑郁与心衰患者再住院率和死亡率增加相关。SADHART-CHF 研究[124] 和MOOD-HF 研究[125] 分别证实了舍曲林和艾司西酞普兰的安全性，但在改善症状和预后方面与安慰剂相比均无显著优势。由于三环类抗抑郁药物可以导致低血压、心功能恶化和心律失常，心衰患者应避免使用。

13.2.12 认知障碍

心衰合并认知障碍患者的治疗依从性更差，自我管理能力和疾病意识更低，认知障碍也是心衰患者死亡风险和再住院风险增加的独立危险因素[126]。可以采用简易精神状态检查、蒙特利尔认知评估量表筛查心衰合并认知障碍患者，根据心衰患者认知功能水平，提供个性化的出院后管理计划。

13.2.13 自身免疫性疾病

系统性硬化症、系统性红斑狼疮和类风湿关节炎患者的心衰风险增高，分别是一般人群发病风险的7.26 倍、3.15 倍和1.39 倍[127]。心衰类型均以HFmrEF 和HFpEF 为主。包括糖皮质激素、氯喹/羟氯喹在内常规药物治疗均可能增加心衰风险，即使是较低剂量的糖皮质激素。治疗方面，应该避免心脏毒性药物的应用，强化原发免疫疾病的治疗。

14 特殊心力衰竭人群的管理

14.1 肿瘤

常见引起肿瘤治疗相关心功能不全（CTRCD）的药物包括蒽环类药物、抗人类表皮生长因子受体2单克隆抗体。免疫检查点抑制剂（ICI）可以引起心肌损伤和心肌炎，严重者可引起心功能不全，ICI 也可引起非炎症性心衰；其他如嵌合抗原受体T 细胞和肿瘤浸润淋巴细胞治疗等也可引起CTRCD，诊断、监测和治疗推荐参见表 $18^{[128-129]}$ 。

14.2 女性心衰患者管理

与男性相比，女性心衰患者的流行病学、病因、疾病特点、药物疗效及预后存在特殊性。有过早绝经史的女性发生心衰的风险增加。由于心脏的结构、功能、代谢、血管老化和免疫系统生物学的性别差异，女性发生HFpEF 的风险比男性高2.8 倍。 $90\%$ 应激性心肌病发生于女性。使用化疗药物或饮酒的女性发生心衰的风险更高。HFrEF 女性对ACEI、ARB 和 $\upbeta$ 受体阻滞剂的治疗更敏感，但发生药物不良反应的风险为男性的1.5\~1.7 倍。SGLT2i 对女

性心血管结局的改善与男性一致，但SGLT2i 增加女性生殖器感染的风险较男性高（ $10\%$ vs. $2.6\%$ ）。

血清地高辛浓度 $>\;1.2\ \mathrm{ng/ml}$ 时女性患者的全因死亡风险高于男性。

|类别 肿瘤治疗相关心肌损伤 临床处理建议 推荐级别 证据水平||||| |---|---|---|---|---| |肿瘤治疗相关心功能不全|LVEF下降至|||| |肿瘤治疗相关心功能不全||||| |肿瘤治疗相关心功能不全||||| |肿瘤治疗相关心功能不全||||| |肿瘤治疗相关心功能不全||||| |肿瘤治疗相关心功能不全||||| |肿瘤治疗相关心功能不全|||||

注：LVEF：左心室射血分数；GLS：整体纵向应变；ICI：免疫检查点抑制剂；MDT：多学科团队；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；cTn：心肌肌钙蛋白。

14.3 妊娠与心衰

PPCM 指既往无心肌病患者在妊娠晚期至产后数个月内发生心衰， $\mathrm{LVEF}{<}45\%$ ，且排除了其他原因导致的心衰[67]。PPCM 预后好于其他HFrEF，心功能恢复率在不同的研究中在 $23\%{\sim}78\%$ 不等。

妊娠期禁忌使用的药物：ACEI、ARB、ARNI、MRA、伊伐布雷定、SGLT2i 和维立西呱（Ⅲ类推荐，C 级证据）。可以使用的药物 $\upbeta\textsubscript{1}$ 高选择性的 $\upbeta$ 受体阻滞剂 （如美托洛尔）、地高辛、呋塞米、肼苯哒嗪、口服硝酸盐和甲基多巴。因有氰化物中毒风险不宜使用硝普钠，肾上腺素能药物也可能有害。急性PPCM 且LVEF ＜35% 使用溴隐亭可能有效，但增加血栓栓塞事件（Ⅱb 类推荐，B 级证据），应停止哺乳并使用预防性或治疗性抗凝[67]。

产后能否哺乳有争议，应个体化处理。哺乳期禁忌使用的药物包括SGLT2i、ARB、ARNI、伊伐布雷定、维立西呱、曲美他嗪、直接口服抗凝药（DOAC）[67]。抗心衰药物至少应使用至心功能完全

恢复后的12\~24 个月，GDMT 可能需要长期使用，但证据不足。妊娠期和产后早期血栓栓塞发生率增加，围生期 $\mathrm{LVEF}{<}30\%$ 的AHF 患者可以考虑进行抗凝治疗，特别是在产后高凝状态最明显的前6\~8周，但疗效和安全性尚不明确（Ⅱb 类推荐，C 级证据），避免使用 $\mathrm{DOC}^{[67]}$ 。妊娠前已有严重的症状性心衰、LVEF 中度至重度降低、左心室流出道梗阻和（或）PH 的患者应避免妊娠。

14.4 老年心衰患者管理

心衰的发病率随着年龄的增长而增加。对于老年心衰患者的管理，当前循证医学证据仍然较为缺乏。老年心衰患者的诊治和管理有如下特殊性：（1）老年患者避免发生电解质及酸碱平衡紊乱。（2）综合评估和多学科管理方式进行及时识别和有效纠正虚弱、抑郁、认知障碍等；（3） 简化和优化药物种类、剂量，监测药物长期副作用；（4） 重视合并症的管理；（5） 重视对患者及其家庭的随访和支持。

14.5 儿童心衰管理

与成年心衰患者相比，儿童心衰的机制和治疗方面的研究进展相对滞后。儿童心衰主要由先天性心脏病及心肌病引起[130]。在儿童心肌病中，以DCM最为多见（约占 $50\%$ ），肥厚型心肌病次之（约占 $35\%{\sim}50\%$ ），限制型心肌病相对少见（不足 $5\%$ ）[130]。 除各种病因的特征性表现外，儿童心衰的一般症状和体征包括生长发育不良、呼吸困难和运动耐力下降，其诊断主要基于临床症状和体征，并结合运动测试、影像学和生物标志物等检查结果。目前基于循证资料的管理策略十分有限，儿童患者的管理取决于心衰病因和年龄，只能借鉴成人的研究进行推论。

14.6 高原特发心血管病

高原特发心血管病主要包括急性高原肺水肿（HAPE）和慢性高原心脏病。HAPE 的诊断目前采用2018 版路易斯湖评分，总分 $\geqslant3$ 分合并头痛即可诊断[131]。最关键的治疗措施是改善缺氧，包括转运到低海拔地区和吸氧（使 $_\mathrm{SpO_{2}>90\%}$ ）。药物治疗包括使用糖皮质激素、利尿剂等。慢性高原心脏病是由慢性低压低氧引起的PH，伴或不伴右心衰竭的心脏病，确诊后应尽快将患者转运至平原地区，主要治疗措施包括改善缺氧、控制呼吸道感染、纠正右心衰竭。PH 的靶向药物是否可用于治疗高原缺氧性PH 缺乏大样本临床研究结果。

15 心力衰竭的医疗质量控制

（1）医疗质量评估：全球范围内心衰已经成为重要公共卫生问题，导致巨大的经济负担和医疗花费，主要与心衰患者再住院率高有关。在我国，虽然近年来心衰的诊疗水平有所提升，患者临床结局有所改善，但在心衰规范化诊疗和管理上仍存在一些问题。研究显示，通过标准化医疗质量评估，有助于了解不同地区或机构在心衰诊疗方面的差异，具有重要的临床意义[132]。

（2）医疗质量评估指标体系：医疗质量评估指标体系包括结构指标、过程指标（疾病诊断、治疗及监测等）、结局指标及患者体验指标等[133]。在《2020 中国心力衰竭医疗质量控制报告》[134] 中，制定了我国首个心衰医疗质量控制指标体系（第一版），该指标体系包括过程指标（心衰的诊断、药物治疗及器械治疗）和结局指标（包括院内结局及院外结局等）。

（3）心衰医疗质量改进：我国近年来心衰的诊疗水平虽有所提升，临床实践中仍然存在诊疗不足及治疗不当现象，不同等级医院差距较大，与美国

比较仍有一定差距。心衰患者总体住院结局指标尚可，但地区和医院间的差异仍较显著，且仍面临 $30\,\mathrm{d}$ 再住院率相对较高的问题[134-135]。未来将进一步贯彻《医疗质量控制中心管理规定》（国卫办医政发 〔2023〕1 号）和《国家医疗质量安全改进目标》的要求，国家心血管系统疾病医疗质量控制中心心衰工作组拟开展“国家心力衰竭医疗质量控制和质量提升项目”，建立健全国心衰医疗质量控制组织体系，促进心衰诊疗过程规范化，提高心衰及其相关疾病的临床诊疗能力，提升区域间心衰诊疗同质化水平。还需要根据最新心衰指南推荐意见及时更新心衰质量评估指标体系，坚持推进以目标为导向的质量改进工作，加强各级医务人员心衰诊疗规范培训和继续教育，提高对指南的依从性，同时定期开展心衰医疗质量评估，发现不足，及时改进，尽早实现我国心衰诊治的规范化、精准化和同质化，改善住院患者的院内结局，减轻患者的经济负担。

指南顾问专家（按姓氏汉语拼音首字母排序）： 陈可冀（中国中医科学院西苑医院），陈义汉（同济大学附属东方医院），高润霖（中国医学科学院阜外医院），黄峻（南京医科大学第一附属医院），胡盛寿（中国医学科学院阜外医院），韩雅玲（中国人民解放军北部战区总医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），张抒扬（中国医学科学院北京协和医院），郑哲（中国医学科学院阜外医院）

指南指导专家（按姓氏汉语拼音首字母排序）： 蔡军（中国医学科学院阜外医院），杜杰（首都医科大学附属北京安贞医院），李为民（哈尔滨医科大学附属第一医院），廖玉华（华中科技大学同济医学院附属协和医院），马爱群（西安交通大学附属第一医院），潘湘斌（中国医学科学院阜外医院），商洪才（北京中医药大学东直门医院），吴宗贵（海军军医大学第二附属医院），杨杰孚（北京医院），杨伟宪（中国医学科学院阜外医院）

指南核心专家：程翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院），董建增（首都医科大学附属北京安贞医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），黄晓红（中国医学科学院阜外医院），马根山（东南大学附属中大医院），毛静远（天津中医药大学第一附属医院），许顶立（南方医科大学南方医院），余静（兰州大学第二医院），张健（中国医学科学院阜外医院），张萍（北京清华长庚医院），张宇辉（中国医学科学院阜外医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），邹云增（复旦大学附属中山医院）

指南撰写专家组：

组长：张健（中国医学科学院阜外医院）

副组长：张宇辉（中国医学科学院阜外医院），周蕾（南京医科大学第一附属医院）

专家组成员（按姓氏汉语拼音首字母排序）：卜军（上海

交通大学医学院附属仁济医院），陈还珍（山西医科大学第一医院），杜昕（首都医科大学附属北京安贞医院），黄燕（中国医学科学院阜外医院），李殿富（南京医科大学第一附属医院），刘慧慧（中国医学科学院阜外医院），刘盛（中国医学科学院阜外医院），刘莹（大连医科大学附属第一医院），马根山（东南大学附属中大医院），马晓昌（中国中医科学院西苑医院），田庄（中国医学科学院北京协和医院），王江（陆军军医大学第二附属医院），王涟（南京大学医学院附属鼓楼医院），王现强（中国医学科学院阜外医院），谢涌泉（首都医科大学附属北京安贞医院），许顶立（南方医科大学南方医院），余静（兰州大学第二医院），翟玫（中国医学科学院阜外医院），张健（中国医学科学院阜外医院），张瑶（哈尔滨医科大学附属第二医院），张宇辉（中国医学科学院阜外医院），周蕾（南京医科大学第一附属医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），邹长虹（中国医学科学院阜外医院），邹亮（中国医学科学院阜外医院）

指南专家组（按姓氏汉语拼音首字母排序）： 艾力曼·马合木提（新疆医科大学第一附属医院），白玲（西安交通大学第一附属医院），陈宝霞（北京大学第三医院），陈还珍（山西医科大学第一医院），陈海波（中国医学科学院阜外医院），陈牧雷（首都医科大学附属北京朝阳医院），陈维（上海市第四人民医院），崔炜（河北医科大学第二医院），董蔚（中国人民解放军总医院），董吁钢（中山大学附属第一医院），方理刚（中国医学科学院北京协和医院），冯津萍（天津市胸科医院），郭晓纲（浙江大学医学院附属第一医院），郭延松（福建省立医院），韩慧媛（山西省心血管病医院），韩薇（同济大学附属东方医院），韩秀敏（中国人民解放军北部战区总医院），韩学斌（山西省心血管病医院），何胜虎（苏北人民医院），洪华山（福建医科大学附属协和医院），胡晓晟（浙江大学医学院附属第一医院），黄洁（中国医学科学院阜外医院），黄凯（广西医科大学第一附属医院），季晓平（山东大学齐鲁医院），姜述斌（新疆维吾尔自治区中医医院），姜馨（陕西省人民医院），金玮（上海交通大学医学院附属瑞金医院），孔洪（四川省人民医院），黎励文（广东省人民医院），李勇（复旦大学附属华山医院），李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院），梁延春（中国人民解放军北部战区总医院），刘斌（吉林大学白求恩第二医院），刘晨（中山大学附属第一医院），刘梅林（北京大学第一医院），刘彤（天津医科大学第二医院），卢宏泉（中国医学科学院阜外医院），陆敏杰（中国医学科学院阜外医院），罗素新（重庆医科大学附属第一医院），骆雷鸣（中国人民解放军总医院），吕渭辉（广东省中医院），马学平（宁夏医科大学总医院），彭辉（新疆维吾尔自治区人民医院），卿平（中国医学科学院阜外医院），任鸿坤（内蒙古自治区人民医院），任景怡（中日友好医院），沈涤非（武汉大学人民医院），宋春莉（吉林大学白求恩第二医院），宋昱（泰达国际心血管病医院），宋治远（陆军军医大学西南医院），孙健（吉林大学白求恩第一医院），孙艺红（中日友好医院），孙志军（中国医科大学附属盛京医院），唐惠芳（南华大学附属第一医院），陶蓉（上海交通大学医学院附属瑞金医院），佟倩（吉林大学白求恩第一医院），童嘉毅（东南大学附属中大医院），

王昆（青岛大学转化医学研究院），王永霞（河南中医药大学第一附属医院），王宇石（吉林大学白求恩第一医院），王振华（福建医科大学附属第二医院），王祖禄（中国人民解放军北部战区总医院），邬真力（内蒙古自治区人民医院），夏云龙（大连医科大学附属第一医院），项美香（浙江大学医学院附属第二医院），谢萍（甘肃省人民医院），徐标（南京大学医学院附属鼓楼医院），徐大春（上海市第十人民医院），杨萍（吉林大学中日联谊医院），杨志明（山西医科大学第一医院），姚亚丽（兰州大学第一医院），袁璟（华中科技大学同济医学院附属协和医院），曾庆春（南方医科大学南方医院），张浩（上海儿童医学中心），张静（阜外华中心血管病医院），张良（安徽省胸科医院），张庆（四川大学华西医院），张玉玲（中山大学孙逸仙纪念医院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），赵燕（云南省第一人民医院），郑昭芬（湖南省人民医院），周京敏（复旦大学附属中山医院），周琼（中国医学科学院阜外医院），周洲（中国医学科学院阜外医院），朱天刚（北京大学人民医院），朱振辉（中国医学科学院阜外医院）

指南撰写秘书组

组长：张宇辉（中国医学科学院阜外医院）

成员：邹长虹（中国医学科学院阜外医院），刘慧慧（中国医学科学院阜外医院）

利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突

参考文献

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（编辑：卢芳）

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